SESIÓN CLÍNICA 11 Junio 2014

Cristina Sardiña González R3 Medicina Interna

Mujer 83 años, ingresa en septiembre 2013 para estudio de anemia. ANTECEDENTES PERSONALES:   No AMC. No hábitos tóxicos. Vive sola. Independiente para ABVD.   Dislipemia.   HTA grado I con RCV elevado y mal control.   En seguimiento por Cardiología desde agosto 2012: cardiopatía isquémica silente con FE normal, trigeminismo ventricular. ETT (agosto 2013)  acinesia inf-basal y septal post-basal, HVI ligera sin valvulopatías.

  Estudiada en Digestivo en febrero 2013 por anemia ferropénica - gastroscopia  gran hernia de hiato y gastritis crónica - colonoscopia  pólipos colónicos y polipectomía: displasia de alto grado y adenoma tubular: displasia de bajo grado totalmente extirpado; diverticulosis izquierda y hemorroides grado I-II. - ecografía abdominal: dilatación de vena cava inferior y suprahepáticas.   Queratosis seborréica.   Polimialgia reumática.   Nefrectomía izquierda a los 30 años por TBC.   Polipectomía en utero en 1969 y 1982 por úlcera en cuello uterino.

Tratamiento habitual: Atenolol 50 1-0-0, Atorvastatina 20 0-0-1,

Omeprazol 20 1-0-0, Valsartan/Htc 320/12.5 1-0-0, Doxazosina 1-0-0, Sulfato Ferroso 1-0-0.

ENFERMEDAD ACTUAL: Astenia y disnea de moderados esfuerzos, más acusado en los últimos 10 días junto con edemas en miembros inferiores sin dolor torácico, oliguria ni ortopnea. No refiere alteración del hábito intestinal ni evidencia clara de sangrado. No otra sintomatología EXPLORACIÓN FÍSICA: PA 135/69, FC 75 x´. Afebril. COC. BEG. Eupneica en reposo. PVY normal. No adenopatias periféricas. Palidez. ACP: rítmico a 80 x´ sin soplos, hipoventilación en ambas bases. Abdomen blando y depresible no dolorosoa la palpación, no masas ni visceromegalias. EEII normales. Tacto rectal: normal.

DATOS COMPLEMENTARIOS: HEMOGRAMA : 5.100 leucocitos (FL normal); Hb 7.2, VCM 73, Ret. 0,8% (33.67) plaq. 253.000. COAGULACIÓN: TP 78%, I.N.R. 1.2, fibrinógeno 492. BIOQUÍMICA: gluc 107, urea 37, ac. úrico 8.72, creat 1, FG 52, GOT 16, GPT 13, ALP 99, GGT 29, p. totales 6.8, calcio 9.7, fósforo 3.96, LDH 193, T-bil 1.85, albúmina 4.18, cloro 94, sodio 139, potasio 3.7. P. lipídico: normal. T4 1.66. TSH 0.61. Hierro 21, transferrina 276, Ferritina 13, IST 6%. Vit B12 653, á. fólico 15. Proteinograma: albúmina 3.62, alfa2 0.66, compatible con leve perfil inflamatorio. CEA: normal.

RX TÓRAX: cardiomegalia. Pinzamiento de ambos senos costofrénicos. Calcificación de cayado aórtico. E.C.G: RS a 65 x´. Eje QRS a 60 º. Alteraciones difusas en la repolarización. GASTROSCOPIA: Hernia de hiato. Gastritis crónica. COLONOSCOPIA: diverticulosis colónica. Hemorroides

Mujer 83 años con clínica de astenia y disnea de moderados esfuerzos con edemas en MMII Estudiada previamente por anemia ferropénica no filiada (2 gastro y colono en 8meses), en tratamiento actual con hierro oral

1.  Anemia microcítica hiporregenerativa 2.  Ferropenia (a pesar de tto. oral) 3.  Astenia, disnea moderados esfuerzos y edemas en MMII + en Rx pinzamiento senos costofrénicos  probable insuficiencia cardiaca congestiva secundaria

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE ANEMIA MICROCÍTICA

A.  Ferropénica  

A.  Tnos  crónicos  

Β-­‐talasemia   minor  

A.  Sideroblás�ca  

Ferri�na  

↓  

↑  

N  

↑  

Sideremia  

↓↓  

↓  

N    

N  ó  ↑  

Transferrina  

↑  

N  ó  ↓  

N  

N  

IST  

↓  

N  ó  ↓  

N  

↑  

ADE  

↑  

N  ó  ↑  

N  

↑  

Hipocromía  

↑  

N  

-­‐-­‐-­‐  

N  

HbA2,  HbF  

N  

N  

-­‐-­‐-­‐  

N  

Déficit  aporte  

Poco  frecuente   Gastrectomía,  aclorhidria  

Malabsorción  de   Fármacos  y  alimentos   hierro  

Enfermedad  celiaca  no  tratada  

Aumento  de  las   necesidades  

Adolescencia,  embarazo,  lactancia,  menstruación  

Hemorragia   Apto.  Diges�vo  

HDA  

Úlcera  pép�ca,  gastropa�a   AINES,  Esofagi�s  

HDB  

Hemorroides,  neo  colorrectal,   angiodisplasias,  pólipos  

Sangrados  crónicos  

Apto.  Resp.  y  ORL  

Neoplasias,  Goodpasture,  infecciones…  

Apto.   Genitourinario  

Mioma  uterino,  neoplasias,  metrorragias,  hematuria  

Enfermedades   hematológicas   Flebotomías   repe�das  

Hemoblobinuria:  H.  paroxís�ca  nocturna,  anemia  hemolí�ca  a   frigore   Anemias  hemolí�cas  con  hemólisis  crónica   Donantes,  terapeú�cas  (EPOC,  PV…)  

FÁRMACOS Y ALIMENTOS Tto con Omeprazol

Fármacos: IBP Inh. Receptores H2 Antiácidos Tetraciclinas Quinolonas

ENFERMEDAD CELIACA NO TRATADA

A  favor  

En  contra  

Anemia  ferropénica     frec.  asociación   con  sangrado  gi   oculto  

Albúmina  y  fx   hepá�ca   normales  

No  responde  al  Fe   oral  

No  dolor   abdominal.  No   pérdida  de  peso   ni  ape�to  

Pc  anciano:  raro   diarrea  y  alt.   importantes  del   metabolismo  

No  otra  clínica   asociada  

PÉRDIDAS HEMORRÁGICAS Causa más frecuente de déficit de hierro en Occidente SANGRADO EVIDENTE Hemorragia postraumática Hematemesis Melenas Hemoptisis Metrorragia severa Hematuria franca Menos evidente: donaciones repetidas, postQx, flebotomías de repetición

SANGRADO NO VISIBLE Gastrointestinal  “ante deficiencia de hierro lo más razonable es asumir como primera opción que esta deficiencia refleja sangrado, para evitar pasar por alto lesiones malignas ocultas u otras lesiones intestinales sangrantes”

HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL OCULTA

Anemia ferropénica(displasia secundaria sangrado 2013: polipectomía de aalto grado)gastrointestinal: y adenomectomía (adenoma tubular, bajo grado); totalmente extirpados. en un 30-50% pacientes no se detectan lesiones tras la realización de colonospia y gastroscopia. GASTROSCOPIA: gran hernia de hiato. Gastritis crónica. COLONOSCOPIA: diverticulosis colónica. Hemorroides A favor Gran hernia de hiato Gastritis crónica

En contra

Causa frec. anemia en Anemia de tnos. ancianos (erosiones del saco, crónicos tracción…) Pc con comorbilidades ¿Erosiva?

Hemorroides

Pueden dar anemia

Pólipos

Relativamente frecuente sangrado

No suele presentarse como “sangrado oculto”

HEMORRAGIA DIGESTIVA OCULTA Deposiciones macroscópicas normales pero con anemia ferropénica o test de sangre oculta en heces positivo. Cuando el origen de esta hemorragia no logra filiarse tras un estudio inicial con endoscopia alta, colonoscopia y estudio radiológico de intestino delgado, y el sangrado es persistente o recurrente  hemorragia gastrointestinal oculta de origen oscuro.

Cualquier lesión del aparato digestivo puede comportarse como HDO

Variaciones de frecuencia dependiendo de la edad, factores predisponentes, población estudiada…

- repetir gastroscopia ↑ dtco 25-64% - repetir colonoscopia ↑ dtco 6% Quedan sin explorar: 3ª porción duodenal, yeyuno e íleón proximal y medio + páncreas, vía biliar…

-Lesiones GI que pasan desapercibidas en un primer estudio endoscópico -Lesiones del trato GI medio -Causas poco comunes de HDO

INTESTINO DELGADO

Enfermedad celiaca A favor

En contra

Anemia ferropénica  frec. asociación HDO

Albúmina y fx hepática normales

No responde al Fe oral

No pérdida de peso

Pc anciano: raro diarrea y alt. importantes del metabolismo

No otra clínica asociada

Ectasia vascular A favor

38% yeyuno proximal y duodeno distal En contra

Lo más frec en ≥60 años

Más frec ciego y colon ascendente

25% HDO con anemia

No enfds predisponentes (Von-Willebrand, EAO, I Renal)

Enfermedad de Crohn

A favor

En contra

80%pc I. Delgado

Íleon distal 50% pc asocian colitis

HDO muy frecuente

No dolor abdominal, alt. Tránsito, pérdida peso, fiebre…

Neoplasia   25% sincronía con otras neoplasias (mama, colon, endometrio, próstata)   2% de todas las neoplasias gastrointestinales   Más frecuentes hombres, 40-60 años   No manifestaciones hasta estadíos avanzados

K  Adenocarcinoma (45%)   Regiones proximales ID (duodeno, yeyuno proximal)   La ulceración es frecuente, dando lugar a sangrado intestinal oculto   K       

Carcinoide (29%) Mayoría en íleon Clínica: mayoría asintomáticos o dolor abdominal 10% Sd Carcinoide

K 

Linfoma ( 10%):   Mayoría en íleon   Tumores voluminosos   Dolor abdominal y perdida de peso. La ulceración y el sangrado es raro   Tipos: Leiomiosarcoma (75%), fibrosarcoma, liposarcoma, y angiosarcoma

K 

Sarcoma (10%)   Localizados en yeyuno, ileon y diverticulo de Meckel   Agresivos

K 

Tumores neuroendocrinos:   Gastrinoma, Somatostatinoma, Carcinoma neuroendocrino, Paraganglioma

 

 

Metástasis:   Melanoma: El ID es el lugar mas frecuente del tubo digestivo donde da metástasis   Tumores de mama, pulmón, riñón, colon, ovario y cérvix

Benignos K 

Adenomas   El tipo velloso predispone a adenocarcinoma. Si localizado en duodeno realizar colonoscopia, porque suelen tener sincrono en colon.   Clínica: sangrado u obstrucción

K 

Hemangiomas:   Poco frecuentes. Se manifiestan como hemorragia intestinal franca

K 

Lipomas:   Íleon y duodeno. Lesiones submucosas. Raro hemorragia intestinal

K 

Leiomiomas:   Crecimiento extraluminal. Raro hemorragia intestinal.

Pólipos y divertículos K  K 

Menos frecuentes y menos complicación que colónicos Localizados en duodeno (80%), yeyuno o íleon ( 15%), o en los tres (5%)

K 

Diverticulos yeyunoileales:   Se complican con mas frecuencia   Asociados a trastornos de la motilidad como esclerosis sistémica, neuropatía y miopatía   Hemorragia < 5 % casos, pero provocan hemorragias masivas con una mortalidad > 20%

K 

Diverticulo de Meckel   Causa más frecuente de HDB en menores 30 años   Mayoría asintomáticos   Síntoma mas frecuente: hemorragia, porque la mucosa gástrica produce ácido que ulcera el diverticulo o el ileon adyacente

PÁNCREAS Y OTRAS LOCALIZACIONES

Hemosuccus pancreaticus/aneurisma   Pérdida de sangre por el conducto de Wirsung y su exteriorización a través de la ampolla de Water   1/1500HD tracto superior   75-90% complicación de pancreatitis crónica; 10% tumores benignos o yatrogenia (punciones)   EDA diagnóstica en 30%

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA Anemia ferropénica secundaria a hemorragia digestiva de origen oculto: K  Neoplasia intestino delgado: antecedente de adenoma tubular (bajo riesgo malignidad – 5%) K  Angiodisplasias intestino delgado (edad)   ¿E. celiaca?

ACTITUD DIAGNÓSTICA Y TERAPEÚTICA 1.  Tratamiento con hierro endovenoso y transfusión sanguínea 2.  Inicio de estudios complementarios: - Tránsito baritado (descartar estenosis/obstrucción) - Cápsula endoscópica (S 90% y E 95%) - EnteroTC (lesión neoplásica, inflamatoria) 3.  Según resultados valorar: - SyS orina: ¿hematuria? - Eco ginecológica - Anticuerpos antigliadina y antitransglutaminasa (valorar repetir EDA para biopsia)