D.J. -14DECLARACIÓN JURADA De los Cargos y Actividades que desempeña el Causante

1

2

3

Apellido:

Nombres:

Domicilio Real (Calle):

Nº

Localidad:

Provincia:

Teléfono:

Legal a partir de la presente (calle):

Nº

Localidad:

Provincia:

Teléfono:

Documento Tipo: … … Nº… … … … … … … Sexo

M

F

(#)

Nacionalidad: … … … … … … Fecha de Nacimiento: …/…/…

Legajo Nº … … … … C.U.I.L.: … … … …

Datos relacionados con Funciones, Cargos y Ocupaciones (*) Nº de Orden

Unidad Educativa de Gestión Pública

Situación de Revista

Cargo Docente Denominación

Total de Horas

Certificación de la Autoridad

Unidad Educativa de Gestión Privada

Situación de Revista

Cargo Docente Denominación

Total de Horas

Certificación de la Autoridad

4 5 6 7 8 9 Nº de Orden

10 11 12 13 Nº de Orden

Otros Organismos Públicos, Nacionales, Provinciales y Municipales

Situación de Revista

Cargo Administrativo Denominación

Escalafón

Categoría

Total de Horas

Certificación de la Autoridad

14 15 Percepción de Pasividades (Jubilaciones, Pensiones y Retiros)

16

En caso de ser Titular de alguna pasividad establecer: Régimen … … … … … … Institución o Caja que lo abona … … … … … Desde que fecha … …

(*) Sean o no docentes (#) Tachar lo que no corresponde Nota: Los datos declarados en los Nº de Orden 4 a 15 deben ser los actuales del causante.

Cuadro Demostrativo de Horarios que se cumplen en Cargos y Actividades Nº de Orden

Cargo o Funciones

D

L

M

M

J

V

S

Conformidad del Director de la Esc. o Director de Repartición

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Régimen de Incompatibilidad: Declaro Bajo Juramento: 1) _ No estar comprendido en Incompatibilidad Funcional y Horaria entre el cargo que poseo y al que accedo. 2) _ Que no tengo lazo de parentesco con el personal directivo en el Establecimiento que ingreso. 3) _ Que todos los datos consignados en la presente son veraces y exactos de acuerdo a mi leal saber y entender. Asimismo me notifico que cualquier falsedad, ocultamiento u omisión en la presente dará motivo a la aplicación de las sanciones disciplinarias que correspondan, según lo dispuesto por el capítulo XVI art. 86 y siguiente y concordante de la Ley 2492 y su Decreto Reglamentario. También me obligo a denunciar dentro de las 48 horas las modificaciones que se produzcan en el futuro ante la Unidad Educativa. También declaro bajo juramento (colocar en su caos no poseer cargos)… … … … … … … … … … … … …

Lugar… … … … … … … … …

Fecha:

2014

…………………………………… Firma y Aclaración D.N.I.… … … … … … … … … … … …