sN *$l riff#& s WSEffi &!
l:1,:;Msybank
F
o
Lr
n.J clia n
ffi
fixffi
fs,Mstb!fik
BII.MAYBANK FOU N DATION SCHO LARSHIP PROGRAM 2014/20"15 APPLICATION FORM
1
. '
2.
. . . . . . .
Perguruan Tinggi di I Universittes tn lndonesia ' Universitas lndonesta, Jakarta . lnstitut Pertanian Bogor r Institut Teknologi Bandung . UniversitasPadjadjaran, Bandung . Universrtas Gadjah Mada, Yogyakarta . Institut Sepuluh Nopember, Surabaya . Universitas Airlangga, Surabaya . Universitas Brawilaya, Malang . Universitas Hasanuddin, Makassar (Jurusan Hukum, Ekonomi, Agrikultur) Perguruan Tinggi dt I Universittes tn Malaysta and Stngapore . Nanyang Technological Universrty, Stngapura . National Unrversity of Srngapore . Universiti Sains Malaysia, Kuala Lumpur . Universitr Malaya, Kuala Lumpur . Universiti Putera Malaysia, Kuala Lumpur . Universiti Utara Malaysia, Kuala Lumpur
Ekonomi, Bisnis, Manajemen, Keuangan, Pemasaran, Akunting, Perbankan, Administrasi Economy, Busrness, Management, Finance, Marketing, Accounttng, Bankrng, Administratton Hukum I law Komputer dan Teknik lnformasi I Computer and lnformation Technology (lT) Sosial, Politik, Bahasa dan Komunikasi | Soclaf Politic, Language, Communication Psikologi I Psychology Matematika, Statistik, Aktuaria I Math, Statrsttc, Actuarial Teknik I Engineering
By Post:
Contact and lnformation
Bll-Maybank Foundation Scholarship
Tel . (+21) 2922 8888 Ext 32461/32503
CSR Unit, Corporate Communication Division PT Bank Internasional Indonesia Tbk (Bll),
Sentral Senayan lll, 25'n Floor, Jl. Asia Afrika No. 8, Gelora Bung Karno, Senayan
Email :
[email protected] Website: www. bii.ca. id
Jakarta Pusat 1 0270
By Email: seholarship@bankbii"com; atau I or bii.mavbank"
[email protected] fi ika ukuran file lebih dari 1 mb I if file size is more than 1 mb)
l1
Applrcatron Fo"m -
OO1
I
& s* .i],)maybank Fo u n d
ffine
ct io n
'@
vbrin*
BII.MAYBANK FOUNDATION SCHOLARSHIP 20'I 4/2015 ,e,PP&-* C&TX
*
F\g
Fffi
REV?
ti:ffiW:lll0;16.t..i-:"I *1
)WW
llli:1.
l:ll'll'l.",.:,"',:::1ii,:'
Nama fengkap Full Name Jen s Kelam n
Male (L)
5ex
/
[]
Tempat & Tanggal Lahrr Place and Date of Btrth
Tempat
Tanda ldentitas Prrbadr
KTP/Student Card.
ldentity Number
Passport
Place
Female
(P)
Tanggal
/
T Date
Suku Bangsa Ethnic Background Agama Religion Warganegara Citizenship Email
Alamat Tetap Permanent Address
Province
Post Code
Alamat Surat Menyurat Mailing Address
Province
Post Code
Telepon Rumah Home Phone Number Telepon Genggam Mobile Phone Number
Universitas - Pilihan 1 University - Option 1
Jurusan
/ Major
Universitas - Prlrhan 2 University - Option 2
Jurusan
/
Target
Waktu
bulan
to complete
Mulai Bulan
menyelesaikan studi
Target time
/
l2
Maror
months
/ Start from the month of
Sampai bulan
the study
.
/ Until the month of
.
.
Apoiicatior: Form - 0O'l
wh ts Ig & !d&n swww
iLMal.bank Foundction
l$maybsnlt Drl€r m3 Tanoa Sya'at Un
co
n d it i o n a
I
ly Acce pte d ( atta
ch e
d
th e
a cce
pta
n
ce I ette r )
Diterima (den gan syarat) Conditionally Accepted (attached the acceptance letter)
Status Penerimaan di Universitas Pr ihan Acceptance Status rn the
Masih Proses
choice Universitres
in Process (Subnitted the application letter to the university) Belum Melamar Not yet apply
Tahun Year
Prestasi
/ Penghargaan
Achievement / Award
Tingkat Prestasi / Level of Achievement Kab/Kota
Provinsi
Nasional
lnternasional
District/C itv
Province
National
lnternational
*Ceklist {aii::l::i},::11i:ti:
K*KI
I
I Rata-Rata / I Dasar / Basrc f aagus / Good Average lnternatronalf, LokallTP;J Jenis I lype of TOEFL:
/ TOEFL
Sangat Bagus
Excellent
I
rioak Tahu /
Unidentif ied
Nama I Name of lnstitution: Nilai lScore:
l3
Aopiicat on Forr',r 001
e -g '!, m?s n,t&d*
N EKH lilnnaybant I o r: n cj {rt io
i l,
IELTS
fl
sanoat Baqus
I Excellint
n
t$unaytan*
!
aagus
gAl{A$AlAlL
1]
Good
I
Rata-Rata
Averaqe
len s I Iype of |ELTS. Nama I Name of lnstitution:
Nilai
i
lnternatronall
/ l-l Dasar / Basrc I i tioa< Tal t / Unrdenuf red Lokal/lTP:l
lScore: .. 67 ER LANfiUASES
Bahasa I Language
I
Sanqat Bagus
Excellent
Ya I
Yesf,
/
I
Bagus
Tidak I rvo
Lembaga I Institution:
/
Good
L_lRata-Rata Average
/
f
Dasar
/
Basrc
I
ridak Tahu /
Unidentif ied
E
1.
2. 3.
l4
Appirc.at
or Fornr
CC'1
T
G#
mtl
rt$Mayba*k Foundclicn
.@r
ini menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar dan saya memberikan kewenangan sepenuhnya kepada Penyelenggara Bll-Maybank Foundation Scholarshrp untuk mendapatkan bukti resmi, jika diperlukan, dari sekolah atau lembaga pendidikan lainnya yang sedang dan telah saya ikuti. Saya memahami sepenuhnya apabila ada pernyataan dan informasi yang dengan sengala salah diberikan atau ada informasi yang dipalsukan, maka lamaran beasiswa in akan didiskualifikasi dan jrka terbukti benar, maka saya sebagai peiamar atau calon penerima atau jika nantinya diterima dapat dimrnta dan bqrsedia untuk mengundurkan diri dari program Bll-Maybank Foundation Scholarship. Saya dengan
I hereby declare that the information I am providing is correct to the best of my knowledge. I give a full authoilty to Bll-Maybank Scholarship Office to obtarn official proof/evtdence, if needed, from the schools or other educatronal rnstitutton which lcurrently attendlng or have attended. lcompletely understand that if there are any false statements or rnformatron were deliberately given or falsified, my application will be disqualified and if it is proven, then I as a prospective applrcant or recrpient (if I were accepted) is wrllrng to withdraw from receivinq the Scholarshrp.
I
Dengan mencontreng kotak ini, saya telah membaca dan setuju dengan pernyataan di atas. I have ticked the left box to confirm that I have read and agreed with above statement.
TANDATANGAN I s/G/VATURF
NAMA I NAME TANGGAL I DATE
l5
Applrcatron
Form
001
--Self Assessment-Please complete this form to support your applicatron The answer lnterviewrng Team to understand better about you' Please read carefully
is rntended for the
the instruction below before you attempt to complete the questions'
How to answer the Question '1
.
2.
the question only in English' your answer Do not answer with yES/NO or short sentences. You must elaborate provided a guideline on how and prove/show the evtdence in your answer. we have You must to answer the questions. Please read carefully the top row of the table heading of the table structure your answers in the column provided based on the the STAR to structure For example, some of the questions are required you to use your answers. Please answer
Sttuatton T=Task A = Action S
R
3.
=
:
:
:
= Result
Explain the sttuatton Explain the task (duty/1ob) that you have to do Explain the Action (say or do) that you have taken to
fulfill or complete the task Explarn what was achieved as results of your action
please return this Se/f Assessmenttogether
and Recom mendatton Form
with Scholarship Applicatron Form
-
001
- 002'
How to receive and send the document
1. Accept the email by accepting the "Read Receipt" 2. Open the attachment which is in WORD Format and save it in your computer
3.
with
your name in the title. For instance, "self Assessment of Maria Rosalia" conr b com scholarship@bankbtt Send the document to scholarshro@bankbrt
Applicant Name: Assessment
Self Assessment
ldentif ier:
HalamanlPagell
Date of Assessment
Self Assessment Form - 002
-1.'::t,::llall
'hn
lW.' FIELD OF STUDY 1
2
What do you plan to study? Why do you choose that major of study? Why do you want to study in that particular University and Country? * see the list of recommended universities
CAREER 3
Who and where do you see yourself in the next 5 years now?
4.
Who and where do you see yourself in the next 10 years from now?
5
What do you do or have done to achieve what you aspire to be (see Q.3 and Q.4)
6.
What can you give to the community durinq your study and after completing your
and VISION
study?
Halaman/Pagel2
Self Assessment Form - 002
h 'ffiHV,ltW/;:*;
W
t
l{iiffiffi
WW'
$
1/t,
Sueeos or faifure and
n$
1ffi:,11:1,:,:'lilt'{i*,',,,1,1:1:11
ftf
TEAM SKILLS 7.
Describe a situation where you have to lead or act as an effective leader (for instance a
team, an event, organization) 8
Describe a situation where you have to act as an effective member of a team
PLANNING & ORGANIZING 9
Describe a situation where you have
to plan and organize
a
team, an event, or organization effectively and eff iciently. PE RS O
10
NAUPRO
F E SSI O NAL E F F ECTIVE N ES S
Describe a situation where you have to perform or show your
superior communication skills 11
Describe a situation where you have to use your superior creativity to solve a problem or challenge
Halaman/Pagel3
Self Assessment Form - 002
tl
Describe a situation where you have to show your initiative ability to solve a problem or challenge that you faced.
13
Describe a situation where you have to perform a superior
professional conduct under tension or pressure. 14
Describe a situation where you have to act independently or showing that you are an independent person.
15.
Describe a situation where you have to use your superior
problem solving
skills.
16. Describe a situation where you
to use your motivation to motivate yourself and motivate others.
have skills
soc IAL SKILLS 17. Describe a situation, event or activity in your life that can show your social character / compassion?
Halaman/Pagel4
Self Assessment Form - 002
& I Maybank
l-
n tl n
cJ
':1 io
$-iF
ffiHI
n
$tvtaf&ank
BII.MAYBANK FOUNDATION SCHOLARSHIP 201 412015
Tahap 1 Administrasi Awal Peng |ri ma n soft-
copy form u Ii r lama ra n
MS-Word. Setelah terisi lengkap, kirimkan formulir tersebut ke stlqlarslipQli (tidak perlu ditandatangan)" Peng i ri ma
n h a rd -copy form u I i r I ama ra n
pendukunq Vanq dipersvaratkan dikirimkan Scholarship melalui
'i
lk
ke
Penyelenggara Bll-Maybank Foundation
POS.
Pelamar wayib untuk mengirimkan formulir Iamaran tersebut beserta lampiran lainnya. Berkas yang tidak lengkap tidak akan diproses.
*)pelamar walib mengirimkan formulir dalam bentuk soft copy dan hard copy dan melengkapi berkasi yang diminta
Tahap 2: Penqiriman Essai
formulir lanjutan dan menuliskan essai (002 Form Apply Assessment), (003 Form lnstitutional Recommendation) . Jika perlu, lembar tambahan dapat dilampirkan dengan mencantumkan nomor pertanyaan.
tempat bela.1ar, bisa mendapatkan dari salah seorang guru yang mengenal baik pelamar atau dari institusi Iain selain sekolah. mengenai berkas lamaran.yang dikirimkan. Pelamar yang mengirimkan lebih dari satu lamaran akan didiskualifikasi.
SS.iu$nl 2&'*4 untuk
program beasiswa luar neqeri ', dan
3$ &grxstaxs ?Str& untuk proqram beasiswa dalam neoeri. kelengkapan administrasi yang harus dilengkapi untuk tahap berikutnya.
1l
lr,ir*aybank
F
r: u n
dr:l ia n
s w# ffim& @*iqrai**x
Tahap 3: Seleksi Masuk Universitas perguruan tinggi Singapura dan Malaysia yang direkomendasikan melalui registrasi langsung ke perguruan tinggt.
dalam neoerlt melamar sendiri ke melalui yanq direkomendasikan negeri perguruan tinggi dalam lalur undangan, mandiri atau SB.MPTN
Tahap 4: Seleksi Psikolooi dan lnterview membawa kelengkapan berkas lamaran (bila panitia penyeleksi meminta dokumen tambahan terkait proses seleksi). Pelamar akan didiskualifikasi apabila tidak bisa menyertakan dokumen pendukung yang diminta.
Tahap 5: SeleksiTambahan dan Penqumuman kuota yang ditentukan.
(dua puluh sembilan) beasiswa dalam negeri kepada 34 (tiga puluh empat) pelamar yang terp ilih.
benar/salah dalam formulir lamaran.
Foundation Scholarship. Biaya-biaya yang dikeluarkan oleh penerima beasiswa akan dibayar baltk (reimburse) oleh penyelenggara Bll-Maybank Foundation Scholarship setelah penerima beasiswa telah ditetapkan oleh Tim Bll Maybank Foundation Scholarship (misalnya untuk beasiswa luar neqeri biaya registrasi ke perguruan tinggi, tes kesehatan, paspor atau beasiswa dalam negeri biaya uang masuk kuliah, biaya pendidikan per semester, dll).
2
.,:
.&:.1:.:
.$nnaybanl Fo!ndfltion
hKffi
,@d
UNTUK TAHAP 1: I nsti ditandatangan Formulir Lamaran Beasiswa 001 (Application Form) I *fotokopi rapor semester 1 (satu) - 6 (enam) (tidak perlu dilegalisir) terkecuali siswa yang akan lulus tahun 2014hanya sampai semester 5 I fotokopi identitas siswa pelamar (KTP/ Kartu Pelajar atau Akte Lahir) I fotokopi sertifikaVsurat referensi pencaparan prestasi dari lembaga pemberi penghargaan I fotokopi sertifikat penghargaan kegiatan sosial dan akademik I fotokopi keterangan kemampuan Bahasa lnggris berupa hasil tes seperti TOEFyIELTS/TOElC. Prediksi atau institusional bisa diterima. (wajib untuk pelamar beasiswa luar negeri) f fotokopi identitas orang tua (KTP) I rotokopi kartu keluarga I Surat keterangan pendapatan orangtua: fotokopi slip gayi (ika pegawai negeri atau swasta) E Surat keterangan pendapatan orangtua: surat keterangan pekerjaan/pendapatan dari Kepala Desa/Kelurahan/Kecamatan (ika usaha sendiri/wirausaha, misalnya buruh, pedagang, petani) E rotokopi tagihan listrik rumah terakhrr I fotokopi tagihan air (PDAM) terakhir (jika ada) I fotokopi tagihan telepon rumah terakhir (ika ada) UNTUK TAHAP 2: I Surat rekomendasi sekolah atau institusi lain, selain sekolah yang mengenal baik pelamar UNTUK TAHAP 3: I Surat penerimaan dari universitas atau buktr tertulis dari pengumuman di media massa atau website resmi SBMPTN (pelamar program dalam negeri) UNTUK TAHAP 4: I Surat penerimaan dari universitas dan dokumen lainnya yang diminta oleh Bll-Maybank Foundation untuk dibawa saat mengikuti interview (akan diberitahukan lebih lanjut) UNTUK TAHAP 5:
I I I
3
fotokopi Passport (pelamar program luar negeri) z lembar foto ukuran 3x4 Dokumen pendukung lainnya (akan diberitahukan kemudian)
*&mm gs&& &axa sw#w
i;]Msybank Found{rlion
@,nnavt6l!x
2.
Universitas dalam negeri I
Unrversitas lndonesia, Jakarta
I
Institut Pertanian Bogor lnstitut Teknologi Bandung
I
Universitas Padladjaran, Bandung Universitas Gadlah Mada, Yogyakarta
I I
lnstitut Sepuluh Nopember, Surabaya Universitas Airlangga, Surabaya
I I
Universitas Brawilaya, Malang Universitas Hasanudin, Makassar (Jurusan Hukum, Ekonomi, dan Agrikultur)
! I
Universitas luar neqeri
' . . ' ' .
Nanyang Technological University, Singapura National University of Singapore Universiti Malaya, Kuala Lumpur Universiti Sains Malaysra, Penang Universiti Putera Malaysia,
Kuala
Lumpur Universrti Utara Malaysia, Kuala Lumpur
$r
. . . . . o .
Ekonomi, Bisnis, Manalemen, Keuangan, Pemasaran, Akunting, Administrasi, Perbankan Hukum Komputer dan Teknologi lnformasi (lT) Sosial, Politik, Komunikasi, Bahasa Psikologi
Matematika, Statistik, Aktuaria Teknik
Melalui
Kontak & Informasi
Pos:
Team I Telp . (+21) 2922 8888 Bagian CSR, Divisi Komunikasi Perusahaan I Ext . 32461 / 32503 PT Bank lnternasional lndonesra Tbk (Bll), I Email:
[email protected] Sentral Senayan lll, lantai 25, Website: www.bii.co.id Jl Asia Afrika No. 8, Gelora Bung Karno, Blf-Maybank Founation Scholarship
Senayan
Jakarta Pusat 1 0270
Melalui Email:
pqhqlgl!hjp@bad{bil.qo!Y!; atau bi
,l
!
"
ryavban
tL.
scho
I
p,@ g nra,4. A.rs h i
co{r
Bll'Maybank Foundation Scholarship 2014'2015 SURAT REKOMENDASI DARI (pilih salah satu): Recomrhendation Letter from (choose one):
Isekolah (School)
IOrganisasi Pendidikan Lain (Other Educational lnstitution) IOrganisasi Sosi al (Social Organisation) Surat Rekomendasi atau Keterangan ini harus ditulis, ditandatangan, dan distempel oleh lembaga pemberi Rekomendasi atau Keterangan. Surat Rekomendasi ini harus dimasukkan ke dalam amplop tertutup. This recommendation letter must be witten tegibly, signed and stamped by the institution. This recommendation letter must be sent to Bll-Maybank Foundation Scholarship in a sealed envelope.
Nama Lengkap Pemberi Rekomendasi: (Name and title of the recommender):
Telepon dan Email (Telephone and
Tel:
Emait)
Email:
Organisasi / Lembaga: (
O
rg a n i zati on/l
n
stituti
o
n)
Berapa lama anda mengenal pelamar? (How long have you known the applicant?) Tanda Tangan Pemberi Rekomendasi: (Signature of the recommender):
Gambaran Program Beasiswa (Brief of Scholarship Program) Dilandasi komitmen untuk memberikan kesempatan pendidikan yang lebih baik kepada putera-puteri terbaik dari keluarga pra-sejahtera dari 34 provinsi di tanah air, mulai 2012 setrap tahun PT Bank lnternasional tndonesia Tbk (Bll) bersama dengan perusahaan induk, Malayan Banking Bhd (Maybank) akan menyelenggarakan program bbasiswa penuh (full scholarshrp) untuk melanjutkan pendidikan di perguruan
tinggi terkemuka di lndonesia, Malaysia dan Singapura.
a
better education opportunity to talented and high potential lndonesian students coming f rom underprivileged background in 34 provinces of lndonesra, starting from 2012 PT Bank lnternasional tndonesia Tbk (BIt) together with Maybank award a full scholarshtp annually. The scholarship allows the selected students to study their undergraduate degree in prominent recommended universitres Based
on commitment to give
overseas
an
d
I
n
don esia.
Halaman/Pagell
Recommendatron Form - 003
l.
isi dengan lengkap tabel berikut ini yang menggambarkan kualitas pribadi pelamar beasiswa Bandingkan dengan pelajar lainnya yang anda kenal. Please complete the following table to descibe the personal quality of the candidate. You may compare the candidate with other student that you know Mohon
Nama Pelajar (student name): Propinsi (Province)'.
Kualitas Personal Personal Qualities
Dibawah rata-rata Below averaqe
0-59
60-69
Rata-rata
Bagus
Averaue
Good
Sangat Bagus Excellent
80-89
90 - 100
70
-79
Kemampuan lntelektual lntelectual Abilitv Kebiasaan belajar Studying Habit Motivasi
Motivation Komitmen pada pengembangan sosial/masyarkat dan lingkungan Commitment on social / comm
un
ity
/
envi ron me nt
emoowerment Inisiatif dan kreativitas I nitiative and C reativity Stabilitas Emosi Emotional Stability Kemampuan adaptasi
terhadap lingkungan baru Ability to adapt to new situation / environment Kemampuan Kepemimpinan Leadership skill Lainnya (Others): Lainnya (Others): Lainnya (Others):
Halaman/Pagel2
Recommendation Form - 003
SURAT REKOMEN DASI (lanj utan) il
Please Mohon berikan penilaian mengenai kesesuaian siswa untuk beasiswa Bll-Maybank berdasarkan pada latar belakang pendidikan, kemampuan belajar siswa dan kebutuhan pelajar untuk melanjutkan pendidikan. Juga, berikan gambaran mengenai potensi pribadi lainnya dari pelajar seperti potensi kepemimpinan, kegiatan extra kurikuler, prestasi siswa serta kepedulian sosial dan lingkungan siswa. Silahkan gunakan lembar tambahan jika lembar ini tidak mencukupi. Please provide your assessrn ent on the suitability of the candidate for the Bll-Maybank Foundation
Scholarship based on his/her educational background, study ability and student's need to continue education. Also, descibe other personal potencies of the candidate such as leadership skills, extracurricular activities (social, environment, other academic), and achievements. Please use additional page if needed.
Halaman/Pagel3
Recommendation Form - 003
