APENDICE A DECLARACIÓN DE INGRESOS PARA CALIFICAR BAJO ESTADO DE BAJOS INGRESOS Para solicitar transportación gratuita en el camión escolar debido a bajos ingresos, deberá llenar esta forma, firmarla y adjuntarla a la solicitud junto con la prueba de ingresos y una foto de su hijo(a). Si necesita ayuda para llenar la forma, favor de ponerse en contacto con el Departamento de Transportación 691-5527.
I. Miembros del hogar: A. Miembros adultos del hogar Apellido
Nombre de pila
Número de Seguro Social
B. Niños para quienes se está solicitando (Nombre, escuela, grado escolar) Apellido
Nombre de pila
Ini.
Escuela
Grado
C. Otros niños (Incluya los nombres de todos los niños que viven en su hogar) Apellido
II.
Nombre de pila
Ini.
Edad
Ingresos:
Ingreso se considera dinero (no timbres para alimentos) recibido por todos los miembros de su hogar. Incluye salario o sueldo, ganancias de su propio negocio, incluyendo agricultura, welfare, dinero por desempleo, pensión alimenticia, beneficios por huelga, seguro social, pensiones, pagos por jubilación o incapacidad, intereses, renta u otros ingresos por bonos, inversiones, depósitos, acciones, terrenos y otras inversiones; u otro ingreso fiscal recibido, depositado a su cuenta o retirado de cualquier fuente que estaría disponible para pago de transportación.
**"La Familia" se define como un grupo de individuos parientes o no parientes que viven juntos en unidad económica.
A. Fuentes de ingresos:
Cuando solicite transporte escolar gratuito, se requiere pruebas de ingresos. (Ver el apéndice B) Haga una lista de las fuentes de ingresos con la cantidad total del dinero recibido por todos los miembros del hogar ANTES DE DEDUCCIONES (Los ingresos semanales deberá multiplicarlos por 4.2, los ingresos quincenales deberá multiplicarlos por 2.1, los ingresos anuales deberá dividirlos entre 12. Empleado: Marque uno -
Si
FUENTE DE INGRESOS
No DOMILICIO DE LA FUENTE O EMPRESA
NO. TELÉFONO
INGRESO
B. Ingreso mensual total de Todos los miembros del hogar ____________ C. Número total de miembros del hogar ____________
Lo siguiente también es aplicable a los Servicios de Transportación - FAVOR DE LEER CUIDADOSAMENTE La Ley Sobre Derecho a Privacidad (Privacy Act Statement): La Ley Nacional Sobre la Comida Escolar obliga que, amenos que usted muestre que recibe estampillas para alimentos o AFDC para su hijo, debe proporcionar el número de seguro social de cada uno de los adultos miembros de su hogar o indicar que dicho miembro de su hogar no tiene número de seguro social. Proporcionar su número de seguro social no es obligatorio, pero si no se proporciona uno para cada adulto miembro del hogar o se indica que un miembro adulto del hogar no tiene número de seguro social, se terminarán las prestaciones. El número del seguro social se puede utilizar para identificar a los miembros del hogar en la verificación correcta de la información declarada en la solicitud y elegibilidad continua en el programa. Los esfuerzos de verificación pueden tener lugar a través de revisión del programa, auditorias e investigaciones, también se puede incluir contactar a los empleadores para determinar ingreso, contactar a la oficina de estampillas para alimentos, o del welfare para determinar certificación actual de recibo de estampilla para alimentos o prestaciones AFDC, ponerse en contacto con la oficina de empleos de seguridad social para determinar la cantidad de prestaciones recibidas y revisar la documentación proporcionada por los miembros del hogar para probar la cantidad de ingresos recibidos. Dichos esfuerzos pueden resultar en la perdida o reducción de prestaciones, reclamaciones administrativas o acción legal si la información reportada está incorrecta. Dicha información debe proporcionarse a cada miembro adulto del hogar que está proporcionando el número de su seguro social.
La arriba mencionada “Ley sobre derecho a privacidad ” también se aplica a Servicios de Transportación III. Firma: Certifico que la información arriba mencionada es verdadera y correcta y que todo ingreso fue reportado. Entiendo que los oficiales escolares VERIFICARÁN la información en la solicitud; que los números del seguro social proporcionados en esta solicitud pueden utilizarlos para verificar la información en esta solicitud; y que desfigurar deliberadamente la información me puede sujetar a enjuiciamiento bajo estatutos aplicables estatales y federales. Así mismo, certifico que se ha informado a todos los miembros adultos del hogar de la información sobre verificación de ingresos y que su número de seguro social puede utilizarse para verificar. Firma del Padre o Tutor
Domicilio del Padre o Tutor
Nombre (USAR LETRA DE MOLDE)
Fecha
Número de teléfono diurno
(Favor de no escribir abajo de esta línea)
FOR OFFICE USE ONLY Determination:
Approved:
Denied:
Income Verified By: Mail Out:
Date: Pass:
Letter of Denial Date:
