ΕΛΛΗΝΙΚΗ ∆ΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΕΡΓΑΣΙΑΣ, ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ & ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΑΛΛΗΛΕΓΓΥΗΣ ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΣ ΑΠΑΣΧΟΛΗΣΗΣ ΕΡΓΑΤΙΚΟΥ ∆ΥΝΑΜΙΚΟΥ

ΑΡ. ΠΡΩΤ.: .………..….………….. HMEΡΟΜΗΝΙΑ: ………..…………

ΑΙΤΗΣΗ ΥΠΟΨΗΦΙΟΥ ΓΙΑ ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΣΤΙΣ ΕΠΑ.Σ ΜΑΘΗΤΕΙΑΣ 1η ΕΠΙΛΟΓΗ:

. ΕΠΑ.Σ:

…………………….………………….………….………………………………..

ΕΙ∆ΙΚΟΤΗΤΑ: ……...……………………..……………………………….…………….. 2η ΕΠΙΛΟΓΗ *: ΕΠΑ.Σ: …………..……………………………………….……………………………….. ΕΙ∆ΙΚΟΤΗΤΑ: ……....………..………………..………………………….……….……..

Α. ΑΤΟΜΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΥΠΟΨΗΦΙΟΥ ΕΠΩΝΥΜΟ: ………………………………………………………………….……..…………………….…………….. ΟΝΟΜΑ: ……………………………………………………………………...…………………………….……………. ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΕΡΑ: ………………………………………………………………..…………………….………………. ΟΝΟΜΑ ΜΗΤΕΡΑΣ: ……………………………………………………………..…………………….……………….. ΕΠΩΝΥΜΟ ΜΗΤΕΡΑΣ: ………………………………………………………..……………….……….……………… ΗΜΕΡ. ΓΕΝΝΗΣΗΣ: ………………………………………………………………………..…………….…………….. ΤΟΠΟΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ: ……………………………………………………..……………………………….……………. ΧΩΡΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ: ………………………………………………………………………………………...…………… ΠΕΡ/ΚΗ ΕΝΟΤΗΤΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ: ……………………………………………………………………..….…………… ∆ΗΜΟΣ ΕΓΓΡΑΦΗΣ: ………………………………………………………...………………………..….……………. ΑΡ. ∆ΗΜΟΤΟΛΟΓΙΟΥ: ……………………………………………………………………………..…….……………. AΡ. ∆ΕΛΤΙΟΥ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ Ή∆ΙΑΒΑΤΗΡΙΟΥ:……………………………………..…………….….…………… Α.Φ.Μ…………………………………………………………………………………………………………………… Α.Μ.Κ.Α *………………………………………………………………………………………………………………… ΤΟΠΟΣ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ: ………………………………………………………………..…………………….……………. ∆/ΝΣΗ ΜΟΝΙΜΗΣ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ/ΠΟΛΗ: …………………………………….……..…………………….……………. ΤΑΧΥ∆ΡΟΜΙΚΟΣ ΚΩ∆ΙΚΑΣ: ………………………………………..……….……..…………………….…………… ΤΗΛΕΦΩΝΟ: …………………………………………………………….……...………………………….…………… EMAIL: .………..………………………………………………………..………………….…………..……..…………..

Β. ΤΙΤΛΟΣ ΣΠΟΥ∆ΩΝ 1. Ενδεικτικό Α΄ Τάξης Λυκείου Επαγγελµατικού Λυκείου (ΕΠΑ.Λ) ή Γενικού Λυκείου ( ΓΕΛ). 2. Πτυχίο Μαθητείας ΟΑΕ∆ ΕΠΑ.Σ …………………………………………………………….……………………….. ΕΙ∆ΙΚΟΤΗΤΑ: …………..………………………………………………………………… 3. Άλλος Τίτλος (…………………………………………………………………………….) Βαθµός Τίτλου ΕΙ∆ΙΚΟΤΗΤΑ: …………..…………………………………………………………………

Γ. ΚΟΙΝΩΝΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ α) ΠΟΛΥΤΕΚΝΟΙ ΝΑΙ

ΟΧΙ

β) ΟΡΦΑΝΟΙ ΑΠΟ ΤΟΝ ΕΝΑ ΓΟΝΕΑ ΝΑΙ

ΟΧΙ

γ) ΟΡΦΑΝΟΙ ΑΠΟ ΤΟΥΣ ∆ΥΟ ΓΟΝΕΙΣ ΝΑΙ

ΟΧΙ

δ) ΠΑΡΑΠΟΜΠΕΣ ΑΠΟ Ι∆ΡΥΜΑΤΑ ΝΑΙ

ΟΧΙ

ε) Σηµειώσατε αν υπάρχει οικογενειακό εισόδηµα κάτω των 9.163 €. ΝΑΙ

ΟΧΙ

στ) Σηµειώσατε αν υπάρχει οικογενειακή επιχείρηση στην ειδικότητα που επιλέξατε. ΝΑΙ

ΟΧΙ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ

Ο/Η ΑΙΤ……….

* ΥΠΕΥΘΥΝΗ ∆ΗΛΩΣΗ Ο/Η κάτωθι υπογεγραµµένος/η ………………………………………………..……. δηλώνω υπεύθυνα ότι: 1)

Τα στοιχεία, που ανέφερα παραπάνω είναι αληθή και αποδεικνυόµενα.

2)

∆εν κατέχω Πτυχίο ίδιας ειδικότητας και επιπέδου µε αυτό, για την απόκτηση του οποίου εγγράφοµαι.

3)

Έλαβα γνώση, ότι η 2 επιλογή ειδικότητας θα εκτιµηθεί µόνο στην περίπτωση, κατά την οποία, µετά την ολοκλήρωση της αξιολόγησης, προκύψουν κενές θέσεις στη συγκεκριµένη ειδικότητα και ΕΠΑ.Σ.

η

Ο/Η ∆ΗΛ…..………