循人中学初中助学金申请表格 学号:____________ 201 年班级:____________ 201 年班级:____________

说明:循中助学金仅供家境清寒,品行良好的初中生申请,申请者须品学兼优;且须有良好的服务精神。享有 期限为一年；合格者可于期限结束后再次申请。资料不完整者，恕不接受申请。 （请用正楷书写） 姓名：（中） 性别： 申 请 者 履 历

（英） 年龄：

身份证号码：

地址：

省 � 县

祖 籍

联络电话： 学业成绩

总平均/总分：

班级排名：

操行

总分： 是否有记缺点/小过/大过记录：

联课活动

总分：

有/没有

学会：

其他专长

家 庭 状 况

父亲 姓名

（中）

身份证号码

（英）

职

母亲 姓名

（中）

身份证号码

（英）

职

监护人 姓名

（中）

与申请者关系

（英）

职

业

业

业

家长/监护人地址： 联络电话：（H）

（O）

（H/P）

家庭人数：

人

总收入（每月）：RM

就业人数：

人

总支入（每月）：RM

注：请附上 201 年全年成绩影印本一份及工读记录（若有）。 截止日期为 18/11/201 ，初一生为 18/1/201 13-9xzE

152

1

家庭成员 兄弟姐妹及排行

排行

1

2

3

4

5

6

7

8

姓名 年龄 就读学校 注：从最大开始，注明男/女，本身以 X 代表。 2 就业者概况与经济状况（注：请附上薪水单、EA From 或 J From 的影印本一份。） 与申请者 每月收入 每月支出 姓名 年龄 职业 就 的关系 （RM） （RM） 业 者 概 况 总计（RM） 家庭支出状况：全由父母负担

兄弟姐妹协助负担 RM____________

3. 其他 a. 居住情况  自购屋（每月供屋 RM_______/己供完）  租屋（每月租金 RM______） (请附上最新的屋租收据副本) b. 房屋状况 单层排屋 双层排屋 公寓 组屋 新村屋 其他__________ c.

水电费状况 水费:___________ 电费:___________ 原因：_____________________________________________________________________ （请附上最新的电费单及水费单的副本，水费超过 RM30 电费超过 RM100 请说明原因。）

d. 家居设备 冷气 _____台

电脑_____台

Astro______台

e. 交通工具 摩哆车_______辆（车款:_________车牌:_________） 汽车 _______辆（车款:_________车牌:_________） 4. 去年是否获得其他奖助学金，若有，请注明： 颁发奖助学金机构 （1） ________________ 数额:RM_________________ （2） ________________ 数额:RM_________________ 13-9xzE

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5. 请具体说你出迫切需要这份助学金的原因： _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 6. 班导师意见： a. 学习状况：________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ b. 人际关系：________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ c. 服务表现：________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ d. 家庭状况：________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________

班导师姓名：___________________

7. 你曾为学校/班上/学会服务的记录： 序 日期

签名：_______________________

事项

13-9xzE

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备注

8. 学校历年来都有要求获得奖助学金的同学自制感恩卡，举办感恩聚会及工读。 如果你获得今年的奖助学金 a. 你 愿意 不愿意 制作一张感恩卡在 30/3 之前交到辅导处 b. 在感恩聚会上你愿意担任 (可复选)  筹委会 可担任的职务：_____________ （主席、财政、秘书、招待、膳食、节目、布置等）  表演人员 表演项目：_____________ （唱歌、乐器演奏、话剧、相声、舞蹈等） 招待人员 善后人员 c.

你希望分派到________________处工读。 校长室 教务处 训导处 联课处 事务处 策划处 体育处 辅导处

d. 请问你了解学校办这些活动的目的吗？请提出你的看法或建议。 ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 我谨此声明上述所填写诸资料完全属实， 且同意校方对本人的申请所作出的决定。 如有虚报，本人愿接受校方处分，包括取消领取奖 助学金资格。

________________________签

申请者：_____________________签 日 期：

155 13-9xzE

家长或监护人