FORMULIR PENILAIAN REMAJA SEHAT PEDULI SESAMA TINGKAT WIRA LOMBA KREASI REMAJA III 2017 No. Undi: No 1

2

3 A

B

Kriteria Penilaian PESERTA Kekompakan Ketegasan memberikan petunjuk Ketepatan perawatan Kecekatan tindakan Kerapian PENYIAPAN ALAT Ceret/kendi/botol Tempat Perhiasan Baskom Sabun Handuk /tisu Celemek Sarung tangan Masker Kalkulator Catatan Harian PENJABARAN MATERI CUCI TANGAN Melepaskan perhiasan dari Tangan Membasahi tangan sampai ke siku dengan air mengalir Basahi sabun hingga berbusa Menyabuni tangan sampai ke pertengahan lengan Menggosok telapak tangan Membersihkan selasela jari tangan Membersihkan punggung tangan Membersihkan kuku jari tangan dengan cara mengaitkan kedua tangan Membersihkan ibu jari Membersihkan ujung jari dengan menggosokkannya pada telapak tangan Membersihkan pergelangan tangan Membilas tangan sampai bersih Mengeringkan tangan dengan handuk PEMAKAIAN CELEMEK Pegang tali penggantung dan

Bobot

Nilai

C

D

E

F

G H

J K

memasukkan melalui kepala Ikat kedua tali pada sisi kiridan kanan PAKAI MASKER Mengambil masker Memasang masker pada wajah PEMAKAIAN SARUNG TANGAN Mengambil salah satu sarung tangan pada sisi dalam lipatan Memasukkan jari tangan Mengambil sarung tangan kedua pada bagian luar lipatan Memasukkan jari tangan Mengukur IMT Meminta izin pada pasien Mengukur tinggi badan pasien lalu dicatat Mengukur berat badan pasien lalu dicatat Menghitung IMT pasien (dua angka dibelakang koma) Penyampaian hasil IMT pada pasien MELEPAS SARUNG TANGAN Menarik lipatan sarung tangan sehingga sisi dalam menjadi sisi luar Menarik sarung tangan secara bersamaan hingga terlepas MELEPAS MASKER Melepaskan masker PENGGANTUNGAN CELEMEK Melepaskan ikatan Membuka celemek melalui leher Menggantung celemek, bagian luar menghadap ke dalam Cuci Tangan (sesuai butir 3.A) Ketepatan Waktu ≤15 menit Waktu : ………:……..

Total Nilai

JURI RSPS

SAKSI

LOKER III SE-BALI Catatan: Berikan tanda “v” apabila karakter penilaian telah dilakukan dengan benar

(……………………………………)

(……………………………………)

FORM PENILAIAN LOMBA POSTER LOMBA KREASI REMAJA III SE-BALI 2017

No 1 2 3 4 5

Kriteria Penilaian

Nilai Maksimal

Bobot

Unsur Penilaian

TOTAL NILAI

Kesesuaian Tema Komposisi Originalitas Kreatifitas Kerapian JUMLAH

10 - 25 26 - 50 51 - 75 76 - 100

Kurang Cukup Baik Sangat Baik Denpasar, 2 Juli 2017

JURI POSTER LOKER III SE-BALI

(………………………………)

(……………………………………)

FORM PENILAIAN LOMBA DEBAT LOMBA KREASI REMAJA III SE-BALI 2017

No

Kriteria Penilaian

1

Trend Isu Topik yang Diangkat

2

Body Language (Penampilan) Keilmiahan Isi Pesan Tata Bahasa dan Tata Wicara

3 4

Bobot Nilai

Skor 1

2

Total 3

TOTAL NILAI Denpasar, 2 Juli 2017 JURI DEBAT LOKER III SE-BALI

(……………………………………)

4

NILAI

FORM PENILAIAN PERTOLONGAN PERTAMA TINGKAT WIRA LOMBA KREASI REMAJA III SE-BALI 2017 NOMOR UNDI PESERTA : _______________________

NO KRITERIA PENILAIAN PENJABARAN MATERI A

WAKTU : _________________

BOBOT

NILAI

PENANGANAN PERDARAHAN LENGAN BAWAH Pastikan luka terlihat Tekan langsung pada luka Elevasi (Tinggikan bagian yang Cedera ) Pembalutan (jauh dari jantung mendekati jantung) GSS Akhir

B

PENANGANAN PATAH TULANG : TUNGKAI ATAS Pastikan Luka Terlihat Stabilisasi Manual GSS Awal Pengukuran Bagian yang Sehat Pemasangan Bidai Pemasangan Bantalan Pengikatan GSS akhir

C

PEMINDAHAN KORBAN Indikasi Korban Siap Dievakuasi

TOTAL NILAI CATATAN Tulis bobot nilai di kolom nilai jika sempurna pelaksanaan beri bobot nilai 100 , kurang sempurna 50, atau beri tanda lingkaran (O) pada bobot nilai

Kosongkan tabel apabila kriteria penilaian tidak dilakukan (nilai 0) Denpasar, 2 Juli 2017 JURI PERTOLONGAN PERTAMA SAKSI

………………………………………………..

…………………………………………….

FORM PENILAIAN PERTOLONGAN PERTAMA TINGKAT WIRA LOMBA KREASI REMAJA III SE-BALI 2017 Catatan Penilai :

Nomor Undi : No A

KRITERIA PENILAIAN PEMAKAIAN APD Masker Penolong Sarung Tangan Lateks Kacamata Pelindung

BOBOT

B

PERALATAN PENDUKUNG Kain Segitiga Mitela Kasa Penutup Luka Bidai Senter Gunting Perban Gulung

C

PELAPORAN K.O.M.P.A.K (hasil Wawancara) Kelengkapan Laporan

D

PENILAIAN UMUM PESERTA Sikap Awal Peserta Kekompakan Tim Ketegasan instruksi Ketepatan penggunaan Alat Kerapian Kecepatan Pertolongan Ketepatan Pertolongan Komunikasi dengan korban

NILAI

TOTAL TOTAL NILAI CATATAN WAKTU CATATAN: Tulis bobot nilai di kolom nilai jika nilai sempurna pelaksanaan beri bobot nilai 100,kurang sempurna 50, atau beri tanda lingkaran (O) pada bobot nilai Kosongkan tabel apabila criteria penilaian tidak dilakukan (nilai 0) JURI PERTOLONGAN PERTAMA

SAKSI

(………………………………….…)

(………………………………….…)

NILAI

FORM PENILAIAN PERTOLONGAN PERTAMA TINGKAT WIRA LOMBA KREASI REMAJA III 2017 NOMOR UNDI PESERTA : ________________ NO

KRITERIA PENILAIAN

BOBOT

WAKTU : _____________________ NILAI

NO

PENJABARAN MATERI

KRITERIA PENILAIAN Bahu

A PENILAIAN KEADAAN

Dada

Menanyakan Kejadian

Tulung Rusuk

Memperkenalkan Diri

Batang Tubuh

Minta Ijin

Perut

Hubungi Bantuan

Panggul

B PENILAIAN DINI

Alat Gerak Bawah

Memeriksa Respon ( ASNT )

GSS

Membuka Jalan Napas (ADTD)

Alat Gerak Atas

Menilai Pernapasan ( LDR )

GSS

Menilai Sirkulasi ( Nadi )

Punggung

C PEMERIKSAAN FISIK

D PEMERIKSAAN TANDA VITAL

Kepala

Suhu tubuh Relatif

Wajah

Frekuensi Pernapasan

Hidung

Frekuensi Denyut Nadi

Telinga Kanan dan Kiri

TOTAL NILAI

Mata Kanan dan Kiri Mulut Leher

CATATAN Tulis bobot nilai di kolom nilai jika sempurna pelaksanaan beri bobot nilai 100 , kurang sempurna 50, atau beri tanda lingkaran (O) pada bobot nilai Kosongkan tabel apabila kriteria penilaian tidak dilakukan (nilai 0) JURI PERTOLONGAN PERTAMA

SAKSI

______________________________

__________________________ _____

BOBOT

NILAI