REDAF-

Dezembro Volume , Número

REVISTA

DE

DESPORTO

E

ACTIVIDADE FÍSICA

EXERCÍCIO DURANTE A GRAVIDEZ

Mónica Santos* *Associação de Ligas Mutualistas do Porto

RESUMO Existirem grávidas que querem continuar a ser activas e que necessitam de orientação; aliás, mesmo as mais sedentárias poderão ter uma maior motivação para a mudança. Realizou-se uma pesquisa utilizando as palavras/ expressão-chave: “pregnancy, physical activity, exercise e sport”, nas bases de dados “Med line, Sportdiskus, Cochrane Central Register of Controlled Trials, Cochrane Database of Systematic Reviews, Science Direct, National Guideline Clearinghouse, Uptodate, Bandolier; Academic Search Premier, Tripdatabase e Center for Evidence based Medicine”. Foram seleccionados artigos com texto completo, língua inglesa, pertinência, uso da medicina baseada na evidência e data superior ou igual a 2000. Durante o exercício, o fluxo sanguíneo é direccionado para o músculo e pele. A resposta hipoglicemiante ao exercício depende da fase da gravidez, intensidade e do distanciamento da última refeição. Nas grávidas com insuficiência vascular uteroplacentar, o exercício (mesmo que moderado) tem efeito deletério. O aumento de temperatura poderá ser, segundo alguns, teratogénico. Há a preocupação de que o exercício (sobretudo no 3º trimestre) possa aumentar o risco de parto pré-termo, devido ao aumento da produção de prostaglandinas, mas tal não se comprovou em estudos mais recentes.

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2

Estão claramente definidas as indicações e contra-indicações (relativas e absolutas); bem como guidelines e sinais de alerta. PALAVRAS-CHAVE: exercício, desporto, gravidez, gestação.

ABSTRACT There are pregnant women who want to remain active and need guidance; moreover, even the most sedentary may have a greater motivation to change. It was performed a search using the words / key phrase: "pregnancy, physical activity, exercise and sport" in the database "Med line, Sportdiskus, Cochrane Central Register of Controlled Trials, Cochrane Database of Systematic Reviews, Science Direct, National Guideline Clearinghouse, Uptodate, Bandolier, Academic Search Premier, Tripdatabase and Center for Evidence Based Medicine. Were selected fulltext articles, English language, relevance, use of evidence-based medicine and date not less than 2000. During exercise, blood flow is directed to the muscle and skin. The hypoglycemic response to exercise depends on the stage of pregnancy, intensity and distance of the last meal. In pregnant women with uteroplacental vascular insufficiency, exercise (even mild) has deleterious effects. The increase in temperature may be, according to some, teratogen. There is concern that exercise (especially in the 3rd quarter) could increase the risk of preterm delivery due to increased production of prostaglandins, but this was not substantiated in more recent studies. Clearly defined are the indications and contraindications (relative and absolute), as well as guidelines and warning signs. KEYWORDS: exercise, sports, pregnancy.

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INTRODUÇÃO E JUSTIFICAÇÃO/ PERTINÊNCIA DO TEMA Tendo em conta as principais causas de morbi/mortalidade e a associada crescente epidemia de obesidade, os profissionais de saúde7 desporto não podem deixar de alertar os seus pacientes para terem um estilo de vida saudável. Além de existirem grávidas que querem continuar a ser activas e que necessitam de orientação; mesmo as mais sedentárias poderão ter, nesta fase, uma maior motivação para a mudança.

METODOLOGIA Realizou-se uma pesquisa utilizando as palavras/ expressão-chave: “pregnancy, physical activity, exercise e sport”, nas bases de dados “Med line, Sportdiskus, Cochrane Central Register of Controlled Trials, Cochrane Database of Systematic Reviews, Science Direct, National Guideline Clearinghouse, Uptodate, Bandolier; Academic Search Premier, Tripdatabase e Center for Evidence based Medicine”. Foram selecionados artigos com acesso a texto completo, língua inglesa, pertinência, uso da medicina baseada na evidência e data mais recente de publicação (superior ou igual ao ano 2000).

ALGUMAS CONSIDERAÇÕES FISIOLÓGICAS Nesta

pesquisa

frequentemente

surgiram

opiniões

diferentes

e

até

contraditórias. Tentar-se-á destacar as informações contidas nos trabalhos de maior qualidade metodológica, mencionando também, posteriormente, o que está descrito sobre o assunto, aos olhos da medicina baseada na evidência, quando possível. Além disso, a maior parte dos artigos obtiveram as suas conclusões em experiências com animais, pelo que a extrapolação para os humanos não pode ser linear.

Durante o exercício, o fluxo sanguíneo é direccionado para o músculo e pele; esta magnitude está dependente da intensidade do exercício e da massa muscular envolvida. Por exemplo, com intensidade moderada a redução geralmente excede os 50%. Contudo, o aumento da frequência e débito cardíacos (50%) compensam tal parcialmente

(2).

Quando o exercício cessa, todos os parâmetros normalizam

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(1).

No

4

quadro 1 estão quantificadas as frequências cardíacas desejáveis durante o exercício na gravidez, em função da idade. Além das alterações fisiológicas já referidas surgem ainda laxidez musculoesquelética, devido à relaxina e progesterona (o que não se associa a maior risco de lesões) e alteração do centro de gravidade, por acentuação da lordose (para compensar tal é frequente existir flexão cervical anterior e abdução dos ombros). A maior tensão a que os músculos e ligamentos estão sujeitos, aumenta a probabilidade de lombalgia

(4).

Acredita-se que o aumento de peso também

contribua para a semiologia

(10).

A dor pélvica também é razoavelmente comum e

poderá se justificar pela maior laxidez ligamentosa. A dispneia (dificuldade respiratória) pode surgir pelo aumento da frequência cardíaca, aumento do consumo de oxigénio em repouso

(3),

pela diminuição da

concentração de hemoglobina e capacidade de transportar O2, aumento de peso e da adiposidade e/ou aumento da frequência respiratória

(3).

À medida que a gravidez

progride o diafragma eleva-se (devido ao aumento do volume uterino), diminuindo o volume de reserva expiratório e a capacidade funcional residual pulmonar

(4).

Durante a gravidez as sessões de exercício causam uma redução intermitente de oxigénio e nutrientes (redução essa que pode ser superior a 50%) mas, provavelmente, se o exercício for regular e moderado, a função placentar em repouso melhorará (10 a 50%)

(1),

aumento de peso/ estatura fetais

existindo estudos em que se verificou mesmo um (1) (6) (7),

apesar de menor massa gorda. Contudo,

com treinos mais intensos (mais de quatro vezes/ semana, com suporte de peso, correr ou aeróbica) já se verificou uma discreta diminuição do peso pós-natal

(5) (6) (7).

Contudo, essa redução do abastecimento de oxigénio e nutrientes para a placenta, leva a uma resposta fetal simpática que melhorará a perfusão placentar. Além disso, o exercício aumenta o volume plasmático materno e (eventualmente) fetal. Todos os factores que aumentam o fluxo sanguíneo placentar e/ou glicemia, estimularão o crescimento feto/ placentar. O efeito que o exercício tem no crescimento fetal é assim muito controverso; alguns acreditam que dependerá do tipo, frequência, intensidade e duração, bem como da altura da gravidez e ingestão materna de carbohidratos

(1).

As respostas hipoglicémicas ao exercício intenso são atribuídas à

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5

maior utilização de carbohidratos pelo músculo esquelético

(3).

A resposta

hipoglicemiante ao exercício depende da fase da gravidez, intensidade e do distanciamento da última refeição; assim, o efeito será máximo no final da gravidez e pouco tempo depois da última refeição 50% do consumo de glicose

(3).

(1).

No 2º e 3º trimestres o feto assume 30 a

A glicemia materna diminui durante o exercício,

reduzindo a produção de massa gorda neonatal

(10).

Em altitudes mais elevadas a concentração de oxigénio na placenta diminui em função da concentração/ pressão atmosférica

(1).

A tensão arterial sistólica mantém-se mais ou menos estável, enquanto que a diastólica diminui 8 a 15 mmHg

(4).

O exercício aumenta a frequência cardíaca fetal 5 a 25 batimentos por minuto (variável com a duração e intensidade do exercício, idade gestacional e forma física materna), devido à diminuição do aporte de oxigénio e/ou pela estimulação das hormonas maternas vasoactivas

(3) (6).

As alterações fetais induzidas por sessões

curtas e intensas de exercício geralmente são moderadas e revertem até 30 minutos depois

(3).

Uma grávida e um feto saudáveis têm reservas fisiológicas suficientes para

tolerar sessões curtas de exercício intenso; o feto auto-protege-se da hipoxia controlando a sua frequência cardíaca e reduzindo a motilidade

(3).

A contractilidade uterina associada ao exercício depende mais do tipo de desporto que propriamente da intensidade; por exemplo, ciclismo implica tal em 50% dos casos, correr 40%, remo 10%, enquanto que a bicicleta estacionária corresponde a 0%. Acredita-se que na natação a redução do suprimento sanguíneo é menor, pelo que se torna uma actividade mais segura

(6).

Se o pH materno diminuir muito, poderá existir acidose fetal

(3).

A intensidade do exercício (mesmo em grávidas previamente activas) geralmente diminui devido às alterações anatómicas, fisiológicas, psicológicas e sociais

(4) (12).

Antes de prescrever um programa de exercício, os eventuais riscos devem ser comparados com os eventuais benefícios

(13).

Apesar de a literatura não ser

consensual, muitos estudos afirmam que as grávidas saudáveis podem/ devem praticar exercício, com segurança para elas e para os fetos. Contudo, muitas

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6

grávidas colocam no mesmo nível de importância que “não fumar” e “não beber” a necessidade de repousar e evitar qualquer actividade física

(12).

A maioria das grávidas que procurou informação sobre o assunto, utilizou material de leitura. Apenas 1/5 recebeu comentários directos dos profissionais de saúde; ao contrário dos familiares, amigos e colegas de trabalho, que muito parecem gostar de opinar

(12).

A existência de literatura na sala de espera dos serviços de

saúde poderá contribuir para a educação e promoção da saúde da grávida. Em cada consulta seria desejável abordar/ discutir o assunto

(11).

ALGUMAS CONSIDERAÇÕES NUTRICIONAIS O efeito que o exercício tem no feto pode ser modelado em função da alimentação materna, nomeadamente pelo tipo de carbohidrato ingerido

(1) (5);

vez que isso implicará uma glicemia e/ou sensibilidade insulínica diferentes que, obviamente, condicionará o peso do recém-nascido

uma (5),

o

(1) (5).

A gravidez em si exige cerca de 300 Kcal diárias extra

(2) (10).

BENEFÍCIOS DO EXERCÍCIO DURANTE A GRAVIDEZ Os benefícios do exercício tanto são directos, como consequentes à diminuição

dos

riscos

associados

ao

sedentarismo,

ou

seja,

perda

de

funcionabilidade/ qualidade muscular, menor “fitness” cardiovascular, aumento excessivo de peso, maior probabilidade de diabetes gestacional ou alterações hipertensivas; bem como veias varicosas, trombose venosa, dispneia, lombalgia e desconforto emocional

(15);

e ainda menores incidências de pré-eclampsia, cesariana

ou parto vaginal instrumentalizado

(10) (11);

aliviando também o edema dos membros

inferiores (sobretudo os exercícios na água, com resultados mesmo após uma única sessão)

(11).

Aliás, alguns defendem mesmo que a actividade física pode contribuir

para a diminuição do risco de desenvolver futuramente diabetes mellitus tipo 2 e HTA

(11),

mesmo nos casos de obesidade mórbida

(13).

A actividade física durante a

gravidez diminui a incidência da hipertensão arterial em 25 a 33%, ou até 50% (para maiores intensidades de exercício); percentagens essas que poderão ser ainda mais potenciadas com a alimentação

(5).

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7

Alguns artigos defendem também que o exercício moderado reduzirá a probabilidade de existirem complicações na cicatrização (cesariana ou episiotomia); associa-se ainda a menores estadia hospitalar e probabilidade de posterior readmissão

(6) (10) (11) (15) (17).

Acredita-se que alguns tipos de exercício (sobretudo de baixo impacto) podem diminuir ainda o risco de incontinência

(18).

O exercício associa-se a menor incidência/ prevalência de síndroma depressivo e ansiedade e também aumenta a auto-estima

(4) (10) (11).

Além disso, o exercício durante a gravidez associa-se a maior dinamismo; melhor qualidade de sono, aparência e tonicidade muscular; bem como maior probabilidade de continuar a ser activa no pós-parto e depois

(4).

Grávidas que pratiquem exercício têm menor acumulação adiposa subcutânea o que fará que, no pós- parto, recuperem as suas medidas habituais mais rápida e eficazmente

(10).

DIABETES E GRAVIDEZ No início da gravidez a lipólise está inibida devido ao efeito anabólico da insulina, no segundo trimestre esta aumenta, aumentando também os triglicerídeos e os ácidos gordos plasmáticos; surgindo posterior resistência insulínica; o exercício atenua tal situação. Acredita-se que o início da prática de exercício físico durante a gravidez diminua a incidência de diabetes gestacional em 48% e, nas já fisicamente activas, o valor sobe para 60%. A relembrar que cerca de 40% das grávidas com diabetes gestacional desenvolverá diabetes mellitus tipo 2 nos quatro anos seguintes (11).

Quanto às grávidas previamente diabéticas, alguns autores colocam dúvidas nos benefícios, acreditando pois que tal possa ocorrer com diabéticas bem controladas, mas seja eventualmente perigoso nas restantes; concluindo então que não existe evidência suficiente para fazer recomendações

(19) ;

outros discordam totalmente

(4).

A

abordagem terapêutica inicial para a diabetes gestacional é a dieta; se esta não obtiver sucesso, introduz-se a insulina atenuar esta necessidade

(5);

contudo, o exercício poderá eliminar ou

(4) (5) (7) (10) (11).

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8

PRÉ-ECLÂMPSIA/ ECLÂMPSIA E EXERCÍCIO A pré-eclampsia caracteriza-se por aumento da tensão arterial, proteinúria e edema

(11).

Na

pré-eclampsia

existe vasoconstrição

generalizada,

actividade

plaquetária intensificada e diminuição da perfusão sanguínea. As suas etiologia e patofisiologia são pouco compreendidas

(21) (22).

A associação entre exercício regular e a diminuição da incidência e/ou gravidade da alterações hipertensivas está bem documentada aumentar no momento do treino

(19) (23),

apesar de a tensão

(23).

Esta patologia atinge 2 a 8%

(23),

5 a 7%

(21)

ou 2 a 10%

(22)

Corresponde à segunda causa de mortalidade materna nos EUA

das gravidezes.

(11).

As principais

complicações maternas são a eclampsia, coagulopatias, bem como insuficiências hepática e renal. As principais complicações fetais são atraso de crescimento, parto pré-termo

(22) (23)

ou até morte

(21).

Contudo, enquanto que alguns autores consideram que não existe evidência suficiente para recomendar exercício neste contexto diminui a incidência desta patologia em 33 a 35%

(23),

outros consideram que este

(11).

Uma paciente que tenha uma pré-eclampsia tem um risco 1,6 vezes superior de a situação se repetir numa futura gravidez

(22).

STRESS OXIDATIVO, GRAVIDEZ E EXERCÍCIO O exercício aumenta o metabolismo oxidativo, produzindo um ambiente próoxidante; o pH mais ácido intensifica a libertação de oxigénio da hemoglobina, aumentando a pressão de oxigénio nos tecidos e a libertação de ferro da transferrina. Contudo, quando o exercício é regular, o organismo aperfeiçoa os mecanismos anti-oxidantes. O nível de stress oxidativo é determinado pelo equilíbrio entre os oxidantes e os anti-oxidantes. A gravidez normal já é um estado de stress oxidativo moderado

(21).

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9

LOMBALGIA NA GRAVIDEZ A lombalgia é referida em 50 a 74% das gravidezes. Nas sedentárias a frequência e intensidade estão aumentadas não só globalmente, mas também à medida que a gestação evolui

(20).

O exercício (sobretudo na segunda metade da gravidez)

(11) (20)

atenua/ diminui significativamente a lombalgia, apesar de não ter qualquer efeito na lordose/ flexibilidade da coluna

(20).

BARREIRAS À PRÁTICA DE EXERCÍCIO DURANTE A GRAVIDEZ Durante a gravidez podem existir barreiras fisiológicas à prática do exercício; as mais frequentes são a astenia, náusea e o aumento de peso. Além dessas, por vezes, a sociedade vê o exercício como lesivo para o feto, pelo que recomenda veemente que seja evitado

(4) (10) (11)-

as grávidas são desencorajadas pelos familiares em 59 a

85% dos casos. Para alguns indivíduos, o facto de não terem a companhia de um amigo ou familiar para os treinos, faz com que se sintam ainda menos motivados

(11).

RISCOS DO EXERCÍCIO DURANTE A GRAVIDEZ Apesar de a maioria das grávidas conseguir iniciar ou manter um programa de exercício com segurança, existem alguns riscos a considerar

(2).

O aumento progressivo do tamanho fetal e uterino condiciona a posição em que se faz exercício- por exemplo, a posição de decúbito dorsal deverá ser evitada depois do primeiro trimestre (a compressão na veia cava inferior/ aorta pode condicionar a circulação sanguínea, resultando em hipotensão)

(2) (15).

Actividades que necessitem de equilíbrio (como ginástica, skate, ski) ou com mudanças súbitas de posição (ténis, squash) deverão ser menos praticados à medida que a gravidez evolui, devido à alteração do centro da gravidade

(2).

Actividades em

que exista um risco elevado de queda, sobretudo com traumatismo abdominal, também deverão ser evitadas

(13).

O útero aumentado acentua a lordose lombar, o

que aumenta o risco de lesão dorso/ lombar em actividades que intensifiquem esta posição (como o ciclismo)

(2).

Durante a gravidez há também uma maior retenção de fluidos, resultando edema (sobretudo nos pés, tornozelos e mãos), o que poderá limitar a mobilidade

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10

articular e/ou acentuar a compressão nervosa (síndromas dos túneis cárpico e társico)

(2).

Acredita-se que temperaturas fetais superiores a 39,2ºC no primeiro trimestre poderão ser teratogénicas

(2) (10)

(tendo em conta estudos em animais)

(4).

(sobretudo para o SNC)

(3) (6)

e/ou abortivas

Hidratação e roupa adequadas, bem como

evitar de exercitar nas alturas de maior calor e/ou maior humidade, facilitam a dissipação de calor

(2).

Mas alguns defendem que, durante a gravidez, a dissipação

de calor já está aperfeiçoada

(4);

outros discordam

exercício, não se atingem temperaturas lesivas

(3)

e/ ou afirmam que, durante o

(10) (13).

Nas gestantes treinadas a

vasodilatação e a sudorese iniciam-se mais rapidamente

(7).

Em desportos como a

natação, por exemplo, a dissipação de calor está já muito potenciada

(6).

As malformações fetais também se poderão relacionar com as alterações no oxigénio como, por exemplo, mergulho a mais que 30 pés ou exercício a mais que 8.000

(2) (10)

ou 10.000 pés

(2) (25).

Alguns autores também defendem a existência de risco de parto pré-termo. Durante o exercício são libertadas prostaglandinas, adrenalina e noradrenalina (estimuladores da contractilidade uterina)- contudo, outros estudos não comprovam tal(2)

(4) (6) (10),

ou seja, a utente só deverá se abster do exercício caso tenha uma

história pessoal de parto pré-termo e/ou cervix não competente

(4) (10).

Além disso, o

decréscimo do fluxo sanguíneo durante o exercício pode, por si, aumentar as contracções uterinas; contudo, outros estudos discordam

(10).

Não se recomendam exercícios de resistência/ força ou com contracções musculares isométricas porque, além de pouco estudados, geralmente elevam a tensão arterial

(6).

Deve-se também evitar exercícios em que exista a manobra de

Valsalva (como no trabalho intenso com pesos), de forma a evitar a diminuição do fluxo sanguíneo placentar)

(2).

CONTRA-INDICAÇÕES DO EXERCÍCIO NA GRAVIDEZ Nas grávidas com insuficiência vascular uteroplacentar, o exercício (mesmo que moderado) tem efeito deletério e, provavelmente, desenvolver-se-á atraso de crescimento

intra-uterino

precoce.

Esta

alteração

pode

ser

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diagnosticada/

11

confirmada pelo Doppler, entre as 20-22 semanas. Nas pacientes com patologia mais acentuada, poderão ser ponderados a abstinência laboral e/ou mesmo repouso total

(9).

Está contra-indicada (tal como se referiu anteriormente) a posição de supina devido à obstrução do retorno venoso e consequente risco de hipotensão

(13).

Inserem-se em igual situação desportos com probabilidade razoável de ocorrer trauma (como hóquei em gelo, futebol, basquetebol, ginástica, hipismo, ski, ténis e squash); bem como mergulho e altitudes superiores a 6000 10000

(2) (25)

(13) (24),

8000

(2) (10)

ou

pés.

SINAIS DE ALERTA DO EXERCÍCIO DURANTE A GRAVIDEZ Quadro 6:Guidelines do CAOG para a gravidez e pós-parto (sem factores de risco) -Exercício regular (pelo menos, 3 vezes/ semana) é preferível à actividade esporádica -Evitar exercícios na posição de supina depois do primeiro trimestre -Interromper a sessão quando sentir fadiga -Exercício sem sustentação de peso (como nadar e bicicleta estacionária) minimizam o risco de lesão e aumentam a adesão durante a gravidez -Providenciar dieta adequada -Evitar exercícios em que possa haver perda de equilíbrio, sobretudo no terceiro trimestre -Garantir hidratação, roupa e ambiente adequados -Reiniciar gradualmente o exercício no pós-parto

(4)

RECOMENDAÇÕES PARA EXERCÍCIO DURANTE A GRAVIDEZ A atitude perante o exercício durante a gravidez mudou bastante nos últimos 50 anos. Se no passado intermédio passou-se a recomendar que “poderiam” praticar exercício; hoje afirma-se que “devem” fazê-lo

(24).

O somatório de várias pequenas actividades ao longo do dia (como usar as escadas em vez do elevador, não usar o controlo remoto, fazer percursos a pé em vez de carro…) é um acréscimo razoável e importante para a actividade física diária.

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12

Em algumas comunidades, por sua vez, é muito complicado praticar exercício ao ar livre pelo rigor climático e/ ou criminalidade. O facto de o exercício ser orientado e/ou acompanhado por um instrutor devidamente habilitado, aumenta a aderência e confiança

(11).

Alguns autores defendem que praticar exercício aeróbio regular durante a gravidez parece melhorar a forma física mas ainda não existe evidência suficiente para fazer tal recomendação muito clara

(14);

outros, por sua vez, acham que essa evidência é

(15).

Por vezes considera-se que a melhor altura para iniciar um programa de exercício será no segundo trimestre, uma vez que antes são razoavelmente frequentes a náusea e vómito e, no terceiro, existe o desconforto provocado pelo acréscimo ponderal

(15).

Em 1994 o Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia (CAOG) elaborou

guidelines, defendendo a prática de exercício suave a moderado, regularmente

(2).

Na

ausência de complicações obstétricas recomendam 30 ou mais minutos diários, uma a sete vezes por semana

(11) (13) (16) (24).

As recomendações anteriores do CAOG

limitavam a frequência cardíaca materna a valores inferiores que 140 batimentos por minuto e duração das sessões até 15-20 minutos; na revisão de 1994 simplesmente defendiam que se deveria evitar a exaustão

(2)

e temperaturas elevadas

(6).

Há também quem defenda que, para evitar hipoglicemia prolongada, as sessões não deverão ultrapassar os 45 minutos, apesar que tudo dependerá da preparação física anterior, tipo de actividade praticada e fase da gravidez

(2).

São recomendados exercícios em que não haja sustentação do peso, como a bicicleta estacionária e a natação, actividades essas que diminuem o risco de lesão músculo-esquelética e aumentam a adesão durante toda a gravidez

(2).

O yoga

também é uma modalidade que facilmente se adapta à esta fase; os seus defensores argumentam que a mãe conseguirá ficar em melhor harmonia com o seu corpo e terá maior estabilidade emocional durante a gestação, parto e pós-parto; reduzindo também o risco de lombalgia. A maioria das posições são desempenhadas sentada ou de joelhos

(16).

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13

Nos quadros 3 e 4 estão enumeradas as contra-indicações relativas e absolutas para o exercício durante a gravidez. Alguns exemplos de actividades físicas estão registados no quadro 5 e, por fim, no quadro 6 expõe-se as guidelines para o exercício durante a gravidez e pós-parto. Não está recomendada a intensificação do exercício durante a gravidez, em relação a gestantes previamente activas

(6).

O “teste da conversação” é usado para

avaliar a intensidade do exercício; considera-se que a grávida deve conseguir falar confortavelmente enquanto treina

(10) (11) (15).

Na escala de Borg, o valor desejável

deverá situar-se entre 12 e 14, ou seja, entre o “cansaço discreto” e antes de chegar ao “cansaço marcado” para “auto-percepção de esforço”

(15).

EXERCÍCIO NA GRAVIDEZ EM ATLETAS PROFISSIONAIS Atletas de elite que pretendam continuar a treinar com a mesma intensidade necessitam de supervisão próxima de um obstreta sub-especializado na área e eventualmente, serem assistidos por uma equipa com fisioterapeuta, fisiologista do exercício e/ou especialista em medicina desportiva

(15).

A “National Collegiate

Athletic Association” não proíbe a participação de atletas grávidas, mas exige que estas estejam informadas dos respectivos riscos

(2).

Segundo o CAOG, as atletas grávidas deveriam se abster de qualquer desporto com possibilidade de trauma abdominal. Outras autoridades são mais permissivas, considerando que tal só deverá ser cumprido depois da 15ª semana, uma vez que até aí a estrutura óssea pélvica protege o útero; da 15ª à 20ª semana não se fazem recomendações concretas e, a partir da 20ª sugerem veemente a evicção de qualquer desporto de contacto

(2).

Recomenda-se que as atletas profissionais não tentem

bater os seus recordes pré-gravidez deveriam competir

(6).

(10);

defendendo outros que estas nem se quer

Apenas 10% consegue manter a mesma intensidade de treino;

esta percentagem é ainda menor para exercícios com suporte de peso Algumas atletas experimentam um aumento desempenho desportivo após a gravidez

(2).

da capacidade aeróbica e

(2).

EXERCÍCIO E PÓS-PARTO

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14

À prática de exercício associa-se a uma menor probabilidade de depressão pósparto, excepto se a actividade em questão for geradora de stress

(13) (14).

Dependendo do tipo de parto, a maioria das actividades físicas pode ser continuada no pós-parto, apesar de, por vezes, com intensidade inferior e/ou menor número de sessões (devido à astenia e gestão de novas tarefas)

(15),

ou seja, o

reinício deve ser gradual, voltando-se à intensidade pré-natal por volta dos seis meses

(2).

A cesariana associa-se a maiores dificuldades

(15);

neste caso o reinício da

actividade ocorre geralmente na quarta/ sexta semanas, enquanto que para o parto vaginal não instrumentalizado pode ser logo a partir da segunda semana

(2).

Apesar de o exercício não alterar a produção ou quantidade de leite, a concentração de ácido láctico aumenta (sobretudo em actividades físicas intensas), o que poderá diminuir a palatibilidade. Se as mães notarem tal poderão amamentar antes do exercício (ficando até mais confortáveis) ou então só uma hora depois do treino e/ou recolher leite antes, para administração posterior

(15).

No pós-parto, e sobretudo para puérpuras pouco motivadas, a aderência ao exercício pode aumentar caso a actividade seja realizada num grupo de participantes de características homogéneas

(11).

EVIDÊNCIA APLICADA AO EXERCÍCIO DURANTE A GRAVIDEZ Quadro 7.1:Forças de recomendação (FR) (1) As grávidas devem ser informadas que o início ou continuação de um

A

programa de exercício moderado não está associado a consequência deletérias As grávidas devem ser informadas que desportos de contacto podem

D

proporcionar trauma abdominal, quedas e lesões articulares O mergulho pode levar à descompressão fetal fatal

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D

(26)

15

Quadro 7.2:Especificação dos níveis de evidência (NE)/ FR

NsE

FsR

1a

Revisões sistemáticas ou meta-análises de ensaios randomizados

1b

Pelo menos um ensaio randomizado controlado

2a

Estudo controlado bem desenhado, sem randomização

2b

Estudo quase-experimental bem desenhado

3

Estudos descritivos não experimentais bem desenhados

4

Opinião de experts ou entidades respeitadas

A

NE I

B

NE II ou extrapolado das recomendações do NE I

C

NE III ou extrapolado das recomendações do NE I ou II

D

NE IV ou extrapolado das recomendações do NE I, II ou III

(26)

Quadro 8.1:NE, qualidade global (QG) e FR (2)

Deve ser fortemente recomendado à grávida saudável que pratique exercício moderado, 3 ou mais vezes/ semana O programa de exercício deverá ser individualizado e baseado na actividade pré-natal Não recomendar actividades a altitudes superiores a 10.000 pés, bem como mergulho e desportos de contacto

NsE

QG

FsR

I

boa

A

II-2

boa

B

II-2

boa

D

Quadro 8.2:Especificação dos NE, QG e FR I

Pelo menos um ensaio controlado randomizado

II-1

Ensaios controlados bem desenhados sem randomização

II-2

Cohorts bem desenhados ou casos-controlo analíticos, de

NE

preferencialmente mais que um grupo de pesquisa II-3

Estudos seriados, com ou sem intervenção

III

Opinião de autoridades respeitadas, baseadas na experiência clínica ou estudos descritivos de caso

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(25)

16

QG

Boa

NE I ou II-1, directamente associado a bom prognóstico

Razoável

NE I ou II-1, associado a prognóstico razoável

A

Forte recomendação de que a intervenção está sempre indicada

FR

B

Recomendação de que a intervenção poderá ser útil/ efectiva

C

Recomendação de que a intervenção deverá ser considerada

D

Recomendação de que a intervenção poderá não ser útil/ efectiva ou mesmo deletéria

I

Evidência insuficiente para recomendar a favor ou contra; deverá existir um julgamento clínico

(25)

Quadro 9.1:NE e FR (3)

Todas as grávidas devem ser encorajadas a participar em exercícios

NE

FR

II-1

2B

II-1

2C

III

C

II-1

2B

II

1C

I

A

aeróbicos e de força/ resistência Objectivos razoáveis para um programa de exercício durante a gravidez serão manter o nível de fitness à medida que esta evoluir, excepto para atletas profissionais As grávidas devem escolher actividades que minimizem o risco de perda de equilíbrio e trauma fetal As grávidas devem ser informadas que à prática de exercício não se associam efeitos adversos A iniciação de exercícios para a região pélvica no pós-parto imediato reduz o risco de incontinência urinária As grávidas devem ser avisadas de que o exercício moderado durante a lactação não altera a quantidade ou qualidade do leite, nem o crescimento

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(15)

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Quadro 9.2:Especificação dos NE e FR I

Pelo menos um ensaio controlado randomizado

II-1

Ensaios bem desenhados sem randomização

II-2

Cohorts bem desenhadas (prospectivos ou retrospectivos) ou estudos de caso controlo, preferencialmente por mais que um grupo de

NE

pesquisa II-3

Comparação entre tempos e lugares, com ou sem intervenção

III

Opiniões de autoridades respeitadas, baseadas na experiência clínica ou estudos descritivos

A

Forte evidência para recomendar a condição num exame de saúde periódico

B

Evidência razoável para recomendar a condição num exame de saúde periódico

FR

C

Evidência pobre para recomendar a condição num exame de saúde periódico, podendo aplicar-se tal em algum contexto específico

D

Evidência razoável para não recomendar a condição num exame de saúde periódico

E

Forte evidência para não recomendar a condição num exame de saúde periódico

(15)

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18

CONCLUSÕES Os profissionais de saúde/ desporto estão em posição privilegiada para motivar as suas grávidas à manutenção/ iniciação de um estilo de vida mais saudável. Se não existirem factores de risco e se a gestante não encarar o exercício como algo stressante, está recomendada a sua prática em intensidades suave a moderada, acarretando tal inúmeros benefícios físicos e emocionais (antes, durante e pósparto); para si, para a criança e restante família. Contudo, há sempre a probabilidade de que a atitude de alguns profissionais seja enviesada pelas suas convicções pessoais, independentemente das evidências existentes.

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