Fédération Sportive et Gymnique du Travail

ATTESTATION DES 140H DE PRATIQUE L’entrée à la formation CQP ALS nécessite au préalable la pratique d’une activité physique et sportive d’une durée minimale de 140 heures durant les 3 dernières années.

Représentant de la structure sportive Nom____________________________________ Prénom_____________________________________ Représentant l’association _______________________________________________________________ Fonction dans l’association ____________________________ Contact __________________________ Adresse ______________________________________________________________________________ Code postal ______________________________ Ville ________________________________________

Atteste que : Nom____________________________________ Prénom_____________________________________ Date de naissance _______________________________________________________________ Adresse ______________________________________________________________________________ Code postal ______________________________ Ville ________________________________________

Candidat(e) au CQP a bien réalisé et pratiqué : Nature de la pratique

Année

Nombres d’heures

Total Fait à :

Le :

Cachet et Signature :

10 Rue Girardin – 13007 Marseille Tél : 04 91 59 86 10 - Fax : 04 91 59 86 11 - Internet : www.fsgtpaca.fr - Courriel : [email protected] Déclaration préfecture N° 0133093710 – Agrément JEP N°13-07-101 - Agrément Sport N° SAG 16211 - SIRET 445 395 304 00014 - APE 913E