Fireworks User Application/Permit  W230 S9185 Nevins Street  Big Bend, WI 53103    Phone: 262.662.2747  Fax: 262.662.3751 

    Date of Application: ___________________       Payment & Type:      ______ 

  Applicant Name:          Date of Birth:            Applicant Address:                        Applicant phone number: (      )              Date of Fireworks Display:            Location of Display:                         Reason for Event:                           State  law  requires  this  permit  to  specify  the  date  the  fireworks  will  be  used.    The  State  Attorney  General’s Office has determined that the permit must give a single specific date on which the fireworks  may be used.    THE FOLLOWING FIREWORKS WILL BE DISPLAYED:  State law requires this permit to specify the kind and  quantity  of  fireworks.    The  Wisconsin  Department  of  Justice  has  determined  that  the  term  “Class  C”  does  not  satisfy  the  requirement.    Please  list  kind  and  quantity.  (For  example,  firecrackers‐50,  roman  candles‐10, bottle rockets‐20, etc.)                                                                                                              Location of Display:                        Public or Private:                I certify that I am familiar with all Federal, State, and Local laws and regulations pertaining to the display  of fireworks, and if granted said permit, do agree with and obey all provisions thereof.    _______________________________    _____________________  Applicant          Date      _________________________________  _______________________  Authorizing Agent        Date        Fee:  $35.00    ‐This permit is for individual use of fireworks at the location listed and on the fireworks display date.  A  separate application must be completed for each day requested.  ‐The Village of Big Bend requires an indemnity bond or policy of liability insurance taken in the Village  pursuant to Wisconsin State Statute 167.10(3)(e).   

Village of Big Bend Municipal Code  Section 10.01 (3)(e)(11)(b)‐(h)    B. Any fireworks use shall be subject to the following requirements:  1. Wind velocity shall not exceed 15 miles per hour as recorded by the National Weather  Service at Crites Field, Waukesha, Wisconsin.  2. Wind  direction  at  time  of  use  shall  be  away  from  buildings  or  other  combustible  materials and structures and shall not carry fireworks onto any adjoining buildings or so  as to cause annoyance or danger to other persons or property.  3. Sufficient  firefighting  implements  and  personnel  shall  be  available  at  the  scene  to  control any fire which may be caused by the fireworks in use.    C. No fireworks may be used between 10:00 p.m. and 8:00 a.m., with the exception of New Year’s  Eve/New Year’s Day when additional hours of use may be established by permit.    D. Only the permit holder may discharge fireworks.    E. Upon the issuance of a citation to any permit holder for the violation of any of the provisions of  this  section,  the  person’s  permit  to  use  fireworks  within  the  Village  of  Big  Bend  shall  be  suspended. Upon conviction of any citation issued under this section, a person’s permit to use  fireworks shall be revoked.    F. No  person  shall  be  in  the  possession  of  fireworks  pursuant  to  this  section  may  resell  those  fireworks in the Village of Big Bend.    G. The  permit  the  Village  issues  for  the  use  of  fireworks  will  be  printed  on  bright  colored  paper  stock and must be displayed by people taking out such permit so that it is visible from the street.  H. The  type  of  indemnity  bond  or  liability  insurance  that  may  be  required  pursuant  to  Wisconsin  Statutes 167.10 (3) (e) is required in the Village of Big Bend.    Limitation  of  Liability.  A  party  requesting  a  user  permit  and/or  a  seller’s  permit  has  the  ultimate  responsibility for their own safety and for the safety of all persons who may be affected by their activity.  The issuance of a user permit or a seller’s permit shall not be interpreted as endorsing or condoning the  activity  or  as  ensuring  that  the  activity  will  be  safe.  An  applicant  for  a  user  permit  and/or  a  seller’s  permit individually and on behalf of any entity for which the applicant submits the application, and also  on behalf of the property owner where the activity will be conducted, accepts all the risks and agrees to  indemnify, defend and hold harmless the Village of Big Bend, its officers, employees and agents, from  any and all claims arising out of the use, sale or possession of the fireworks.    Indemnity.  The  Village  may  require  an  indemnity  bond  with  good  and  sufficient  sureties  or  policy  of  liability insurance for the payment of all claims that may arise by reason of injuries to person or property  from the handling, use or discharge of fireworks under any user’s permit. The bond or policy, if required,  shall be taken in the name of the Village of Big Bend and any person injured thereby may bring an action  on the bond or policy in the person’s own name to recover the damage the person has sustained, but  the aggregate liability of the surety or insurer to all persons shall not exceed the amount of the bond or  policy. The bond or policy, if required, together with a copy of the permit shall be filed in the office of  the Village Clerk.