EUROPE MEXIQUE INTERNATIONAL

Bulletin d'inscription Nom: ___________________________________________________________________________ Prénom: _________________________________________________________________________ Date de naissance: ________________________________________________________________ Nationalité: ______________________________________________________________________ Adresse: ________________________________________________________________________ Tel. Fixe: ___________________________ Tel. Portable: ________________________________ Émail: __________________________________________________________________________ Date de Naissance: ________________________________________________________________ Vous êtes intéresse par: ( Médecine traditionnelle de guérison maya, Géométrie Sacre des Mayas, Cercle et construction de Tambours Chamaniques,Voyages Interculturelles...)__________________

Adhésion à l'Association: 39 euros par an, Par famille ( 4 personnes – 2 adultes et deux mineurs de 12ans ) 65 euros Nom, prénom et date de naissance de chaque membre de la famille: 1° ______________________________________________________________________________ 2° ______________________________________________________________________________ 3° ______________________________________________________________________________ Envoyer chèque à l'ordre d' Europe Mexique International, à l'adresse suivant : Mme. Payan Cécile / 25 Bd. Vivier Merle / 69003 Lyon - France J'autorise la publication de photos et vidéos sur lesquelles moi ou un membre de ma famille apparaît sur le site internet ou tout autre support de «Europe Mexique International» oui non ___ ____ Fait à _______________________ le _________________________

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