io

ic

rv

Se t In a in ic E ed L M AU C

PROTOCOLO DE INTUBACIÓN TRAQUEAL (Adultos) SESIONES BIBLIOGRÁFICAS RESIDENTES

28 Octubre 2013 Mari Cruz Pérez Panizo MIR Medicina Interna

na er

SERVIVIO DE MEDICINA INTERNA HOSPITAL DE LEÓN

PROTOCOLO-INTUBACIÓN-ADULTOS

Se

io

ic

rv

1.
DECISIÓN DE INTUBAR-INDICACIONES 2.
Evaluación de la vía aérea 3.
VENTILACIÓN MASCARILLA-AMBÚ-FiO2100% 4.
MATERIAL Y FÁRMACOS PARA INTUBACIÓN 5.
SECUENCIA RÁPIDA DE INTUBACIÓN 6.
COMPLICACIONES IOT 7.
VÍA AÉREA DIFÍCIL 8.
RESÚMEN

na er

t In a in ic E ed L M AU C

Intubación OroTraqueal: IOT

PROTOCOLO-INTUBACIÓN-ADULTOS

Se

io

ic

rv

1.
DECISIÓN DE INTUBARINDICACIONES

na er

t In a in ic E ed L M AU C

2.
Evaluación de la vía aérea 3.
VENTILACIÓN MASCARILLA-AMBÚ-FiO2100% 4.
MATERIAL Y FÁRMACOS PARA INTUBACIÓN 5.
SECUENCIA RÁPIDA DE IOT 6.
COMPLICACIONES IOT 7.
VÍA AÉREA DIFÍCIL 8.
RESÚMEN Intubación OroTraqueal: IOT

DECISIÓN DE INTUBAR

Se

ic

rv

-
En emergencias (Ej. Anafilaxia, quemados) no posponer la intubación

io

-
Coma-TCE, distres respitatorio: hay que intubar

t In a in ic E ed L M AU C

-
Casos no tan claros: valorar estado respiratorio, tipo de proceso patológico y su probabilidad de deterioro, edad del paciente, comorbilidades -
Cuestiones éticas: en pacientes terminales con deseo expreso previo de no maniobras no se deberá intubar

na er

DECISIÓN DE INTUBAR

rv

Se

¿SE MANTIENE LA VÍA AÉREA Y/O ESTÁ PROTEGIDA?

io

ic

Si la vía aérea no se mantiene ni esta protegida

Intubación :VMI

na er

t In a in ic E ed L M AU C

-
Flaccidez de tejidos blandos (lengua) que obstruye: Glasgow
8 -
No deglute secreciones respiratorias -
Si necesita y tolera Guedel o la nasofaringea, necesita intubación para proteger la vía aérea

DECISIÓN DE INTUBAR ¿FALLA LA OXIGENACIÓN?

io

ic

rv

Se t In a in ic E ed L M AU C

-
OXIGENACIÓN:

-
Clínica: intranquilo, agitado, cianótico si hay severa hipoxemia, si empeora: confusión somnolencia y obnubilación -
Pulsioximetría: estimación acertada ojo!si mala perfusión periférica

na er

DECISIÓN DE INTUBAR ¿FALLA LA VENTILACIÓN?

io

ic

rv

Se -
VENTILACIÓN:

t In a in ic E ed L M AU C

-
Clínica: movimientos respiratorios, FR, estado mental (EPOC- acidosis respiratoria) -
Capnografía: CO2 al final de la espiración y para monitorizar respuesta al tratamiento

na er

DECISIÓN DE INTUBAR

rv

Se

ANTICIPANDO EL CURSO CLÍNICO ¿REQUERIRÁ INTUBACIÓN?

io

ic

Pacientes que inicialmente están despiertos, alerta y con adecuada saturación de O2 pero más tarde hay que intubar. Ejemplos:

t In a in ic E ed L M AU C

-
Anciano +neumonía +sepsis severa, somnoliento pero despertable, con SatO2 adecuadas (con O2), el curso clinioco predice decline de su función respiratoria (liquidos iv, antibioticos, probable transfusión edema intersticial pulmonarhipoxemia+acidosisIOT -
Quemados cara/cabeza/cuello: probable quemadura inhalatória: edema inminente de vía aérea: si demoramos IOT después será imposible

na er

-
Politraumatizados

Se

@:7


 

;

 6








rv




t In a in ic E ed L M AU C


B:


 
7
6




io

ic

A:7 



 


 6





7

6











7 6






ALGORITMO PARA LA DECISIÓN DE INTUBACIÓN

na er

 


Glasgow
8 No deglute secreciones respiratorias





 


INDICACIONES IOT

Se

io

ic

rv

1.
RCP avanzada 2.
Fracaso respiratorio agudo e incremento excesivo de trabajo respiratorio con tratamiento no invasivo, acidosis respiratoria progresiva (PCO2 >45mmHg y/o pH<7,3) 3.
Obstrucción aguda de la vía aérea: trauma facial o cervical, quemadura inhalatória, inhalación de productos químicos, cuerpos extraños que no salen con pinzas, infecciones (epiglotitis aguda, absceso retrofaríngeo..), hematomas, masas o tumores, edema laríngeo, anomalías congénitas, espasmo laríngeo tras reacción anafiláctica. 4.
Si se precisa un acceso para aspirar secreciones traqueobronquiales que el paciente es incapaz de expulsar por pérdida de reflejos protectores (riesgo de broncoaspiración): Glasgow<9 (
8) por TCE, ACVA, intoxicaciones. 5.
Anestesia general.

na er

t In a in ic E ed L M AU C

PROTOCOLO-INTUBACIÓN-ADULTOS

Se

rv

1.
DECISIÓN DE INTUBAR-INDICACIONES

io

ic

2.
Evaluación de la vía aérea

na er

t In a in ic E ed L M AU C

3.
VENTILACIÓN MASCARILLA-AMBÚ-FiO2100% 4.
MATERIAL Y FÁRMACOS PARA INTUBACIÓN 5.
SECUENCIA RÁPIDA DE INTUBACIÓN 6.
COMPLICACIONES IOT 7.
VÍA AÉREA DIFÍCIL 8.
RESÚMEN

Intubación OroTraqueal: IOT

io

ic

rv

Se

na er

t In a in ic E ed L M AU C

1.


Evaluación de la vía aérea PREDICTORES DE DIFICULTAD-IOT

io

ic

rv

Se na er

t In a in ic E ed L M AU C Clasificación modificada de Mallampati: trata de estimar la dificultad de IOT viendo simplemente la orofaringe con la lengua sacada, cabeca extendida y emitiendo sonido. Clases I y II: predicen laringoscopia fácil Clases III: laringoscopia dificil y clase IV: predice laringoscopia de extrema dificultad.

2.


Evaluación de la vía aérea PREDICTORES DE DIFICULTAD-IOT

io

ic

rv

Se t In a in ic E ed L M AU C

Distancia tiromentoniana o Distancia de Patil FD8C
)
=-+.&
*+
0*.
-.+()/>:


na er

D:

E D
 )
= % * 0 1    % , *
%)-+/%(>:
Habitual: unos 6 cm, boca cerrada e hiperextensión cervical

3.


Evaluación de la vía aérea PREDICTORES DE DIFICULTAD-IOT

io

ic

rv

Se La distancia esternomentoniana desde

na er

t In a in ic E ed L M AU C

el borde superior del manubrio esternal al mentón, cabeza en extensión completa y boca cerrada. Si < 12cm intubación difícil.

4.


Evaluación de la vía aérea PREDICTORES DE DIFICULTAD-IOT

io

ic

rv

Se t In a in ic E ed L M AU C

La distancia interincisivos (apertura bucal) distancia entre los incisivos en línea media con boca al máximo de apertura (edentes: inter-encías): FB
)9
+
$2
% 1(0
-.
.(%3.
(
(.%*#+/+-&:



A
na er

A8D
5.


Evaluación de la vía aérea PREDICTORES DE DIFICULTAD-IOT

io

ic

rv

Se t In a in ic E ed L M AU C

na er

La protrusión mandibular o test de la mordida del labio superior se valora solicitando al paciente que lleve el mentón hacia adelante lo máximo que le sea posible. Grados II y III predicen vía aérea difícil , sobretodo el III.

6.


Evaluación de la vía aérea PREDICTORES DE DIFICULTAD-IOT

io

ic

rv

Se na er

t In a in ic E ed L M AU C A)
Distancia interincisiva (apertura bucal): 3 dedos. B)
La distancia entre mentón y el hioides: 3 dedos. C)
Espacio entre hioides y parte superior de tiroides: 2 dedos. Medida ideal: la de los propios dedos del paciente

7.


Evaluación de la vía aérea PREDICTORES DE DIFICULTAD-IOT

io

ic

rv

Se t In a in ic E ed L M AU C

MEDICIÓN DEL ÁNGULO DE BELLHOUSE Y DORÉ:

na er

Grado 1: movilidad superior a los 35° Grado 2: reducción de 1/3 del movimiento 12º Grado 3: reducción del 2/3 de la movilidad 6º Grado 4: movilidad nula. Se predice intubación dificultosa con grados 3 y 4.

PROTOCOLO-INTUBACIÓN-ADULTOS

Se

ic

rv

1.
DECISIÓN DE INTUBAR-INDICACIONES 2.
Evaluación de la vía aérea

io

3.
VENTILACIÓN MASCARILLAAMBÚ-FiO2100%

t In a in ic E ed L M AU C

na er

4.
MATERIAL Y FÁRMACOS PARA INTUBACIÓN 5.
SECUENCIA RÁPIDA DE IOT 6.
COMPLICACIONES IOT 7.
VÍA AÉREA DIFÍCIL 8.
RESÚMEN Intubación OroTraqueal: IOT

VENTILACIÓN MASCARILLA-AMBÚ-FiO2100%

io

ic

rv

Se na er

t In a in ic E ed L M AU C

VENTILACIÓN MASCARILLA-AMBÚ-FiO2100%

io

ic

rv

Se na er

t In a in ic E ed L M AU C

VENTILACIÓN MASCARILLA-AMBÚ-FiO2100%

Se

io

ic

rv

-
Adecuado sellado -
1º y 2º dedos en forma de “C” -
3º, 4º y 5º dedos para mantener hiperextensión cervical a la vez que eleva el borde mandíbula

na er

t In a in ic E ed L M AU C

VENTILACIÓN MASCARILLA-AMBÚ-FiO2100%

io

ic

rv

Se

Con una mano

na er

t In a in ic E ed L M AU C

VENTILACIÓN MASCARILLA-AMBÚ-FiO2100% Bimanual

io

ic

rv

Se na er

t In a in ic E ed L M AU C A.
Como con una mano pero con las dos B.
Usando las eminencias tenares paralelas (menos cansado) Con ambas maniobras se eleva la barbilla y se empuja hacia arriba la mandíbula

VENTILACIÓN MASCARILLA-AMBÚ-FiO2100%

Se

En paciente edentado:

io

ic

rv na er

t In a in ic E ed L M AU C Con la parte de abajo de la mascarilla entre el labio inferior y la encía puede mejorar la ventilación en estos pacientes

VENTILACIÓN MASCARILLA-AMBÚ-FiO2100%

Se

io

ic

rv

-
FR aproximada entre 8 rpm -
Bien sellada e hiperextendiendo el cuello -
Evitar ventilar a mucha presión con el ambu pues aumentará la presión en el estomago y se desencadenará mas fácilmente el vómito: 1-2 segundos -
O2 a alto flujo ( mascarilla con bolsa reservorio) +volumen corriente: 8ml/kg

t In a in ic E ed L M AU C

na er

-
Cánula de Guedel ayuda a mantener la vía aérea abierta pero no asegura, cuanto mas tolere su colocación mas inconsciente está y por tanto más necesita la IOT. En politraumatizados: al introducir el Guedel cuidado SI TIENE ROTO EL ETMOIDES! Empeoraremos la lesión por tanto mejor ante la duda introducir el Guedel con un depresor, como en los niños. Al girar el Guedel al introducirlo no se debe empujar, ya gira el solo. Si el paciente lo muerde, no debemos insistir en colocarle el Guedel.

io

ic

rv

Se

CÁNULA DE GUEDEL

na er

t In a in ic E ed L M AU C

Distancia entre la comisura bucal y el ángulo de la mandíbula/ inicio del pabellón auricular

io

ic

rv

Se na er

t In a in ic E ed L M AU C COLOCACIÓN CÁNULA OROFARÍNGEA (GUEDEL) Girar 180º, evitar desplazar lengua hacia atrás

io

ic

rv

Se

CÁNULAS NASOFARÍNGEAS

na er

t In a in ic E ed L M AU C

io

ic

rv

Se na er

t In a in ic E ed L M AU C HIPEREXTENSIÓN CERVICAL Y ELEVACIÓN DEL MENTÓN Si no hay trauma cervical

io

ic

rv

Se na er

t In a in ic E ed L M AU C TRACCIÓN DE LA MANDÍBULA: subluxación o protrusión anterior. Si hay trauma cervical/ Espondilitis anquilosante?AR?

PROTOCOLO-INTUBACIÓN-ADULTOS

Se

io

ic

rv

1.
DECISIÓN DE INTUBAR-INDICACIONES 2.
Evaluación de la vía aérea 3.
VENTILACIÓN MASCARILLA-AMBÚ-FiO2100%

5.
SECUENCIA RÁPIDA DE IOT 6.
COMPLICACIONES IOT 7.
VÍA AÉREA DIFÍCIL 8.
RESÚMEN

na er

t In a in ic E ed L M AU C

4.
MATERIAL Y FÁRMACOS PARA INTUBACIÓN

Intubación OroTraqueal: IOT

MATERIAL Y FÁRMACOS PARA INTUBACIÓN pala

mango

io

ic

rv

Se

-
Fuente de oxígeno+ bolsa reservorio +alargadera de O2 -
Mascarilla facial nº 5 y 6+bolsa autohinchable (Ambú)+ filtro antibacteriano -
Cánula orofaríngea (Guedel) nº 3,4 y 5 (x2) ( la nasofaríngea se usa poco) -
Laringoscopio Juego de palas del nº 2 y 3 Bombillas de recambio y pilas

t In a in ic E ed L M AU C

Macintosh- pala curva

na er

Se utiliza para exponer la glotis Miller- pala recta (más en niños)

GLOTIS

io

ic

rv

Se LARINGOSCOPIA

na er

t In a in ic E ed L M AU C

INDIRECTA

DIRECTA

MATERIAL Y FÁRMACOS PARA INTUBACIÓN

Se

io

ic

rv

-
Tubo endotraqueal u orotraqueal (TET/TOT): por duplicado, nº 6,5-8, el extremo proximal tiene un adatador universal de 15mm y en el distal un neumotaponamiento de baja presión y alto volumen para evitar lesiones isquémicas de la tráquea y se debe siempre comprobar antes que está integro, se rellenará con 10cc de aire (agua en caso de vuelo en Heli) se debe emplear el de mayor diámetro posible: 8-9,5 y 7-8 (si poca experiencia usar el de menor calibre: nº7)

na er

t In a in ic E ed L M AU C

io

ic

rv

Se

na er

t In a in ic E ed L M AU C

MATERIAL Y FÁRMACOS PARA INTUBACIÓN

Se

io

ic

rv

-
Lubricante: Lubrispray para fiador y TOT. Aquagel o lubricante urológico para mascarilla laríngea. -
Jeringa de 10 cc (x2). -
Hiladillo, espadrapo o dispositivo para fijar el tubo -
Sondas de aspiración: Rígida (Yankauer) (x1) y Flexibles: números 14 (x2) y 18 (x2). -
Almohadilla cabeza. -
Toma (o botella) de oxígeno y sistema de aspiración (*suero para lavar sonda). -
Monitor, Pulsioximetría, Capnografía.

t In a in ic E ed L M AU C

na er

-
Fiador o estilete (x2) semirrígido que no debe sobrepasar el lumen distal del tubo, quedando 1 cm antes. -
Pinzas de Magill: retirar cuerpos extraños, guiar entrada de la punta del tubo -
Fonendoscopio. -
Acceso intravenoso.

io

ic

rv

Se

na er

t In a in ic E ed L M AU C

Capnógrafo

MATERIAL Y FÁRMACOS PARA INTUBACIÓN ANESTÉSICOS INTRAVENOSOS utilizados como inductores para la IOT: PROPOFOL- Diprivan® ETOMIDATO- Hypnomidate® KETAMINA-Ketolar® TIOPENTAL-Pentothal® ANALGÉSICOS y SEDANTES: FENTANILO- Fentanest® CLORURO MÓRFICO MIDAZOLAM- Dormicum® Produce fasciculaciones RELAJANTES MUSCULARES: SUCCINILCOLINA-Anectine® ROCURONIO-Esmeron® ATRACURIO-Tracrium® No despolarizantes: inicio de acción CISATRACURIO-Nimbex® mas lento(2-5min) y duración mayor (30min)no producen fasciculaciones

io

ic

rv

na er

t In a in ic E ed L M AU C

-
1.
2.
3.
4.
-
1.
2.
3.
-
1.
2.
3.
4.


Se

FÁRMACOS: no en PCR

MATERIAL Y FÁRMACOS PARA INTUBACIÓN

Se

rv

ETOMIDATO (Hynomidate):

amp 20 mg en 10 ml.

io

ic

Dosis de inducción: 0,2-0,3 mg /kg iv (50 kg=5ml, 60kg=6ml, 70 kg=7ml). Inicio de acción: 35-40 s, efecto máximo: 60 s, duración: 3-10 min. No indicada la perfusión. Efectos secundarios: Mioclonias, trismus (se previenen premeditando con Midazolam a dosis de 1-2 mg), insuficiencia suprarrenal (rara con dosis puntual). Indicada si inestabilidad hemodinámica

t In a in ic E ed L M AU C

FENTANILO (Fentanest): amp 0,05 mg en 3 ml (=150 mcg).

na er

Dosis de carga: 1-2 mcg/kg iv. Inicio de acción: 30 sg, efecto máximo: 2-3 m, duración: 20-40 m. Se precisa analgesia para evitar la reacción adrenérgica ( aumento TA y FC) que produce la intubación

MATERIAL Y FÁRMACOS PARA INTUBACIÓN 100 ml (1 ml= 10 mg).

amp 200 mg en 20 ml (1 ml= 10 mg); vial 1000 mg en

rv

Se

PROPOFOL (Diprivan):

io

ic

Dosis de inducción: 2 mg/ kg iv. * Mayores dosis a menor edad (se puede utilizar en niños). Inicio de acción: 30-40 s, efecto máximo: 1 min, duración: 5-10 min. Contraindicaciones: Alergia al huevo, a la soja, a los cacahuetes (ác. oleico). Hiperlipemia. Embarazo. Contraindicado en inestabilidad HD Efectos secundarios: Depresión cardiovascular (TA, FC, GC) y respiratoria.

t In a in ic E ed L M AU C

MIDAZOLAM (Dormicum): amp de 5 mg en 5 ml; amp de 15 mg en 3 ml.

na er

Dosis de inducción: 0,1-0,2 mg/kg iv. Inicio de acción: 1-3 min, efecto máximo: 3-5 min, duración: 30-80 min. *Pacientes ancianos o con insuficiencia hepática requieren menos dosis. Produce amnesia anterógrada. Contraindicaciones: Glaucoma de ángulo estrecho. Miastenia Gravis. Antídoto: Flumazenil (Anexate) en bolo de 0,3 mg iv que se puede repetir hasta una dosis total de 2 mg.

MATERIAL Y FÁRMACOS PARA INTUBACIÓN

Se

SUCCINILCOLINA (Anectine, Mioflex): amp 100 mg en 2 ml (1ml=50 mg), vial 500

rv

mg a diluir en 10 ml agua destilada (1ml=50mg).

io

ic

RELAJANTE MUSCULAR DESPOLARIZANTE. Dosis inicial: 1-2 mg/kg iv. 2ª dosis: 0,5 mg/ kg iv+ Atropina (0,5-1 mg iv). Inicio de acción (fasciculaciones frecuentes por ser bloqueante despolarizante): 30-60 s, duración: 5-10 min. Contraindicaciones: Grandes quemados, hiperpotasemia, distrofias musculares, HIC, inmobilizacion prolongada y deficit conocido de acetilcolinesterasas Efectos secundarios: Elevación PIC, bradicardia

t In a in ic E ed L M AU C

ROCURONIO (Esmerón): amp 50 mg en 5 ml.

na er

Dosis de inducción: 0,6-1,2 mg/kg iv (50 mg). Dosis sucesivas: 0,1-0,6 mg/kg iv cada 20 min aprox. Inicio de acción desde 45 sg a 1-2 min según dosis, duración: 20-60 min. Efectos secundarios: Hipertensión y taquicardia, precaución en IRenal Antídoto: Sugammadex (Bridion) a dosis de 16 mg/kg para la reversión inmediata del bloqueo.

MATERIAL Y FÁRMACOS PARA INTUBACIÓN

Se

ATRACURIO (Tracrium): amp 50 mg en 5 ml.

io

ic

rv

Dosis incial: 0,4 mg/kg iv. Dosis sucesivas: 0,1-0,2 mg/kg iv. Dosis de mantenimiento: 0,6 mg/kg/h. Inicio de acción: 2-4 min, duración: 30-40 min. Produce broncoespasmo si se utilizan dosis altas.

t In a in ic E ed L M AU C

CISATRACURIO (Nimbex): amp 10 mg en 5 ml.

Dosis de incio: 0,15 mg/kg (10 mg). Dosis de mantenimiento: bolo de 0,03 mig/kg (30 min de duración). Inicio de acción: 2-4 min, duración: 30 min. Puede producir bradicardia e hipotensión.

na er

ATROPINA: SI KETAMINA (SIALORREA), niños,<10
PROTOCOLO-INTUBACIÓN-ADULTOS

Se

io

ic

rv

1.
DECISIÓN DE INTUBAR-INDICACIONES 2.
Evaluación de la vía aérea 3.
VENTILACIÓN MASCARILLA-AMBÚ-FiO2100% 4.
MATERIAL Y FÁRMACOS PARA INTUBACIÓN

t In a in ic E ed L M AU C

5.
SECUENCIA RÁPIDA DE INTUBACIÓN

na er

6.
COMPLICACIONES IOT 7.
VÍA AÉREA DIFÍCIL 8.
RESÚMEN

Intubación OroTraqueal: IOT

SECUENCIA RÁPIDA DE INTUBACIÓN

rv

Se io

ic

Comprobar el material Extraer prótesis dentales o cuerpos extraños Monitorizar al paciente Comprobar vías acceso venoso Preoxigenación y premedicación

na er

t In a in ic E ed L M AU C

En situaciones de emergencia, se debe actuar como si el paciente presentara estómago lleno.

SECUENCIA RÁPIDA DE INTUBACIÓN

Se

io

ic

rv

Preoxigenación: 5 min. con O2 a alta concentración (100% = bolsa reservorio). No bolsear y conseguir una frecuencia respiratoria normal. El objetivo es tener de 3 a 5 minutos de protección de apnea después de la parálisis muscular.

t In a in ic E ed L M AU C

Premedicación: secuencia rápida de inducción: Fentanilo + Etomidato como hipnótico + Succinilcolina como relajante muscular

na er

Indicada sobre todo en pacientes inestables y cuyo estado de ayunas no existe o se desconoce

SECUENCIA RÁPIDA DE INTUBACIÓN Maniobra de Sellick

io

ic

rv

Se

Adecuada alineación de cabeza y cuello

na er

t In a in ic E ed L M AU C

SECUENCIA RÁPIDA DE INTUBACIÓN

Se

io

ic

rv

Maniobra de Sellick: presión en cricoides

na er

t In a in ic E ed L M AU C Si durante la maniobra el paciente vomita debemos soltar para evitar rotura esofágica

rv

Se io

ic

In the supine patient, access to the airway is obstructed. B) With the patient propped on linens in the RAMP position, access to the airway is improved. In this position, an imaginary horizontal line can be drawn from the external auditory meatus to the sternal notch

na er

t In a in ic E ed L M AU C

SECUENCIA RÁPIDA DE INTUBACIÓN

Se

io

ic

rv

A nivel de comisura bucal el tubo debe quedar con la marca 23-25 cm. en hombres y en 21-23 cm. en mujeres. Los intentos de intubación no deben superar los 30 segundos de duración, si no se consigue, se debe volver a ventilar antes de intentarlo nuevamente.

t In a in ic E ed L M AU C

na er

La maniobra BURP (Back Up Right Position) consiste en la aplicación, por parte de un colaborador, de presión y desplazamiento hacia arriba y derecha del cartílago tiroides y, en determinadas circunstancias, puede mejorar la visualización de la glotis

io

ic

rv

Se Maniobra BURP

na er

t In a in ic E ed L M AU C

io

ic

rv

Se

na er

t In a in ic E ed L M AU C

io

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rv

Se

na er

t In a in ic E ed L M AU C

io

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Se

na er

t In a in ic E ed L M AU C

io

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rv

Se

na er

t In a in ic E ed L M AU C Macintosh-vallécula

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rv

Se

na er

t In a in ic E ed L M AU C Miller- detrás de epliglotis

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rv

Se Anatomic landmarks during direct laryngoscopy

na er

t In a in ic E ed L M AU C

io

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rv

Se t In a in ic E ed L M AU C

na er

This photograph shows the proper direction of forces applied for direct laryngoscopy. Note the assistant providing cricoid pressure (optional maneuver) and the proper shape of the endotracheal tube: straight to the cuff and with no greater than 35 degrees of angulation at the top of the cuff.

io

ic

rv

Se

na er

t In a in ic E ed L M AU C INCORRECTO

io

ic

rv

Se

t In a in ic E ed L M AU C

na er

Esófago

io

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Se

na er

t In a in ic E ed L M AU C

SECUENCIA RÁPIDA DE INTUBACIÓN

io

ic

rv

Se

na er

t In a in ic E ed L M AU C

SECUENCIA RÁPIDA DE INTUBACIÓN

io

ic

rv

Se na er

t In a in ic E ed L M AU C

-
COMPROBAR LA CORRECTA POSICIÓN DEL TUBO: auscultación de ambos campos pulmonares y epigastrio, despues Rx tórax para ver el extremo distal del tubo a 2 cm de la carina traqueal y asi descartar intubación selectiva del bronquio pricipal derecho. -
Fijar el tubo (esparadrapo, etc)

PROTOCOLO-INTUBACIÓN-ADULTOS

Se

io

ic

rv

1.
DECISIÓN DE INTUBAR-INDICACIONES 2.
Evaluación de la vía aérea 3.
VENTILACIÓN MASCARILLA-AMBÚ-FiO2100% 4.
MATERIAL Y FÁRMACOS PARA INTUBACIÓN 5.
SECUENCIA RÁPIDA DE INTUBACIÓN

t In a in ic E ed L M AU C

6.
COMPLICACIONES IOT 7.
VÍA AÉREA DIFÍCIL 8.
RESÚMEN

na er Intubación OroTraqueal: IOT

COMPLICACIONES IOT

io

ic

rv

Se

A) Durante la maniobra de intubacion: -
Fracaso de la intubación -
parada cardíaca por hipoxia en intubación prolongada; -
aspiración del contenido gástrico con riesgo de desarrollo de neumonía aspirativa; -
aumento de la presión intracraneal; -
lesión medular en pacientes con traumatismo cervical; -
intubación esofágica o intubación selectiva de bronquio derecho; -
laceración de la mucosa laríngea o traqueal; -
traumatismo, incluso rotura de vía aérea superior o esófago; -
rotura dental; -
hipertensión arterial, taquicardia y arritmias secundarias a la laringoscopia. B) Durante la permanencia del tubo: -
Extubación accidental; -
obstrucción del tubo (secreciones, acodamientos, el paciente muerde el tubo,); -
sinusitis. -
La excesiva presión del manguito puede producir isquemia de la mucosa traqueal con aumento del riesgo de granulomas, estenosis traqueal, fístula traqueoesofágica o traqueomalacia. C) Postextubacion: Aspiración; odinofagia; disfonia; edema de glotis; laringoespasmo o parálisis de cuerdas.

na er

t In a in ic E ed L M AU C

PROTOCOLO-INTUBACIÓN-ADULTOS

Se

io

ic

rv

1.
DECISIÓN DE INTUBAR-INDICACIONES 2.
Evaluación de la vía aérea 3.
VENTILACIÓN MASCARILLA-AMBÚ-FiO2100% 4.
MATERIAL Y FÁRMACOS PARA INTUBACIÓN 5.
SECUENCIA RÁPIDA DE INTUBACIÓN 6.
COMPLICACIONES IOT

t In a in ic E ed L M AU C

7.
VÍA AÉREA DIFÍCIL 8.
RESÚMEN

na er Intubación OroTraqueal: IOT

VÍA AÉREA DIFÍCIL

rv

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Es aquella en la que existe dificultad para ventilar con bolsa-mascarilla, para la intubación endotraqueal o para ambas. En estas situaciones, puede intentarse la ventilación mediante mascarilla laríngea, combitubo®, intubación con ayuda de fibrobroncoscopia y si la ventilación fuera ineficaz, debe plantearse la realización cricotiroidotomía urgente para conseguir una vía aérea eficaz

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MASCARILLA LARÍNGEA

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COMPLICACIONES: malposición, aspiración ( no sella vía aérea igual que un TOT, lesión de úvula y pilares faríngeos

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FASTRACH

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COMBITUBO

Cormack-Lehane grading scheme for laryngoscopy

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Difficulty of direct laryngoscopy correlates with the best view of the glottis, as defined by the Cormack-Lehane scale. With this scale, a grade one view connotes a full view of the entire glottic aperture, grade two represents a partial glottic view, grade three represents visualization of the epiglottis only, and grade four represents inability to visualize even the epiglottis

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DIFICULTAD DE VENTILACIÓN CON MASCARILLA FACIAL: acronimo en inglés OBESE:

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O: OBESIDAD B: BARBA E: EDAD > 55 AÑOS S: SAOS, RONCADOR (SNORE) E: EDENTULOUS. DESDENTADO

Mallampati >III y la incapacidad para protuir la mandíbula, también se asociaron a dificultad de ventilación con mascarilla.

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DIFICULTAD DE INTUBACIÓN: Recordar el acrónimo LEMON:

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L: LOOK EXTERNALLY: Si una vía aérea nos parece difícil probablemente lo es. E: EVALUAR la regla 3-3-2: Valorar si la distancia interdentaria es de al menos 3 traveses de dedo, así como el espacio submandibular y dos la distancia tiromentoniana. M:MALLAMPATI O: OBSTRUCCIÓN VÍA ÁEREA SUPERIOR, OBESIDAD N: NECK. MOVILIDAD DEL CUELLO

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DIFICULTAD PARA COLOCACIÓN DE DISPOSITIVOS SUPRAGLÓTICOS: (MASCARILLA LARINGEA) Recordar el acrónimo RODS:

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R: RESTRICTED MOUTH OPENING: Distancia interincisivos menor de 2’5 cm puede conllevar dificultad. O: OBSTRUCCIÓN VÍA AÉREA D: DISTORSIÓN DE LA VÍA AÉREA: El dispositivo supraglótico no proporcionará un sellado adecuado, no se podrá intubar a su través al no confrontar la salida de la mascarilla con la abertura glótica. S: STIFF. RIGIDEZ: Rigidez pulmonar o cervical. La primera provocará presiones pico elevadas que puede superar la presión de sellado de la mascarilla y la segunda dificultad de colocación

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DIFICULTAD CRICOTIROTOMIA: El plan de rescate en la situación NO VENTILAR-NO INTUBAR cuando han fallado los dispositivos supragloticos será la ventilación o en su defecto oxigenación transalringea a través de la membrana cricotiroidea. Anticiparnos a una dificultad de localización o realización de cricotirotomia puede hacer que sigamos un planteamiento inicial distinto.

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Recordaremos el acrónimo: SHORT (Cuello corto):

S: SURGERY: CIRUGÍA PREVIA SOBRE LA ZONA H: HEMATOMA. Incluiríamos abceso/infección O: OBESIDAD R: RADIACIÓN PREVIA T: TUMOR SOBRE LA ZONA

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PROTOCOLO-INTUBACIÓN-ADULTOS

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1.
DECISIÓN DE INTUBAR-INDICACIONES 2.
Evaluación de la vía aérea 3.
VENTILACIÓN MASCARILLA-AMBÚ-FiO2100% 4.
MATERIAL Y FÁRMACOS PARA INTUBACIÓN 5.
SECUENCIA RÁPIDA DE INTUBACIÓN 6.
COMPLICACIONES IOT 7.
VÍA AÉREA DIFÍCIL

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8.
RESÚMEN

Intubación OroTraqueal: IOT

Summary: The Seven Ps of rapid sequence intubation

Time


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Action
Preparation
Preoxygenation
Pretreatment


10 minutes before intubation


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5 minutes before intubation
3 minutes before intubation


Paralysis with induction


Induction


Protection


30 seconds after induction
45 seconds after induction


Post-intubation management


60 seconds after induction


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Placement (Intubation)


Mnemonic for tracheal intubation preparation

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S: Suction


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T: Tools for intubation (laryngoscope blades, handle, other devices such as video laryngoscope)
O: Oxygen source for preoxygenation and ongoing ventilation





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P: Positioning


M: Monitors, including ECG, pulse oximetry, blood pressure, end-tidal CO2, and esophageal detectors


I: Intravenous access


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A: Assistant; Ambu® bag with face mask; Airway devices (endotracheal tubes, syringe, stylets, LMA); Airway assessment


D: Drugs, including induction agent, neuromuscular blocking agent, and desired adjuncts


Rapid sequence intubation induction agents

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Drug name


Class


Benefits


Contraindicati ons


Notes


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Etomidate


Imidazole derivative
Excellent sedation Known to suppress with little hypotension
adrenal cortisol production


Ketamine


Phencyclidine derivative, dissociative anesthetic


Stimulates catecholamine release
Bronchodilation


Use in patients with elevated ICP or elevated blood pressure is controversial


Midazolam


Benzodiazepines


Potent dose-related amnesic properties


Dose-related Frequently myocardial underdosed
depression can result in hypotension


0.2 to 0.3 mg/kg


Methohexital


Barbiturate


Cerebroprotective


Acute intermittent and variegate porphyrias


1 to 3 mg/kg


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Use cautiously if patient has sepsis; initial dose of glucocorticoid may be needed


Dose


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May be an excellent induction agent for patients with bronchospasm, septic shock, AND hemodynamic compromise


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0.3 mg/kg


1 to 2 mg/kg


Alkylphenol derivative


Bronchodilation


Cerebroprotective and anticonvulsive properties


No absolute contraindications





1.5 to 3 mg/kg


Dose-related hypotension
Potent venodilator May not be and myocardial commercially depressant; can available
cause hypotension


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Thiopental sodium
Ultrashort-acting barbiturate


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Propofol


Relatively contraindicated in reactive airway disease due to histamine release


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Acute intermittent and variegate porphyrias


3 to 5 mg/kg


BIBLIOGRAFÍA

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-
Agradecimientos a Saleta Rey y Carolina Rodríguez (MIR Anestesia) por la facilitación de bibliografía esencial. -
UpToDate: The decision to intubate, Calvin A Brown, Ron M Walls, Jonathan Grayzel, last updated: jul 2, 2013. -
Martín Asenjo, R., Bastante Valiente, M.T., Torres Macho, J. Manual de diagnóstico y Terapéutica Médica. H.U. 12 de Octubre, 6ª y 7ª Edición. -
http://fibroanestesia.com/definiciones/prediccion/ -
Internet. -
Harrison'sprinciples of internal medicine, 18th Edition. -
PHTLS 2010 -
Curso SAV 061 SERGAS 2010

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Muchas gracias