美国华人麻醉医学会(Chinese American Society of Anesthesiology CASA) Newsletter, 2014(07) 

中国产科麻醉现状 ‐ 2014 年《无痛分娩中国行》后感想 Obstetric Anesthesia in China – Findings from the No Pain Labor Delivery Global Health Initiative 德克萨斯大学达拉斯西南医学中心 陶为科

自 2004 年来，本人每年多次前往国内各级医院，并自 2010 年开始参与芝加哥西北 大学胡灵群医生主持的《无痛分娩中国行》活动。对国内的产科，新生儿科，以及产科麻 醉有一些认识。 中国的剖宫产率，居世界“领先”地位。由于多年来剖宫产所向披靡的风行，造成了 中国产科麻醉的一些特殊情景： 1，病人的分布问题：美国具有一定规模的产科，都有一个产房（Labor and Delivery Unit），那里管理所有和妊娠分娩有关的患者，也配备有专门的产科麻醉医生和新生儿急 救团队。即使是不需要经过经阴道试产那些择期剖宫产的产妇，也由产房统一管理。孕产 妇的手术，都在产房自己的手术室完成。椎管内镇痛也好，择期剖宫产也好，操作和管理， 都是麻醉医生完成，从术前评估，到术后并发症管理，产科麻醉医生做到的是一条龙服务。 产科麻醉医生，对产妇的病理生理，自然分娩的程序，以及椎管内穿刺用药的技巧，也有 一些独到之处。

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《中国行》参与团队交班，强调产科和麻醉科的一体化概念。

和美国的产科病人相比，中国的产科病人，来到医院后，出现明显的“两分流”现象： 大部分患者为剖宫产患者，剖宫产在普通手术室完成手术，而普通手术室的麻醉医生并不 都是专职的产科麻醉医生，平时产科医生和麻醉医生的交流，也主要是在剖宫产手术时进 行。另一部分进入产房的经阴道分娩患者，往往是助产士和导乐（doula）为主要管理者。 由于经阴道试产的产妇身体绝对健康，产科条件也好，所以很少有有产妇需要从经阴 道分娩转为剖宫产（intrapartum cesarean delivery）。产房里手术室很远，需要电梯。 一般产房，没有美国的“两手准备”（double setup）的理念。但这种系统的弊端，在于 一旦需要紧急手术，转运和麻醉的转换，很难有效做到。

2，助产士的工作范围和对于分娩镇痛的概念：由于上述系统的建立，助产士在产房 内起到了很重要的作用。她们往往决定患者是否需要镇痛。目前还有相当大部分的助产士 还鼓励产妇“自然”分娩，即没有椎管镇痛的分娩，或采取其他方式，如水中分娩等。如 果产妇有了分娩镇痛，助产士对于泵的管理，一般不会通过麻醉医生。助产士一般也是新 生儿复苏的第一线人物。对于产妇的镇痛效果，病人和助产士一般都不会把完全无痛作为 目标，认为疼痛有所减轻就可以了。基本没有 breakthrough pain 这个概念。更有甚者， 对于椎管镇痛后，患者完全不叫唤，有的助产士觉得不习惯，认为没有叫唤声，就不知道 病人的好坏。《中国行》的团队中，不少人听到这样的言谈，纷纷落泪。

3，麻醉医生对产房工作的参与程度：椎管内镇痛开展比较好的医院，可以有专职的 麻醉医生驻扎在产房，但人数不多，一般为一人，而更多的医院，麻醉科往往认为产房投 入没有多大价值，除非有特殊要求或关系的，麻醉科不会派人。产科麻醉，在大多数医院，

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产妇的肢体语言，表现出宫缩时的疼痛，这是任一个合格的麻醉医生不允许看到的。

还停留在“麻一针”水平 － 叫麻醉医生来，穿刺好后，麻醉医生走人，泵由助产士管理。 对于没有麻醉医生在场的医院，有强忍法、水中分娩法、瑞芬法等。

《中国行》团队讲述评估的重要性



即使有人进驻产房，但人手远远不够。麻醉医生的任务，也一般停留在穿刺和泵的 设置上。对于泵开启后患者的镇痛效果，往往没有时间顾及去主动观察。目前，剖宫产占 产妇的绝大多数，稍有一些问题的产妇，都直接去了手术室，所以留在产房的产妇，一般 是绝对健康的。这在某种程度上，掩盖了麻醉投入不足的隐患 —— 即使术前评估不到 位，也不太会有灾难性的后果。但是，随着中国对剖宫产率降低的硬指标下达，这个情况 正在慢慢改变。我们在中国遇到的最常见的一个问题，就是硬膜外镇痛如何改为剖宫产麻 醉的问题，就说明了这个问题。

由于产妇的低风险特征和中国文化，产妇没有禁食的概念：面条，米饭，排骨，巧克 力，红牛，食品和营养品十分丰富。但是，即使是“顺产”，也有不可预知的情况。一位 产妇因血压降低变成植物人的产妇，成为了产科麻醉败笔的例证。我们所见到的产妇呕吐， 也是很危险的。尽管 double setup 和经阴道分娩转剖宫产的患者比美国少见，但一旦需 要，一般是紧急性的。在目前政府要求降低剖宫产，提高经阴道分娩患者的比例的大环境 下，产科和麻醉对于紧急剖宫产的时刻准备的理念和设备，需要亟待解决。

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宣讲全麻设备和药物必备的必要性。 该系统设置建立后，第二天就为一位紧急剖宫产患者提供了全麻。

4，产房的硬件和药品问题：一般产房，没有自己的手术室，或许有一台麻醉机，但 由于上述说的镇痛转剖宫产的产妇尚不多见，麻醉机基本处于废弃状态，或只用来监护一 下血压而已。对于椎管镇痛后需要转为剖宫产的，一般需要转运到手术室去完成，时间至 少 20 分钟。对于特别紧急的，有在局麻下完成的。我们所见的一例产妇，局麻下剖宫产， 产妇本人撕心裂肝大叫，全身乱动，产科医生差点把刀切伤自己。我们在《中国行》的活 动中，力图推动的是四分钟入室，五分钟取胎的观念。这个要求，目前在国内几乎没有 单位可以做到。

紧急剖宫产演练 － 强调四分钟入室，五分钟取胎的概念。

紧急状态下的剖宫产，如果麻醉医生不在场，很难做到能立刻加药改为麻醉。即使麻 醉医生在场，很多时候需要全麻完成，而上述的全麻配备，如气管插管、喉罩、吸引器和 全麻诱导药物，很少处于时刻戒备状态。由于教科书中把琥珀胆碱增加胃内压，颅内压， 和眼球压力作用的夸大，有些医院甚至没有琥珀胆碱（succinylcholine）。

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对于硬膜外镇痛，最常见的是使用 0.1%的罗哌卡因(ropivacaine)。尽管布比卡因 (bupivacaine)在产科使用有良好的安全记录，但可能是利益和宣传的关系，很少被采用。

硬膜外穿刺包里，没有含有利多卡因(lidocaine)和肾上腺素(epinephrine)的试验剂 量药物 (test dose)－ 中国政府规定，做设备的厂商，不能包装药物，所以试验剂量也 基本没人去做。国内最常用的“驼人”牌穿刺包，一直采用质地比较硬的尼龙导管。进口 的软质导管，价格要在 200 人民币以上。在《中国行》团队的鼓励下，驼人已经开始生 产软质导管，但似乎要额外购买。 中国目前没有丹曲林(dantrolene)。脂肪乳剂(intralipids)在 ICU 作为静脉营养剂 使用，但麻醉科基本没有把它作为局麻药急救药物常规准备。

5，产科，麻醉，新生儿急救方面的一些理念问题（摘自我在丁香园论坛里发言）： 1），目前在美国做分娩镇痛，宫口没有最小，也没有最大。只要产妇要求，就可以 做。而在国内许多人士中，对于宫口不到三公分，就坚持不做椎管内镇痛；

反复宣教：宫口开放程度和分娩镇痛时机没有任何关系。

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2），对于椎管内镇痛后，产程延长有很多顾虑，特别是对第二产程 2 小时非常敏 感，好像两小时一到，就要开刀。目前 ACOG 已经修正了做法：第二产程，到了多少就要 剖宫产，这个数字没有确定。对于初产妇，有硬膜外镇痛的，让产妇产程至少用力 3 小 时，可以达到 4 小时。同时强调，决定是否因第二产程过长，不是不断看表，而是看母

反复宣教：第二产程至少可以三小时

婴状况。 对于第二产程的顾虑，可以说是带来了一些列不良后果：宫口一旦开全，无论 胎头位置有多高，就开始要产妇用力，结果产妇筋疲力尽，胎头却迟迟不下，最后来一个 不必要的剖宫产；对于第二产程的“心急”，也使得众多的产妇经受器械助产（产钳）和 会阴侧切。此外，对于第二产程延长的顾虑，也使很多助产士在第二产程为产妇停镇痛泵， 导致镇痛失效。

Shafer 医生为血补丁的问题收集文献

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3），硬膜外刺破后，一般采取保守疗法或“回避”法：产妇添了宝宝，心情 一般 很好，给点止痛药，可以了，还有，如果麻醉医生去告诉病人，头痛是麻醉造成的，岂不 是自找麻烦。中国麻醉学会，不主张用血补丁（epidural blood patch）治疗硬膜刺破后 头痛。对于这个问题，A&A 主编、《中国行》团队的 Steven Shafer 医师特地和中国麻醉 学会主委刘进教授通电话，邀请他写一份有关血补丁效果的总结分析，发表在 A&A 的中 英文版上。 4），新生儿复苏时，比较强调对分布深度吸引，其原因是胎儿肺部呼吸音粗糙。随 队的美国 NICU 医生们反复强调：正常胎儿内的液体，是肺泡分泌的，通过四次正常呼吸 就可以吸收，没有必要去吸引。需要吸引的也只是用球囊吸引口鼻。深度气管内吸引，导 致的是胎心下降，也达不到效果。 5），新生儿脐静脉置管使用很少，急救时常用气管内给药。脐静脉给药的复苏成功 率，远远高于气管内给药，这也是我们在中国推广的技术之一。

演示脐静脉导管置放过程

总体说来，产科在在中国，还总体上分为手术室内剖宫产和产房内的经阴道分娩。产 房还没有真正成为产科-麻醉-新生儿科室集体协作的地方。随着今后剖宫产率下降的行政 要求，建立一个安全舒适的产科，还是一个十分艰巨的任务。

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