Sesión Clínica Silvia García Martínez_R5 Juan Llor Baños_M. Adjunto Medicina Interna_CAULE 16 Julio 2014

PRESENTACIÓN CASO

ANTECEDENTES PERSONALES: Varón de 77 años.

_Exfumador. _HTA. Intolerancia a la glucosa. _Gastritis crónica H. Pylori que recibió tratamiento. _Hepatitis crónica por hepatitis C (subtipo 1b) no respondedor a tto con Interferon y Ribavirina (2001). Hepatoma quimioembolizado (Mayo 2013). Heterocigoto para gen de hemocromatosis (H63D). _Herniorrafia inguinal derecha. _Tto habitual: Omeprazol 20 y Olmesartán/HCTZ.

ENFERMEDAD ACTUAL: _Remitido desde la consulta externa (seguimiento de hepatoma) por:
  Objetivar, en prueba de imagen, masa en ligamento hepatoduodenal.
  No sintomatología alguna a destacar. ↓ Se decide ingreso para estudio.

EXPLORACIÓN FÍSICA: Normotenso. Afebril. Normocoloración piel y mucosas. CyC: No IY. AC: Rítmico, con soplo sistólico aórtico II-III/VI. AP: MVC. Abdomen: Globoso, blando y depresible, no masas, hepatomegalia de tres traveses, no esplenomegalia, peristaltismo presente. EEII: No edemas.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Hemograma: Normal. VSG normal. Coagulación: Normal. _Glucosa 129; Urea, ac úrico, Cr, FG, iones∅ ∅. Bioquímica: _ALT 52, GGT 124 ; GOT, FA,BT ∅ _PT, Alb, CT, Ca, P, LDH, Metabolismo Fe ∅ TAC abdomen:
  Milimétrico quiste en LHD.
  No nódulos hepáticos que capten contraste en fase arterial ni en fase parenquimatosa.
  Bazo, páncreas y suprarrenales sin alteraciones.
  Pequeños quistes corticales en ambos riñones.
  Gran masa heterogénea de 5,9 cm en región del ligamento gastrohepático compatible con conglomerado de adenopatías.
  No se identifican otras adenopatías mesentéricas ni retroperitoneales.
  Divertículo en sigma.

DIAGNÓSTIO DIFERENCIAL

¿QUÉ TENEMOS?

1.

Varón 77años

_Exfumador. HTA. _Hepatitis crónica VHC (1b) no respondedor a INF y RBV (2001). Hepatocarcinoma. (quimioembolización may/13) Heterocigoto para gen hemocromatosis H63D.

Asintomático

EF: _Soplo sistólico aórtico II-III/VI _Hepatomegalia de tres traveses

ALT 52, GGT 124

2.
  TAC: Conglomerado de adenopatías 5,9 cm ligamento gastrohepático.

Puede ser importante… ANALIZANDO AP? 1. VHC: -  Cronifica 85-90% casos -  Riesgo de HCC (tardío) -  Complicaciones extrahepáticas: _Piel: Liquen plano y porfiria cutánea tarda _Hemato: Crioglobulinemia Mixta Esencial, Linfoma _AI: Sjögren, Tiroiditis, Ac _Riñón: GN MP. _DM. 2. HCC . 3. Hemocromatosis: Portador. No tiene la enfermedad: es heterocigoto simple (No tiene mutación en el C282Y, y en el H63D es heterocigoto + P. Fe ∅).

Entonces… PROBLEMA GUÍA CONCLOMERADO ADENOPÁTICO INTRABDOMINAL: LOCALIZACIÓN: -  LIG. GASTROHEPÁTICO à Cerca del hígado: Donde acontecen las enfermedades más importantes que tiene este paciente. ↓ Dx relacionado con: -  VHC -  HCC -  Hepatopatía crónica. O bien: Efectos 2º tto: INF, RBV, quimioembolización.

Entonces… PROBLEMA GUÍA CONCLOMERADO ADENOPÁTICO INTRABDOMINAL: 1. INFLAMATORIO

1.1. Sarcoidosis Abdominal 1.2. Kikuchi

2. INFECCIOSO

2.1. Granulomatosas: TBC 2.2. Actinomicosis

3. NEOPLASIA

2.1. Recidiva de HCC 2.2. Linfoma 2.3. Mx pulmón

1. INFLAMATORIO:

1.1. Sarcoidosis Gastrointestinal y Hepática :

VHC à INF. La afectación gastrointestinal más frecuente es el estómago. También puede haber afectación retroperitoneo. Adenopatías intrabdominales en el 30% sarcoidosis. Rara: La afectación gastrointestinal es 0,1-0.9%. La afectación peritoneal es rara, sobre todo si es aislada (sin SR, bazo, hígado…). Cursa con ascitis. No hay datos de afectación a otro nivel (hilios pulmonares, mediastino, pulmón…). Varón. Edad avanzada.

1. INFLAMATORIO: 1.2. Kikuchi : Posible afectación ganglionar intrabdominal (tronco celíaco, ilíaca, peripancreático, retroperitoneales) Localización >%: Cervical. Raro que sólo afecten al abdomen. Mujer joven.

2. INFECCIOSO:

2.1. Granulomatosas: TBC

TBC ganglionar: >% TBC extrapulmonar. Si la localización es peritoneal, lo más frecuente es periportal. En abdomen: bazo, hígado y riñón. Inmunodeprimido (VHC, Hepatópata, Neoplasia, Quimioembolización…) >% VIH (50%). Localización >%: Cervical. Peritoneal: Ascitis. Asintomático ( No sd general, ni fiebre ni compresión…) No lesiones pulmón ni adenopatías patológicas. No AP, contactos… 2.2. Actinomicosis:

Varón. Localización muy variada: >% ORL. Intrabdominal 15-20% (retroperitoneo). Asintomático. Manipulación abdominal: Qembolización, Neoplasia. Conglomerado adenopático: la actinomicosis es una masa. No AP de IQ. Localización ileocecal y apendicular.

3. NEOPLASIA:

3.1. Recidiva de HCC:

VHC. AP HCC reciente. (Tb aumenta riesgo la hemocromatosis: portador.). Adenopatías intrabdominales: una de las localizaciones >% extensión/mx. Las adenopatías perihepáticas no han de asumirse como afectación extrahepática. Son frecuentes las adenopatías portales, espacio porta-cava en pacientes con cirrosis, siendo benignas. ***¿Cómo de frecuente es una recidiva sin afectación parénquima hepático? Tras tpa locorregional sólo recidivan 5-20% (Raro). Otras loc. : Pulmón > intrabdominal > hueso > SR. 3.2. Linfoma: a) De células B NO Hodgkin b) Primario Hígado VHC. Imagen típica de gran conglomerado.

No afectación adenopática a otro nivel en principio. No síntomas B.

3. NEOPLASIA: 3.3. Mx Pulmón:

Exfumador.

No masas torácicas. No clínica.

Y… Me quedo con… 1. LINFOMA 2. Recidiva HCC 3. TBC

Y… Pido…

AMPLIAR ANAMNESIS: -  Contactos. -  AP TBC. VIH y riesgos contagio. -  ¿Clínica respiratoria? ¿Fiebre? ¿Sd general? ¿Síntomas B? ¿Adenop perif? A/S: Quantiferon TB, Alfafeto, Beta2microglobulina, ECA (Ca normal). Micro: _Serologías: VIH _Mantoux. Imagen: Rx toráx à TAC tórax (Estudio de extensión) Biopsia: CONGLOM. ADENOP. - Percutánea guiada por TAC. Si no es concluyente… - Laparoscopia exploradora. Si no… - Laparotomía. - PAAF < Bx trucut (Linfoma) < Excisión Q Adenop. - Muestra a : AP, MICRO (Convencional, micobacterias). ADENOP. PERIF (Si se palpan, empezamos por aquí, ECO).

¡¡Gracias!!

¡Feliz verano…!