A

PERPUSHIGA]T DESA MATA AYER PERPUSTA]GAIT AWAM ]{EGERI PERLIS o25OO MATA A',rER, PERLIS.

r.t-r q:.-E

-.'--.ar ----

r-r-r r-/r--

--

PERTSiT$IfuAH NEGARA I,IAT.AYEIA

BORANG KEAHLIAN

E

rn

DEWASA (19 TAHUN KEATAS) BELIA (13 -18 TAHUN) KANAK-KANAK (6 - 12 TAHUN)

l

PER.,MA

lsikan borang ini dengan HURUF BESAR seperti dalam Kad Pengenalan atau Sijil Kelahiran 1

NAMA

2.

JANTINA

3.

KETURUNAN

4.

WARGANAEGARA

5.

TARIKH LAHIR

6.

NO. K/P

7.

NO. TELEFON

8.

ALAMAT RUMAH

9.

POSKOD

10.

PEKERIAAN*

ll

AGAMA

12.

FAKULTI /DARJAH / TINGKATAN

13.

ALAMAT MAJTKAN / rPT (S) / SEKOLAH

14.

POSKOD

/

SIJILKELAHIRAN

Saya bersetuju untuk mematuhi Enakmen Perpustakaan Awam Negeri Perlis dan segala Peraturan yang ditetapkan oleh Perpustakaan Awam Negeri Perlis

lbu lBapa / Penjaga / Guru:

Tandatangan Pemohon :

Pengesahan

Tarikh :................

Tarikh :................. UNruK KEGUNAAN RASM'

PERMOHONAN D'LULUSKAN No.

F^tL'

/

T'DAi( DTLULUSKNT

I -

NO.BARKOD * Ko*nSkan ruan{ Wn€, tidak

Cabtan

:--- -----. -.----. -. -.

(Tandabngan (b/ p Pengarah)

be*enaan dengan pemohon