La digoxina se ha usado para tratar la insuficiencia cardíaca desde mucho antes de que ésta se conociera por este nombre. De hecho procede –como tantos fármacos que hoy usamos ufanamente- de la medicina popular, precientífica o empírica, que sólo los muy ignorantes o muy orgullosos desprecian

Dr. Eduardo Alegría

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¿ Sigue teniendo actualmente utilidad en el tratamiento de la IC ?

Dr Bayón

Efecto inotrópico por inhibición de la bomba Na-K ATP-asa

Efectos de la Digoxina Efectos neurohormonales - ↑ tono vagal, ↑sensib. seno carotídeo -Nodo sinusal: cronotrópico Θ

-Nodo AV: retrasa la conducción y prolonga el periodo refractario.

- Inhibe la descarga del SN Simpático ↓[NA] sérica, compensando la activación adrenérgica de la IC.

- ↓ ARP y aldosterona: ↓ la actividad de la bomba de Na renal → efecto natriurético. 4

Efectos de la Digoxina Efectos hemodinámicos Sobre el corazón sano: No modifica el GC — ↑ Consumo miocárdico de O2. —

En corazón con disfunción sistólica § ↑ FEVI y el GC § ↓ Presión capilar pulmonar. § ↓ el consumo de O2. (mejoría hemodinámica)

Farmacocinética de la Digoxina

Absorción Oral: 50-80% v Metabolismo Hepático: 6% v Excreción: RENAL. v Vida Media: 36-48 Horas. v Rango terapéutico: 0,8 a 2 ng/ml (0,5-1 ng/ml) v

Objetivos en el tratamiento de la IC 1.- Aliviar los síntomas 2.- Mejorar la supervivencia 3.- Evitar el ingreso hospitalario

Evolución de la mortalidad (RECALCAR)

Re hospitalizaciones por IC El 42 %

de los pacientes con IC sistólica reingresan en los primeros 2 meses

Am Heart J 2010; 159: 841

Estudios con Digoxina En la IC

Estudio RADIANCE 178 ptes en GF II-III y FE<35%: •Diuréticos + IECA + Digoxina vs •Diurét + IECA + Retirada de Digoxina

N Engl J Med 1993;329:1-7

Estudio RADIANCE

Conclusión.La suspensión de la digoxina empeora a los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica, disfunción sistólica del VI y con ritmo sinusal tratados con diuréticos e IECA. N Engl J Med 1993;329:1-7

Randomized study assessing the effect of digoxin withdrawal in patients with mild to moderate chronic congestive heart failure: Results of the PROVED trial

The change (in seconds) in maximal exercise time of patients continued on digoxin treatment compared to patients receiving placebo . The difference in this change between the two groups was highly significant . The number of study weeks represents he time from doubleblind randomization.

Empeoramiento estadísticamente significativo (p= 0,003) de la capacidad máxima de ejercicio de los pacientes del grupo placebo con respecto a los que recibían digoxina. J Am Coll Cardiol 1993;22:955-62

Resultado conjunto La retirada de la digoxina conlleva: ↓ FE ↓ tolerancia al ejercicio ↑ FC, presión telediastólica, e ICT en RX.

La terapia con digoxina en pacientes con IC resultaria en un ahorro anual neto de 406 millones de dolares

Objetivos en el tratamiento de la IC 1.- Aliviar los síntomas

Digoxina

2.- Mejorar la supervivencia 3.- Evitar el ingreso hospitalario

6800 con FE < 45 % 988 con FE conservada (> 45 %) Ritmo sinusal 94 % IECA 81 % Diuréticos

2 % GF 4 30 % GF 3 13 % CF 1 55 % CF 2

NNT= 13

N Engl J Med 1997;336:525-33.

Estudio DIG 988 con FE conservada — Mortalidad cardiovascular o Ingresos por

empeoramiento de la IC : — 21 % Grupo Digoxina — 24 % Grupo placebo N Engl J Med 1997;336:525-33.

Digoxin and reduction in mortality and hospitalization in heart failure: a comprehensive post hoc analysis of the DIG trial

Conclusions.- Digoxin at SDC 0.5–0.9 ng/mL reduces mortality and hospitalizations in all HF patients, including those with preserved systolic function. Eur Heart J (2006) 27 (2): 178-186.

Effect of oral digoxin in high-risk heart failure patients: a pre-specified subgroup analysis of the DIG trial. Sub estudio DIG –Pacientes de alto riesgoSe definió como pacientes de alto riesgo aquellos que presentaban al menos una de las siguientes características: • FEVI <25%, • clase funcional NYHA III-IV, • índice cardiotorácico > 55%. 4.367 pacientes de alto riesgo, con una edad media de 64 años

Eur Heart Fail 2013 May;15(5):551-9

Effect of oral digoxin in high-risk heart failure patients: a pre-specified subgroup analysis of the DIG trial. Sub estudio DIG –Pacientes de alto riesgo4.367 pacientes de alto riesgo, con una edad media de 64 años NYHA: III-IV

FE ≤ 25 %

Eur Heart Fail 2013 May;15(5):551-9

ICT ≥ 55 %

Effect of oral digoxin in high-risk heart failure patients: a pre-specified subgroup analysis of the DIG trial.

Conclusión de los autores.-

La digoxina mejora la mortalidad total y hospitalizacion por cualquier causa, en los pacientes con IC crónica de alto riesgo (FE < 25 %, GF III-IV ó ICT > 55 %), Y debería ser tenida en cuenta en su tratamiento

DIG

SHIFT

Muerte cardiovascular o ingreso por IC

SHIFT . The Lancet 2010; 376:875-885

DIG N Engl J Med 1997;336:525-33

IECAs

Beta Bloq

ARM

Consensus

US Carvedilol

RALES

ESTIC Estudio de Supervivencia y Tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca

Long-Termal Resuls of the Spanish Trial on Treatment and Survival of Patients with Predominantly Mild Heart Failure

IC sistólica. GF II o III (NYHA) Ritmo sinusal End points Mortalidad Hospitalizacion por causa cardíaca Empeoramiento del GF

Captopril vs Digoxina

Sin diferencias significativas

Journal of Cardiovascular Pharmacology 1999;33;733-740

Objetivos en el tratamiento de la IC 1.- Aliviar los síntomas

Digoxina

2.- Mejorar la supervivencia 3.- Evitar el ingreso hospitalario

Terapias que no han demostrado disminucion de mortalidad en Cardiología Ca antagonistas Ivabradina Nitritos Espirolactona (sin digoxina) Cualquier fármaco en IC diastólica Todos los antiarritmicos (Amiodarona ?) IPCSK9 Ezetrol Stent en angina estable

.......

Reflexión socio económica en la IC

Las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca suponen del 65 al 75% del gasto total de la enfermedad ICC.- 4º GRD más frecuente (2005). Gasto .- 5.000 millones de € NNT= 13

Envase de 50 comp….2,25 € (entre 0,02 y 0,04 €/dia)

Dosis y controles de la Digoxina

Conclusiones 1. La Digoxina mejora marcadamente la hemodinamica; 2. Tiene acciones neurohormonales beneficiosas, no daña la funcion renal y tiene un efecto beneficioso o neutro en el ritmo cardiaco y en la presion sanguinea; 3. Es aplicable tanto oral como intravenosamente; 4. Es de bajo costo y las concentraciones en suero terapeuticas pueden ser monitorizadas; 5. Parece reducir hospitalizacion y mortalidad cardiovascular con dosis relativamente bajas que lleven a concentraciones sericas menores a 1 ng/mL, particularmente en pacientes con signos y sintomas severos o con FEVI muy deprimida; 6. Aunque la droga tiene una proporcion toxico-terapeutica relativamente estrecha, se ha demostrado que digoxina en bajas dosis es tanto segura como efectiva Braunwald E. JAMA 2009;302(19):2146-2147

MENSAJES La digoxina no debe retirarse en un paciente estable con IC ¿Por que no se ha hecho ningún estudio “serio” con Digoxina en la IC en FA ? El uso adecuado de la digoxina en la IC puede suponer un ahorro importante en la Factura sanitaria Si bien los resultados de los subanálisis recientemente publicados son optimistas, son mandatorios nuevos ensayos clínicos que evalúen el papel real de la digoxina en pacientes tratados según las últimas recomendaciones clínicas. El papel adecuado de los digitálicos en el tratamiento de la Insuficiencia Cardíaca queda como una tarea para que la cardiología defina en el siglo XXI.

MENSAJE FINAL Con mucha frecuencia, los estudios multicéntricos representan grupos sesgados de pacientes y hay una industria farmacéutica y grupos de interés muy potentes que intentan mediatizar la acción del médico.