W E S T E R N H O R SE A S S O C I A T I O N Bulletin à retourner à : Ou à :
D E L’
O U ES T
WHAO - Le Hinguer – 56160 LIGNOL
[email protected]
Site Internet : http://www.whao.fr
BULLETIN D'ADHESION 2017 Mme, Mlle, Mr : .......................................................................... N° Licence FFE (renouvellement) : …………….…………. Prénom : ................................................... Date de naissance : .............................. Nationalité : ...................................... Adresse : ............................................................................................................................................................................... Code Postal : ............................................ Localité : .......................................................................................................... Téléphone : ................................................ E. mail : ………………………………………………………………..… (1) (1) Remplir en lettres lisibles
Nom, prénom et lien de parenté du tuteur légal : .............................................................................................................. (2) (2) Obligatoire pour les mineurs
Cotisation et licence FFE Cotisation annuelle WHAO seule : Cotisation WHAO + licence FFE (né en 1998 ou avant) : Cotisation WHAO + licence FFE (né en 1999 et après) : Envoi de ma licence directement à domicile : Envoi de ma licence par mail :
15 € 51 € 40 € 2€ Gratuit
Permis compétition (à ajouter au prix de la licence) (joindre un certificat médical de - de 4 mois avec le formulaire joint) Licence compétition Club : Licence compétition Amateur : Licence compétition Pro :
Gratuit 80 € 330 €
Assurance Responsabilité Civile Propriétaire d’Equidé 31 € 22 €
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1 cheval assuré Chevaux supplémentaires
1er cheval assuré N° SIRE : .................................................................................. Nom : ……………….………….…………………….
………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………........ N°SIRE et nom des autres chevaux assurés
Montant total : ....................................... €
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Chèque bancaire à l'ordre de la WHAO Virement (IBAN FR76 1380 7002 9831 7191 3906 273)
Fait à : ......................................................................................... Le : ..................................................................................
Signature :
La WHAO pourra diffuser le listing de ses membres pour améliorer le développement de l'équitation western. Je ne souhaite pas que les renseignements me concernant soient diffusés, outre à l'assurance, pour cela je coche la case : ∟
Dans un but de développement durable, l’envoi des cartes de membres et des attestations se fera uniquement par E-mail Je souhaite quand même recevoir mes documents par courrier, pour cela je coche la case : ∟
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INFORMATIONS SUR LES GARANTIES D’ASSURANCE Agents Généraux GENERALI : C. PEZANT N°07 020 434 - A. OZOUF N°07 020 433 - S. PEZANT N°07 020 430 (www.orias.fr) Assuré : Fédération Française d’Équitation. Police n° 54 921 944. Ce contrat a pour objet de garantir, lors de la pratique de l’équitation, tout cavalier titulaire d’une licence ou d’une carte vacances délivrées par la FFE aux conditions suivantes pour la licence 2017 :
Responsabilité civile vis-à-vis des tiers Plafond des garanties par sinistre
Dommages corporels...............................................................10 000 000 € Dommages matériels et immatériels consécutifs .................. 5 000 000 € Franchise sur les dommages matériels ............................................. 200 €
Dommages immatériels non consécutifs .............. 500 000 € Protection pénale et recours dans la limite de ......... 35 000 € Seuil d’intervention en recours uniquement ................. 274 €
Option assurance individuelle du cavalier - Garanties de base Capital en cas de décès Remboursement dentaire* moins de 18 ans ............................................................................. 10 500 € maximum par dent ........................................................... 180 € 18 ans et plus .................................................................................. 21 000 € maximum par accident .................................................... 520 € INVALIDITÉ PERMANENTE > À 10 %(1) Forfait hospitalier* .......................................................... Garanti Capital de référence Remboursement des bris de lunettes* A) de 11% à 32% ........................................................................... 22 000 € dans la limite de .................................................................. 90 € B) de 33% à 65% ........................................................................... 44 000 € Frais de rapatriement ......................................................... 900€ c) de 66% à 100% ......................................................................... 66 000 € Frais de recherche (pour le cavalier) Franchise relative sur le taux d’invalidité .............................................. 10% dans la limite de ............................................................. 1 800 € Frais médicaux, pharmaceutiques, chirurgicaux et d’hospitalisation dans la limite de* .............................................. 5 200 € Frais de transport des blessés* dans la limite de .............................. 520 €
Aide pédagogique dans la limite de ............................. 1 800 € A compter du 31ème jour d’incapacité
* Après intervention des régimes obligatoire et, le cas échéant, complémentaire d’assurance maladie. Si le bénéficiaire ne dispose pas d’un régime de base d’assurance maladie, l’indemnité est calculée comme s’il bénéficiait du régime de la Sécurité Sociale. Pour éviter un refus de prise en charge, tout accident doit nous être déclaré dans un délais de 15 jours où vous en avez connaissance. Toutes actions dérivant d’un contrat d’assurance sont prescrites par deux ans à compter de l’évènement qui y donne naissance. (1) L’indemnité versée est égale au taux d’invalidité permanente multiplié par le capital de référence : exemple, si invalidité 20 % = 22 000 € x 20 % = 4 400 €. Franchise relative : si le taux d’invalidité permanente est inférieur ou égal à 10 %, nous intervenons pas (si le taux d’invalidité est supérieur à 10 %, l’indemnité est calculée comme ci-dessus et aucune franchise n’est appliquée).
Activités garanties : Toute discipline équestre actuelle ou à venir reconnue officiellement par la FFE et pratiquée dans le cadre d’un Club ou à titre privé, non professionnel et/ou non lucratif, en tous lieux y compris avec un véhicule hippomobile, que le licencié soit conducteur ou passager. Territorialité : dans le monde entier, sous réserve des dispositions relatives aux USA et Canada.
Extentsions facultatives à souscrire auprès de votre club ou directement sur www.ffe.com/espace cavalier RCPE (resp. civ prop. équidé) Prime annuelle TTC pour le 1er équidé .................................................................................... 31 € Prime annuelle TTC par équidé à partir du second équidé .................................................... 22 € R.C.C (responsabilité civile chasse)
Prime annuelle TTC par chasseur ........................................................................................... 20 €
E.C.C (entraînement sur chevaux de course) Extension des garanties de la licence FFE (Responsabilité civile et individuelle du cavalier) aux cavaliers amateurs montant des chevaux de course à l’entraînement. Prime annuelle TTC par cavalier ............................................................................................................ 47 €
Garanties complémentaires à souscrire auprès du Cabinet Pezant GARANTIE SPÉCIALE «JEUNES» Le capital de référence est porté à 80 000 € en cas d’invalidité permanente supérieur à 33 % (au lieu de 44 000 € et 66 000 € dans les garanties de base. Exemple : si 40 %, indemnité de 32 000 €) ............. 22 € GARANTIE 50
Majoration de 50 % des capitaux Décès et Invalidité permanente > à 10 % ............................................ 42 €
GARANTIE 100
Majoration de 100 % des capitaux Décès et Invalidité permanente > à 10 % .......................................... 75 €
GARANTIE PREJUDICE ESTHÉTIQUE L a garantie couvre les dépenses réelles avec un plafond de 10 000 €. Franchise relative 500 € ........... 10 €
PIÈCES À FOURNIR EN CAS D’ACCIDENT En cas de frais médicaux restés à votre charge après l’intervention du régime obligatoire et complémentaire, si vous n’avez pas de mutuelle transmettez nous les originaux des bordereaux de la Sécurité Sociale, si vous avez une mutuelle transmettez nous les originaux des bordereaux de la mutuelle. Document non contractuel. Les garanties peuvent donner lieu à exclusions, limitations et franchises. Pour d’autres garanties et pour tout renseignement :
CABINET PEZANT - AGENCE GENERALI - Tel : 02 31 06 11 60 - Fax : 02 31 94 24 74 25, Quai de la Londe B.P. 3032 - 14017 Caen Cedex 2 /
[email protected] / www.pezantassure.fr
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RESPONSABILITE CIVILE PROPRIETAIRE D’EQUIDE (RCPE) La licence garantit votre responsabilité lorsque vous êtes en action d’équitation. Quand vous n’êtes pas en action d’équitation : vous devez souscrire l’extension RCPE annexée à la licence. En effet, lorsque le cheval est sous votre garde (sortie hors du Club plusieurs jours par exemple), seule l’extension RCPE couvre votre responsabilité de propriétaire ou de gardien à titre privé et gratuit. De plus, l’extension RCPE prévoit les garanties suivantes : En cas de prêt de la monture à titre gratuit à un ami, la garantie RC du propriétaire profite à l’emprunteur et joue vis à vis des tiers si l’emprunteur n’est pas lui-même assuré. En cas de blessure ou décès de l’animal, nous versons une indemnité, avec un plafond de 3 000 € par animal, sous déduction d’une franchise de 200 €, si les dommages sont dus à une collision avec un tiers identifié (accident avec un véhicule appartenant à un tiers identifié) quel que soit le cavalier, qu’il soit responsable ou non de l’accident. Nature et montant des garanties : Dommages corporels Dommages matériels et immatériels consécutifs Dommages immatériels non consécutifs Franchise sur les dommages matériels et immatériels Protection pénale et recours à concurrence de
10 000 000 € 5 000 000 € 500 000 € 200 € 35 000 €
(Seuil d’intervention en recours uniquement : 274 €)
Assistance Cheval 24h/24 Il s’agit de garantir les équidés (assurés au titre de la RCPE et immatriculés au SIRE) lors de déplacements en France métropolitaine. Les prestations s’appliquent lors d’une panne ou d’un accident du véhicule tracté et/ou de véhicule tracteur (véhicules de tourisme ou utilitaires de moins et de plus de 3,5 tonnes). Garanties : transport et acheminement de l’équidé par le Centre Equestre le plus proche agréé Europ Assistance et hébergement d’une nuit. Attention L’assurance ne peut être souscrite sans l’identification complète de l’équidé. Vous devez donc fournir obligatoirement les renseignements suivants : nom de l’équidé et N° sire. er
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Souscrire la RCPE, c’est acheter votre tranquillité. Coût 29 € pour le 1 équidé et 20 € à partir du 2 équidé (A partir du 01/09/15, la garantie est valable jusqu’au 31/12/16 et le tarif est forfaitaire et dégressif sur une même licence). Pour obtenir un N° sire : Faire compléter par un Docteur vétérinaire agréé par le Service des H.N ou un Agent des H.N une fiche de signalement relevant les particularités physiques de l’animal. Il vous sera alors délivré une attestation provisoire d’identification valable 2 mois. Un exemplaire de la fiche de signalement est à transmettre dès son établissement aux HARAS NATIONAUX, Direction de la filière SIRE, BP 3 19231 ARNAC POMPADOUR (Tél 0 811 902 131) accompagné du règlement des d’immatriculation. Ces derniers vous adresseront ensuite un document d’identification avec un N° sire comme indiqué ci-dessus.
