COLITIS MICROSCÓPICA Nakaire Bonache Castejón R2 Medicina Interna
¿Qué es? } } } }
Es una enfermedad inflamatoria, crónica del colon que se caracteriza por manifestarse como diarrea acuosa crónica. Tiene un pico de indicencia en la edad media y es más frecuente en mujeres. Colonoscopia: normal. El diagnóstico se establece mediante biopsia de la mucosa colónica.
Subtipos } Colitis linfocítica: Se caracteriza por un infiltrado linfocícito intraepitelial (>20/campo).
} Colitis colágena: Se caracteriza por bandas de colágeno subepiteliales de >10 microm de grosor.
Epidemiología }
Incidencia: } }
1.1- 5.2/ 100000 año c. colágena 3.1- 5.5/ 100000 año c. linfocítica
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Edad media de dx: 65 años. 25% de los casos se diagnostican antes de los 45 años. Raro en la infancia.
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Predominio en género femenino, más marcado en la colitis colágena.
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Gradiente Norte-Sur.
Factores de riesgo
Tabaco • Desarrollo de la enfermedad 10 años antes que los no fumadores
Medicamentos • AINES, ISRS, IBPs, estatinas. • Relación con diarrea crónica como efecto secundario
Patogénesis }
Genética y autoinmunidad (HLA-DQ2)
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Disfunción de la barrera mucosa colónica.
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Secreción activa de Cl- y Reducción de la absorción en el colon de Na+ y Cl-
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Malabsorción de sales biliares.
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Factores ambientales, de la mucosa, fármacos…
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La intensidad de la diarrea depende del componente inflamatorio en la lámina propia y no del grosor de la banda colágena.
Clínica } } } } }
Diarrea acuosa no sanguinolenta ( 4-9 dep/día) Comienzo insidioso. Se asocia a urgencia (70%), incontinencia (40%), episodios nocturnos (50%). Dolor abdominal en 50% de los casos con enfermedad activa ( > 3 deposiciones o > 1 deposición acuosa/ día) Otras: pérdida de peso, artralgias, artritis, uveítis…
Laboratorio
AutoAc VSG elevada Anemia
• • • • • •
FR AMA ANA ANCA ASA TPO
Diagnóstico
Laboratorio
Endoscopia
• Toxina C.difficile, coprocultivo, test específico para E.coli O157:H7. • Parásitos en heces y Ag de Giardia en pacientes en riesgo. • HG y BQ
• Aspecto macroscópico normal • Eritema, edema, friabilidad… • Biopsias de colon derecho.
Biopsia }
La respuesta celular inflamatoria es similar en ambos subtipos, consistiendo en un infiltrado mononuclear y algún neutrófilo y eosinófilo en la lámina propia.
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Existen algunas diferencias: }
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Colitis colágena: bandas de colágeno subepiteliales de >10 microm de grosor. Son más evidentes entre las criptas. Es importante realizar el corte de biopsia perpendicular a la superficie mucosa a la hora de valorar si existe engrosamiento de la banda colágena. Colitis linfocítica: Se caracteriza por un infiltrado linfocícito intraepitelial (≥20IEL/100 c.epiteliales). La arquitectura de las criptas no suele estar afectada, aunque puede aparecer inflamación focal.
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Las formas incompletas de colitis microscópica comprenden un grupo de pacientes con diarrea, infiltrado celular aumentado de la lámina propia, y una lámina de colágeno anormal vs. IELs, sin cumplir criterios para incluirlas en uno de los dos subgrupos.
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Sin embargo no está claro si representa un subtipo diferenciado de colitis microscópica, ya que estos hallazgos pueden encontrarse en varias entidades (adyacentes a un adenoma, en colitis isquémica, sd. Colon irritable, trauma crónico…)
En pequeñas series de casos la cromoendoscopia con índigo-carmín se ha utilizado para realzar las alteraciones mucosas correspondientes a la distribución histológica de la colitis microscópica.
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Sin embargo, hacen falta estudios más amplios con dicha técnica antes de recomendarla en el diagnóstico de esta entidad.
Tratamiento OBJETIVO PRIMARIO
Remisión clínica (<3 dep/día y <1dep.acuosa/día)
Mejoría de la calidad de vida
Manejo inicial Evitar fármacos
Loperamida(nocturna)
Enfermedad activa o diarrea persistente a pesar de andiarreicos: budesonida
Budesonida } } }
Pauta: 9mg/ día durante 4 semanas. Si existe remisión clínica: disminución gradual de dosis, 6mg/d 2 semanas, 3mg/d 2 semanas y suspender. Si no se controlan los síntomas: 9mg/día durante 12 semanas antes de disminuir dosis.
Existen estudios en los que la budesonida es efectiva en tratamientos de corta duración, mejorando la calidad de vida.
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Pacientes que no responden a la budesonida: Si presentan síntomas moderados, terapia concomitante con loperamida y colestiramina/subsalicilato de bismuto.
Síntomas refractarios
10-20% tratados con budesonida son no-respondedores REEVALUAR otras causas de diarrea
Colitis refractaria Opciones Tto médico: -Anti-TNF -Inmunomoduladores
Cirugía: Colitis refractaria a tto médico -Ileostomía en pacientes de edad avanzada
NO -5-ASA
Síntomas recurrentes }
Los pacientes que responden inicialmente al tratamiento con budesonida, pueden bien ser retratados con dicho fármaco de manera intermitente o mantenerlo de forma continua a la mínima dosis eficaz.
Figura 1. Algoritmo de manejo de la CM, modificado del consenso de tratamiento del Grupo Europeo de Colitis Microscópica (2012)4
Historia natural } } } }
Curso crónico/intermitente. La colitis linfocítica tiene un curso a largo plazo más favorable. La transformación de una forma a otra de colitis microscópica es infrecuente. No existe asociación entre colitis microscópica y riesgo aumentado de cáncer colorrectal.
Incidencia CM en el CAULE 2001-2012 35"
Nº CASOS
30" 25" 20" 15" 10" 5" 0"
2001"
2002"
2003"
2004"
2005"
2006"
2007"
2008"
2009"
2010"
2011"
2012"
Bibliografía } }
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Consenso de tratamiento del Grupo Europeo de Colitis Microscópica (2012) Lymphocytic and collagenous colitis (microscopic colitis): Clinical manifestations, diagnosis, and management.UptoDate Harrison Principios de Medicina Interna, 18aedición
