26ème SALON INTERNATIONAL DE L’AQUARELLE COMITE D’ANIMATION D’UCKANGE HOTEL DE VILLE 1 Place Lucien Waldung 57270 UCKANGE (France) E-mail : [email protected] TEL : 03.82.86.36.36 FAX : 03.82.86.19.18 FICHA DE INSCRIÇÃO PARA A SELEÇÃO(FICHE D'INSCRIPTION) NOM………………………...............………. PRENOM :………………….…….....……..………. (Apelido / nomes de família) (Nomes próprios) PSEUDONYME………………………………………………………………………………….………… (Pseudónimo / Nome artístico) DATE DE NAISSANCE :.....……....…….……… TELEPHONE ………………………………........ (data de nascimento) ADRESSE :…………………………………….………....…...………….……….............................. (endereço) Email : ………………....................................................................…………………….……… SITE internet : …..................................................................………………………………… (Página/ sítio na Internet) Désire participer à la sélection pour le 26 èmeSalon International de l’Aquarelle et verse la somme de 11 Euros pour les frais d’inscription à la sélection (chèque à l’ordre du C.A.U.). (Desejo participar na seleção para o 26º salão Internacional de Aguarela e pago o montante de 11 Euros como despesas de inscrição no processo de seleção) (Chèque à ordem de C.A.U.) Chèque Espèces (dinheiro) Assinalar a opção escolhida Nº do quadro 1 2 3

Título da obra

Virement bancaire (Transferência bancária) Formato da obra

Valor do quadro (para o seguro)

Observações (à venda ou não)

Declaro ter lido o regulamento e aceito as suas disposições. Confirmo, com a presente inscrição, que as obras apresentadas no Salon International de l'Aquarelle de Uckange foram unicamente realizadas em aguarela, sem acréscimo de outras técnicas e que elas não foram realizadas durante nenhum estágio nem premiadas em nenhum outro salão. Comprometo-me a respeitar o artigo 13º do regulamento e a enviar ao C.A.U. o montante de 20€ por obra selecionada. (Pagamento por cheque, dinheiro ou transferência bancária para a conta IBAN do C.A.U)

Para os pagamentos vindos do estrangeiro número IBAN e BIC da conta bancária do C.A.U. IBAN: FR76 1027 8051 3400 0145 2684 586 - BIC : CMCIFR2A Banque Crédit Mutuel – Uckange Eu retiro qualquer responsabilidade aos organizadores por qualquer incidente ou sinistro que possa ocorrer durante a exposição das minhas obras e o envio das mesmas. Data: ........................................................................... 2016. Lido e aprovado Assinatura: