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Ministerio ~e I~ Produccion

_

_,1

"

"Todo Tramite_es personal

y gratuito"

DEClARACION JURADA

Por el presente documento. yo .................................................................................................................................................................................................. identificado( a) con ONlICE N°

con dom icilio en

·

.

........................................................................................ distrito de departamento de

:

provincia de

.

con telefono ........................................................................• en mi calidad de socio I asociadol

representante de la empresa/asociaci6n denominada:

.

............................................................................................................................................................................. , declaro bajo juramento que la informaci6n consig nada en el Anexo N° 1. obedece a la verdad de acuerdo al art. 56. incisos 1 y 4 de la Ley de Procedimiento Administrativo General - Ley N°27444; y solicito se inicie el siguiente tramite (marcar con una "XU). Constituci6n de sociedad (empresa) Constituci6n de asociaci6n

Requisitos Anexos

1.

Anexo 1 con informaci6n requerida (anexo de declaraci6n jurada-

Marcar con "x" solicitud de tramite).

2. Reserva de preferencia registral (SUNARP) 3. Copia simple del ONI (vigente y actualizado) Icarnet de extranjerfa del titular y los socios I asociados. En el caso de socios/asociados conyuge. 4.

casados: copia simple del DNl/carnet

de extranjeria

del

En caso ser necesario: Carta Pader con copia simple de ONl/carnet de extranjerfa del apoderado (cuando un tercero realiza el tramite) - Copia simple de ONi/carnet de extranjerfa del testigo Copia literal de separacion de patrimonio - Copia legalizada de la sentencia de divorsio (en caso no se indique el estado civil de divorsiado en el DNI) - Copia del certificado de defuncion en caso de viudez -

5. 6. 7. 8.

En el caso de poderes: copia de la partida electr6nica (antigCJedad maxima de 15 dias) En el caso de modificacion de estatutos Empresa): copia de la partida electronica.

(solo para empresas constituidas a traves de Mi

En el caso de aclaraciones de escritura publica (solo para empresas constituidas de Mi Empresa): copia de la esquela de observaci6n y testimonio de constituci6n Otros:

a traves

Por ultimo. manifiesto que la informaci6n consignada en el presente documento se encuentra conforme a 10 proporcionado por mi persona. siendo que todo error del ProcedimientoAdministrativo

0

modificacion posterior es de mi responsabilidad. conforme al art. 56. incisos 1 y 4 de la Ley

General- Ley N° 27444.

....................................................................• de (Ciudad)

_..................... del 20

.

. -~ Ministerio ' . de la r>ro~utt!6n " . ,"

Promotor:

Estimado(a)Senor(a) Empresario(a): Sirvase lIenar la siguiente informacion: I. INFORMACION 1. Denominaeion (espeeificar

GENERAL

0 Razon

DE LA EMPRESA

N° de expediente:

EN FORMACION

1

_

I~

Fecha:

l===================

_

1===================

N° de registro:

Social de la Empresa

si es SA, SAC, SRL 0 EIRL)

2. NombreAbreviadode la Empresa(si io tuviera)

Dis!rl!a

I

Provincia

~II~

4. Teletona

__

5. Celular

[

1. Informacion

11

Apelildo

NacionafJdad

Estada

~EBI Direccion

Civil

Grado

de Instruccion

I

Total de aportes

Profesi6n/Ocupaci6n

I

I

I

a domlcfllo

DNI/CE

Nambres

Materna

I Discapacttada

Sexo

_

delsocia(a)

Paterno

I

---

6. CorreaElectronico

11

Apellido

Departamento/Region

~II

DJJJITDrn=:J

en efectivo

II

I: aportados

(Si al Iistado fuera mayor, adjuntar

en hoja adicional

como declaracion

jurada

con firma del declarante

Descripcion

y segun

I

DNI/CE

Apellido

Feeha de Nacimiento

ITIDIIIJ CD

I

Sub Gerente

I

~residente

I

del Directorio

I

datos) Serie

Valeren

I

I

Naeianatidad

Saxo

S/.

I

I

~

I I

Profesion/Ocupacion

I

I

Nombres

DNI/CE

I

Estado

,NaCionalidad

Civil

Grado de Instruccion

I

a domieHio

I

Profesi6n/Ocupacion

Total de aportes

I

I

I

II

Detalle de los bienes

aportados

(Si el tistado fuera mayor, adjuntar

en hoja adicional

como declaracion

jurada

I

can firma del declarante

y segun

105 siguientes

Marca

Apellido

Fecha de Nacimiento

ITIDIIIJ CD

I I

~

en bienes

(S/.)

I

II Sub Gerente

I I

Director Presidente

del Directorio

I I

datos) Sarie

I

I

Materno

Sexo

Total de aportes

Gerente

Modelo

I

.

Informacion del conyuge Apetlido Paterno

(51.)

Cargo

I:

Descripcion

Feeha de Nacimiento

illIIDJJrn=:J

en efectivo

I

DNI/CE

I Director

Nambres

ApeHido Materno

I ffi~

I

(S/.)

II Gerente

I

Materna

en bienes

del socio(a)

Paterno

Direcci6n

I I

Total de aportes

Modele

I

Informacion dal conyuge Apeltido Paterno

2. Informacion

105 siguientes

Marea

I

Apeltido

(S/.)

Cargo

I DetaUe de 105 bienes

Fecha de Nacimiento

Valor en

I

S/.

I

Nombres

Nacionalidad

I

I

Profesion/Ocupaci6n

I I

I I

3. Informacl6n

del socio{a) Apellido

(pelHdO Patemo

Materno

ONl/ CE

I

II

Profesl6nlOcupacI6n

EstadoCivil

ffi

~INadOn~ldad

I

I

Direccl6n 0 domldllo

Total de aportes

DJIIIIIJ~

en efectivo

II

(51.)

II

de los bienes

aportados

(Si ellistado

fuera mayor, adjuntar

en hoja adicional

como declaracl6n

Jurada con firma del declarante

I"-~"'. Inforrnaci6n

del

Apellido

I I

Fecha de Nacimiento

DJI[[[]J

CD Apellido

I I I

Gerente Sub Gerente

Director Presidente

del Direclorio

datos)

Profesi6n/Ocupacion

(aCIOnalidad

I

~

IIImmITEJ II I

Materna

II

I

Profesi6n/Ocupacl6n

Grado de Instruccl6n

Eslado Civil

,("lal de aportes en electivo

Direcci6n 0 domlcilio

de los bienes

Totalde aportes en bienes

(St.)

(St.)

Cargo

I~~~' aportados

(Si el listado fuera mayor, adjuntar

I

del conyuge

(oelHdo Patemo

EiIrrmJ CD

en hoja adicionaJ como declaraci6n

jurada

1-

con firma del declarante

I I

I

y sagun

D:r:J ~ I

Director Presidente

del Directorio

Profesi6n/Ocupacion

I

I~

~DIrnm

r_om_b_re_s

r_

S_'a_d_o_C_'V_"

GradodetnstruccI6n

IPrOfeSl6n1OcUpaCi6n

I

° domlcillo

2.lnformacl6n del (Ia) director(a)

(pellldO Paterno

rrI::J rn

(pellidO Malerno Nacionalldad

r-o-m-b-re-s----------------EtIrnm

Estado Civil

Profesi6n10cu

acion

°

Direccl6n domlcillo

I

3.lnfonnacl6n del (Ia) direetorla) ApellidoPatemo

ITr::J ~

(pellldO Materno

(aCiOnalldad

(OmbreS

(_S_la_d_O_C_'V_i1

Grado d. Instrucci6n

I Profesl6n10cupaci6n

1 (reccl6n

0

I I

datos)

Sexo

I_AP_e_t1_ld_o~M_at_em_o~ rCIOnatidad

I

I"~'

los siguientes

1.lnfonnael6n del (Ia) direetor(a) (peliidO Palerno

Gerente Sub Gerente

Apellido Matemo

Fecha de Nacimiento

I

I I

1"-

I

Dlrecd.n

II

Materno

Saxo

II

ffirnlNadon~idad

Informaci6n

(S/.)

del socio{a)

ApellidoPatemo

Detalle

en bienes

conyuge

DNI/CE

I

y segun los siguientes

1"'-

(peliidO Patemo

4. Informacl6n

Total de aportes

Cargo

II

Detalle

Fecha de Nacimiento

domlcillo

De aeuerdo a 10prevlsto en la Ley del ProeedimlentoAdminlstrativo General, Ley N' 27444, articulo 191: cuando el admlnlstrado incumpla algun tramile que Ie hublera side requerldo que produzca su paralizacion por trelnta (30) dlas, la autoridad de ofielo 0 a solicilud del adminlstrado declarara el abandono del proeedimiento, procedlendose a su archlvo definitlvo.

Firma del socio / representanle legal DN~N° _