CRIMINAL OFFENDER RECORD INFORMATION (CORI)  ACKNOWLEDGEMENT FORM    MASSACHUSETTS MARITIME ACADEMY is registered under the provisions of M.G.L. c. 6, § 172 to receive  CORI for the purpose of screening current and otherwise qualified prospective employees,  subcontractors, or volunteers.  As a prospective or current employee, subcontractor or volunteer, I  understand that a CORI check will be submitted for my personal information to the Department of  Criminal Justice Information Services (DCJIS).  I hereby acknowledge and provide permission to  MASSACHUSETTS MARITIME ACADEMY to submit a CORI check for my information to the DCJIS.  I  understand that the results of this CORI check will not necessarily disqualify me from employment.    By signing below, I provide my consent to a CORI check and acknowledge that the information provided  on Page 2 of this Acknowledgement Form is true and accurate.          ________________________________________________  ________________________________  SIGNATURE OF CORI SUBJECT          DATE                              1 OF 2 (PLEASE SEE REVERSE)     

 

  SUBJECT INFORMATION:   *REQUIRED FIELDS    _____________________________________________________________________________________  *LAST NAME      *FIRST NAME      MIDDLE INITIAL     SUFFIX    FORMER LAST NAME 1:  _________________________________________________________________    FORMER LAST NAME 2:  _________________________________________________________________    FORMER LAST NAME 3:  _________________________________________________________________    FORMER LAST NAME 4:  _________________________________________________________________    CURRENT & FORMER ADDRESS:  ____________________________________________________________________________________  *STREET NUMBER & NAME       *CITY/TOWN      *STATE    *ZIP  _____________________________________________________________________________________       CITY/TOWN        STATE      ZIP  STREET NUMBER & NAME    *DATE OF BIRTH (MM/DD/YYYY):  _______________  PLACE OF BIRTH:  ________________________      *LAST SIX DIGITS OF SOCIAL SECURITY NUMBER:     ___    ___    ‐     ___    ___    ___    ___             NO SSN  SEX:  _______   HEIGHT:  _______ ft. ______ _ in. 

EYE COLOR:  ________  RACE:  _____________  

*DRIVERS LICENSE or ID NUMBER:  _____________________________  STATE OF ISSUE:  ____________  MOTHER’S FULL NAME:  _________________________________________________________________      FATHER’S FULL NAME:  __________________________________________________________________      FOR SUPERVISOR COMPLETION:  The above information was verified by reviewing the following form(s) of government issued identification:   

          Verified by:                

_____________________________________________________________      (ex: DRIVERS LICENSE, PASSPORT, STATE ID)  _____________________________________________________________                   PRINTED NAME  ________________________________    ______________________    SIGNATURE           DATE