Manejo    de  HEMORRAGIA   DIGESTIVA  AGUDA   Beatriz  Cuesta  García   R1  Medicina  Interna   14  Mayo  2014  

Formas  de  presentación     o Hematemesis:  Vómito  de  sangre  roja  /  parcialmente  digerida/   ͞ĞŶƉŽƐŽƐĚĞĐĂĨĠ͟   o Melenas:  sangre  digerida  con  las  heces  (  heces  negras)   o Hematoquecia:  sangre  oscura  y  coágulos  mezclados  con  las   heces   o Rectorragia:  sangre  roja  y/o  coágulos  frescos  no  mezclados   con  las  heces   o Sangrado  microscópico  Æ  Anemia  ferropénica  y/o  Test  SOH  +  

HDA:  por  encima  del   ángulo  de  Treitz.    

Hematemesis   Melenas  

HD  oculta     HD  de  origen  incierto  

Rectorragia  

HDB:  por  debajo  del   ángulo  de  Treitz    

Hematoquecia   Rectorragia   Melenas  

MANEJO  INICIAL     1. CONFIRMACIÓN   2. VALORAR  CUANTÍA  HD  y  ESTADO  HEMODINÁMICO   3. MANIOBRAS  DE  RESUCITACIÓN     4. ORIGEN  DEL  SANGRADO  y  TRATAMIENTO  

  -­‐^ĂŶŐƌĞƌŽũĂŽ͞ĂŐƵĂĚĞůĂǀĂƌ ĐĂƌŶĞƋƵĞŶŽĂĐůĂƌĂ͟с^ĂŶŐƌĂĚŽ activo     -­‐  ͞WŽƐŽƐĚĞĐĂĨĠс^ĂŶŐƌĂĚŽĂůƚŽ reciente  no  activo   -­‐Bilioso:  exclusión   -­‐Limpio:  no  excluye  HD  activa  

  Si  se  descarta  sangrado  activo  Æ   Retirar  SNG  

 

Situaciones especiales: - Pacs. Politransfusionados - Pacs. Con anticoagulación oral: - HD leve: suspender -HD mod: Vit K vo. / iv. -HD grave o activa: PFC + Vit K iv - Pacs. Con válvula cardiaca metálica: evitar uso Vit. K - Pacs. Con HBPM : suspender - Pacs. Con Hep. No fraccionadas : Si HD mod o grave Æ Sulfato de Protamina

HEMORRAGIA   DIGESTIVA  ALTA  

Anamnesis  dirigida    +  ECG,  RxTorax  

ENDOSCOPIA  

͙'ĂƐƚƌŽƐĐŽƉŝĂ   ‡ Dx  origen  en  95%  casos   ‡ Urgente  si  inestabilidad   hemodinámica  o    signos  de   sangrado  activo  

‡ Si  sospecha  origen  rel.  Con   HTP  Æ  en  las  6  primeras   horas.     ‡ Sospecha  origen  NO  rel.  Con   HTP  Æ  en  las  24h.  

 

HDA  no  asociada  a  HTP   1. ÚLCERA  PÉPTICA   ‡  80-­‐  90%  de  los  casos   2. LAMG     3. Sd.  MALLORY-­‐WEISS   4. ESOFAGITIS         ESTRATIFICACIÓN  DEL  RIESGO  DE  SANGRADO    

       

Fact de mal Pronóstico: -Edad avanzada -Repercusión hemodinámica grave -Comorbilidad -AINEs -Tto. ACO o Coagulopatía - Neo digestiva

HDA  asociada  a  HTP   ‡ La  HDA  es  la  complicación  más  grave  de  la  cirrosis  hepática  +   HTP   ‡ ͞&ĂůůŽĚĞĐŽŶƚƌŽůĚĞůĂŚĞŵŽƌƌĂŐŝĂ͟:  Hematemesis  >  2h  del   inicio  del  tto  o  disminución  de  3  g/dl  Hb  sin  transfusión  en  las   primeras  24h.   ‡ ͞ZĞƐĂŶŐƌĂĚŽ͗͟Hematemesis  o  melenas  o  disminución  de   3g/dl  Hb  tras  24h  cese  del  sangrado.    

1. Varices  esofágicas   2. Varices  gástricas   3. Gastropatía  de  HTP  

TTO  DE  LA  HD   ‡ Tto.  Farmacológico  +  endoscópico  :       -­‐  Control  del  episodio  agudo  en  90%  casos           -­‐  Prevención  de  la  recidiva  precoz  en  80%  pacientes     1. Medidas  generales    2.  Ab  profiláctico  (5dias):     4.  Prevención  encefalopatía     5.  Evitar  deprivación  alcohólica                 -­‐ Norfloxacino  500/12h  vo  o  SNG   -­‐

Ciprofloxacino  400/12h  

-­‐

Ceftriaxona  2g/24h  iv  en  Child  C  

3.  Si  ascitis:  Paracentesis  Æ  PBE?  

(  BZD,  Tiaprida,  Tiamina  +  S.   Glucosado)  

‡ Tto.  Farmacológico:   ±  Somatostatina  :  bolos  500  mcg  iv  repetidos    (hasta  control   hemorragia)  Æ  perfusión  500  mcg/h  (  6mg  /12h)   ± Terlipresina  :  bolos  de  2  mg/  4h  iv  hasta  conseguir  24h  sin   sangrado,  reduciendo  después  la  dosis  a  la  mitad.  

‡ Tto.  endoscópico:  en  las  1as  6  horas  

‡ Sondas  ʹ  balón  (  Sengstaken  ʹ  Blakemore,  Minessotta  ,   Linton)  :  en  hemorragias  masivas  incoercibles  con  probable   origen  esofágico   ‡ Derivaciones  portosistémicas  :    si  fracaso  endoscópico  o  en   recidiva  grave  (DPPI  o  TIPS  y  Der.  Quirúrgica)  

HEMORRAGIA   DIGESTIVA  BAJA  

HDB : x 3-5 HDA ¾ Autolimitados , 10-15 % recidivas ¾ Aguda ( < 3 días ) o Crónica ¾ Diverticulosis : causa más frec de HDB en > 60a   Anamnesis  dirigida  (AP,  AF,  clinica)   EF   RxTorax,  Rx  abdomen  

COLONOSCOPIA   Otras  (  Hm  ʹ  Tc99m,  Angiografía,   Capsula  endosc,  Gastroscopia,   d͙Ϳ    

 

Estabilidad     Hemodinámica  

Inestabilidad   Hemodinámica  

HD  de  origen  incierto   ‡ 1-­‐2%  de  todas  las  HD   ‡ 45-­‐75%  en  ID   ‡ +  frec:  Angiodisplasia  (ancianos)     tumores  ID  (jóvenes)   ‡ Hematoquecia  o  rectorragia      

HD  oculta     9 Anemia  y  SOH  +  Æ  Colonoscopia   :  si  -­‐  Æ  Gastroscopia  :    si  -­‐  Æ   ƐƚƵĚŝŽ/;ĂƉƐƵůĂ͕d͙Ϳ     9 SOH  +  ,  sin  anemia  Æ   Colonoscopia  :  si  -­‐  Æ  nada.     9 Anemia  ferropénica  y  SOH  -­‐  Æ   Gastro  +  colonoscopia             (  descartadas  otras  causas  de   anemia)  

  EZ^hDE͙     o Paciente  con  HD  aguda  es  potencialmente  grave.   o  Vigilancia  cuantía  de  la  hemorragia   o Tratamiento  inicial  basado  en  Sueroterapia:   Estabilidad  hemodinámica  

o Estudio  de  la  localización  del  punto  de  sangrado   mediante  estudio  endoscópico  principalmente  

Bibliografía   ‰ UptoDate:   ƒ ͞ƉƉƌŽĂĐŚƚŽůŽǁĞƌŐĂƐƚƌŽŝŶƚĞƐƚŝŶĂůďůĞĞĚŝŶŐŝŶĂĚƵůƚƐ͟   ƒ ͞ƉƉƌŽĂĐŚƚŽƵƉƉĞƌŐĂƐƚƌŽŝŶƚĞƐƚŝŶĂůďůĞĞĚŝŶŐŝŶĂĚƵůƚƐ͟  

‰ ͞DĂŶƵĂůĚĞŝĂŐŶſƐƚŝĐŽLJdĞƌĂƉĞƷƚŝĐĂDĠĚŝĐĂʹ  Hospital   hŶŝǀĞƌƐŝƚĂƌŝŽϭϮĚĞKĐƚƵďƌĞ͟ʹ  (7º  edición.)   ‰ ͞WƌŝŶĐŝƉŝŽƐĚĞDĞĚŝĐŝŶĂ/ŶƚĞƌŶĂʹ  ,ĂƌƌŝƐŽŶ͟;ϭϴǑĞĚŝĐŝſŶ͘Ϳ  

‰ ͞dƌĂƚĂĚŽĚĞDĞĚŝĐŝŶĂ/ŶƚĞƌŶĂʹ  &ĂƌƌĞƌĂƐ͕ZŽnjŵĂŶ͟;ϭϳǑ edición.)