ESCALAS DE GRAVEDAD DE LA NAC Nakaire Bonache Castejón R1 Medicina Interna

Definición

Estratificación

Tratamiento

Neumonía adquirida en la comunidad    

Adquirida extrahospitalariamente. Pacientes inmunocompetentes. Neumonía por broncoaspiración* Neumonía en pacientes institucionalizados*

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Patógeno desconocido en 40-60 % casos. Germen más frecuente: Neumococo. N. atípica: mycoplasma, chlamydia, legionella. Presentación típica: Inicio agudo, fiebre alta, escalofríos, tos con expectoración purulenta, pleurodinia, disnea… Presentación atípica: Inicio subagudo, insidioso, predomina la afectación del estado general, artromialgias, cefalea, alteración conciencia, vómitos, diarrea, tos seca o poco productiva.

Diagnóstico 

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Anamnesis Exploración física Ag. Neumococo y legionella en orina Rx tórax (Gold Standard) Cultivo de esputo HC

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Rx tórax: Infiltrado alveolar o intersticial. Típica: Condensación homogénea. Atípica: Desde patrón insterticial a afectación multifocal. Datos de gravedad rx: Afectación multilobar o bilateral, derrame pleural, cavitación y extensión inicial rápida.

Neumonía

Anamnesis Exploración física SatO2 A/S y Rx tórax Criterios de gravedad Estratificación de riesgo

Sin criterios de gravedad CURB65<2

Tto en domicilio

Criterios de gravedad CURB65 2-3

Ingreso en planta

Criterios de gravedad CURB 4-5

Ingreso en UCI

Escalas PSI (Pneumonia Severity Index) • CURB-65

SCAP (Severe communityacquired pneumonia) score • SMART-COP

ATS/IDSA (American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America)

PSI Paso 1:  

Edad >50 años Presencia de enfermedades concomitantes:   

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•Enfermedad neoplásica •Fallo cardiaco •Enfermedad cerebrovascular •Enfermedad renal •Enfermedad hepática

Presencia de anormalidades en la exploración física:     

•Alteración del estado mental •Pulso ≥125/minuto •Frecuencia respiratoria ≥30/minuto •PAS <90 mmHg •Temperatura <35°C o ≥40°C

CLASE I

CLASE II

CLASE III

CLASE IV

CLASE V

<51 puntos

<= 70

71-90

91-130

>130

Domicilio

Domicilio

Observación

Ingreso

Ingreso/UCI

Cualquier enfermo con clases I,II y III con insuficiencia respiratoria debe ingresar.

CURB-65

PSI vs. CURB65 

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Ambos evalúan la muerte por cualquier causa a los 30 días y la indicación de tto ambulatorio u hospitalario. El PSI clasifica más pacientes como bajo riesgo. Se han encontrado tasas menores de mortalidad en los pacientes de bajo riesgo clasificados según el PSI frente a los clasificados según el CURB65, sin que estas diferencias sean significativas.

SCAP score CRITERIOS MAYORES

CRITERIOS MENORES

pH arterial <7.3 – 13 puntos

FR>30 rpm- 9 puntos

TAS<90mmHg- 11 puntos

PaO2/FiO2 <250 mmHg- 6 puntos BUN >30 mg/dl- 5 puntos Alteración conciencia- 5 puntos Edad >0 80 años- 5 puntos Infiltrados multilobares/bilaterales en Rx- 5 puntos

Predicción de mortalidad intrahospitalaria, necesidad de VM y riesgo de shock séptico. SCAP score >= 10 (al menos 1 criterio mayor o 2 menores) es superior a PSI y CURB65 como predictor de evolución hacia neumonía grave.

SMART-COP Criterios

Puntos

PAS< 90 mmHg

2

SatO2 baja

2

pH arterial bajo

2

Neumonía multilobar

1

Hipoalbuminemia

1

Taquipnea

1

Taquicardia

1

Confusión

1

Score>=3 puntos- Mayor riesgo de necesidad de soporte respiratorio y vasopresor en UCI.

ATS/IDSA 2007 CRITERIOS MAYORES

CRITERIOS MENORES

Necesidad de soporte vasopresor

FR>= 30 rpm

Necesidad de ventilación mecánica invasiva

PaO2/FiO2 <= 250 Infiltrados multilobares

Confusión BUN>= 20 mg/dl Leucopenia Trombocitopenia Hipotermia Hipotensión que requiera fluidoterapia

1 criterio mayor o 3 criterios menores: ingreso UCI

Residencias de ancianos 

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Canadá 22 residencias 680 residentes >65 años con infección del tracto respiratorio inferior/neumonía Estudio prospectivo

Residencias de ancianos 

Neumonía: 2 o más signos o síntomas de infección de tracto respiratorio inferior

Infiltrado en la RX tórax

• Aumento o aparición de tos • Aparición o incremento de esputo • Tª> 38ºC • Dolor pleurítico • Anomalías recientes en la AP

• Nuevo infiltrado • Aumento de infiltrado presente en RX previas

Capaz de comer y beber

SatO2>=92%, si EPOC >= 90%

TAS>= 90mmHg o disminución <= 20 mmHg si basal <100mmHg

FC<= 100 lpm

FR<= 30 rpm

Conclusiones estudio 

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Menos riesgo de hospitalización (R10% vs R22%) No se encontraron diferencias en mortalidad, calidad de vida o estado funcional. Ahorro de costes respecto al abordaje tradicional.

Tratamiento 

FINE I-II o CURB65 <2: domicilio 5-7 días  

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FINE III-IV o CURB65 2-3: hospitalizado 7-10 días  

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Amoxicilina-clavulánico 850/125 vo c/8 horas Levofloxacino 500 vo c/24 horas Cefalosporina de 3ªG+macrólido Levofloxacino 500 c/12-24 horas vo o iv

FINE V o CURB65 4-5: UCI 7-14 días  

Ceftriaxona 2g/24h iv o cefotaxima 2g/8h iv + azitromicina 500 c/24h o claritromicina 500 c/12h iv. Ceftriaxona 2g/24h iv o cefotaxima 2g/8h iv + levofloxacino o moxifloxacino

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Otras situaciones 

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Brocoaspiración: Amoxicilina/clavulánico 2g/200mg c/8h iv o Clindamicina 600 mg c/8h iv o Moxifloxacino 400mg iv c/24h. Sospecha de Pseudomona: Carbapenem 1g c/8hiv o Piperacilina-tazobactam4-0.5g c/8h iv + levofloxacino 500mg c/12h iv.

Conclusiones       

Las escalas de estratificación deben complementar el criterio médico, no sustituirlo. Los pacientes con insuficiencia respiratoria presentan criterio de hospitalización. PSI (más calidad) CURB65 (más práctico) Baja sensibilidad de signos y síntomas en el dx de NAC. GOLD STANDARD: Demostración de consolidación en Rx tórax. SatO2<90 se asocia independientemente con mortalidad y riesgo de hospitalización

Bibliografía  

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Community-acquired pneumonia in adults: Risk stratification and the decision to admit. UpToDate Diagnostic approach to community-acquired pneumonia in adults. UpToDate Manual de Diagnóstico y Terapeútica Médica 12 de octubre 7ª edición Criterios de actuación en urgencias. CAULE

MUCHAS GRACIAS