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Tuberculosis y Diabetes: Experiencia en Lima César Ugarte-Gil, MD MSc Universidad Peruana Cayetano Heredia
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Conflictos de Interés • Ninguno
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Resultados a presentar • TB y Diabetes: Proyecto TANDEM • TB-MDR y Diabetes en Lima • TB latente en personas con Diabetes
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TB y Diabetes: Proyecto TANDEM Muchas preguntas aun por resolver!!
Riza AL, Pearson F, Ugarte-Gil C, et al. Lancet Diabetes 2014
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TANDEM
http://tandem-fp7.eu
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Proyectos TANDEM • TANDEM tiene dos proyectos: 1. Mejorando el cuidado a través del tamizaje bidireccional y descifrando la relación de causalidad a través del estudio de factores genéticos de susceptibilidad
2. Monitoreo clínico y efectos microbiológicos e inmunológicos de la diabetes durante el tratamiento para TB
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Protocolo 1 – Tamizaje Bi-direccional para TB y DM • Objetivo: Evaluar el efecto del Tamizaje Bi-direccional para TB y DM Tamizaje de DM a pacientes con TB Tamizaje de TB a pacientes con DM
• Se evaluara los diferentes métodos de Tamizaje y si son costoefectivos. Asimismo se planea determinar la prevalencia de DM en los pacientes con TB y viceversa
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Protocolo 1 – Tamizaje de DM en pacientes con TB • Reclutamiento empezó el 6 de Enero 2014 • 4 sedes: • • • •
Hospital Huaycan Centro de Salud Fortaleza Centro Materno Infantil San Jose Centro de Salud San Cosme (Febrero 2015)
• Total de pacientes enrolados al 30 de Noviembre del 2015: 484 pacientes
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Caracteristicas de los pacientes con TB (N=484) Variable
Total (n=484)
TB no DM (n=440)
TB-DM (n=44)
Valor P
31 (23-44)
28.5 (22-40)
51 (45-58.5)
< 0.05
Mayores de 35 años (%)
216 (44.6%)
177 (40.2%)
39 (88.6%)
< 0.05
Hombres (%)
279 (57.6%)
256 (58.2%)
23 (52.3%)
0.45
Mediana Índice de Masa Corporal kg/m2 (RIQ)
22.0 (19.9-24.4)
21.8 (19.8-24.0)
24.6 (21.7-27.5)
< 0.05
Mediana Índice Cintura-Cadera (RIQ)
0.88 (0.84-0.93)
0.88 (0.83-0.92)
0.96 (0.89-0.97)
< 0.05
5.5 (5.2-5.8)
5.4 (5.2-5.7)
10.3 (8-12.7)
< 0.05
Mediana Edad (RIQ)
Mediana HbA1c % (RIQ)
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Factores asociados con DM en personas con TB Factores
RP crudo (95%CI)
Valor P
RP ajustado (95%CI)
Valor P
Edad 18-35 años
REF
35-45 años
3.4 (1.0-10.7)
0.04
3.7 (1.1-13.5)
0.04
45-55 años
16.4 (6.3-42.3)
<0.05
17.1 (5.7-51.8)
<0.05
55-65 años
17.3 (6.3-47.4)
<0.05
13.5 (4.0-45.8)
<0.05
>65 años
8.9 (2.7-29.1)
<0.05
8.7 (2.4-31.3)
<0.05
0.8 (0.5-1.4)
0.5
Masculino
REF
SES Q1
REF
REF
Q2
1.1 (0.4-2,8)
0.87
0.9 (0.3-2.2)
0.76
Q3
2.3 (1.0-5.3)
0.04
1.1 (0.5-2.5)
0.81
Q4
0.9 (0.3-2.8)
0.98
0.6 (0.2-1.6)
0.30
Q5
1.8 (0.7-4.6)
0.19
1.2 (0.5-2.8)
0.67
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Factores asociados con DM en personas con TB Factores
RP crudo (95%CI)
Valor P
RP ajustado (95%CI)
Valor P
Resultado de BK Negativo
REF
REF
Paucibacilar
1.0 (0.3-3.4)
0.96
1.0 (0.3-3.6)
0.96
1+
2.3 (1.0-5.1)
0.04
1.9 (0.9-4.1)
0.11
2+
2.2 (1.0-4.7)
0.04
2.3 (1.2-4.4)
0.02
3+
1.1 (0.4-3.3)
0.88
0.9 (0.3-2.7)
0.81
0.7 (0.3-1.3)
0.2
Episodio TB previo IMC Normal
REF
REF
Bajo
1.2 (0.4-3.4)
0.75
1.1 (0.4-3.3)
0.90
Sobrepeso
3.1 (1.7-5.9)
<0.05
1.7 (0.9-3.4)
0.07
Obesidad
6.9 (3.2-14.7)
<0.05
2.7 (1.3-5.7)
0.01
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Factores asociados con DM en personas con TB > 35a Factores
RP crudo (95%CI)
Valor P
RP ajustado (95%CI)
Valor P
Edad 35-45 años
REF
45-55 años
4.8 (2.0-11.4)
<0.05
4.5 (1.9-10.7)
<0.05
55-65 años
5.2 (2.0-13.1)
<0.05
4.2 (1.7-10.7)
<0.05
>65 años
2.8 (0.9-8.4)
0.07
3.1 (1.1-9.0)
0.03
0.8 (0.5-1.4)
0.43
Masculino
REF
SES Q1
REF
Q2
0.7 (0.3-2.1)
0.60
Q3
1.8 (0.8-4.1)
0.17
Q4
0.6 (0.2-2.0)
0.45
Q5
1.9 (0.8-4.7)
0.16
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Factores asociados con DM en personas con TB> 35a Factores
RP crudo (95%CI)
Valor P
RP ajustado (95%CI)
Valor P
Resultado de BK Negativo
REF
REF
Paucibacilar
0.9 (0.3-3.1)
0.92
1.1 (0.3-3.9)
0.85
1+
1.6 (0.7-3.5)
0.25
1.6 (0.8-3.5)
0.21
2+
2.2 (1.1-4.6)
0.03
2.1 (1.1-3.9)
0.03
3+
0.5 (0.1-2.0)
0.30
0.5 (0.1-1.8)
0.28
0.6 (0.3-1.1)
0.09
Episodio TB previo IMC Normal
REF
REF
Bajo
0.6 (0.1-2.4)
0.47
0.5 (0.1-2.1)
0.35
Sobrepeso
1.6 (0.8-3.1)
0.14
1.3 (0.7-2.4)
0.80
Obesidad
3.7 (1.9-7.4)
<0.05
2.8 (1.4-5.7)
< 0.05
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HbA1c
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Prediabetes? • Prevalencia en general: 25.6% (95%IC: 21.9%-29.7%) • Prevalencia en mayores de 35 años: 27.3% (95%IC: 21.8%-33.7%) • Razones?
Infección, definición (ADA: Hba1c 5.7%-6.4%)
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Conclusiones DM en Pacientes con TB • TB-DM es más común en pacientes mayores de 35 años de edad, que tienen un resultado de BK de 2+ y en pacientes obesos. • Los mismos factores (edad, resultado de BK e IMC) esta asociado cuando se restringe a pacientes mayores de 35 años.
• Siguientes pasos: evaluar los resultados de tratamiento en estos pacientes
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TB-MDR y Diabetes en Lima • No existe evidencia suficiente sobre la situación de TB-MDR y DM • En colaboración con la ESNTB, se evaluó a pacientes TB-MDR mayores de 18 años que iniciaron tratamiento MDR entre los años 2010-2014 en Lima.
• Se evaluaron las características como genero, edad, IMC, numero de tratamientos TB previos y resultados de tratamiento.
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TB-MDR y Diabetes en Lima • 2138 pacientes fueron incluidos en el estudio, 65.5% eran varones. • Mediana Edad: 27 años (RIQ: 22-37); 29.1% eran mayores de 35 años. • Mediana IMC: 21.6 (RIQ: 19.4-24.0); 18.9% tienen un IMC>25kg/m2
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TB-MDR y Diabetes en Lima • Prevalencia general de DM en este grupo de pacientes TB-MDR fue de 6.6% (95% CI: 5.7%-7.8%). • La prevalencia de DM se incrementa en aquellos con 35-54 años (15.6%; 95%CI: 12.5%-19.2%) y mayores de 55 años (32.6%; 95%CI: 26.0%-39.9%).
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TB-MDR y DM : Resultados • 61.3% de los pacientes TB-MDR con DM eran varones y 36.8% tienen un IMC >25kg/m2. • No hubo diferencia en el # de tratamientos previos entre los pacientes TBMDR-DM con los no DM (1.6 vs 1.6; valor p=0.9) • En relación a los resultados de tratamiento, la frecuencia de buen resultado (curado + completado) es menor en aquellos con DM (54.2% vs 61.0%) • Hay una mayor mortalidad en aquellos con DM comparado con los no DM (16.9% vs 7.4%; valor p<0.01)
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TB-MDR y DM : Conclusiones • Pacientes TB-MDR con DM son generalmente mayores, con sobrepeso/obesidad y tienen una mayor frecuencia de malos resultados al tratamiento
• Limitaciones: base operacional – se hacen necesarios estudios prospectivos evaluando manejo de la glucosa durante el tratamiento – HbA1c?
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TB latente en personas con Diabetes • Pacientes con DM: Mayor riesgo de infección por TB • No se tiene información sobre la frecuencia de TB latente en esta población • TANDEM: 600 pacientes con DM ambulatorios tamizados para TB activa • Tamizaje de TB latente: QuantiFERON Gold in tube (QFT)
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TB latente en personas con DM: Resultados preliminares • 173 pacientes con DM han sido evaluados hasta Febrero 2016 • La mayoría eran mujeres (74.6%) y la mediana de la edad es 63 años, la mediana del IMC fue 27.7kg/m2 y la mediana del índice cintura-cadera fue 0.94 • La mediana de HbA1c fue 7.9% y el 58.4% de los participantes fueron diagnosticados con DM alrededor de 5 años antes. • 88 (50.9 %) participantes tenían QFT positivo. No hubo diferencia en edad, IMC, índice cintura-cadera y HbA1C.
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TB latente en personas con Diabetes: Conclusiones • TB latente es frecuente en los pacientes con DM basado en los resultados de QFT. • Estos resultados preliminares necesitan confirmación y estudios posteriores que evalúen el riesgo de desarrollar TB activa y sus factores asociados, así como evaluar si es una intervención costo-efectiva el tamizaje de TB latente en una población con DM
• Financiamiento: 2015 PAHO/TDR Small Grant Programme
20.0
0.0
* Información preliminar Fuente: ESNPCT /DGSP /MINSA /PERU Fecha: 28-ABR-2015
59.7
Lambayeque
3.6 0.9
Cusco Amazonas
22.3
Ucayali
30.6
San Martin
23.8
31.6
Tacna
Cajamarca
32.2
Tumbes
41.4
45.2
Ica Lima Ciudad
47.1
50.1
Loreto Lima Este
51.7
Piura
55.4
59.7
Callao
PERU
60.1
62.8
Apurimac Región Lima
64.6
75.7
Huancavelica Pasco
76.1
82.2
Lima Sur La Libertad
82.2
Moquegua
87.2
91.0
Junin Puno
92.6
Ayacucho
95.3
40.0
Madre de Dios
60.0 96.8
80.0
Huanuco
107.8
114.1
100.0
Ancash
Arequipa
PORCENTAJE
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PORCENTAJE DE TAMIZAJE DM EN PACIENTES CON TB POR REGIONES DE SALUD. PERÚ. 2014*
120.0
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Apoyo - TANDEM Este estudio es financiado por el European Union's Seventh Framework Programme for research, technological development and demostration, bajo el acuerdo 305279.
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Nuevas actividades!! • Curso on-line TB-Diabetes (2016) • Conferencia Internacional sobre TB-Diabetes – Lima (2017)
Estén atentos!!!!
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Gracias! correo:
[email protected]
