N° de carnet Le : Cadre réservé à la S.C.C. 155 avenue Jean Jaurès - 93535 AUBERVILLIERS Cedex - Tél.: +33 (0)1 49 37 54 25 - www.centrale-canine.fr

Pour l’amélioration des races de chiens en France

FORMULAIRE DE COMMANDE DE CARNET DE TRAVAIL "UTILITÉ" Le carnet de travail est délivré par la S.C.C. aux propriétaires des chiens sous réserve de l'envoi d'un dossier comprenant les documents suivants : Photocopie lisible du Pedigree : N° LOF (et non le N° de DOSSIER) ou Photocopie du Certificat de Naissance ou Photocopie de l'inscription au Livre d'Attente ou à Titre Initial ou Photocopie du Pedigree étranger (avec logo officiel) émanant d'un organisme affilié à la F.C.I. accompagnée de la Photocopie de la carte d'identification du chien (civilité indispensable) ainsi que du Règlement ( voir montant ci-dessous ) à l'ordre de la S.C.C.

A REMPLIR (en lettres capitales) par le PROPRIÉTAIRE DU CHIEN : NOM

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ADRESSE

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CODE POSTAL

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Courriel Téléphone fixe N° de LOF (*)

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AFFIXE

VILLE

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PRÉNOM

Téléphone portable

(* LIVRE DES ORIGINES FRANÇAIS ou Livre des Origines pour les chiens inscrits à un livre généalogique étranger reconnu par la F.C.I.)

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NOM du CHIEN . . 1 . RACE

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DATE de NAISSANCE

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Mâle

Femelle

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TRANSPONDEUR

NATURE DU POIL

ou TATOUAGE DISCIPLINES

UN CARNET UNIQUE PEUT ÊTRE DÉLIVRÉ POUR PLUSIEURS DISCIPLINES NOTE : CHOIX OBLIGATOIRE D’UNE DISCIPLINE AU MINIMUM CAMPAGNE(**)

MONDIORING(**)

RING(**)

RCI(**)

OBEISSANCE(**)

PISTAGE(**)

RECHERCHE UTILITAIRE(**)

TROUPEAU(**)

SAUVETAGE (Surface/Décombres/Avalanche)(**)

SAUVETAGE A L'EAU (**)

(**) Cocher la (les) discipline(s) souhaitée(s)

BON DE COMMANDE à retourner avec le dossier complet à : SOCIETE CENTRALE CANINE, Carnets de travail / Mme ROZE 155 Avenue Jean Jaurès, 93535 AUBERVILLIERS Cedex

Carnet seul 12€ 2

Carnet + protège-carnet Nubuck bleu 22€

3

€

x Protège-carnet(s) Nubuck bleu seul(s) à 15€ = x Protège-carnet(s) cuir seul(s) à 25€ soit

3

3

pour un total de

€

Pour toute question concernant oncernant cette demande :  01 49 37 54 25 Je joins mon règlement par

x caramel 1 étiquette x corail 1 étiquette

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x caramel 2 étiquettes x corail 2 étiquettes

[email protected]

Carte bancaire n° Signature :

Chèque bancaire ou postal à l’ordre de la Société Centrale Canine

3 derniers chiffres imprimés au dos de la carte bancaire

Date d’expiration (1) Champs obligatoires (2) Ne cocher qu'une seule case (3) Indiquer la quantité si commande de protege carnet(s) seul(s) ou supplémentaire(s)

Cryptogramme ATTENTION : TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA REJETÉ

SCC-CARUTI/06-2014

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