AKADEMI TAHFIZ NURID AL 'ILMI No 1 Jalan Kesuma 3/2, Bandar Tasik Kesuma, 43700 Beranang, Selangor Tel ; 03-87242724 / 013-6666400

BORANG ASRAMA TINGKATAN: P

TAHUN:

2017

4

2018

5

2019

FOTO JANTINA [L/P] :

A. MAKLUMAT PERIBADI PELAJAR (Gunakan Huruf Besar) 1. Nama:

2. No. MyKad:

3.H/p Pel:

4. Alamat:

5. No. Tel. (R) 6. Nama Bapa:

No Tel:

7. Nama Ibu:

No Tel:

8. Nama Penjaga:

No Tel:

9. Hubungan: Pengakuan Pelajar (dengan lafaz ; Bismillahirahmanirrahim) Saya mengaku segala kenyataan di atas adalah benar. Saya berjanji mematuhi semua peraturan, syarat atau disiplin seperti yang tercatat dalam PERATURAN DI ASRAMA PELAJAR ATNA sepanjang tempoh menginap di asrama ini. Pihak sekolah berhak mengambil tindakan ke atas saya sekiranya saya ingkar.Saya berjanji akan mengganti segala kerosakan terhadap semua alatan yang dipertanggungjawabkan ke atas saya. Yang benar, Tandatangan : Nama Pelajar : Tarikh :

Saksi : Tandatangan : Nama

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

1. Keterangan Bayaran: Tarikh Bayaran

Catatan

No Resit Jumlah Bayaran

Saiz Baju

2. Tarikh memasuki Asrama : 3. Tarikh Berhenti …………………………………… (Tarikh)

…………………………… Pendaftar ATNA/borpdaftaran/se/161116