TRAVAIL PRATIQUE DE DIPLÔME EN SCIENCES ET INGÉNIERIE DE L’ENVIRONNEMENT

GESTION DE LOS DESECHOS HOSPITALARIOS EN TEGUCIGALPA-HONDURAS

Philippe Poltera

Profesor responsable: Prof. Joseph Tarradellas (EPFL) Supervisor : Dr. Luiz Felippe de Alencastro (EPFL) Dr. Alex Padilla (CESCCO)

Lausanne, marzo 2003

Agradecimiento Quiero expresar mi agradecimiento a las personas siguientes: Al Profesor Joseph Tarradellas y a la Dra Danelia Sabillon, quienes me brindaron la posibilidad de realizar este trabajo de diploma en el CESCCO, Honduras. Al Dr Alex Padilla, por su apoyo en la realización de este estudio y por los grandes momentos de amistad compartidos. Al Dr Luiz Felippe de Alencastro, por su trabajo de supervisión. A Mirtha Ferrary, por su disponibilidad y su ayuda en la corrección de este informe. Al Ing. Gandolla por su ayuda. A Luis Zamora, por su ayuda en el trabajo de campo y por los buenos momentos compartidos. A Wendy y a Fila, por su paciencia, su ayuda y su amistad. Al vigilante del CESCCO, Denis, por su compañía y su disponibilidad a tomar café y comer pan con frijoles conmigo. Al personal del CESCCO que me apoyó en mi trabajo y con quien compartí momentos muy agradables. A todas las personas que colaboraron a este estudio. A mi familia, mi novia Ana, mis amigos en Suiza y en Colombia por siempre haberme apoyado, tanto en las buenas como en las malas.

En memoria de Jean-Marc Piguet

Gestión de los desechos hospitalarios en Tegucigalpa, Honduras

Resumen Los desechos hospitalarios son considerados como residuos peligrosos por el Convenio de Basilea. Su peligrosidad es debido principalmente al carácter infeccioso de sus fracciones componentes que pueden favorecer la transmisión de enfermedades como el VIH, la Hepatitis B y C y varias infecciones bacterianas y parasitarias. Asimismo, las actividades de salud generan menores cantidades de desechos especiales como ser, desechos químicos, farmacéuticos y radioactivos, que contribuyen a aumentar la peligrosidad de los desechos sólidos hospitalarios. En 1995, la Unión Europea inició un programa de asesoría con la meta de implementar un sistema de gestión de DSH en los hospitales de Tegucigalpa, capital de Honduras. Este programa finalizó en 1999 y ahora los autoridades nacional y local continúan trabajando con fondos propios. No obstante, en la actualidad, la gestión de los DSH generados en los establecimientos de salud de Tegucigalpa no es adecuada, situación que varios artículos de prensa han denunciado en los últimos tiempos.(anexo 1) Por lo antes expuesto, se decidió realizar un estudio que tiene como propósito de evaluar el sistema de gestión de los DSH generados en los establecimientos de salud del casco urbano de Tegucigalpa. La evaluación incluyó todas las etapas de ciclo de los desechos como ser: generación, clasificación, recolección, almacenamiento, transporte, tratamiento y disposición. El estudió abarcó el periodo del 21 de octubre 2002 al 21 de febrero 2003. Para el cumplimiento de las metas propuestas, se elaboró un instrumento de evaluación del manejo de los DSH en los establecimientos de salud. Con ayuda de este instrumento, se evaluaron un total de 36 establecimientos dentro los cuales se encuentran 5 hospitales estatales, 7 hospitales privados, 3 Clípers (clínica de emergencia), 18 Centros de Salud y 3 clínicas del IHSS. Los resultados de la evaluación nos muestran una gestión inadecuada de los DSH en la totalidad de los establecimientos evaluados. Entre los puntos más críticos, se puede mencionar una baja taza de clasificación de los desechos infecciosos, con 19% de los establecimientos que los clasifican, una seguridad laboral precaria para el personal que maneja los DSH, especialmente el personal de las empresas de limpieza privadas, y condiciones de almacenamiento que no cumplen con las normas básicas de higiene y seguridad. Asimismo, 8% de los establecimientos no clasifican los desechos punzocortantes lo que induce a riesgos muy altos para el personal de limpieza y recolección. En cuanto al manejo externo, la mayoría de desechos infecciosos y punzocortantes son transportados inadecuadamente al botadero municipal donde son mezclados con desechos domésticos sin tomar ninguna medida de protección. Con relación al manejo de los desechos especiales, la ausencia de gestión de los desechos químicos y la disposición final de los desechos farmacéuticos en una fosa, constituyen los dos puntos más críticos. Las principales causas de esta situación preocupante se encuentra en la falta de un programa nacional de gestión de DSH debido, entre otros, a un legislación incompleta y a un estructura institucional inadecuada e ineficaz sumando esto a un presupuesto insuficiente. Con el propósito de mejorar el sistema de gestión de los DSH se propone, entre otros, una reforma de la estructura institucional y una modernización del marco legal. Estos cambios, deberían permitir el implemento de un programa nacional de gestión de DSH. Con relación al aspecto operativo, se brindó una serie de recomendaciones dentro de las cuales se encuentra el implemento de un relleno sanitario especial por los desechos hospitalarios.

Gestión de los desechos hospitalarios en Tegucigalpa, Honduras

Tabla de contenido 1

PROBLEMÁTICA ...................................................................................................................................... 3

2

OBJETIVOS ................................................................................................................................................ 4

3

METODOLOGÍA Y RECURSOS ............................................................................................................. 5 3.1 METODOLOGÍA ............................................................................................................................................ 5 3.2 RECURSOS ................................................................................................................................................... 6

4

MARCO TEÓRICO.................................................................................................................................... 7 4.1 DEFINICIÓN, CARACTERIZACIÓN Y CLASIFICACIÓN SIMPLIFICADA............................................................... 7 4.1.1 Definición........................................................................................................................................ 7 4.1.2 Caracterización general.................................................................................................................. 7 4.1.3 Clasificación simplificada............................................................................................................... 8 4.2 RIESGOS, IMPACTOS AMBIENTALES Y POBLACIÓN DE RIESGO ...................................................................... 9 4.2.1 Riesgos e impactos ambientales ...................................................................................................... 9 4.2.2 Población de riesgo....................................................................................................................... 10 4.3 MANEJO OPERATIVO DE LOS DSH ............................................................................................................. 11 4.3.1 Flujo de operaciones en el manejo de los DSH ............................................................................ 11 4.3.2 Manejo interno de los DSH........................................................................................................... 12 4.3.3 Transporte externo ........................................................................................................................ 13 4.3.4 Técnicas de tratamiento ................................................................................................................ 13 4.3.5 Elección del tipo de tratamiento ................................................................................................... 17 4.3.6 Disposición final ........................................................................................................................... 17 4.3.7 Protección e higiene...................................................................................................................... 20 4.4 ASPECTOS DE GESTIÓN DE LOS DSH.......................................................................................................... 20 4.4.1 Programa nacional ....................................................................................................................... 21 4.4.2 Plan de manejo de los DSH para los establecimientos de salud................................................... 21

5 DESCRIPCIÓN Y EVALUACIÓN DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE LOS DSH EN TEGUCIGALPA................................................................................................................................................. 22 5.1 CONTEXTO GENERAL: SISTEMA DE SALUD, CONVENIO INTERNACIONAL, LEGISLACIÓN Y PROYECTOS DESARROLLADOS EN EL TEMA DE LOS DSH ...................................................................................................... 22 5.1.1 Sistema de salud hondureño.......................................................................................................... 22 5.1.2 Convenio de Basilea...................................................................................................................... 22 5.1.3 Legislación nacional ..................................................................................................................... 23 5.1.4 Proyectos desarrollados en el tema de los DSH ........................................................................... 25 5.2 DESCRIPCIÓN Y ANÁLISIS DEL SISTEMA INSTITUCIONAL ............................................................................ 26 5.3 INVENTARIO Y UBICACIÓN DE LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD ............................................................. 27 5.4 INFORMACIONES GENERALES SOBRE LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD .................................................. 27 5.4.1 Hospitales estatales....................................................................................................................... 27 5.4.2 Hospitales privados....................................................................................................................... 28 5.4.3 Centros de Salud, Clípers y clínicas del IHSS............................................................................... 29 5.5 CUMPLIMIENTO DE LA LEY ........................................................................................................................ 29 5.6 EVALUACIÓN DE LA SEGURIDAD LABORAL ................................................................................................ 29 5.6.1 Personal médico............................................................................................................................ 30 5.6.2 Personal de limpieza y Recolección.............................................................................................. 31 5.7 IDENTIFICACIÓN DE LOS TIPOS Y DETERMINACIÓN DE LA CANTIDAD DE DSH............................................ 33

-1-

Gestión de los desechos hospitalarios en Tegucigalpa, Honduras 5.8 EVALUACIÓN DE LA GESTIÓN OPERATIVA DE LOS DESECHOS SÓLIDOS NO SEGREGADOS, INFECCIOSOS Y PUNZOCORTANTES ............................................................................................................................................ 34 5.8.1 Clasificación y almacenamiento primario .................................................................................... 34 5.8.2 Recolección interna....................................................................................................................... 36 5.8.3 Almacenamiento temporal secundario .......................................................................................... 36 5.8.4 Transporte externo ........................................................................................................................ 37 5.8.5 Tratamiento ................................................................................................................................... 38 5.8.6 Disposición final ........................................................................................................................... 40 5.9 EVALUACIÓN DE LA GESTIÓN OPERATIVA DE LOS DEMÁS DESECHOS ......................................................... 41 5.9.1 Desechos farmacéuticos................................................................................................................ 41 5.9.2 Desechos anatómicos .................................................................................................................... 41 5.9.3 Desechos radioactivos................................................................................................................... 41 5.9.4 Desechos químicos y líquidos infecciosos..................................................................................... 41 6

PROPOSICIONES DE MEJORAMIENTO DE LA GESTIÓN DE LOS DSH .................................. 42 6.1 ASPECTO DE GESTIÓN ................................................................................................................................ 42 6.2 ASPECTOS TÉCNICOS.................................................................................................................................. 45

7

CONCLUSIÓN .......................................................................................................................................... 50

8

BIBLIOGRAFÍA ....................................................................................................................................... 51

-2-

Gestión de los desechos hospitalarios en Tegucigalpa, Honduras

1

Problemática

Los establecimientos de salud son los encargados tanto de reducir como de prevenir los problemas de salud de la población. Durante el desarrollo de sus actividades, estos establecimientos generan desechos que presentan riesgos potenciales y dificultades especiales en su manejo debido al carácter infeccioso de algunas de sus fracciones componentes. También contribuyen a acrecentar tales riesgos, la presencia de menores cantidades de desechos especiales como desechos químicos, farmacéuticos y radioactivos. La OMS estima que entre 10 a 40% de los desechos generados en estos establecimientos son peligrosos, mientras que los demás son similares a los desechos comunes. Los riesgos arriba mencionados afectan en primer lugar al personal que debe manejar los desechos sólidos tanto dentro como fuera del establecimiento y en segundo lugar la población hospitalaria, especialmente el grupo constituido por los pacientes que en razón de su enfermedad se encuentran con sus defensas disminuidas. Sin embargo, los desechos hospitalarios peligrosos pueden también presentar un problema de salud pública cuando estos desechos son trasladados fuera del hospital y dispuestos en el medio ambiente sin las precauciones adecuadas. Finalmente, las consecuencias de una gestión inadecuada de los desechos hospitalarios no sólo afectan la salud humana sino que también se relacionan con un deterioro del medio ambiente. En los países en desarrollo coexisten situaciones sumamente primitivas y otras muy avanzadas. Los problemas identificados en América latina y Caribe respecto al manejo de los residuos de hospitales son principalmente: (J. Monreal , 1991) • • •

las lesiones infecciosas provocadas por objetos punzocortantes del personal hospitalario de limpieza y del personal que maneja los residuos sólidos los riesgos de infección fuera de los hospitales para el personal que maneja los residuos sólidos, los que recuperan materiales de la basura y en definitiva el público en general. infecciones de los pacientes debido al manejo deficiente de desechos dentro de los hospitales

En 1994, consiente de esta situación, la Unión Europea inició un programa de asesoría ambiental con los diferentes países de América Central con la meta de mejorar el sistema de gestión de los desechos hospitalarios. En Tegucigalpa, entre las actividades realizadas en el marco de este programa, se hicieron varias evaluaciones del sistema de manejo de los desechos hospitalarios. De manera general, se concluyó que no existía un manejo adecuado de los desechos hospitalarios en las diferentes etapas de la gestión de los desechos generados en los establecimientos de salud. (M. E. Zacapa Lopez, 1998) El convenio entre la Unión Europea y el gobierno hondureño finalizó en 1999 y actualmente los autoridades nacional y local siguen trabajando con fondos propios. En la actualidad, la gestión de los DSH generados en los establecimientos de salud del casco urbano de Tegucigalpa es todavía problemática tanto desde el punto de vista del manejo en los establecimientos como del manejo externo, especialmente su tratamiento y disposición final. Sin embargo, esta situación es conocida y ya fue denunciada varias veces en la prensa nacional en los últimos tiempos. (anexo 1)

-3-

Gestión de los desechos hospitalarios en Tegucigalpa, Honduras

2

Objetivos

El objetivo general del estudio es evaluar el sistema de gestión ambiental de los desechos sólidos hospitalarios generados en los establecimientos de salud del casco urbano de la ciudad de Tegucigalpa, con el propósito que los resultados fortalezcan las políticas de gestión ambiental y laboral del país. La evaluación incluye todas las etapas del ciclo de los desechos sólidos generados en los establecimientos de salud, como ser, la generación, la recolección, el transporte, el tratamiento y la disposición final. En este sentido los objetivos específicos para el desarrollo de estudio se describen a continuación: 1. Describir y analizar la organización del sistema de gestión de DSH existentes en Honduras. Esto involucró la revisión de: leyes, códigos, reglamentos, normas técnicas, convenios internacionales, investigaciones, consultorías e información sobre la estructura orgánica del sector salud. 2. Identificar los actores involucrados en el sistema de gestión de desechos sólidos hospitalarios generados en los establecimientos de salud. 3. Elaborar un formato general de evaluación de la gestión de desechos sólidos hospitalarios en los establecimientos de salud. 4. Efectuar un inventario de los establecimientos de salud que operan en el casco urbano de Tegucigalpa. 5. Efectuar el posicionamiento geográfico (GPS) de los establecimientos de salud identificados. 6. Obtener información general de los establecimientos de salud identificados. 7. Verificar el cumplimiento o incumplimiento por parte de los establecimientos de las leyes y los reglamentos vigentes en el país sobre el manejo de desechos sólidos u otras regulaciones aplicables. 8. Evaluar condiciones generales de higiene y seguridad laboral relacionadas con el manejo de los desechos sólidos en los establecimientos. 9. Identificar los tipos y la cantidad de desechos sólidos generados por los establecimientos de salud evaluados. 10. Evaluar el sistema de gestión de desechos sólidos hospitalarios implementado en los establecimientos de salud, como ser, prácticas de segregación, recolección, rotulación, almacenamiento temporal, tratamiento, transporte y disposición final. 11. Identificar y proponer alternativas para una gestión adecuada de los desechos sólidos hospitalarios en Honduras. 12. Presentar los hallazgos del estudio a los diferentes actores involucrados en la gestión de los desechos sólidos en Honduras, a fin de dar continuidad y seguimiento al mismo.

-4-

Gestión de los desechos hospitalarios en Tegucigalpa, Honduras

3 3.1

Metodología y Recursos Metodología

Para cumplir con los objetivos propuestos, se ha elaborado un cronograma de trabajo que se presenta en el anexo 2. El estudio abarcó el periodo del 21 de octubre 2002 al 21 de febrero 2003. El estudio contempló las siguientes fases. A. Búsqueda de información general Búsqueda, recopilación y revisión de la legislación ambiental sobre leyes, reglamentos y normas sobre gestión de desechos sólidos hospitalarios existentes en Honduras. Búsqueda, recopilación, revisión y descripción de la información sobre proyectos desarrollados por agencias y organismos internacionales en el tema de gestión de desechos sólidos hospitalarios en Honduras. Recopilación y revisión de información actualizada sobre el sistema de salud de Honduras. B. Establecimiento de los enlaces técnicos y administrativos para coordinar la planificación y ejecución del proyecto Establecimiento del enlace con el departamento de Salud Ambiental y de Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria de la Secretaría de Salud, para conocer el sistema de gestión de los desechos hospitalarios en Honduras y solicitar colaboración en la ejecución del proyecto. Establecimiento del enlace con la Unidad de Desechos Sólidos de la Alcaldía Municipal de Tegucigalpa. Establecimiento del enlace con los directores de los establecimientos de salud, con el propósito de dar a conocer los objetivos y alcances del proyecto. C. Identificación de los establecimientos de salud que operan en el casco urbano de Tegucigalpa. Búsqueda, identificación y selección de los establecimientos de salud que operan en el caso urbano de Tegucigalpa, mediante informaciones de la Secretaría de Salud y Alcaldía Municipal de Tegucigalpa. D. Elaboración de los instrumentos de evaluación del sistema de gestión de desechos Sólidos en los establecimientos de salud Elaboración y diseño del formato general de evaluación del sistema de gestión de los desechos sólidos en los establecimientos de salud. Este formato se encuentra en el anexo 3. Validación del formato general en 5 establecimientos de diferente tipo.

-5-

Gestión de los desechos hospitalarios en Tegucigalpa, Honduras

E. Aplicación de los instrumentos de evaluación del sistema de gestión de desechos Sólidos generados en los establecimientos de salud. Visitas y entrevistas con los diferentes actores involucrados en el sistema de gestión de desechos sólidos hospitalarios de los establecimientos de salud y recopilación de informaciones mediante el formato general F. Análisis y evaluación del Proyecto Revisión y tabulación de los formatos mediante el uso del paquete estadístico SPSS 9.0 Análisis e interpretación de los resultados obtenidos Divulgación de los resultados obtenidos

3.2

Recursos

Este trabajo de tesis se efectuó en el Centro de Estudios y Control de Contaminantes (CESCCO) Tegucigalpa-Honduras que colaboró en la realización de este proyecto. Para llevar a cabo este estudio, se necesitó: La colaboración de Br. Luis Zamora, Promotor Ambiental del Area de Gestión Ambiental Un vehículo para facilitar la movilización del personal por la ciudad según la disponibilidad de la institución apoyo y colaboración de las diferentes unidades de este centro.

-6-

Gestión de los desechos hospitalarios en Tegucigalpa, Honduras

4 4.1

Marco Teórico Definición, caracterización y clasificación simplificada 4.1.1 Definición

Se considera como desechos hospitalarios todo los desechos generados en los establecimientos de salud, institutos de investigación y laboratorios, durante el desarrollo de sus actividades. Además, son incluidos los desechos generados por varias actividades menores como ser los cuidados domiciliarios, los servicios funerarios, etc. Según la OMS, los 60–90% de los desechos generados en los establecimientos de salud son similares a los desechos domésticos y los 10–40% restantes son infecciosos o peligrosos.

4.1.2 Caracterización general Se emplean varios sistemas de clasificación para la caracterización de los diferentes componentes de los desechos hospitalarios. El cuadro 4.1, nos muestra la clasificación elaborada por la OMS. Cuadro 4.1. Categoría de desechos hospitalarios según la OMS Tipo de desechos Desechos generales Desechos infecciosos

Desechos patológicos y anatómicos Desechos punzocortantes Desechos farmacéuticos Desechos genotóxicos Desechos químicos Desechos con una concentración alta de metales pesados Desechos radioactivos

Envases presurizados

Descripción y ejemplo similar a los desechos domésticos contienen agentes patógenos ej. cultivos de laboratorio, desechos de cirugía autopsia, excreciones y material en contacto con pacientes infectados tejidos humanos o fluidos corporales ej. partes corporales, fetos, sangre. objetos punzocortantes ej. navajas, escalpes, agujas, bisturíes contienen substancias farmacéuticas ej. medicamentos vencidos, contaminados contienen substancias genotóxicas ej. medicamentos citostaticos, químicos genotóxicos contienen substancias químicas ej. soluciones para revelar radiografías, solventes ej. baterías, termómetro de mercurio, etc. contienen substancias radioactivas ej. sólidos y líquidos generados en los procedimientos de tratamiento y análisis de tumores ej. cilindro de gas

Fuente: OMS,1999

• Desechos infecciosos Los desechos infecciosos son aquellos que pueden transmitir enfermedades víricas, bacterianas o parasitarias a lo seres humanos. Esta categoría incluye: - Cultivos de agentes patógenos generados en los laboratorios - Desechos de cirugía y autopsia de pacientes que tienen enfermedades infecciosas. - Desechos, materiales provenientes de salas de aislamiento de pacientes con enfermedades altamente transmisibles - Animales infectados de laboratorio - Todo el material que ha estado en contacto con personas y animales infectados -7-

Gestión de los desechos hospitalarios en Tegucigalpa, Honduras

• Desechos patológicos y anatómicos Los desechos patológicos son los tejidos, órganos partes corporales y humores humanos que se extraen durante la cirugía o la autopsia u otros procedimientos médicos. Se considera que son parte de los desechos infecciosos. • Desechos punzocortantes Se considera como desechos punzocortantes todo los elementos que pueden causar pinchazos o cortaduras ya sea infectado o no. Este tipo de desechos son considerados como de un alto riesgo en su manejo. • Desechos farmacéuticos Los desechos farmacéuticos son los productos farmacéuticos, drogas y vacunas que son excedentes, derramados, vencidos o contaminados. En esta categoría se incluye también los materiales utilizados en la manipulación de los farmacéuticos, como por ejemplo las botellas, los guantes, la tubería y los recipientes de droga. • Desechos genotóxicos Los desechos genotóxicos son capaces de alterar el material genético de los seres humanos y de los animales. Este categoría es altamente peligrosa ya que tiene características mutágenas, terato-genicas, o carcinógenas. Se compone de algunos productos químicos y de ciertas drogas citostaticas utilizadas principalmente en el tratamiento de cáncer. • Desechos químicos Los desechos químicos sólidos, líquidos o gaseosos se generan principalmente, durante la operación de limpieza, en los servicios auxiliares de diagnostico y de tratamiento. Estas substancias o productos se distinguen por sus características tóxicas, peligrosas, corrosivas, inflamables, reactivas y genotóxicas. • Desechos con una concentración alta de metales pesados Estos desechos son parte de los desechos químicos, pero se distinguen por su concentración alta de metales pesados (Plomo, Mercurio). Se encuentran en muchos materiales medícales como, por ejemplo, los termómetros. • Desechos radioactivos Materiales radioactivos son producidos en los laboratorios de investigación, en los laboratorios de análisis clínicos y en los servicios de medicina nuclear. • Envases presurizados Se utilizan a menudo en los establecimientos de salud sobre la forma de cilindros de gas presurizados.

4.1.3 Clasificación simplificada Para fines prácticos, la OMS sugiere a los países en desarrollo emplear la siguiente clasificación simplificada: A. Residuos no peligrosos de hospitales B. Objetos punzocortantes C. Desechos infecciosos (excepto los objetos punzocortantes infectados) D. Desechos químicos y farmacéuticos sin los medicamentos citotóxicos E. Otros desechos hospitalarios peligrosos (desechos radioactivos, envases presurizados, medicamentos citotóxicos) -8-

Gestión de los desechos hospitalarios en Tegucigalpa, Honduras

Se recomienda esta clasificación ya que comprende 5 categorías (A, B, C, D, E) en vez de 10. De esta manera se reduce el número de recolecciones y de almacenamiento separados que se requiere dentro un establecimiento.

4.2

Riesgos, impactos ambientales y población de riesgo 4.2.1 Riesgos e impactos ambientales

La preocupación principal respecto a los desechos hospitalarios, es la transmisión del agente que produce el VIH, del virus de la Hepatitis B o C a través de las lesiones causadas por agujas contaminadas con sangre humana. Mientras que la viabilidad del VIH es sumamente limitada fuera de un huésped vivo, el virus de la Hepatitis B sigue siendo viable en el ambiente durante un tiempo prologando. Así, es probable que el potencial de infección de esta enfermedad sea mayor que en el caso de VIH. Existe también otras infecciones con bacterias como estreptococos, estafilococos y varias enfermedades parasitarias como Malaria y Leishmaniasis que se pueden transmitir mediante pinchazos con agujas contaminadas. Por su parte, los desechos infecciosos pueden transmitir enfermedades a través de contactos con la membrana mucosa, ingestión e inhalación de agentes patógenos. Generalmente, esta forma de transmisión es mucho menos frecuente. (A. Coad, 1992) Existe un riesgo de propagación de enfermedades cuando los desechos infecciosos no son tratados y se disponen sin precaución adecuada en el medio ambiente. El peligro más grave es que los materiales que supuestamente serán dispuestos en un botadero pueden no llegar nunca a su destino o que los pepenadores (colectores) se los lleven una vez colocado allí. Los artículos más recuperados son las jeringas, los medicamentos, las sabanas, la ropa de cama y los recipientes. La reintroducción de estos materiales en la sociedad puede dar lugar a lesiones, infecciones o envenenamientos. Existe también la posibilidad de una propagación de enfermedades infecciosas por insectos y roedores (cucarachas, moscas y ratas) que entran en contactos con desechos infecciosos. Finalmente, el agua y el viento pueden también ser un vector de propagación de agentes patógenos. En América latina, se sospecha que el deposito en los rellenos sanitarios, sin tratamiento, de desechos infecciosos provenientes de los tratamientos de pacientes infectados por el cólera ha sido implicado en la propagación de la epidemia de esta enfermedad. (A. Coad, 1992) Intoxicación y quemaduras son los principales problemas que pueden resultar del manejo de los desechos químicos y farmacéuticos. Las quemaduras son más frecuentes que las intoxicaciones por inhalación, ingestión o a través de la piel. Si se depositan desechos químicos y farmacéuticos en cantidades considerables, existe posibilidad de contaminación química de los recursos hídricos. Cabe destacar que la toxicidad de estos desechos varia considerablemente según sus propias características. Mientras que algunos desechos farmacéuticos como los preparados de vitaminas no presentan ninguno riesgo por el medio ambiente, existe desechos farmacéuticos muy tóxicos que afectan notablemente el funcionamiento de los ecosistemas naturales. Asimismo, la dispersión en el medio ambiente de antibióticos puede tener consecuencias graves en la eficiencia de tratamiento de este tipo de medicamentos. En efecto, se han observado bacterias resistentes a antibióticos en plantas de tratamiento de aguas negras. (A. Prüss et al, 1999) El riesgo de los desechos genotóxicos sobre la población y el personal hospitalario todavía es poco conocido. No obstante, los desechos genotóxicos por su capacidad de alterar el material genético presentan un potencial de toxicidad muy alta para todos los organismos vivos y su dispersión en el medio ambiente puede tener consecuencias ecológicas dramáticas. -9-

Gestión de los desechos hospitalarios en Tegucigalpa, Honduras

Varios accidentes resultaron del manejo inadecuado de desechos radioactivos. En Brasil, los residuos radioactivos de un hospital produjeron un notorio accidente que fue reportado por la prensa internacional en 1988. Hubo otros caso fatales y serios de radiación ocasionados por residuos radioactivos de hospitales que se encontraban en equipo abandonado que fue dispuesto en un vertedero. (A. Prüss et al, 1999) La siguiente figura nos resume los principales impactos ambientales y riesgos arriba mencionados.

Fuente: OMS 1999

Figura 4.1 Principales impactos ambientales y riesgos vinculados a una disposición inadecuada de los DSH en el medio ambiente

4.2.2 Población de riesgo Los riesgos sanitarios vinculados a los DSH afectan a todas las personas que entran en contacto con esta categoría de desechos. Las personas que los manipulan diariamente y de forma más directa son las más vulnerables. Se han establecido categorías de riesgo, por grado de responsabilidad o involucramiento, que abarcan las distintas poblaciones que intervienen en el proceso, desde el hospital como fuente de generación de residuos hasta las comunidades que viven o conviven con la basura. Se han identificado 3 categorías de riesgo, divididas así: • • •

los trabajadores del hospital: médicos, enfermeros, los auxiliares de salud, personal de limpieza, trabajadores que manipulan los desechos, personal de mantenimiento, etc. Los pacientes y los visitantes expuestos a los riesgos de enfermedades intra-hospitalarias originadas por el mal manejo de los DSH, entre otros. El personal de recolección de basura y las comunidades aledañas a las descargas municipales de basura, especialmente las familias de escasos recursos que viven de la recolección y reciclaje de los desechos.

Se considera que el grupo más expuesto son los trabajadores de los establecimiento de salud, especialmente el personal de enfermería y personal de limpieza, seguido de los trabajadores que manipulan los desechos fuera del hospital. Los índices anuales de lesiones en esta ocupaciones oscilan entre 10 y 20 por 1000 trabajadores. De todo los trabajadores que pueden estar en contacto con desechos médicos, los de saneamiento son los que tienen el índice más elevado de lesiones laborales. El índice de lesiones generales anuales asciende a 180 por 1000 trabajadores. (A. Coad, 1992) -10-

Gestión de los desechos hospitalarios en Tegucigalpa, Honduras

4.3

Manejo operativo de los DSH 4.3.1 Flujo de operaciones en el manejo de los DSH

La gestión operativa de los DSH, se define como el conjunto de actividades que se desarrollan desde que se generan los desechos hasta su tratamiento y disposición final. El esquema 4.1 nos muestra las diferentes actividades que se desempeñan en el manejo de los DSH. Manejo

Actividades

Comentarios

Generación Clasificación

Manejo interno

Almacenamiento primario

Tratamiento primario

El almacenamiento primario se generación

efectúa en el lugar de

El tratamiento primario se refiere a una desinfección en la fuente generadora a través un tratamiento químico o térmico húmedo.

Recolección interna

La recolección consiste en recoger los desechos del almacenamiento primario y trasladarlos hacia el almacenamiento secundario

Almacenamiento secundario

El almacenamiento secundario es la área de almacenamiento temporal de todos los desechos generados en el establecimiento de salud

Transporte externo

Manejo externo

La clasifcación consiste en identificar separar y colocar en el contenedor adecuado cada desecho, de acuerdo con sus características y su peligrosidad.

Tratamiento secundario

El transporte consiste en el traslado externo de los desechos

El tratamiento secundario se refiere a un sistema de tratamiento in situ o externo como ser; incineración, irradiación, microondas, etc.

Transporte externo Disposición final

La disposición final significa colocar los desechos en su lugar definitivo.

Esquema 4.1. Flujo de actividades en la gestión de los DSH Por supuesto, cada sistema de gestión de DSH tiene su flujo de actividades propias. El esquema presenta las principales actividades que se desarrollan en un sistema de manejo de DSH complejo. En la practica, las operaciones en los cuadros punteados no se llevan a cabo de manera sistemática en todo los sistemas de gestión de los DSH. Una descripción de las actividades mencionadas en el flujo de operación se presenta en los capítulos siguientes. Las personas interesadas, pueden obtener información mas detallada en las guías técnicas editadas -11-

Gestión de los desechos hospitalarios en Tegucigalpa, Honduras

por la OMS y la OPS. Estas organizaciones han editado una serie de recomendaciones técnicas para cada operación que se lleva a cabo en el manejo operativo de los DSH.

4.3.2 Manejo interno de los DSH 4.3.2.1 Clasificación y almacenamiento primario La identificación y la segregación de los residuos es un elemento fundamental para garantizar una manejo eficaz de los DSH. Una clasificación inadecuada supone una aumento de los riesgos para el personal hospitalario, los pacientes, los visitantes y el público en general. También puede elevar considerablemente los costos de manejo y eliminación de los DSH. Es responsabilidad del personal médico llevar a cabo esta actividad. Se puede utilizar la clasificación simplificada de la OMS como modelo. Una vez clasificada, cada categoría de desechos debe depositarse en un recipiente claramente distinguible y todo el personal debe conocer el recipiente apropiado para cada tipo de desechos. El cuadro 4.2 nos enseña el código de color y los recipientes aconsejados por la OMS. Cuadro 4.2. Recomendación del código de color y tipo de recipientes según la OMS Tipo de desechos Residuos no peligrosos Desechos infecciosos Objetos punzocortantes Desechos químicos y farmacéuticos

Color negro amarillo amarillo marrón

Tipo de recipiente bolsa plástica bolsa plástica o contenedor contenedor resistente rígido bolsa plástica o contenedor

Fuente: OMS 1999

A continuación, se presentan las recomendaciones de la OMS más importantes: •

• •

Los objetos punzocortantes se deben siempre colocar en contenedores especiales que puedan estar firmemente cerrados y que sean lo suficientemente fuertes para que no sean dañados por sus contenidos. Estos objetos no tienen que ser removidos de estos contenedores por ninguna razón y debe permanecer en ellos cualquiera que sea el destino final de los DSH. Utilizar bolsas suficientemente resistentes y de un tamaño que permitan su transporte. Se debe rotular los desechos infecciosos, radioactivos, tóxicos con los símbolos internacionales para su distinción. (figura 4.2)

Figura 4. 2. Símbolo internacional para los desechos

-12-

Gestión de los desechos hospitalarios en Tegucigalpa, Honduras

4.3.2.2 Recolección y almacenamiento temporal secundario Esta fase debe ser planificada por la dirección de los establecimientos de salud y ejecutada por el personal de servicios de limpieza. Consiste en el traslado de las bolsas y recipientes de los desechos desde los almacenamientos primarios a la zona de almacenamiento secundario donde se colocan en pilas separadas de acuerdo al color de las bolsas, con una frecuencia de dos veces al día o mayor en quirófanos y unidades de cuidados intensivos. El lugar de almacenamiento debe ser seguro y contar con instalaciones que permitan su limpieza en caso de derrames de desechos. Asimismo, se debe colocar el símbolo universal de residuo biológico en la puerta del área de almacenamiento, en los contenedores de residuos, en congeladores o refrigeradoras usadas para tal fin. Sin no hay congeladores, se aconseja un tiempo de almacenamiento máximo de 24 horas para los climas calientes. Por su parte, los desechos comunes pueden ser llevados directamente a un contenedor exterior que puede ser colectado por el servicio municipal. En cuanto a la recolección dentro del hospital se debe efectuar con carritos y vehículos estables, silenciosos, higiénicos, de diseño adecuado y deben permitir el transporte con un mínimo de esfuerzo e incomodidades. La recolección de los desechos no se efectuara en horas de comida, de visitas medicas ni en horas de visita del público. (Á. Cantanhede,1995)

4.3.3 Transporte externo Los DSH/P nunca se deben transportar juntos con la basura municipal. Por supuesto, se debe emplear vehículos especiales para evitar que los choferes y el público tengan acceso a los desperdicios o contacto directo con ellos. De manera general, las entidades responsables de organizar el proceso de recolección y transporte de los DSH/P deben tomar en cuenta los siguientes factores para diseñar un sistema de transporte adecuado: Frecuencia y horarios Rutas Características de los medios de transporte Carga y descarga Desinfección y mantenimiento de los equipos Medidas de seguridad Capacitación y actualización constante del personal operativo

4.3.4 Técnicas de tratamiento El termino tratamiento se refiere a los procesos que modifican las características de los desechos de alguna manera antes de llevarlos al lugar de disposición final. Se requiere tratamiento por varias razones: desinfectar o esterilizar los desechos infecciosos para que no propaguen microorganismos patógenos. reducir el volumen y peso de los desechos para facilitar su transporte y disposición final. volver irreconocible los desechos de cirugía por razón estética (parte corporal). impedir la reutilización de los artículos reciclables. minimizar los impactos sobre el medio ambiente y sobre los humanos. A continuación, se presentan las ventajas y las desventajas de las principales técnicas de tratamiento. -13-

Gestión de los desechos hospitalarios en Tegucigalpa, Honduras

4.3.4.1 Incineración La incineración es una oxidación controlada a alta temperatura que reduce los compuestos orgánicos en compuestos inorgánicos e incombustibles. Esta técnica permite la reducción de un 90 % del volumen inicial, del 70% del peso inicial y la destrucción de los patógenos. (G. Lacava, 1991) Este proceso produce emisiones gaseosas que contienen varios contaminantes que son principalmente CO2 , gases ácidos (HCL, HF, SO2, etc.), metales pesados (Pb, Hg, Cd, Cr, etc.), productos de combustión incompleta (dioxinas, furanos, CO, etc.), polvo y ceniza. El tipo y las concentraciones de contaminantes contenidos en los humos son el resultado directo de las condiciones de operación que son la temperatura, el tiempo de residencia, el exceso de oxigeno y la turbulencia. Sin embargo, la composición de los desechos juega un papel muy importante en el tipo de contaminantes generados en este proceso. Los materiales no quemados, llamados escorias, permanecen como residuos. (I. Narváes et al, 1999) Para poder ser quemados fácilmente, los residuos tienen que tener un poder calorífico de incineración (PCI) suficientemente alto. Se considera que el PCI debe ser más grande que 2000 kcal/kg. Generalmente, los DSH tienen un PCI superior a 4000 kcal/kg. En todo los casos, se necesita medir el PCI de los desechos antes de diseñar un incinerador. Si el PCI es muy bajo, se necesita añadir combustible tal como petróleo, leña, o desechos con un PCI alto. (A. Prüss et al, 1999) Existen varios tipos de incineradores que se pueden distinguir por su complejidad, sus costos de construcción y de mantenimiento y sus impactos ambientales. El cuadro 4.3 nos presenta las características de los diferentes tipos de incinerador. Cuadro 4.3. Características de los diferentes tipos de incineradores Tipo Tipo desechos

pirolítico infeccioso químico

Temperatura Capacidad Ventajas

800-900° C 200-10000 kg/h capacidad impacto ambiental complejidad costo

Desventajas

giratorios infeccioso químico genotóxico 1200-1600° C 500-3000 kg/h capacidad impacto ambiental complejidad costo

sencillo infeccioso 300-400° C 100-200 kg/día simplicidad costo impacto ambiental capacidad

Fuente: OMS, 1999

Según la OMS, el sistema más eficiente y más común para el tratamiento de los DSH es de tipo pirolítico. Los incineradores pirolitícos son constituidos por dos cámaras de combustión conectadas en serie. En la primera cámara se alojan los desechos sólidos, los cuales de pirolizan en deficiencia de oxígeno con temperaturas entre 600° C y 850° C y en la segunda cámara se queman los humos en presencia de oxígeno con temperaturas de 1200° C. Los gases producidos deben ser tratados con filtro y lavador especial. Esta técnica es compleja, necesita inversiones importantes y personal calificado, pero garantiza, en general, un tratamiento adecuado de los DSH con un impacto mínimo sobre el medio ambiente. En los países desarrollados se utilizan también incineradores giratorios que alcanzan temperaturas de más de 1200 grados lo que permite el tratamiento de los desechos

-14-

Gestión de los desechos hospitalarios en Tegucigalpa, Honduras

genotóxicos. Lamentablemente, este tipo de incinerador es muy complejo y de alto costo. (A. Coad,1992) En los países en desarrollo, se han desarrollado incinerados más sencillos que se componen de una sola cámara donde se queman los desechos. Estos incineradores no operan continuamente porque se debe permitir enfriarse cada día para la remoción de las cenizas y los inquemados. Tales incineradores usualmente requieren reparaciones frecuentes porque los revestimientos refractarios y de ladrillo de las cámaras de combustión se deterioran rápidamente debido a los grandes cambios diarios de temperatura. En general, las emisiones de contaminantes son muy importantes porque la temperatura de funcionamiento es muy baja (300°) lo que favorece la producción de productos de combustión incompleta. Además la producción de inquemados es muy importante, en particular agujas enteras que pueden presentar un riesgo para los trabajadores que manipulan el incinerador. Pero, estos incineradores tienen las ventajas de ser baratos de construcción y de funcionamiento y de no necesitar una tecnología muy compleja. (A. Coad,1992) La figura 4.3. nos muestra un esquema de un incinerador sencillo diseñado para países de bajos recursos.

Figura 4.3 Incinerador sencillo diseñado para países de bajos recursos. Si existen incineradores municipales para los desechos domésticos, se puede también quemar los desechos infecciosos en estas instalaciones. Generalmente, este tipo de incinerador se compone de una sola cámara de combustión y es dotado de un sistema de tratamiento del humo que garantiza un impacto ambiental bajo. Los desechos hospitalarios tienen que ser introducidos en cantidad pequeña porque el PCI de los DSH es más alto que el PCI de los desechos domésticos y por consecuencia puede perturbar el buen funcionamiento del incinerador. (V. Di Chirico, 1995) 4.3.4.2 Desinfección térmica húmeda La desinfección térmica húmeda se efectúa en un autoclave. Los residuos son expuestos a altas temperaturas mediante la inyección de vapor y alta presión, lo que permite destruir los patógenos. Los desechos requieren una molienda o trituración para lograr una desinfección eficaz. Existen varios tipos de autoclave con temperatura y presión de funcionamiento diferentes. Comúnmente se aceptan temperaturas de 121 ° C y presión de 1 bar con un tiempo de residencia de una hora o más, dependiendo de la cantidad de desechos. El autoclave debe

-15-

Gestión de los desechos hospitalarios en Tegucigalpa, Honduras

ser manejado por operadores capacitados que se encarguen de su funcionamiento y buen mantenimiento. (A. Prüss et al, 1999) Las desventajas de este sistema es que la eficiencia de la desinfección depende fuertemente de los parámetros vinculados a los desechos (volumen, tipo, empaque) y al proceso (temperatura y presión). Además, la necesidad de triturar y moler los desechos puede ocasionar problemas técnicos y exponer a los trabajadores a riesgos importantes. No obstante, la OMS aconseja utilizar esta técnica cuando no se puede incinerar los desechos infecciosos. 4.3.4.3 Desinfección química Esta técnica permite desinfectar los desechos infecciosos y reducir el volumen. La segregación debe ser muy cuidadosa y solamente el material infectado debe ser tratado. Se debe excluir los productos químicos y farmacéuticos. Los DSH son triturados y molidos y entran a un baño donde son mezclados con el desinfectante. Los líquidos resultantes son descargados al sistema de alcantarillado, mientras que los sólidos desinfectados son dispuestos en relleno sanitario especial. La eficiencia de este tratamiento depende del desinfectante utilizado. Los más utilizados son dióxido de cloro, hipoclorito de sodio, óxido de etileno y gas formaldehído. En este proceso se debe controlar muchos parámetros tales como el pH, el tipo y la concentración del desinfectante, el tiempo de contacto, temperatura, etc. La principal ventaja de esta técnica es el costo bajo de inversión y operación. Además, esta técnica puede ser relativamente sencilla por la automatización del equipo. Pero, los productos utilizados pueden ser muy peligrosos por sus características (corrosividad, toxicidad, inflamabilidad, etc.), lo que implica muchas precauciones en su manejo. Por supuesto, el impacto ambiental puede ser muy importante. Finalmente, la desinfección puede ser incompleta cuando el contacto entre los productos químicos y los desechos es inadecuado. (J. Emmanuel, 2001) 4.3.4.4 Desinfección con microondas Casi todas las bacterias son destruidas por un tratamiento con microondas de frecuencia de 2450 MHz y una longitud de 12.24 cm. El agua contenida en los residuos se calienta rápidamente por las microondas y los agentes patógenos son destruidos por conducción del calor. Antes de ser expuestos a los microondas, los desechos son triturados y se les inyecta vapor para asegurar la absorción uniforme del calor. Este proceso tiene la ventaja de tener un bajo consumo de energía. Las desventajas son, el costo elevado del tratamiento, la frecuencia de fallas técnicas del sistema, y los riesgo de liberar material tóxico volátil. Por estas razones, la OMS no aconseja esta técnica para los países en desarrollo. 4.3.4.5 Irradiación Varios procesos utilizando rayos X o rayos gamma han sido desarrollados. Se irradia los desechos con los rayos para matar las bacterias patógenas. Esta técnica es un nuevo proceso de alta tecnología y por supuesto no es aconsejada para los países en desarrollo. (G. Lacava, 1996) 4.3.4.6 Encapsulado Este proceso consiste en llenar los recipientes que contienen los desechos punzocortantes de sustancias como cemento liquido, arena bituminosa, arcilla o espuma plástica. Cuando la sustancia se seca , el envase puede ser dispuesto en un relleno. Es un método sencillo, seguro, de bajo recursos y también puede aplicarse para productos farmacéuticos Esta opción no se recomienda para los residuos infecciosos. (Á. Cantanhede, 1999)

-16-

Gestión de los desechos hospitalarios en Tegucigalpa, Honduras

4.3.5 Elección del tipo de tratamiento Para la selección del tipo de tratamiento más adecuado de los DHS/P, es conveniente evaluar varios factores, como ser: Tipo y cantidad de desechos a tratar Eficiencia del tratamiento: reducción del peso, reducción del volumen y eficiencia de la desinfección Impacto ambiental del tratamiento: emisiones y tipo de residuos producidos durante el tratamiento Seguridad laboral y nivel de capacitación necesaria de los trabajadores de la planta de tratamiento Nivel tecnológico del tratamiento Relación con el proveedor de la planta de tratamiento Los costos de inversión y de operación del sistema de tratamiento A partir de estos factores, se puede desarrollar una matriz de alternativas que incorpora las evaluaciones técnicas, los planes y los análisis económicos que conduzcan a un grupo de opciones apropiadas. Por lo que se refiere a los tratamientos presentados en los capítulos anteriores, el cuadro siguiente nos resume los ventajas y desventajas de cada técnica. A base de este resumen, se puede hacer una primera selección de opciones de tratamiento en función de los requisitos y condiciones locales. Cuadro 4.4. Características de los tratamientos Proceso RSE1) desinfección química desinfección térmica húmeda Desinfección micro ondas Desinfección Irradiación Incineración2)

Reducción Volumen No Baja Baja

Eficiencia Impacto Capacitación Capacidad Costo Desinfección Ambiental Personal Tratamiento Inversión No Medio Baja Sin limite Medio Incompleta MedioBaja Medio alta Medio Alto Alta Bajo Media Medio bajo Medio

Baja

Alta

Bajo

Alta

Baja

Alta

Medio

Alta

Alta

Alta

Bajo

Alta

Unidades pequeñas Unidades pequeñas Sin limites

Costo Operación Bajo Medio Medio

Alto

Alto

Alto

Alto

Alto

Alto

1)

Fuente: G. Lacava, 1996

Ver capitulo 4.3.6 2) Con incinerador de buen nivel tecnológico

4.3.6 Disposición final La disposición final significa colocar los desechos en su lugar definitivo. Existen varios tipos de disposición final por los DSH. El esquema 4.2. nos muestra las diferentes opciones en función del tipo de tratamiento.

-17-

Gestión de los desechos hospitalarios en Tegucigalpa, Honduras

Desechos infecciosos y punzocortantes

Tratamiento

Tratamiento

Tratamiento

incineración

desinfección : térmica húmeda química irradiación microondas

sin tratamiento

relleno sanitario

relleno sanitario especial

relleno sanitario especial con cal viva

Esquema 4.2. Tipo de disposición final según el tratamiento efectuado Antes de ser colocado en relleno sanitario u otros lugares, los desechos hospitalarios deberían ser al menos desinfectados. Cuando se utiliza un proceso de tratamiento diferente a la incineración se aconseja de disponer los desechos hospitalarios en área separada, en la que se garantice su recubrimiento inmediato con tierra, a fin de evitar que sean recuperados y reciclados por los “pepenadores“ de basura. Este tipo de disposición final, llamado relleno sanitario especial, tiene que cumplir con los requisitos siguientes: (M. Zabala, 1996) tener una vida útil de más de 5 años. tener una impermeabilización adecuada con fondo de arcilla compactada o membrana plástica. ser cubierto con una capa de tierra después de cada utilización tener una cobertura final de arcilla o membrana plástica. disponer de un sistema adecuado para la liberación a la atmósfera de gases producidos. disponer de un sistema de recolección y tratamiento de la aguas de lixiviación antes de su descarga. ser delimitado con cerco perimetral para evitar el ingreso de personal no autorizado y vigilado las 24 horas tener señalización adecuada Los residuos deberán ser compactados de forma mecanizada, después de haber colocado una capa suficiente de tierra sobre los DSH tratados. Nunca se debe compactar directamente los desechos porque las bolsas se pueden romper y poner en peligro los trabajadores. Cuando los desechos infecciosos y punzocortantes no son tratados, se aconseja utilizar cal viva en los rellenos especiales para actuar como filtro químico desinfectante. Este desinfectante actúa de dos maneras que son un aumentación del pH y de la temperatura. Cabe destacar que la cal tiene un impacto ambiental bajo en comparación de los desinfectantes comúnmente utilizados en el tratamiento por desinfección química.

-18-

Gestión de los desechos hospitalarios en Tegucigalpa, Honduras

La cal viva se debe disponer en cantidad suficiente en el fondo y sobre las paredes de la celda con fin de garantizar una desinfección eficaz del lixiviado y de los gases generados en el relleno. También se ha sugerido mezclar una parte de la cal viva directamente con los desechos. Por lo que se refiere a la cantidad de cal, este parámetro no es definido de manera estricta, pero generalmente se considera una proporción máxima en masa cal viva / desechos infecciosos de 1:1. (comunicación personal Ing. Mario Gandolla) Un relleno especial con cal viva puede ser una fosa sencilla impermeabilizada con arcilla. La profundidad de esta fosa debe ser de 2 metros y debe llenarse hasta la mitad de desechos hospitalarios y luego cubierto con cal antes de rellenar con tierra. Es importante que las fosas no estén cerca de corrientes de aguas superficiales o subterráneas, viviendas o tierras de cultivos, ni en zona sujetas a inundaciones o erosión. La ubicación de las fosas deberá anotarse minuciosamente. (A. Coad,1992) La siguiente figura nos muestra una fosa de disposición final con una barrera química de cal viva.

no tratados

Cal viva

Fuente :OMS, 1992 Modificación : Philippe Poltera, 2003

Arcilla

Figura 4.3. Fosa para desechos hospitalarios no tratados También existen sistemas de disposición final únicamente para enterrar pequeñas cantidades de desechos punzocortantes. Generalmente, estos sistemas son utilizados en los pequeños establecimientos de salud rural. En la figura 4.4 se ilustra tal sistema.

-19-

Gestión de los desechos hospitalarios en Tegucigalpa, Honduras

Fuente: OMS, 1992

Figura 4.4. Fosa para pequeñas cantidades de objetos punzocortantes

4.3.7 Protección e higiene Como se ha presentado en el capitulo 4.2.2, los trabajadores de los establecimientos de salud que se lesionan con más frecuencia son los el personal de enfermería, el personal de limpieza y mantenimiento y los médicos. Para estas categorías es particularmente importante la observación de medidas de seguridad y precauciones higiénicas. Básicamente, el personal involucrado en el manejo de los desechos hospitalarios debe: conocer los riesgos vinculados al manejo de los DSH. conocer sus responsabilidades y sus actividades en el sistema de gestión de los DSH. tener una capacitación especifica en el manejo de los DSH. adoptar las técnicas adecuadas para manejar los DSH, como por ejemplo técnica de una sola mano para readaptar el protector de la aguja. tener y utilizar un equipo de protección personal adecuado por razones higiénicas y para evitar lesiones en la piel. adoptar las medidas de higiene personal recomendada, como por ejemplo lavarse las manos con frecuencia. ser inmunizado contra la Hepatitis B y Tétanos. Para recomendaciones más detalladas, se puede consultar las guías técnicas publicadas por la OPS y OMS

4.4

Aspectos de gestión de los DSH

El elemento humano es más importante que la tecnología. A menudo, el manejo operativo de los DSH no funciona correctamente por falta de capacitación y de motivación de los actores involucrados en el sistema manejo de los DSH. También la ausencia de planificación, la falta de presupuesto, una estructura institucional deficiente, y un marco legal incompleto son elementos que impiden de llevar a cabo una gestión adecuada de los DSH. A fin de implementar una gestión adecuada de los DSH, la OMS sugiere que se debe contar, con un programa nacional de manejo de DSH y de un plan de manejo de DSH en cada establecimiento. A continuación, se discute brevemente estos dos elementos fundamentales. -20-

Gestión de los desechos hospitalarios en Tegucigalpa, Honduras

Una metodología más detallada se encuentra en Safe management of wastes from health-care activities, pagina 34-56.

4.4.1 Programa nacional El programa nacional del manejo de los desechos tiene que ser elaborado por parte de las autoridades nacionales del país. Generalmente es el ministerio de salud y el ministerio de Medio ambiente quienes son los encargados de manejar este programa. El programa nacional debe llevar a cabo las siguientes actividades: Establecimiento de una política de manejo de los DSH y de los responsable al nivel del país Establecimiento de un diagnostico de la situación del manejo de los DSH Establecimiento de una guía técnica al nivel nacional Establecimiento de políticas regionales y de métodos de tratamiento por localidad Establecimiento de un marco legal apoyando el seguimiento de la guía técnica Establecimiento de programa de capacitación para los educadores que capacitan el personal involucrado en el manejo de los DSH (efecto multiplicador) Verificación y seguimiento del programa nacional

4.4.2 Plan de manejo de los DSH para los establecimientos de salud Cada establecimiento tiene que contar con un comité de manejo de desechos que funcione permanentemente. Este comité se conformará al menos con los siguientes miembros: un representante de la dirección, el responsable de suministro, el jefe de la enfermería, el encargado de la limpieza y el jefe del laboratorio. El comité debe realizar las siguientes actividades: Elaborar un programa institucional que define la responsabilidades y establece el cronograma de los actividades dentro el establecimiento. Realizar talleres de información y motivación y un programa de capacitación con todo el personal del establecimiento. Diseñar un programa de control y monitoreo del manejo de los DSH. Diseñar un plan de contingencia para las situaciones de emergencia como derrames, accidentes laborales.

-21-

Gestión de los desechos hospitalarios en Tegucigalpa, Honduras

5 Descripción y evaluación del sistema de gestión de los DSH en Tegucigalpa 5.1 Contexto general: sistema de salud, convenio legislación y proyectos desarrollados en el tema de los DSH

internacional,

5.1.1 Sistema de salud hondureño El sistema de salud de hondureño está compuesto de los subsistemas públicos y privados. El sector público se constituye de varias entidades que prestan servicios de salud que son principalmente la Secretaría de Salud y el Instituto Hondureño de Seguridad Social (IHSS). La red de la Secretaría de Salud cuenta con 1167 establecimientos distribuidos en 28 hospitales, 3 Clípers, 289 Centros de Salud con Médico y Odontólogo, 824 Centros de Salud Rural y 23 clínicas Materno-Infantiles. De los 28 hospitales, 6 son considerados de referencia nacional, 6 regionales y 16 de área. Por su parte, el IHSS tiene una red que cuenta con dos hospitales y 5 clínicas periféricas. Con relación a la capacidad hospitalaria, el subsector público cuenta con 4093 camas de la Secretaría de Salud y 482 del IHSS, para contabilizar un total de 4575 camas. El subsector privado esta constituido por 303 hospitales y clínicas registrados. Existe un número no bien cuantificado de consultorios privados. Se estima que solamente 10% de la población hondureña está afiliada al sector privado. (PAHO-OPS, 2000)

5.1.2 Convenio de Basilea El Convenio de Basilea es un tratado ambiental global que regula estrictamente el movimiento transfronterizo de desechos peligrosos y estipula obligaciones a las partes para asegurar el manejo ambientalmente racional de los mismos, particularmente su disposición. El Convenio de Basilea fue adoptado por 53 países y la Comunidad Europea el 22 de marzo de 1989 y entró en vigor el 5 de mayo de 1992. Los principios básicos del Convenio de Basilea son: el tránsito transfronterizo de desechos peligrosos debe ser reducido al mínimo consistentemente con un manejo ambiental apropiado. los desechos peligrosos deben ser tratados y dispuestos lo más cerca posible de la fuente de su generación. los desechos peligrosos deben ser reducidos y minimizados en su fuente, teniendo en cuenta los aspectos sociales, tecnológicos y económicos Los desechos clínicos resultantes de la atención médica prestada en hospitales, centros médicos y clínicas así como los desechos resultantes de la producción y preparación de productos farmacéuticos son incluidos en la lista de los desechos peligrosos. El gobierno de Honduras se suscribió al Convenio el 22 de Marzo de 1989, y lo ratificó el 28 de Octubre de 1995. Una Red de Centros de Capacitación y Transferencia de Tecnología de Desechos Peligrosos ha sido establecida por los países del Caribe y de América latina que suscriben el Convenio de Basilea. Es una red creada con el fin de fortalecer y optimizar la cooperación entre los países de la región en la gestión ambientalmente adecuada de los desechos y de constituir un foro de intercambio entre los distintos actores involucrados en su manejo.

-22-

Gestión de los desechos hospitalarios en Tegucigalpa, Honduras

Según esta misma red, hasta el momento Honduras ha asistido a distintas reuniones que han habido con respecto al convenio, pero en la actualidad no ha desarrollado la infraestructura completa para su implementación. De por si ciertas actividades con respecto al convenio ya se realizan, pero las mismas aún no están siendo administradas de manera eficiente por parte de la Secretaría.

5.1.3 Legislación nacional El Código de Salud establece que la Secretaría de Salud Pública y asistencia Social tiene la responsabilidad de definir la política nacional de salud así como la normalización, planificación y coordinación de todas las actividades públicas y privadas en el campo de salud, también establece que es ncompetencia de las municipalidades del país organizar, contactar y asumir la responsabilidad de los servicios de limpieza, recolección, tratamiento y disposición de basuras, cumpliendo con las normas reglamentarias. (Capítulo IV Artículos No 51 al No 57) Además, este código, define los diferentes tipos de residuos sólidos. La Ley General del Ambiente establece que es responsabilidad de la SERNA cumplir y hacer cumplir la legislación ambiental en Honduras; la formulación y coordinación global de las políticas nacionales sobre el ambiente, velar porque se cumplan esas políticas y de la coordinación institucional pública y privada en materia ambiental. La Ley General del Ambiente ratifica la obligación que tienen las municipalidades de velar por el desarrollo urbano de las ciudades, la preservación y restauración del equilibrio ecológico y la protección ambiental de los centros de población, en relación con los efectos derivados de los servicios de alcantarillado, limpieza, recolección y disposición de basuras, mercados, rastros, cementerios, etc. En el 2001, se aprobó el Reglamento para el Manejo de los Residuos Sólidos con el objeto de regular las operaciones de manejo de estos. Este reglamento tiene aplicación nacional y es de cumplimiento obligatorio para las municipalidades, usuarios del servicio público de recolección y otras entidades publicas o privadas que tengan a su cargo las operaciones de manejo de los residuos sólidos, así como para los funcionarios que deban emitir dictámenes en este campo. En este reglamento se encuentran las líneas de seguimiento para el manejo de desechos hospitalarios: El Artículo 6 (Capítulo III) divide los desechos sólidos de acuerdo con su composición física, química y biológica en dos tipos de desechos; los no peligrosos y los peligrosos. El manejo de los desechos se hace según dos modalidades que son: prestación de servicio público y manejo especial. (Art. 7, Capítulo III) El Artículo 8 (Capítulo III) estipula que el manejo de los desechos hospitalarios no peligrosos es prestación de servicio público. Los desechos hospitalarios que provienen de áreas de aislamiento de enfermos infectocontagiosos, laboratorios microbiológicos, cirugía, parto, servicio de hemodiálisis, los restos orgánicos humanos provenientes de las áreas de cirugía, parto, morgue y anatomía patológica, así como restos de animales de prueba, de diagnostico o experimentos y la generación de fármacos vencido, son considerados como desechos especiales y requieren un manejo especial. (Art. 5, Capítulo II y Art. 9 Capítulo III) Bajo el Capítulo V, se determina entre otros asuntos, que todo manejo de desechos especiales requiere aprobación de la Secretaría de Estado en los Despachos de Salud, previa Licencia Ambiental de Salud otorgada por la Secretaría de Estado en los Despachos de Recursos Naturales y Ambiente para el tratamiento y disposición final de los DSH (Art. 47, Capítulo V) Inclusive personas o empresas que se dedican a transportes

-23-

Gestión de los desechos hospitalarios en Tegucigalpa, Honduras

de desechos especiales deben solicitar permiso de la Secretaría de Estado en el Despacho de Salud (Art. 51, Capítulo V). El Artículo 53 estipula además que la responsabilidad del manejo de desechos especiales incumben a las personas o empresas que generan dichos desechos. El Artículo 52 (Capítulo V) estipula que los operarios encargados del manejo de residuos sólidos con características especiales, deben ser capacitados para el manejo de dichos residuos y deben contar con el equipo de protección personal y los implementos necesarios de acuerdo con las disposiciones que en materia de higiene y seguridad industrial dicte la Secretaría de Estado en el Despacho de Trabajo y Previsión Social. El Artículo 48 (Capítulo V) dicta que los desechos infecto contagiosos pueden ser dispuestos en el relleno sanitario después de su tratamiento mediante incineración y esterilización. En situaciones extraordinarias se puede aceptar este tipo de desechos sin tratamiento en celdas especialmente acondicionadas previa autorización de la Secretaría de Salud. Los Artículos 54-57 estipulan entre otras cosas que el almacenamiento de residuos sólidos con características especiales debe efectuarse en recipientes distintos a los destinados para el servicio ordinario, los recipientes deben ser claramente identificados, de cierre hermético y estar debidamente marcados con las medidas a seguir en caso de emergencia. El Artículo 58 dicta que el área de almacenamiento temporal de los residuos sólidos patógenos en las edificaciones donde se generan dichos desechos debe cumplir al menos con los requisitos siguientes: a) Disponer de extractores de aire con filtro biológico b) Estar marcados en forma tal que pueda ser identificado fácilmente y bajo la prohibición expresa de no permitir la entrada a personas ajenas a dicha actividad c) Ser desinfectados regularmente con el fin de garantizar condiciones higiénicas. d) Ser tratados bajo medidas de precaución para evitar accidentes e incendios. Como se menciona en el Artículo 52, el Reglamento General de Medidas Preventivas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales dicta los normas para la prevención de los accidentes de trabajo y las enfermedades profesionales en los centros de trabajo. El capítulo XXV establece las normas generales relativas a los agentes biológicos en los ambientes de trabajo. Los Artículos 367-371 estipulan entre otros asuntos que las empresas donde directamente se manipulan agentes biológicos o donde por las materias primas que se usan o por las condiciones de trabajo pueden ser expuestos los trabajadores a riesgos biológicos deben tener un protocolo de evaluación del personal expuesto y un plan de evaluación y control de los factores de riesgo. Además el empresario debe eliminar por procedimientos técnicos la posibilidad de exposición al agente biológico o cuando no es posible por naturaleza del trabajo, debe describir por escrito las formas de realizar operaciones y las medidas de prevención que deben emplear los operarios en la realización de los mismos. También el empresario tiene que tomar medidas para evitar la diseminación de los agentes biológicos en lugares de trabajo, establecer prohibiciones de acceso al personal no autorizado, implementar medidas de protección colectiva e implementar medidas de protección personal. El empresario debe también garantizar una vigilancia adecuada y especifica de la salud de los trabajadores con riesgo de exposición a agentes biológicos. Cuando existe riesgo de exposición a agentes biológicos para los que existe vacuna o tratamientos preventivos eficaces, debe ser puesto a disposición de los trabajadores, informándoles de las ventajas e inconvenientes de la vacunación. El empresario debe conservar un historial médico de cada trabajador expuesto.

-24-

Gestión de los desechos hospitalarios en Tegucigalpa, Honduras

Al analizar la legislación existente, se puede concluir que: la legislación es demasiado general en muchos casos. Por ejemplo, no existe una clasificación conveniente de las diferentes categorías de desechos hospitalarios. las responsabilidades son compartidas entre numerosos entes reguladores. no hay una descripción del sistema de control y vigilancia. Algunas normas son inadaptadas a la situación del país. Por ejemplo, el Artículo 48 define solamente dos técnicas de tratamiento que son la incineración y la esterilización. En la actualidad, las dos técnicas son demasiado costas y complejas para ser utilizadas. Asimismo, no existe las normas relacionadas a estas técnicas. Finalmente, el implemento de un relleno sanitario para DSH especial se vuelve difícil porque el artículo 48 lo autoriza solamente en situaciones extraordinarias. La Secretaría de Salud todavía no ha establecido las condiciones para otorgar los permisos de transporte de los DSH. La Secretaría de Salud es juez y parte

5.1.4 Proyectos desarrollados en el tema de los DSH 5.1.4.1 ALA 91/33 La Unión Europea ha financiado un proyecto (ALA 91/33) de manejo de desechos hospitalarios en seis capitales de Centro América, lo cual terminó en 1999. En Honduras, el proyecto fue dirigido por la Secretaría de Salud. Se han efectuado capacitaciones a nivel nacional en las principales ciudades del país. Para este fin, se preparó material educativo con videos y material escrito (material disponible en la Secretaría de Salud). Según un análisis de la Agencia de Cooperación Sueca (Sweco Internacional), hecho en el año 2000, muy pocas personas han sido capacitadas, la mayoría ha sido personal de hospitales. Con el fin de posibilitar una forma correcta de manejo de desechos, se financió también la compra de bolsas, recipientes, etc. Además, se han construido bodegas de almacenamiento en por lo menos 8 hospitales. Asimismo, se habilitó un plantel e instalaciones físicas en el distrito Central para ubicar un incinerador, proyecto que está detenido hace más de 5 años por falta del equipo de incineración y una definición del responsable de la operación y mantenimiento, así como de la forma de financiamiento. Dentro del proyecto fue donado un vehículo para el transporte de los desechos hospitalarios. Se realizó una entrevistar al ingeniero Oscar Herrera del departamento de Salud ambiental, quien informó que este vehículo no está siendo usado para este fin. Finalmente, se inició la elaboración de un borrador de un reglamento de los desechos hospitalarios. Mientras este proceso se desarrollaba se aprobó "El reglamento para el Manejo de Residuos Sólidos" que contiene artículos sobre el manejo de desechos hospitalarios y por ello este proceso no se concluyó. Finalizando la cooperación en 1999, la Secretaría de Salud sigue trabajando con fondos nacionales. 5.1.4.2

Médicos sin Fronteras

Médicos sin Fronteras inició un proyecto de sensibilización del personal de algunos Centros de Salud de Tegucigalpa sobre los riesgos de salud en el trabajo. También capacitó este personal en el manejo de los DSH. Para esta capacitación, se utilizó el material educativo elaborado por el proyecto ALA 91/33. Además, recipientes especiales fueron donados para implementar la segregación de estos desechos. El proyecto estaba relacionado con la catástrofe del Mitch (1998). -25-

Gestión de los desechos hospitalarios en Tegucigalpa, Honduras

5.2

Descripción y análisis del sistema institucional

Los actores involucrados en el sistema de gestión de los DSH son los establecimientos generadores y los entes reguladores. Como se ha mencionado en el capítulo 5.1.3, los actores institucionales que regulan el manejo de los desechos hospitalarios son la Alcaldía Municipal, la Secretaría de Salud, la SERNA y la Secretaría de Trabajo y Seguridad Social La Secretaría de Salud y la SERNA deben vigilar el cumplimiento de la leyes ambientales por parte de las municipalidades y otras entidades privadas o públicas. También deben prestar asesoría técnica a los municipios que así lo requieren. Asimismo, estas secretarías expiden las diferentes autorizaciones necesarias para los sistemas de manejo de residuos como ser: licencia ambiental, permiso de transporte de desechos especiales, etc. A nivel regional corresponde a los municipios organizar, contratar y asumir la responsabilidad de los servicios de limpieza, recolección, tratamiento y disposición final de las basuras y también deben adoptar medidas especificas de prevención y de control de la contaminación. A la Secretaría de Salud, le corresponde a través del departamento de Salud Ambiental el cumplimiento de la leyes ambientales. Este mismo departamento, tiene la responsabilidad de capacitar el personal de los establecimientos de salud en el manejo de los DSH. Al departamento de Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria le corresponde vigilar el manejo interno de los desechos sólidos de los establecimientos de salud. A nivel regional, la responsabilidad de los Centros de Salud en el país está centrada en 9 oficinas regionales de la Secretaría. Estas oficinas tienen responsabilidad de vigilancia de salubridad de hospitales (tanto estatales como privados) y centros de salud. Esta vigilancia implica en primer lugar higiene, como limpieza y preparación alimenticia, pero considera también el manejo de desechos. Corresponde a la Secretaría de Trabajo y Seguridad Social vigilar el cumplimiento de las normas del Reglamento General de Medidas Preventivas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales. Al entrevistar a las dos principales autoridades reguladoras a nivel nacional, se ha hecho un análisis rápido de la situación del sistema institucional del manejo de los DSH. El departamento de Salud Ambiental de la Secretaría de Salud no tiene objetivos, metas y planificación de su trabajo. Este departamento no cumple con sus obligaciones legales como ser; vigilancia y control del manejo externo de los desechos hospitalarios, capacitación del personal trabajando con DSH, establecimiento de los requisitos legales para expedir los permisos de transporte externo de los desechos especiales, etc. También, falta transparencia en la gestión de las donaciones de la Unión Europea en el cuadro del proyecto ALA 91/33. Por ejemplo el vehículo de transporte de los DSH dado por la Unión Europea no se está utilizando por este fin. El personal está desmotivado y no tiene la capacitación adecuada. Visiblemente existe un importante disfuncionamiento en este departamento. El departamento de vigilancia epidemiológica de la Secretaría de Salud tiene objetivos, metas y planificación de su trabajo en apectos del manejo de los DSH. El principal trabajo efectuado por este departamento es un borrador de un manual de normas de los desechos sólidos hospitalarios. Todavía no ha elaborado un programa especifico de vigilancia del sistema de manejo interno de los DSH.

-26-

Gestión de los desechos hospitalarios en Tegucigalpa, Honduras

Lamentablemente, no existe un programa nacional de manejo de los desechos hospitalarios. Las dos entidades de la Secretaría de Salud trabajan de forma independiente y el nivel de coordinación y colaboración es bajo. Desde agosto 2002, existe un grupo de trabajo que tiene como meta mejorar la gestión de los desechos hospitalarios del área metropolitana del Distrito Central. El grupo está integrado por el departamento de Salud Ambiental, el departamento de Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria, la Procuraduría General del Ambiente y la Alcaldía Municipal del Distrito Central. Se trata de una estructura que funciona a nivel del Distrito Central y hasta ahora no se ha logrado avanzar en este proceso. Aunque corresponde a la Secretaría de Salud, la alcaldía del distrito Central ha elaborado un borrador de normas de manejo externo de desechos hospitalarios. De manera general, se puede establecer que los problemas organizacionales existentes del sistema de manejo los DSH son: • • • • • • •

5.3

número elevado de entes reguladores no existe una clara y definida atribución de responsabilidades débil colaboración entre los entes reguladores inexistencia de objetivos, metas y planificación en algunos antes reguladores inexistencia de un programa nacional de manejo de los DSH incumplimiento de las obligaciones legales por parte de algunos antes reguladores inexistencia de control y vigilancia del sistema de manejo de los DSH

Inventario y ubicación de los establecimientos de salud

Existen numerosos establecimientos, tanto privados como públicos que prestan servicios de salud en el caso urbano de la ciudad de Tegucigalpa. En este estudio, se propone analizar la totalidad de los establecimientos públicos de la SS, del IHSS y los establecimientos privados de mayor capacidad. Así, en un primer tiempo se identificaron 41 establecimientos, de los cuales 36 fueron finalmente evaluados. Los tipos de los establecimientos evaluados son los siguientes: 4 hospitales nacionales de la SS, 18 Centros de Salud de la SS, 7 hospitales privados, 3 Clípers dependientes del hospital Escuela, 3 clínicas del IHSS y un hospital del IHSS. La ubicación de los establecimientos es un parámetro importante para el diseño de la ruta de recolección externa de los desechos. Generalmente, se constata que los hospitales privados y públicos se ubican en la parte central del casco urbano de Tegucigalpa y son de acceso fácil. Al contrario, los Centros de Salud, las Clípers y la clínicas del IHSS son distribuidos sobre la totalidad del casco urbano. Algunos de estos establecimientos, como por ejemplo el Centro de Salud San Benito, tienen un acceso difícil debido a una infraestructura de comunicación deficiente o en mal estado y condiciones de seguridad precarias existentes en los barrios periféricos. Un listado de los establecimientos de salud evaluados y la distribución espacial de los mismos se presenta en el anexo 4 y 5. Asimismo, las actas de visitas se encuentran en el anexo 6.

5.4

Informaciones generales sobre los establecimientos de salud 5.4.1 Hospitales estatales

En el casco urbano de Tegucigalpa, hay 4 hospitales nacionales de la SS y un hospital del IHSS. De estos 5 hospitales, el hospital Mario Mendoza es especializado en psiquiatría. Los demás hospitales prestan un amplio tipo de servicios médicos como ser; cirugía, emergencia, -27-

Gestión de los desechos hospitalarios en Tegucigalpa, Honduras

ginecología, medicina interna y general, odontología, pediatría, radiología y laboratorio. Además el hospital San Felipe tiene un programa especifico de tratamiento de cáncer. El cuadro siguiente nos detalla el número de camas y su taza de ocupación diaria por establecimiento. Cuadro 5.1. Número de camas y taza de ocupación de las camas de los hospitales estatales de Tegucigalpa (2001) Establecimiento

Número de camas

Hospital Escuela Hospital San Felipe Hospital IHSS la Granja Hospital El Tórax Hospital Mario Mendoza TOTAL

1003 409 309 227 85 2033

Taza de ocupación diaria (%) 68 55 59 60 85 64

Promedio de camas ocupadas diariamente 682 225 182 136 72 1298

Los hospitales estatales contabilizan un total de 2033 camas de los cuales 1298 son ocupadas diariamente. Se puede observar que el hospital Escuela con 682 camas ocupadas diariamente efectúa la mitad de todas las hospitalizaciones realizadas en los hospitales estatales. Todos los hospitales, excepto el Tórax, han suscrito contratos con empresas privadas para el manejo interno y el transporte al botadero municipal de los DSH. La empresa Codelex ha sido contratada en los hospitales Escuela, IHSS la Granja y Mario Mendoza, y la empresa Higia en el hospital San Felipe.

5.4.2 Hospitales privados En el cuadro 5.2 se muestra el número de camas y la taza de ocupación de camas de los hospitales privados más grandes de Tegucigalpa. Estos hospitales ofrecen el mismo tipo de servicios médicos que los hospitales estatales. Cuadro 5.2. Número de camas y taza de ocupación de las camas de los hospitales privados de Tegucigalpa (2001) Establecimiento Hospital Viera La Policlínica Clínica San Jorge Hospital El Carmen Centro Médico Hondureño Medicasa Clínica San Roque TOTAL

Número de camas 60 39 30 24 24 12 9 198

Taza de ocupación Diaria (%) 42 50 70 50 70 25 16 50

Promedio de camas ocupadas diariamente 25 20 21 12 17 3 1 99

Los hospitales privados contabilizan 198 camas y el promedio de camas ocupadas diariamente es de 99 lo que representa solamente 7% del total de las camas diariamente ocupadas en Tegucigalpa. De los 7 hospitales privados, 4 han contratado empresas de limpieza privadas para el manejo interno y el transporte al botadero de los DSH. Las empresas contratadas son; Selimar en Medicasa, Servicio de Apoyos Especiales en el hospital San Jorge, Higienizadora y Fumigadora Unión en la Policlínica y en el hospital Viera. Los demás hospitales privados tienen un servicio de limpieza propio.

-28-

Gestión de los desechos hospitalarios en Tegucigalpa, Honduras

5.4.3 Centros de Salud, Clípers y clínicas del IHSS Tegucigalpa cuenta con 22 Centros de Salud (de los cuales 18 fueron evaluados) 3 Clípers abiertas las 24 horas, pertenecientes al hospital Escuela y 3 clínicas del IHSS. Todos estos establecimientos brindan únicamente consultas externas. La mayoría de estos establecimientos presta servicios de medicina general, ginecología, odontología, pediatría y laboratorio. El cuadro siguiente nos muestra la repartición del número de Centros de Salud, Clípers y clínicas del IHSS según el número de consultas anuales. Cuadro 5.3. Distribución de los establecimientos por número de consultas anual según el tipo de establecimientos Número de consultas anual < 30 000 [30 000; 60 000] [60 000; 90 000] > 90 000

Número de Centros de Salud 11 6 1 0

Número de clínica del IHSS 0 0 1 2

Número de Clíper 3 0 0 0

Se puede constatar que la mayoría de los Centros de Salud y la totalidad de las Clípers tienen un número de consultas inferior a 30’000. Generalmente, los Centros de Salud son establecimientos de tamaño mediano que emplean entre 11 hasta 125 personas con un promedio de 47 trabajadores. Al contrario, las clínicas del IHSS son establecimientos más grandes y prestan un número más elevados de consultas. El número de trabajadores de estos establecimientos varia entre 47 y 152 personas con un promedio de 100. Cada Clípers emplea 75 trabajadores. Todos los Centros de Salud tienen un servicio de limpieza propio. Por su parte, las clínicas del IHSS y las Clípers han suscrito un contrato con la empresa privada Codelex.

5.5

Cumplimiento de la ley

En relación con el cumplimiento de la legislación ambiental vigente, específicamente el artículo 47 del Reglamento Para el Manejo de Residuos Sólidos, de los sistemas de manejo de DSH evaluados que operan en el casco urbano de Tegucigalpa, ninguno cuenta con una licencia ambiental y aprobación de la Secretaría de Salud para llevar a cabo sus actividades. Por otro parte, ninguna empresa que se dedica al transporte externo de los DSH tiene permiso de operación. En este caso, el problema se sitúa a nivel de la Secretaría de Salud que todavía no ha elaborado las normas para conseguir dicho permiso. Finalmente, se observó que existe un desconocimiento generalizado del Reglamento Para el Manejo de Residuos Sólidos por parte de los diferentes actores involucrados en el manejo de los DSH .

5.6

Evaluación de la seguridad laboral

Se evaluaron, de manera general, las principales medidas de prevención y de protección tomadas para proteger los trabajadores expuestos a los riesgos vinculados al manejo de los DSH. A continuación se discuten estos aspectos.

-29-

Gestión de los desechos hospitalarios en Tegucigalpa, Honduras

5.6.1 Personal médico El gráfico siguiente nos muestra los porcentajes de establecimientos que han vacunado a su personal médico.

100

100 100

75 71

50

66

66

50 25 0

Clíper

0 Centro de Salud

Clínica IHSS

0 Hospital Privado

Hospital Nacional

0 Tétanos Hepatitis B

100

86

Hospital IHSS

Porcentaje de establecimientos con personal vacunado

100

Tipo de establecimientos

Gráfico 5.1. Taza de establecimientos que han vacundo a su personal contra Hepatitis B y Tétanos según el tipo de establecimientos Con relación al nivel de vacunación del personal médico, se puede decir que la situación es muy diferente de un tipo de establecimiento a otro. Sin embargo, los establecimientos con la taza de vacunación más alta son los Centros de Salud que cuentan con la totalidad de su personal médico vacunado contra Hepatitis B y Tétanos. Los hospitales nacionales siguen con 100% de los establecimientos que han vacunado a su personal contra Hepatitis B y un porcentaje de 50% por el tétanos. Por su parte, 71% y 86 % de los hospitales privados han vacunado a su personal contra Hepatitis B y Tétanos. En cuanto a las Clípers, las tazas de vacunación son de 66% para la Hepatitis B y de 0% para el tétanos. Sin embargo, la situación más preocupante se encuentra en el hospital del IHSS, donde no hay programa de vacunación para su personal. En cambio, las clínicas del IHSS tiene una taza similar a los demás establecimientos con 66 % de establecimientos que han vacunado a su personal contra Hepatitis B y 100% contra Tétanos. El gráfico 5.2 nos muestra el porcentaje de establecimientos que cuentan con personal capacitado en el manejo de los DSH.

-30-

Gestión de los desechos hospitalarios en Tegucigalpa, Honduras

75 75

61 43

Clíper

0

Centro de Salud

0

Clínica IHSS

0

33

Hospital IHSS

25

Hospital Privado

50

Hospital Nacional

Porcentaje de establecimientos con personal capacitado

100

Tipo de establecimientos

Gráfico 5.2. Taza de establecimientos con personal capacitado en DSH según el tipo de establecimientos Por lo que se refiere a la capacitación, todos los hospitales nacionales han beneficiado del programa de capacitación ALA 91/33 de la Unión Europea. Al entrevistar al personal, se observó que tres de los cuatros hospitales cuentan con personal capacitado. Sin embargo, el hospital Escuela se distingue por el buen nivel de capacitación de su personal. Al contrario, el hospital San Felipe no ha dado seguimiento a este programa y cuenta con un personal sin capacitación suficiente. Aunque las Clípers dependen del hospital Escuela, solamente un establecimiento cuenta con enfermeras capacitadas. Por otro parte, 61% de los Centros de Salud cuentan con personal que ha sido capacitado. En la mayoría de los casos, esta capacitación fue dada por Médicos Sin Fronteras. Por su parte, 43% de los hospitales privados han dado una capacitación a su personal. Cabe destacar que la mayoría de estos establecimientos nunca han beneficiado de un programa de apoyo externo. Finalmente, la situación más crítica se encuentra en los establecimientos del IHSS, donde el personal no ha recibido ninguna forma de capacitación. Globalmente, la situación encontrada no es aceptable desde el punto de vista de la seguridad laboral. Cada establecimiento tiene que ofrecer a su empleado un programa de vacunación al menos contra Hepatitis B y Tétanos. La operación de clasificación siendo fundamental para asegurar una gestión eficaz de los DSH, es primordial contar con personal capacitado, lo que no es el caso.

5.6.2 Personal de limpieza y Recolección Como se mencionó en el capítulo 5.4.1, varios establecimientos han suscrito contratos con empresas privadas para el manejo interno de los DSH. En el cuadro siguiente, se muestra la fuerza laboral de las empresas que se dedican a la limpieza y recolección de los DSH.

-31-

Gestión de los desechos hospitalarios en Tegucigalpa, Honduras

Cuadro 5.4. Fuerza laboral de las empresas de limpieza y recolección de los DSH Nombre de la empresa Codelex Higia Higienizadora y Fumigadora Unión Servicio de Apoyos Especiales Selimar Hospitales privados (servicio propio) Centros de Salud (servicio propio) Hospital el Tórax (servicio propio) Total

No de empleados 383 84 65 16 4 44 31 21 648

Respecto a la vacunación del personal de limpieza y recolección, se constató que solamente un pequeño número de empleados de las empresas privadas ha sido vacunado. La falta de un programa de vacunación, el frecuente cambio de personal efectuado por las empresas y el costo elevado de la vacuna de la Hepatitis B, son las principales razones de esta situación. En lo que se refiere al personal directamente contratado para los establecimientos, la situación es mejor. Así, de los 18 Centros de Salud, 15 han vacunado a su personal de limpieza y de los 4 hospitales que tiene un servicio de limpieza propio, 3 tienen un programa de vacunación. En cuanto al equipo de protección personal, se observó que la totalidad de los empleados cuentan con el mismo. Entre los implementos de protección que se utilizan para trabajar las más comunes son los guantes. En algunos casos se utilizan mascarillas y gorros. Ver tabla 5.5. Cuadro 5.5. Número de establecimientos utilizando los implementos de protección personal Sí No

Gorro 4 32

Guantes 36 0

Mascarillas 8 28

De manera general, se puede decir que el equipo de protección personal es inadecuado. Así, los guantes utilizados son delgados (látex) y no ofrecen una protección suficiente, en particular contra los accidentes debidos a pinchazos de agujas. En lo que se refiere a la ropa, la totalidad del personal utiliza uniformes, los cuales no ofrecen una protección suficiente debido que no cubren partes corporales como brazos, piernas, etc. Ver la siguiente foto.

Foto 5.1. Aseadora del hospital San Felipe con su equipo de protección personal -32-

Gestión de los desechos hospitalarios en Tegucigalpa, Honduras

Además, el personal no se cambia para ir a la casa, aumentando así la probabilidad de dispersión de agentes patógenos en el ambiente. También, no hay un servicio de lavandería para lavar los uniformes, implicando que los trabajadores lo realizan en su casa. En relación con la capacitación del personal de limpieza y recolección, solamente 47% de los responsables de limpieza afirman que su personal ha sido capacitado. Entre este personas, se detectó un alto grado de desconocimiento debido entre otros a los programas de capacitación no adaptados, a la rotación importante del personal en las empresas privadas de aseo, al carácter puntual de la formación y al nivel escolar muy bajo de los trabajadores. Por lo que se refiere a la afiliación al Seguro Social, existe un número elevado de trabajadores no afiliados a este sistema. En efecto, algunas empresas privadas emplean una larga proporción de personal de contrato, situación que no da derecho a beneficiarse de las prestaciones del Seguro Social.

5.7

Identificación de los tipos y determinación de la cantidad de DSH

Todos los establecimientos evaluados generan desechos punzocortantes, infecciosos y farmacéuticos. Por lo que se refiere a los desechos químicos, 91% de los establecimientos producen estos tipos de desechos porque prestan servicios de laboratorio y/o radiología. Con relación a los desechos anatómicos, los generadores son los hospitales estatales, excepto el hospital psiquiátrico Mario Mendoza, y los hospitales privados. Además, se generan desechos de partos (placentas) en las tres clípers y ocasionalmente en algunos Centros de Salud. De los establecimientos evaluados, solamente un establecimiento produce desechos radioactivos. Se trata del hospital San Felipe que tiene un programa de tratamiento de cáncer, por lo cual se utiliza una fuente radioactiva sellada de Cesium (Cs137) y Cobalto (Co60). En Tegucigalpa, no existe un registro de la cantidad de desechos hospitalarios generados por las actividades de los establecimientos de salud. Dentro del proyecto ALA91/33 se efectuaron análisis y estimaciones de las cantidades de desechos de los hospitales en las capitales centroamericanas. En Tegucigalpa, se establecía que la cantidad diaria de desechos hospitalarios peligrosos generados por cama ocupada es de 1.43 kg. (U. Granados, J. Guillermos, 1996). Por otro parte, en un artículo en el anuario 1999 de ISWA “Health-care waste in Argentina, the current situation”, se concluyo que las cantidades de desechos de Centros de Salud, dentistas, veterinarios, farmacias y laboratorios constituyen aproximadamente un 25% de la cantidad total de desechos hospitalarios, de la cual un 10% corresponde a Centros de Salud/clínicas. El número de camas hospitalarias en el caso urbano de Tegucigalpa, asciende a 2231, de las cuales, según los datos del año 2002, 1397 son ocupadas diariamente. Basándose en la información antes mencionada, se puede estimar la cantidad de desechos peligrosos generados por las actividades de los establecimientos de salud en el casco urbano de Tegucigalpa. Así, los hospitales tanto estatales como privados generan 2 toneladas de desechos peligrosos al día. Si se incluye los desechos de los Centros de Salud, dentistas, veterinarios, farmacias y laboratorio, la cantidad diaria es de 2.67 toneladas. Por supuesto, esta cifra es una estimación y debe ser tomada con mucha precaución. Según otros estudios (ALA 91/33 y SWECO Internacional), la cantidad generada varía entre 2.5 y 7 toneladas.

-33-

Gestión de los desechos hospitalarios en Tegucigalpa, Honduras

5.8 Evaluación de la gestión operativa de los desechos sólidos no segregados, infecciosos y punzocortantes 5.8.1 Clasificación y almacenamiento primario 5.8.1.1 Desechos no segregados Generalmente, la mayoría de los establecimientos disponen los desechos no segregados en bolsas plásticas negras. Sin embargo, se constató que en tres Centros de Salud, los desechos no segregados son puestos directamente en el basurero. La falta de bolsas obedece principalmente a dos razones: un presupuesto insuficiente y robo de las mismas. 5.8.1.2 Desechos infecciosos y punzocortantes Mientras que 92% de los establecimientos clasifican los desechos punzocortantes, solamente el 19% de los establecimientos llevan a cabo una clasificación de los desechos infecciosos. Este hecho demuestra, entre otros, una toma de conciencia mucho mas grande sobre los riesgos vinculados al manejo de los desechos punzocortantes que al manejo de los desechos infecciosos. El siguiente gráfico, nos muestra el porcentaje de establecimientos que clasifican los diferentes tipos de desechos generados por sus actividades.

100 100

75

100

100

100

50 50 25 0

Centro de Salud

Clíper

11

0 Clínica IHSS

0 Hospital IHSS

Desechos infecciosos Desechos punzocortantes

0 Hospital Privado

0

33 Hospital Nacional

Porcentaje de establecimientos que clasifican sus desechos

100

Tipo de establecimientos

Gráfico 5.3. Porcentaje de establecimientos clasificando los desechos infecciosos y punzocortantes según el tipo de establecimientos Todos los hospitales nacionales han beneficiado del apoyo del programa de la Unión Europea para implantar un sistema de gestión de los desechos hospitalarios. El sistema introducido a través de ALA 91/33, implica que los desechos peligrosos se disponen en bolsas rojas que llevan etiquetas con indicación de su contenido. En cuanto a los desechos punzocortantes, estos debían ser puestos en pequeños contenedores resistentes de plástico y llenados con solución antiséptica. Según el resultado observado en el gráfico 5.3, solamente 50% de los -34-

Gestión de los desechos hospitalarios en Tegucigalpa, Honduras

hospitales nacionales siguen clasificando los desechos infecciosos. Estos desechos se disponen en bolsas rojas, pero no son etiquetadas. En cambio, la totalidad de los establecimientos clasifican los desechos punzocortantes. Los recipientes utilizados por estos desechos son contenedores de plásticos especiales o botellas de plástico etiquetadas. Basándose en los resultados antes mencionados, se puede concluir que el programa de la Unión Europea no ha tenido el impacto esperado. De los 7 hospitales privados, ningún establecimiento clasifica sus desechos infecciosos de manera adecuada. En lo que se refiere a los punzocortantes, la totalidad de los establecimientos los clasifican. En la gran mayoría, se utiliza frascos plásticos como recipiente. Cabe destacar que solamente 60 % de los recipientes utilizados son rotulados. Generalmente, los Centros de Salud segregan únicamente los desechos punzocortantes. Para estos residuos se utilizan, en la mayoría de los casos, cajas especiales de la OMS y, en algunos casos, caja de cartón o recipientes plásticos. De los recipientes utilizados para los punzocortantes, el 33% no son rotulados. Dos Centros de Salud (el Carrizal, Alonso Suazo) practican una clasificación de los desechos infecciosos. En el Centros de Salud Alonso Suazo, se apartan los desechos infecciosos, los cuales son puestos en bolsas plásticas negras. Para desinfectar estos desechos, se adiciona solución de cloro sobre los desechos.

Foto 5.2. Clasificación de los desechos infecciosos en el Centro de Salud Alonzo Suazo Sin embrago, la situación más critica se encuentra en los establecimientos del IHSS. En esta institución, ningún establecimiento clasifica los desechos infecciosos y solamente una clínica segrega los desechos punzocortantes. Del hecho que las lesiones causadas por agujas representan el mayor peligro en el manejo de los DSH, las practicas que se llevan a cabo en los establecimientos del IHSS son inaceptables. Las 3 Clípers clasifican desechos infecciosos y punzocortantes. Los desechos infecciosos son puestos en bolsas rojas no etiquetadas y los punzocortantes en recipientes sellados y rotulados.

-35-

Gestión de los desechos hospitalarios en Tegucigalpa, Honduras

5.8.2 Recolección interna En 14% de los establecimientos, la recolección interna de la basura se efectúa con un horario especifico adecuado. Eso significa que esta operación no se efectúa en horas de comidas, de visitas medicas o visitas públicas En los demás establecimientos, esta operación se lleva a cabo sin horario especifico, generalmente cuando el basurero está lleno. En cuanto a la frecuencia, todos los establecimientos aseguran una recolección diaria o interdiaria (más de una vez al día) de la basura. En la mayoría de los casos, el transporte de los desechos dentro los establecimientos se efectúa a mano lo que aumenta los riesgos de accidentes afectando los trabajadores que se encargan de esta operación. Solamente 4 establecimientos utilizan carritos para efectuar el traslado de la basura, de los cuales muchos no son adaptados para este tipo de desechos. Por supuesto, en los establecimientos de menor tamaño, el uso de carritos no es siempre posible, pero este modo de transporte tiene que ser la regla en los establecimientos de mayor tamaño.

5.8.3 Almacenamiento temporal secundario Entre los 36 establecimientos de salud evaluados, 7 hospitales tienen una bodega para almacenar los DSH antes que se lleven al botadero municipal. Se ubican en los 5 hospitales estatales, en la clínica del barrio Abajo del IHSS y en el Centro Médico Hondureño. Cabe destacar que en el hospital Tórax está bodega no se utiliza. En el cuadro se muestra el cumplimento de las recomendaciones de la OPS para una bodega de DSH. Cuadro 5.6. Cumplimiento de los requisitos para una bodega de DSH Características Acceso controlado Localización adecuada Rotulación Iluminación suficiente Ventilación suficiente Sistema de limpieza Pared y piso lisos

Escuela no no no no no si no

San Felipe no si no no no si no

Mario Mendoza si si si no no si no

IHSS Granja no si no no no si no

IHSS barrio Abajo no no no no no no no

Centro Médico Hondureño no si no si no si no

Con relación a las condiciones generales de los locales, se observó que ninguna bodega cumple con las recomendaciones de la OMS. Desde el punto de vista del acceso, la bodega del hospital Mario Mendoza es la única que estaba cerrada con llave y que es rotulada de manera adecuada. La localización de la bodega del hospital Escuela y de la clínica del IHSS no es adecuada porque la primera se sitúa enfrente del área de cocina y la segunda se ubica en la calle a una cuadra (300 metros ) del establecimiento. Por lo que se refiere a la estructura de las bodegas, ninguna bodega tiene las paredes y pisos lisos, características esenciales para la limpieza adecuada de estos locales. En cambio, 5 de las 6 bodegas son equipadas con un sistema de limpieza adecuado (llave de agua con presión suficiente). Se observó que solamente una bodega tenía un nivel de iluminación suficiente para poder trabajar sin problemas. Por otra parte, ninguna bodega es equipada de un sistema de ventilación que permita mantener condiciones higiénicas adecuada en estos edificios. En relación con el cumplimento del Reglamento Para el Manejo de Residuos Sólidos, específicamente el artículo 58, la totalidad de las bodegas no cumplen con los requisitos legales.

-36-

Gestión de los desechos hospitalarios en Tegucigalpa, Honduras

Foto 5.3. Bodega y condiciones de almacenamiento de la clínica Barrio Abajo del IHSS En los demás establecimientos, el almacenamiento se efectúa en 77% de los casos a cielo abierto, mientras que 23 % de los establecimientos almacenan los DSH dentro el edifico. Los tipos de contenedores utilizados son de concreto, metálicos cerrados y barriles tapados o no. Sin embargo, en 27 % de los establecimientos se disponen los desechos directamente sobre el suelo. De manera general, son pocos los establecimientos que cumplen con las condiciones adecuadas de almacenamiento de los DSH. Los problemas más frecuentes son, entre otros, utilización de contenedores o locales inadecuados, falta de mantenimiento y limpieza de los contenedores, ubicación inadecuada y acceso no controlado. Además, al almacenar los desechos no se separa suficientemente desechos contagiosos de otra clase de desechos.

5.8.4 Transporte externo El tren de aseo municipal es el medio de transporte externo más utilizado por los Centros de Salud y los hospitales privados mientras que los hospitales nacionales, las Clípers y los establecimientos de IHSS recurren más al pago de un contratista. Asimismo, algunos hospitales privados disponen de vehículos propios para transportar los desechos sólidos comunes y peligrosos. El transporte se efectúa en distintas clases de vehículos; desde un camión cerrado, como en un pick-up. Cabe destacar que ningún vehículo cumple con las recomendaciones de la OMS. En cuanto a la frecuencia de recolección, la basura se recoge cada día en los hospitales de mayor tamaño y entre 1 a 5 veces a la semana en los demás establecimientos. Sin embargo, en algunos barrios periféricos, existe un problema de frecuencia de pasaje del tren de aseo lo que crea problemas de almacenamiento en algunos Centros de Salud. El cuadro 5. 7 nos presenta la distribución del tipo de transporte según los establecimientos.

-37-

Gestión de los desechos hospitalarios en Tegucigalpa, Honduras

Cuadro 5.7. Distribución del tipo de transporte externo de los DSH según el tipo de establecimientos Tipo de establecimiento Hospital nacional Hospital privado Hospital IHSS Clínica del IHSS Centros de Salud Clíper

Contratista 75 29 100 100 11 100

Tren de Aseo 25 42 0 0 89 0

Propio 0 29 0 0 0 0

5.8.5 Tratamiento 5.8.5.1 Desechos infecciosos Por lo que se refiere al tratamiento de los desechos infecciosos, tres establecimientos proceden a un tratamiento de estos desechos. Dos establecimientos incineran los desechos contagiosos y un establecimiento los desinfecta. En el Tórax hay un horno de incineración que funciona desde 1950. Aquí es donde se queman la totalidad de los desechos, excepto los desechos de la cocina, y los desechos punzocortantes del hospital San Felipe. El diseño de la planta de incineración es muy sencillo; se compone de una sola cámara semi-abierta donde se queman los desechos y de una chimenea de más o menos 6 metros de altura. Cabe destacar que no existe ninguno sistema de tratamiento de los gases y que el horno está muy deteriorado por falta de mantenimiento. Por supuesto, en este tipo de horno, la temperatura de combustión se sitúa alrededor de 300-400 °C, generando así un nivel de contaminación ambiental muy importante. Situado dentro del recinto del hospital, cercas las salas de atención a los pacientes, los gases no refinados del horno conllevan riesgos de salud importantes para pacientes y personal del hospital. Los desechos infecciosos generados en el Centro de Salud el Carrizal también son quemados en un horno muy sencillo de ladrillo (ver foto 5.4). Este horno construido hace dos años, ya está muy deteriorado (tapadera y chimenea dañadas) por falta de mantenimiento. Al igual que el horno del hospital el Tórax, este tipo de horno produce una contaminación ambiental muy importante y presenta en peligro para la gente que habita cerca el Centro de Salud.

Foto 5.4. Incinerador del Centro de Salud el Carrizal -38-

Gestión de los desechos hospitalarios en Tegucigalpa, Honduras

Cabe destacar que las tres Clípers son equipadas con pequeños hornos locales de incineración. Pero solamente en la Crucitas se utiliza este horno para quemar únicamente las placentas y los punzocortantes, los desechos infecciosos son llevados al botadero. En los demás Clípers, no se incinera los desechos en estos hornos porque el humo generado incomodaba los vecinos de estos establecimientos. El Centro de Salud Alonso Suazo es el único establecimiento que desinfecta sus desechos infecciosos con productos químicos. Se adiciona sobre cada capa de 20 centímetros de desechos una cantidad de solución de cloro. A pesar que no se hizo un test bacteriológico, la eficacia de este tratamiento parece insuficiente porque el contacto entre los desechos y los productos químicos no es suficiente. 5.8.5.2 Desechos punzocortantes De los 33 establecimientos que segregan los desechos punzocortantes, 14 hacen un tratamiento de estos desechos. El gráfico 5.4, nos muestra los tipos de tratamientos utilizados en los establecimientos de Tegucigalpa.

Numero de establecimientos

8 7 6

8

5 4

6

3 2 2

1 0 Desinfección química

Incineración

Desintegración

Tipo de tratamientos

Gráfico 5.4. Tipos de tratamientos utilizados en los establecimientos de Tegucigalpa El sistema de tratamiento más común es la desinfección química que consiste en adicionar una solución de cloro en los recipientes de los punzocortantes. Como se menciono en el capítulo precedente, la eficiencia de este tratamiento tiene que ser verificada o controlada. Además, el uso de productos químicos en gran cantidad puede tener un efecto ambiental importante. Otro tratamiento que se emplea, es la incineración. Mientras que 4 establecimientos queman los punzocortantes en hornos, dos lo hacen directamente al aire libre (Flor del Campo y Sagrada Familia). En todos los casos, las condiciones de incineración generan una contaminación ambiental importante. Además, la incineración de recipientes plásticos utilizados en algunos casos para almacenar estos desechos, aumenta los impactos ambientales porque esta operación genera sub-productos muy tóxicos. En dos establecimientos, se llevan a cabo dos tratamientos que son una desinfección química y luego una incineración. En primer lugar, es inútil tratar dos veces los desechos y en segundo lugar el cloro es muy volátil y la

-39-

Gestión de los desechos hospitalarios en Tegucigalpa, Honduras

incineración podría liberar una gran cantidad de gas cloro en al aire. Sabiendo que el cloro presenta una alta toxicidad, los riesgos de intoxicación podrían ser importantes. Dos establecimientos desintegran la totalidad de sus desechos punzocortantes con un aparato especial. Al entrevistarnos con los encargados de esta operación, se concluyo que este técnica presenta dos problemas. Por una parte, esta técnica necesita mucho trabajo y por otra parte produce mal olor y partículas lo que afecta a las personas que se encuentran en las salas donde se hace este tratamiento.

5.8.6 Disposición final Todos los establecimientos de salud disponen finalmente los desechos y los residuos de tratamiento en el botadero municipal de Tegucigalpa, ubicado a 7 kilómetros del centro de la ciudad a lo largo de la carretera que conduce a Olancho. Este sitio está localizado entre las quebradas los Jules y los Limones, ambas tributarias del Río Olancho. (anexo 5) El botadero tiene fecha de inicio en 1977 y actualmente cuenta con una superficie de más de 30 hectáreas. Cabe destacar que este sitio no está equipado de sistema de drenaje de lixiviados y de recolección de gases. Tampoco hay impermeabilización del fondo, lo que puede generar una contaminación de la capa freatica. Por supuesto, no se trata de un relleno sanitario, sino más de un botadero. Según el estudio de la cooperación japonesa hecho en 1999, se dispone diariamente alrededor de 348 toneladas de desechos. En relación con la presencia de “pepenadores” (recolectores), el estudio arriba mencionado, estimó entre 130-150 personas dedicándose en recuperar material como plástico, vidrio y metal. Los desechos infecciosos y punzocortantes se depositan mezclados con desechos domésticos sin tomar ninguna medida de protección (foto 5.5). Esta practica implica un gran riesgo para la salud de los recolectores de materiales reciclables. Según Sweco Internacional, parte de los desechos hospitalarios se encuentran en los mercados de segunda mano, por ejemplo, las bolsas rojas que han contenido desechos contagiosos y botellas usados para exámenes de orina. Asimismo, se observó la presencia de muchos animales (pájaros, perros, ratas) en el botadero. Por cierto, estos animales pueden llevar el contagio a otras partes.

Foto 5.5. Disposición de los DSH en el botadero municipal de Tegucigalpa -40-

Gestión de los desechos hospitalarios en Tegucigalpa, Honduras

En relación con el cumplimiento de la ley, la alcaldía de Distrito Central no cumple con las normas para la disposición final de los desechos. Asimismo, la mayoría de los generadores de los DSH no respetan el artículo 48 del Reglamento Para el Manejo de Residuos Sólidos, que establece la obligación de tratamiento de los desechos infecciosos antes de ser dispuestos en el relleno o la disposición de estos desechos no tratados en celdas especiales.

5.9

Evaluación de la gestión operativa de los demás desechos 5.9.1

Desechos farmacéuticos

En Honduras, existe un sistema de devolución por los medicamentos vencidos, el cual es administrado por parte de los Bienes Nacionales. Esta red cubre los establecimientos de salud pero también las farmacias. Con el objetivo de llevar un control sobre las cantidades y el tipo de desechos producidos, este departamento de la Secretaría de Salud establece un registro de todos los medicamentos vencidos. Una vez colectados y registrados, los productos farmacéuticos son enterrados en una fosa que es recubierta de tierra. Esta practica tiene la ventaja de impedir el reciclaje de medicamentos por los pepenadores, pero tiene un impacto ambiental muy importante porque la dispersión de medicamentos con una alta toxicidad afecta notablemente los ecosistemas. Además, la dispersión de antibióticos favorece la aparición de bacterias resistentes. Todos los establecimientos, excepto el hospital Tórax, clasifican y utilizan el sistema de devolución de los Bienes Nacionales. El hospital Tórax por su parte quema sus desechos farmacéuticos en su horno de incineración.

5.9.2

Desechos anatómicos

Todos los establecimientos clasifican los desechos anatómicos, los cuales son entregados a los familiares o puesto en una fosa común. Cabe destacar que los hospitales privados utilizan la primera opción porque en primer lugar no tienen un terreno donde pueden enterrar estos desechos y en segundo lugar algunos pacientes por razón cultural y sentimental quieren enterrar este material en un cementerio. Por su parte, los hospitales públicos optan más por la segunda opción.

5.9.3

Desechos radioactivos

En cuanto a los desechos radioactivos generados en el hospital San Felipe, existe un sistema de devolución con la empresa proveedora de las fuentes de Cobalto y Cesium.

5.9.4

Desechos químicos y líquidos infecciosos

En todo la mayoría de los establecimientos, la sangre, orina y heces de los análisis de laboratorios se vierten en los desagües. En 44% de los establecimientos se hace un tratamiento con cloro. Asimismo, en 2 establecimientos se esterilizan estos desechos mediante autoclave. En un establecimiento, se utiliza el mismo autoclave para esterilizar material de laboratorio, practica que no es adecuada. Con relación a los desechos químicos líquidos, en la mayoría de los establecimientos se vierten directamente en los desagües.

-41-

Gestión de los desechos hospitalarios en Tegucigalpa, Honduras

6

Proposiciones de mejoramiento de la gestión de los DSH

De manera general, se puede concluir en un importante disfuncionamiento del sistema de gestión de los DSH tanto desde el punto de vista del manejo operativo como de los aspectos de gestión. Con la meta de mejorar el manejo de los DSH en los establecimientos de salud del casco urbano de Tegucigalpa se brindan las siguientes recomendaciones:

6.1

Aspecto de gestión a) Reforma de la estructura institucional

Actualmente, la estructura y el funcionamiento de las instituciones gubernamentales no permite llevar a cabo un programa nacional de gestión de los DSH. En primer lugar, se propone clarificar y simplificar la estructura institucional y en segundo lugar se debe definir claramente las responsabilidades entre los entes reguladores. Por supuesto, un grupo interdisciplinario bajo dirección de un coordinador tiene que ser creado para elaborar, aplicar y evaluar el programa nacional de gestión de los DSH. Esta entidad debe tener los recursos humanos y financieros suficientes para cumplir con sus metas. b) Elaboración de una guía técnica El grupo interdisciplinario tiene que elaborar un documento en el que se detallen las técnicas, procedimientos y normas que respondan a la realidad local con detalles específicos de las instituciones relacionadas con cada una de las fases del manejo de los desechos. generación y separación almacenamiento recolección y transporte tratamiento limpieza y desinfección disposición temporal y final reciclaje responsabilidades bioseguridad Para elaborar esta guía, se aconseja trabajar con el material elaborado por la Unión Europea en el cuadro del programa ALA 91/33 desarrollado en Centro América. También, se aconseja consultar los documentos elaborados por las organizaciones internacionales espacialmente el sitio Internet de la OMS: http://www.healthcarewaste.org/ c) Elaboración de una legislación sobre desechos peligrosos y reglamento para de DSH El gobierno hondureño debe elaborar una legislación sobre el Manejo de los Desechos Peligrosos. Cabe destacar que el artículo 83 del Reglamento Para el Manejo de Residuos Sólidos estipula que es tarea de la Secretaría de Salud y de la SERNA elaborar una Norma Técnica para el Manejo de Residuos Tóxicos Peligrosos dentro un periodo de 6 meses después la publicación de la ley. Hasta ahora, no se ha logrado avanzar en este proceso.

-42-

Gestión de los desechos hospitalarios en Tegucigalpa, Honduras

La futura legislación nacional sobre los desechos peligrosos tiene que contar con un Reglamento para Manejo de Desechos Hospitalarios que debe incluir al menos los puntos siguientes: Una clara definición de los desechos hospitalarios y de las diferentes categorías de desechos Descripción precisa de las obligaciones legales de los generadores por lo que se refiere al manejo de los desechos y disposición final. Descripción del sistema de control y de las sanciones en caso de incumplimiento de la ley Descripción del tipo de información que deben suministrar los establecimientos Una clara atribución de las responsabilidades de los entes reguladores Por supuesto, la elaboración de una legislación para los Desechos Hospitalarios implicara una revisión y modificación del Reglamento para el Manejo de Residuos Sólidos. La nueva legislación debería apoyar el seguimiento de la guía técnica. d) Creación de Comité de Manejo de DSH en cada establecimiento Como mencionado en el marco teórico, la OMS recomienda que cada hospital cuente con un Comité de gestión de DSH. Actualmente, no existe una estructura similar en los establecimientos de salud. Sin embargo, el hospital Escuela cuenta con una epidemiologa que supervisa el manejo de los DSH. Es en este establecimiento donde se observó el mejor manejo de los desechos. Este hecho demuestra, entre otros, la necesidad de tener una estructura responsable del manejo de los DSH al nivel de los establecimientos. Las principales tareas de este comité son descritas en el capítulo 4.4.2 e) Elaboración de un programa de capacitación Los recursos humanos constituyen la base fundamental para el éxito de un programa de gestión de desechos hospitalarios. Es necesario elaborar un programa de capacitación continuo para todos los niveles del personal trabajando con DSH como ser médicos, enfermeras, técnicos, personal de limpieza, etc. Según la OPS el contenido del programa debe contemplar los siguientes aspectos: Peligros de los desechos hospitalarios Métodos para prevenir la transmisión de infecciones, relacionadas con el manejo de los desechos. Técnicas sobre separación, almacenamiento, tratamiento, transporte interno, eliminación final. Procedimientos de seguridad para el manejo de desechos especiales e infecciosos. Técnicas de limpieza. Principios universales para el control de infecciones: lavado de manos, normas de atención a pacientes en aislamiento. Métodos de desinfección y esterilización. Métodos para controlar accidentes y derrames. Mecanismos de coordinación con el resto del personal de salud. Estrategias de motivación y promoción. El primer paso del programa de capacitación consiste en elaborar el material de capacitación y de sensibilización (afiches, plegables, folletos, videos, etc.) necesario para llevar a cabo esta -43-

Gestión de los desechos hospitalarios en Tegucigalpa, Honduras

actividad. En este sentido, existe ya material del programa ALA 91/33 de la Unión Europea que puede servir de base para el futuro material de capacitación. También la OMS ha publicado material de capacitación llamado Teacher's guide: Management of wastes from health-care activities (A. Prüss et W.K. Townsend, 1998). En el segundo paso, se trata de capacitar una persona en cada establecimiento que capacitara el personal del establecimiento y de las empresas de limpieza (efecto multiplicador). Una vez capacitada, esta persona debe llevar a cabo el programa de capacitación continuo en su establecimiento. f) Establecimiento de un sistema de monitoreo y control Actualmente, no existe ninguna forma de control del manejo de los DSH. Las instituciones nacionales deben elaborar un sistema de monitoreo y control. Una vez elaborado, el Comité de Manejo de los desechos de cada establecimiento tiene que realizar periódicamente un monitoreo del manejo de los DSH, lo que permite medir la eficiencia del sistema de gestión de los DSH y tomar las medidas pertinentes para mejorarlo. El sistema de monitoreo tiene que tener directrices muy especificas y no caer en ambigüedades. Se debe utilizar indicadores específicos según los objetivos del plan de gestión. En este sentido, la Unión Europea propone los siguientes indicadores en función de los objetivos siguientes: Mejorar las medidas de seguridad e higiene en el trabajo • Accidentes laborales e infecciones provocadas por DSH bioinfecciosos • Disponibilidad y uso de equipos de seguridad Proteger la salud de los pacientes, la salud pública y del medio ambiente • Infecciones intra hospitalarias asociadas a DSH bioinfecciosos • Estudios epidemiológicos en categorías de personas o comunidades de alto riesgo (rebuscadores de basura o comunidades aledañas a los botaderos) • Indicadores de funcionamiento del sistema de manejo externo (registro de etiquetas e inspecciones) Reducir el volumen de los residuos peligrosos producidos • Indicadores de generación de DSH/P (registro de etiquetas) Sustituir aquellos materiales peligrosos que se puedan remplazar por otros de menor peligrosidad • Indicadores de generación específicos por cada producto (registro de etiquetas) • Indicadores de compra Los entes reguladores tienen también que proceder a la inspección y analizar los datos suministrados por los establecimientos para verificar el cumplimiento de la legislación. g) Modificación de los contratos de empresas privadas Con la meta de garantizar una mejor seguridad laboral de los trabajadores de limpieza, se propone modificar los contratos suscritos por los establecimientos de salud con las empresas privadas de limpieza. Trabajando en un ambiente de riesgo, estas empresas tienen que cumplir con las condiciones siguientes: Emplear personal fijo Emplear personal capacitado Emplear personal afiliado al Seguro Social -44-

Gestión de los desechos hospitalarios en Tegucigalpa, Honduras

Poner a disposición un equipo de protección personal adecuado Vacunar y asegurar un seguimiento médico de su personal Los futuros contratos deben tener una cláusula estipulando los requisitos arriba mencionados y las sanciones en caso de no-cumplimiento. h) Programa de estudio de aguas negras de los hospitales A primer vista, el manejo de los desechos líquidos generados en los establecimientos de salud de Tegucigalpa es inadecuado. En un futuro próximo, se debería también realizar un estudio sobre la gestión de estos desechos con la meta de disminuir los impactos ambientales y sanitarios.

6.2

Aspectos técnicos a) Manejo interno

Se propone implementar un sistema de clasificación incluyendo tres basureros en cada sala de atención a los pacientes. Las tres categorías de desechos son: • Desechos infecciosos • Desechos comunes • Desechos punzocortantes Las siguientes fotos nos muestran un ejemplo de tal sistema de clasificación con un basurero para los desechos comunes, uno para los desechos infecciosos y un recipiente rígido para los punzocortantes.

Fuente: OMS 2000

Foto 6.1. Sistema de clasificación propuesta En cuanto al código de color, se recomienda seguir con las bolsas rojas pero se debe imperativamente rotularlas ya que se utilizan también la bolsas rojas para los desechos comunes de otros generadores que no pertenecen al sector de salud. La rotulación se debería hacer con el símbolo internacional o al menos con una anotación suficientemente grande y legible. Por lo que se refiere a los desechos farmacéuticos y radioactivos, el sistema actual parece funcionar correctamente. Finalmente, a largo tiempo se debería implementar sistema de gestión de los desechos químicos. El estudio propuesto al capitulo 6.1 debería definir exactamente los impactos de estos desechos y que manejo se loe debe dar. Por lo que se refiere al personal, se debe poner a disposición un equipo de protección personal adecuado (ver figura 6.1). Por supuesto, el personal debería tener la obligación de utilizar dicho equipo. También se debería inmunizar el personal contra Hepatitis B y Tétanos y

-45-

Gestión de los desechos hospitalarios en Tegucigalpa, Honduras

adoptar las medidas de higiene personal. Finalmente, se debería utilizar las técnicas adaptas para manejar los DSH.

Fuente OMS 1999

Figura 6.1. Ejemplo de equipo de protección personal para el personal de recolección de los DSH b) Rehabilitación de las bodegas En la mayoría de los establecimientos, las condiciones de almacenamiento no cumplen con las normas básicas de seguridad e higiene. Se debe proceder rápidamente a una renovación de estas bodegas para que cumplan con las recomendaciones de la OMS. La situación más urgente se encuentra en el San Felipe donde el sistema de desagüe es deficiente lo que implica riesgos sanitarios importantes. Donde no hay no bodegas, se aconseja cambiar los contenedores más defectuosos por contenedores cerrados. c) Implementación de un sistema de recolección externa de los DSH Para el tratamiento de los DSH, se debe seleccionar entre muchas unidades locales o una unidad centralizada. En el caso urbano de Tegucigalpa, se propone implantar una planta de tratamiento centralizada. En primer lugar, una planta grande soporta mejor los costos de inversión y explotación y en segundo lugar, esta opción permite elegir un sitio de tratamiento fuera de áreas muy pobladas. La elección de un sistema centralizado de tratamiento implica un sistema de recolección externo de los desechos infecciosos. Actualmente, el transporte externo de los DSH no es adecuado, lo que expone la población a riesgos demasiado elevados. Con la meta de reducir los costos, se propone un sistema de recolección común para todos los establecimientos. En primer lugar, se debe definir exactamente el equipo y los recursos humanos necesarios para llevar a cabo esta actividad y luego buscar su financiamiento. Por supuesto, los costos de explotación tienen que ser pagados por los usuarios. Un sistema de financiamiento tiene que ser claramente definido, por ejemplo se podría pagar una cotización según la tasa de ocupación de las camas y el numero de consultas externas.

-46-

Gestión de los desechos hospitalarios en Tegucigalpa, Honduras

d) Elección del tipo de tratamiento para los desechos infecciosos y punzocortantes Tomando en cuenta la situación del país, se debe elegir una tecnología de tratamiento barata y sencilla. Por supuesto, esta técnica debe garantizar la eliminación de los agentes contagiosos y debe tener un impacto ambiental aceptable. Los métodos más utilizados para el tratamiento de los desechos infecciosos son la incineración y la desinfección térmica húmeda (autoclave). Técnicas como tratamiento por irradiación y con microondas son demasiado complejas y onerosas para ser utilizadas en países en desarrollo. Por su parte, un tratamiento químico presenta varias desventajas que son, entre otras, una eficiencia incompleta y un impacto ambiental potencialmente importante. A continuación se analizan las diferentes opciones de tratamiento de los DSH generados en los establecimientos de Tegucigalpa. •

Incineración

Generalmente, la incineración en un horno de tecnología avanzada es la técnica recomendada para el tratamiento de los desechos infecciosos por las razones siguientes: reducción importante del volumen, una eficiencia de desinfección alta una destrucción completa de los desechos un impacto ambiental bajo. A pesar de estas ventajas, no se recomienda este tipo de tratamiento para los desechos infecciosos generados en los establecimientos de salud del casco urbano de Tegucigalpa. En primer lugar, los costos de inversión, operación y mantenimiento de una planta de incineración de tecnología avanzada son demasiado elevados y en segundo lugar, la transferencia de este tipo tecnología en los países en desarrollo es muy difícil. Por lo que se refiere a los gastos, la Unión Europea hizo una evaluación de los costos de un tratamiento mediante una planta incineradora de tecnología avanzada que cumple con los siguientes requerimientos; cargador mecánico, una cámara de combustión primaria, cámara de post-combustión, tratamiento de los gases cumpliendo con las normas de E.U. Se establecieron costos de inversión de 295’000 US$ y costos de mantenimiento y operación de 0.185 US$ por kg DSHP. Por su parte, la agencia de cooperación Sueca estimó entre 0.7 a 1 millón de $US el costo de una planta de incineración centralizada en Tegucigalpa. Evidentemente, la situación económica del país no permite costos tan elevados para tratar desechos infecciosos. En cuanto a la transferencia de tecnología avanzada en países en desarrollo, las condiciones tanto institucionales como técnicas no son reunidas en Honduras para utilizar este tipo de tecnología. En los países en desarrollo, es frecuente que estos incineradores disfuncionan después un tiempo muy corto de funcionamiento. En un artículo “Proyecto de asesoría técnica en incineradores de desechos hospitalarios” elaborado en Ecuador, se concluyo que solamente 17% de los 19 incineradores evaluados funcionan bien. Este hecho demuestra las dificultades de llevar a cabo correctamente un tratamiento mediante incineración en los países en desarrollo. En el marco de este estudio, se efectuó una vista técnica a la única planta de incineración (tipo pirolitíco) de DSH en Honduras. Ubicada en el hospital Catarino Rivas, en esta planta se incinera los desechos de 11 establecimientos de salud de San Pedro. A pesar que no se ha hecho un análisis de los gases de combustión, se puede concluir en un grave disfuncionamiento de esta planta de incineración. Este disfuncionamiento tiene su origen en el horno agrietado y quemador de post-combustión roto. Los impactos ambientales y sanitarios

-47-

Gestión de los desechos hospitalarios en Tegucigalpa, Honduras

que resultan, son muy altos y ponen en peligro la salud del operador. A priori, el caso del hospital Catarino Rivas parece indicar que esta tecnología no es adaptada a las condiciones de un país como Honduras. Otra opción seria quemar los desechos en hornos más sencillo de bajo costo. Sin embargo, esta solución se puede descartar por problemas técnicos y ambientales. Por una parte, estos hornos son diseñados para quemar pequeñas cantidades de desechos (entre 200 y 500 kg diarios) lo que implicaría la instalación de más de 10 hornos en nuestro caso, y por otra parte el impacto ambiental de estos hornos es demasiado alto. •

Desinfección térmica húmeda

Un tratamiento mediante una autoclave permite únicamente desinfectar los desechos infecciosos. La desventaja más grande de esta técnica es una reducción débil del volumen y la no-destrucción de los punzocortantes si no hay un sistema de trituración de los desechos. Aunque esta tecnología es menos costosa que la incineración, la desinfección térmica húmeda implica gastos importantes. Así, los costos de inversión de una autoclave para tratar los DSHP de Tegucigalpa se sitúan según la cooperación Sueca entre 340’000 $US y 780’000 $US. Asimismo, esta tecnología es relativamente compleja. En base a estos dos factores, esta tecnología no se recomienda en nuestra situación. •

Relleno sanitario especial con tratamiento con cal viva

Al observar la situación de la ciudad de Tegucigalpa, el relleno sanitario especial con uso de cal viva es la alternativa más adecuada para tratar los desechos infecciosos y punzocortantes. Las grandes ventajas de este técnica son sus bajos costos y su simplicidad. Desde el punto de vista ambiental, el riesgo más importante de la disposición en un relleno especial es la dispersión de contaminantes y de agentes patógenos en el medio ambiente. La elección de un terreno adecuado y la toma de medidas en la construcción como impermeabilización del terreno, permite limitar estos riesgos. Asimismo, el uso de una barrera de cal viva elimina los agentes patógenos y su riesgo de dispersión en el medio ambiente. Finalmente, un relleno sanitario vigilado impide el reciclaje del material médico. Para implantar un relleno sanitario especial se debe contar con un terreno geológicamente adecuado y suficientemente grande para disponer desechos durante 5 años mínimo. También, se necesita un tractor de oruga con pala para la preparación del terreno dónde se disponen los desechos. En nuestro caso, se debería estudiar la posibilidad implementar este relleno en el sitio actual de disposición final ya que no contaminaría otro sitio. Por lo que se refiere al tipo de disposición, se propone utilizar un fosa impermeabilizada con arcilla y rodeado de cal viva. e) Elección del tipo de tratamiento para los desechos farmacéuticos La disposición final de los desechos farmacéuticos sin tratamiento, practica que se lleva a cabo en Tegucigalpa, no es aconsejada desde el punto de vista ambiental. En nuestro caso, existen dos opciones de tratamiento que garantizan un impacto ambiental menos importante. Estos desechos pueden ser encapsulados o ser quemados en hornos con temperatura superiores a 1200° C. Por lo que se refiere a la encapsulación, esta técnica permite minimizar los riesgos de contaminación de la capa fréatica ya que inmoviliza la substancia en una matriz sólida. Un -48-

Gestión de los desechos hospitalarios en Tegucigalpa, Honduras

problema de esta técnica es el deterioro con el tiempo de la cápsula y el riesgo de contaminación del medio ambiente. Teniendo en cuenta este riesgo, esta opción debe ser adoptada únicamente si no existe una posibilidad de efectuar un tratamiento que destruya los desechos farmacéuticos. En cuanto a la incineración, en Honduras hay pocos hornos que funcionan con una temperatura de más 1200° C. Las únicas instalaciones que cumplen con este requisito son las dos fabricas de la industria Cementera Hondureña S.A (INCEHSA). La fabrica más cercana está ubicada a 100 kilómetros de Tegucigalpa en la zona industrial de Comayagua a lo largo de la carretera que conduce a San Pedro Sula. Esta instalación cuenta con horno giratorio que alcanza temperaturas de 1400 a 1600 grados C. Los gases son tratados en un filtro de mangas y con electrofiltros. Las características del horno son adecuadas para incinerar de los desechos farmacéuticos. Se debería empezar un estudio sobre la viabilidad de esta opción tanto desde el punto de vista económico como técnico y legal.

-49-

Gestión de los desechos hospitalarios en Tegucigalpa, Honduras

7

Conclusión

En el presente informe, se evaluaron los sistemas de gestión de los desechos sólidos de 36 establecimientos de salud localizados en el casco urbano de la ciudad de Tegucigalpa. Entre los establecimientos evaluados, se encuentran 5 hospitales estatales, 7 hospitales privados, 18 Centros de Salud, 3 Clípers y 3 clínicas del IHSS. Los resultados obtenidos muestran que la gestión interna y externa de los desechos hospitalarios en el casco urbano de Tegucigalpa es deficiente, lo que expone la población a riesgos sanitarios elevados y tiene impactos ambientales muy importantes. Aunque el proyecto de la Unión Europea ha permitido sensibilizar los actores involucrados en la gestión de los DSH, no se observó un cambio significativo en el manejo operativo de los DSH. Los resultados de este estudio demuestran que este programa de cooperación no ha tenido el éxito esperado. Por lo que se refiere al manejo interno de los DSH, coexiste una situación de contraste en los diferentes establecimientos. Sin embargo, ningún establecimiento lleva a cabo un manejo adecuado de los DSH. Entre los aspectos más críticos, se puede mencionar la seguridad laboral precaria del personal de las empresas privadas de limpieza. En efecto, el nivel de capitación y vacunación de esta clase de trabajadores es muy bajo lo que pone en riesgo su salud y la calidad del manejo. Sin embargo existe también una parte importante del personal médico que no ha sido vacunado y capacitado. El alto grado de desconocimiento, la falta de voluntad y los medios técnicos insuficientes son las principales razones del manejo inadecuado de los DSH en los establecimientos. Con relación al manejo externo, la casi totalidad de los desechos infecciosos y punzocortantes son transportados inapropiadamente al botadero municipal donde hay una importante población de rebuscadores. Esta situación favorece la propagación de enfermedades infecciosas en el seno de la población. En cuanto a los pocos establecimientos que queman los desechos, se observó que este tratamiento se lleva a cabo de manera inadecuada y en instalaciones en mal estado, lo que genera una contaminación ambiental muy alta y somete al personal a riesgos de accidente importantes. La situación antes mencionada, resulta, entre otros, de una estructura institucional inadecuada, de una legislación incompleta, de un presupuesto insuficiente, y de una falta de voluntad política para a solucionar el problema de la gestión de los desechos hospitalarios. Por lo antes expuesto, es necesario reformar la estructura institucional y modernizar la legislación del país. Estas modificaciones son los elementos esenciales para implantar un programa nacional de gestión de los desechos hospitalarios en Honduras. En cuanto a los aspectos técnicos, existen soluciones que se pueden fácilmente implantar en Honduras, sin necesitar un presupuesto importante. Por supuesto, estos cambios se pueden realizar únicamente si las autoridades nacionales toman conciencia de los riesgos e impactos de una gestión inadecuada de los desechos hospitalarios y tienen la voluntad de llevar a cabo una real política ambiental en Honduras.

-50-

Gestión de los desechos hospitalarios en Tegucigalpa, Honduras

8

Bibliografía

J. Monreal (1991). Consideraciones sobre el manejo de residuos de hospitales en America Latina. Programa de Salud Ambiental OPS/OMS. A. Prüss et al (1999). Safe management of wastes from health-care activites. WHO. Geneva. M. E. Zacapa Lopez (1998). Estudio sobre empresas que prestan servicio de recolección y transporte de desechos sólidos hospitalarios en Tegucigalpa. Secretaría de Salud. Tegucigalpa Honduras. W. M. Castillo Mejia (1998). Estudio sobre residuos sólidos hospitalarios generados en el hospital San Felipe. I informe parcial. Secretaría de Salud. Tegucigalpa Honduras. W. M. Castillo Mejia (1998). Estudio sobre residuos sólidos hospitalarios generados en el hospital San Felipe de Tegucigalpa. II informe parcial. Secretaría de Salud. Tegucigalpa Honduras. A. E. Valenzuela Suazo (1998). Segundo informe sobre el manejo de los desechos sólidos hospitalarios peligrosos generados en el hospital escuela. Secretaría de Salud. Tegucigalpa Honduras. A. Coad (1992). Manejo de desechos médicos en países en desarrollo. OMS. Ginebra. Á. Cantanhede (1995). Guía para el manejo interno de residuos sólidos en centros de salud. CEPIS/OPS G. Lacava (1996).Conferencia: La tecnología de la incineración como tratamiento de los desechos sólidos hospitalarios peligrosos. Programa ALA 91/33. Panamá I. Narváes y al (1998). Proyecto de asesoría técnica en incineradores de desechos hospitalarios. REPAMAR, CEPIS/OPS. Quito V. Di Chirico (1995). Les usines de traitements des déchets urbains. Suisse de Réassurances. Zurich J. Emmanuel (2001), Non-Incineration Medical Waste Treatment Technologies. Health Care Without Harm, Washington DC. Á. Cantanhede (1999). La gestión de los desechos y tratamiento de los residuos generados en los centros de atención de salud. Repertorio científico, VOL 5 n° 6-7. CEPIS/OPS Marcia Zabala (1998). Manual para el Manejo de Desechos en Establecimiento de Salud. CEPIS/OPS UNEP (1997). Basel Convention on the Control of Transboundary Movements of Hazardous Wastes and Their Disposal. United Nations Environment Program. Geneva. República de Honduras (2001). Ley General del Ambiente, Decreto numero 104-93. Tegucigalpa, Honduras.

-51-

Gestión de los desechos hospitalarios en Tegucigalpa, Honduras

República de Honduras (2001). Reglamento General de la Ley del Ambiente. Tegucigalpa, Honduras. República de Honduras (1999). Código de Salud y Reglamento General de Salud Ambiental. Tegucigalpa, Honduras. República de Honduras (1999). Reglamento General de Medidas Preventivas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales, Acuerdo ejecutivo numero STSS-001-02. Tegucigalpa, Honduras. Umaña Granados, Juan Guillermos (1996). Gestión de los desechos sólidos hospitalarios en las capitales de Centroamérica. Programa ALA 91/33, San Salvador. KOKUSAI KOGYO CO (1999). Estudio sobre manejo de residuos sólidos del área urbana de Tegucigalpa Distrito Central en la República de Honduras. Informe final, volumen II, Informe principal. Tegucigalpa, Honduras. A. Prüss, W.K. Townsend. (1998) Teacher's guide: Management of wastes from health-care activities. WHO. Geneva P. Rushbrook et al (2000), Starting health care waste management in medical institutions, a practical approach.Health Care Waste Pratical Information Series, No 1. WHO. Geneva CESCCO (1995). Informe de Auditoria Ambiental Practicada a “INCEHSA”, Comayagua. Tegucigalpa, Honduras. •

Internet

Sitio internet de la OMS sobre los desechos hospitalarios: http://www.healthcarewaste.org/ Sitio internet del CEPIS http://www.cepis.ops-oms.org/ Sitio internet del Convenio de Basilea http://www.basel.int/ http://www.desechospeligrosos.org/ Sitio internet de la OPS sobre el sistema de salud hondureño http://www.paho-who.hn/ Otro sitio internet http://www.ingenieroambiental.com/

-52-

Gestión de los desechos hospitalarios en Tegucigalpa, Honduras

•

Entrevistas

Ing. Pierre Kundig, Dirección logística general del CHUV, jefe de la seguridad. Ing. ETH/SIA/OTIA Mauro Gandolla. Ing. Oscar Adan Herrera, componente de desechos sólidos, Saneamiento Ambiental, Departamento de Salud Ambiental, Secretaría de Salud. Inga. Fátima Flores, unidad de gestión ambiental municipal del distrito central Dra. María Guadalupe Romero Andrade, Responsable de la Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria, Secretaría de Salud. Dr. Gonzalo A. Ordóñez, Asesora de salud ambiental, OPS Dra. Hilda Lourdes Aguilar Cabtaero, Programa Nacional Para el Control del Cancer, Secretaría de Salud. PM. Fraveis Guillermo Gómez Ferrera, Bienes Nacionales, Secretaría de Salud. Responsables, enfermeras y aseadoras de los establecimientos de salud visitados

-53-

Gestión de los desechos hospitalarios en Tegucigalpa, Honduras

Glosario CEPIS:

Centro Panamericano de Ingeniería Sanitaria

CESCCO:

Centro de Estudios y Control de Contaminantes

CHUV:

Centre Hospitalier Universitaire Vaudois

Clíper:

Clínica de emergencia

DECA:

Dirección General de Control y Evaluación Ambiental

DHS/P:

Desechos Sólidos Hospitalarios Peligrosos

DSH:

Desechos Sólidos Hospitalarios

IHSS:

Instituto Hondureño de Seguro Social

OMS:

Organización Mundial de la Salud

ONG:

Organizaciones No Gubernamentales

OPS:

Organización Panamericana de la Salud

PCI:

Poder Calorífico de Incineración

PNUE:

Programa de las Naciones Unidas para el Medio Ambiente

REPAMAR: Red Panamericana de Manejo Ambiental de Residuos RSE:

Relleno Sanitario Especial

SERNA:

Secretaria de Recursos Naturales y Ambiente

SS:

Secretaría de Salud

VIH:

Virus de la Inmunodeficiencia Humana