La anemia y la transfusión en el recién nacido Raffaella Colombatti, Laura Sainati, Daniele Trevisanuto Seminars in Fetal and Neonatal Medicine Volume 21, Issue 1, Pages 2-9 (February 2016) DOI: 10.1016/j.siny.2015.12.001 Resumen La anemia neonatal es un fenómeno frecuente en las unidades de cuidados intensivos neonatales. Los criterios de transfusión de glóbulos rojos en caso de pérdida de sangre están claramente definidos, pero los umbrales óptimos de hemoglobina y hematocrito de transfusión para la anemia debido a la disminución en la producción o aumento de la destrucción son menos evidentes. Esta revisión se centra en las causas de la anemia en el período neonatal y las más recientes opciones de tratamiento basadas en la evidencia, incluyendo la transfusión de sangre y agentes estimulantes de la eritropoyesis.

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1. Introducción La anemia neonatal, definida como una concentración de hemoglobina (Hb) o de la concentración de hematocrito (Hct) de > 2 desviaciones estándar por debajo de la media para la edad postnatal, es un problema importante encontrado en las unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN). Los recién nacidos son una de las categorías más transfundidas, con un 90% de los neonatos de muy bajo peso al nacer que recibieron al menos una transfusión de glóbulos rojos (RBC) durante su estancia en la UCI neonatal. Un bajo nivel de Hb al nacer ha surgido recientemente como un factor de riesgo independiente para la mortalidad y la probabilidad de recibir una transfusión de sangre en recién nacidos prematuros nacidos con < 32 semanas de gestación, independientemente del tipo de parto y la hora de pinzamiento del cordón umbilical. Por otra parte, la anemia largo plazo tiene el potencial de afectar tanto el crecimiento del cerebro y otros componentes de la enfermedad crónica tanto el bebé prematuro como del bebé de término. La interpretación de las anomalías hematológicas en el recién nacido es confundida por la interacción de la genética, la enfermedad adquirida, y los factores maternos con las peculiaridades de los eritrocitos fetales. Por lo tanto, el enfoque de los recién nacidos con anemia debe tener en cuenta las características específicas de la eritropoyesis del recién nacido, la edad gestacional, las diferentes causas de la anemia en el de término y en el bebé pre término, sus condiciones clínicas, y el riesgo - beneficio de cada opción de tratamiento disponible. Mientras que el manejo de la anemia en el recién nacido a término se ha mantenido prácticamente igual en la última década, en los últimos años se han visto el desarrollo de diversos ensayos clínicos para mejorar la práctica basada en la evidencia, para el diagnóstico y tratamiento de la anemia en el recién nacido prematuro, incluyendo transfusión de glóbulos rojos, agentes estimulantes de la eritropoyesis, y la práctica estándar. Varias directrices nacionales, y muchas directrices acordadas a nivel local se han ejecutado y están actualmente disponibles para guiar la práctica de transfusión de los clínicos, pero todavía existen muchas incertidumbres, incluyendo aquellas relativas a los resultados a corto y largo plazo. 2. La eritropoyesis en el feto y el recién nacido La hematopoyesis en el feto y el recién nacido está en un constante estado de cambio y evolución de como el recién nacido se adapta a un nuevo entorno. La Eritropoyesis fetal se produce de forma secuencial durante el desarrollo embrionario en tres sitios diferentes: saco vitelino, el hígado y la médula ósea. La formación del saco vitelino de los glóbulos rojos es máxima entre 2 y 10 semanas de gestación. La producción de los glóbulos rojos

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de la médula ósea comienza en torno a la semana 18, y, por la 30ª semana de vida fetal, la médula ósea es el órgano eritropoyético principal. Al nacer, en recién nacidos a término, casi todos los glóbulos rojos se producen en la médula ósea, a pesar de un bajo nivel de eritropoyesis hepática persiste a través de los primeros días de vida (Fig. 1).

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Ontogeny of erythroid lineage cells in the circulation. Embryonic erythrocytes [primitive red blood cells (RBCs)] are made by the yolk sac at E7.5 and are found in the circulation until ∼E11/12. At E9, the yolk sac and placenta generate definitive progenitors that migrate to the fetal liver, where they differentiate to definitive RBCs (expressing fetal/adult globin) and enter the circulation. At E10.5, the aorta–gonad–mesonephros (AGM) generates the first hematopoietic stem cells (HSCs) that migrate to the fetal liver and differentiate to the erythroid lineage (among other lineages), and these definitive RBCs enter the circulation. Fetal liver HSCs migrate and colonize the bone marrow at birth, where they supply lifelong production of definitive RBCs for the circulation. The spleen also is a site of differentiation for erythroid cells (not shown). Reproduced with permission from Dzierzak et al., Cold Spring Harb Perspect Med 2013; 3:a011601 [26]; © Cold Spring Harbor Laboratory Press .

La Eritropoyesis fetal es independiente de la madre. Se observa un papel cada vez mayor para la eritropoyetina (EPO) durante la fase hepática y ósea en el hueso de la eritropoyesis, el hígado es el candidato más probable para la producción de EPO durante la vida fetal. El desarrollo de la hematopoyesis, tanto en el útero y en el nacimiento es controlada por el efecto de varios factores de crecimiento sobre la proliferación celular y la activación de genes específicos de células. El aumento de la evidencia muestra que una anomalía en uno de estos genes (es decir, GLUT1, GLUT4, KLF) puede causar anemia en el recién nacido. Los glóbulos rojos fetales contienen Hb fetal, principalmente los que tiene mayor afinidad por el oxígeno en comparación con Hb adulta que se produce después del nacimiento. Hb, Hct y RBC aumentan en recuento durante toda la vida fetal con una tasa de producción de hematíes durante la última parte de la vida fetal que se quintuplica a la de un adulto normal. Los glóbulos rojos extremadamente grandes con un mayor contenido de Hb se producen

tempranamente en la vida fetal. El tamaño y el contenido de Hb de estas células disminuyen durante toda la gestación, pero la concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM) no cambia significativamente. Por lo tanto, los índices de glóbulos rojos y la morfología en el nacimiento son diferentes de los adultos y se modifican gradualmente hasta alcanzar valores de la infancia varios meses después del nacimiento. Las características distintivas de los eritrocitos del recién nacido y su metabolismo (Cuadro 1), tanto en los bebés a término y pre término deben tenerse en cuenta a la hora de evaluar un recién nacido con anemia.

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Recuadro 1. Características del eritrocito neonatal.  La esperanza de vida de los glóbulos rojos (RBC) al nacer es menor que en adultos: 60 - 70 días (prematuros de 35 - 50 días) en comparación con 90 - 120 en el adulto, probablemente debido al aumento de la rigidez del RBC.  Los glóbulos rojos al nacer son más resistentes a la lisis osmótica, tienen mayor volumen corpuscular medio y baja concentración de hemoglobina corpuscular, y son más susceptibles al daño oxidativo inducido principalmente debido a una deficiencia en la actividad de la fosfofructoquinasa. En el frotis de sangre periférica se observa: alta frecuencia de la dismorfología del RBC en recién nacidos a término (sólo el 43% se observan en forma de disco en comparación con 78% en los adultos y el 14% son esferocitos y poiquilocitos frente al 3% en adultos) y se observa aún más en los recién nacidos prematuros.  La hemoglobina cambia de HbF a HbA la cual se produce en las primeras semanas después del nacimiento.  La Tasa de síntesis de la hemoglobina y la producción de glóbulos rojos disminuye drásticamente durante los primeros días después del parto debido a la disminución de la EPO en el plasma.  La homeostasis del Hierro es diferente en los recién nacidos con niveles de inferiores de hepcidina.

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Los valores hematológicos de referencia en el recién nacido a término y recién nacido prematuro, se han publicado; ejemplos se muestran en la Tabla 1 y la Tabla 2. Debido a la variación de la población en los índices de glóbulos rojos y la variabilidad de las normas en diferentes máquinas automatizadas, muchos centros determinan los valores normativos para su población. Los Valores que muestran los recién nacidos en los países en vías de desarrollo pueden ser diferentes de las de los países desarrollados.

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Hb, la hemoglobina; Hct, hematocrito; RBC, glóbulo rojo; MCV, volumen corpuscular medio; MCH, hemoglobina corpuscular media

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Varias variables influyen en lo que puede considerarse valores de referencia para los recién nacidos y durante las primeras semanas de vida. Estas variables incluyen la edad gestacional del recién nacido (término vs prematuro), tipo de trabajo de parto, y el tratamiento de los vasos umbilicales (en diferido vs pinzamiento temprano), el sitio de muestreo (capilar vs venosa), y el tiempo de muestreo. 3. Etiopatología de la anemia en el recién nacido En el nacimiento se produce un considerable número de cambios en la eritropoyesis que son fisiológica y que conducen, en el recién nacido a término, a una anemia transitoria llamada anemia fisiológica de la infancia. El bebé prematuro podría presentar una anemia fisiológica exagerada debido a varios factores endógenos y exógenos adyuvantes. La etiología de la anemia neonatal puede subdividirse en las tres categorías principales: la pérdida de sangre, disminución de la producción, y el aumento de la destrucción de los eritrocitos. 3.1. Anemia fisiológica de la infancia Cuando los bebés inician su primera respiración, hay considerablemente más oxígeno disponible para la unión de la Hb y Hb saturada de oxígeno aumenta de ~ 50% a ≥95%. El

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interruptor de desarrollo normal del feto a la síntesis de Hb adulta sustituye la alta afinidad por el oxígeno Hb fetal con baja afinidad, por el oxígeno de la Hb adulta, que puede ofrecer una mayor fracción de oxígeno unido a la Hb a los tejidos. Por lo tanto, después del nacimiento el aumento del contenido de oxígeno en la sangre y la entrega de oxígeno a los tejidos regularmente baja la producción de EPO de modo que se suprime la eritropoyesis. La concentración de Hb continúa disminuyendo hasta que las necesidades de oxígeno del tejido son mayores que el suministro de oxígeno. Normalmente, se alcanza este punto entre 6 y 12 semanas de edad, cuando la concentración de Hb está entre 9,5 y 11 g / dL. A medida que la “hipoxia” es detectada por los sensores de oxígenos renales o hepáticos, La EPO aumenta la producción y la eritropoyesis se reanuda. En el recién nacido a término el suministro de hierro es suficiente para la síntesis de Hb, incluso en ausencia de la ingesta dietética, hasta ~ 20 semanas de edad. La Anemia fisiológica en recién nacidos a término sanos es esencialmente benigna, que permanecen asintomáticos, y no se necesita tratamiento. El nadir Hct en recién nacidos a término se produce entre 10 y 12 semanas de edad, y rara vez cae a < 30% con concentraciones de Hb de 10 - 12 g / dl. Después de 10 - 12 semanas, el hematocrito y hemoglobina aumentan lentamente hasta alcanzar valores de los adultos a los 2 años de edad.

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3.2. La anemia del prematuro La anemia de la prematuridad (AOP) es una exageración de la anemia fisiológica normal y se define como: la anemia en un recién nacido prematuro < 32 semanas de gestación; con un recuento de reticulocitos inadecuadamente bajo para la gravedad de la anemia; e inapropiadamente baja concentración circulante de EPO para el grado de anemia. Los bebés prematuros (1200 - 2500 g) alcanzan el punto más bajo anterior (5 - 10 vs 6 - 12 semanas) y a una menor Hb (8 - 10 vs 9,5 - 11 g / dL) o Hct (28 vs > 30%) en comparación con los niveles de recién nacidos a término; Los bebés prematuros pequeños (<1.200 g) se observa una anemia más rápida y más severa (nadir a las 48 semanas, Hb 6,59 g / dl, hematocrito 21%).

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Varios factores endógenos y exógenos contribuyen a la AOP. Entre los primeros están los bajos niveles de EPO en plasma en respuesta a la anemia debido a la disminución de la producción de EPO y un acelerado catabolismo de la misma. Los mecanismos responsables de la producción de EPO disminuida en los recién nacidos prematuros son sólo parcialmente definidos. A medida que el feto pasa del ambiente intrauterino hipóxico con el medio ambiente postnatal rico en oxígeno, la producción de EPO es bajamente regulada. Por otra parte, después del nacimiento, la producción de EPO pasa desde el hígado hasta el riñón. Esta transición se produce durante los primeros 34 meses más allá del nacimiento. Por lo tanto, el sitio primario de la producción de EPO en los recién nacidos prematuros se encuentra todavía en el hígado, en lugar del riñón. El calendario de transición a partir del hígado al riñón se fija en la concepción y no se ve acelerado por el parto prematuro. Este es un importante contribuyente a la AOP debido a que el hígado es menos sensible que el riñón a la hipoxia tisular como un estímulo para la producción de EPO. Esta disminución en la producción de EPO postnatal se traduce en una disminución del 20% en las células progenitoras eritroides en la médula. El Aclaramiento de la EPO y el volumen de distribución también es alta en los recién nacidos con respecto a los adultos, y esto probablemente contribuye a bajas concentraciones circulantes. El Aumento de la tasa de crecimiento en comparación con la de los recién nacidos a término es también un factor endógeno que causa AOP.

Los factores exógenos que contribuyen a la AOP incluyen: pérdida iatrogénica frecuente de sangre para pruebas de laboratorio, la deficiencia de hierro, u otras deficiencias nutricionales, inflamación, infecciones, y enfermedades crónicas. 3.3. Las causas de la anemia Las causas de la anemia en el período neonatal se enumeran en el recuadro 2, de acuerdo con las tres categorías principales: la pérdida de sangre, disminución de la producción, aumento de la destrucción (hemólisis). Sólo se consideran los trastornos hereditarios que causan síntomas por disminución de RBC neonatales.

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Recuadro 2. Las causas de la anemia en el período fetal 1. Pérdida de sangre a. La pérdida de sangre oculta antes del nacimiento Materno fetal (malformación de la placenta o tumores, espontánea, etc.) Transfusión Gemelo a gemelo b. Causas obstétricas Desprendimiento de placenta placenta previa La rotura de un cordón umbilical normal La ruptura de los vasos sanguíneos anómalos Cesárea Manipulación intrauterina Incisión de placenta durante la cesárea c. hemorragia interna y sangrado en el período neonatal Intracraneal debido a diversas causas (parto rápido, la prematuridad, segundo gemelo, hipoxia, etc.) Retroperitoneal Rotura del bazo o del hígado Céfalo hematoma gigante Hemorragia gastrointestinal 2. El aumento de la destrucción (hemólisis) a. trastornos hereditarios de glóbulos rojos Trastornos de la membrana de glóbulos rojos (esferocitosis, Eliptocitosis, etc.) Defectos enzimáticos RBC (deficiencia de G6PD, deficiencia de la piruvato quinasa, etc.) Hemoglobinopatías (talasemia alfa y gamma y anormalidades estructurales de la cadena) b. Inmune La incompatibilidad ABO incompatibilidad Rh incompatibilidad de grupos sanguíneos de menor importancia Enfermedades autoinmunes (lupus maternos, anemia hemolítica, etc.) Inducida por Medicamentos, anemia hemolítica c. Adquiridas infecciones Coagulación intravascular diseminada La anemia micro-o macroangiopáticas (estenosis de la arteria renal, Hemangioma cavernoso) Anemias nutricionales (deficiencia de vitamina E)

3. Disminución de la producción Anemia fisiológica de la infancia La anemia del prematuro Anemia de Diamond Blackfan La anemia congénita o tumor Síndrome de Down Síndrome de Pearson Osteopetrosis infecciones inducidos por fármacos (rubéola, parvovirus B19, citomegalovirus, adenovirus)

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4. Enfoque diagnóstico del recién nacido con anemia En vista del gran número de entidades que pueden ser responsables de la anemia en el recién nacido, es necesario un enfoque disciplinado para el diagnóstico. El enfoque de diagnóstico en un presunto caso de la anemia debe incluir lo siguiente:

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4.1. Antecedentes familiares y maternos La historia familiar es importante investigar las enfermedades genéticas que causan anemia (es decir, esferocitosis, anemias congénitas diseritropoyéticas, la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa), y se deben incluir preguntas sobre la ictericia, cálculos biliares, esplenomegalia, antecedentes de transfusiones o suplementos de hierro en la familia. La historia materna debe poner de relieve las condiciones médicas anteriores a embarazo (es decir, trastornos autoinmunes) o el período anterior al parto (estado nutricional de la madre y los valores hematológicos).

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4.2. Antecedentes obstétricos Esto incluye el crecimiento fetal, infecciones virales congénitas, método de administración, la evidencia de sufrimiento fetal, patología de la placenta o del cordón umbilical.

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4.3. Examen físico El examen físico puede proporcionar una información valiosa sobre la causa de la anemia y debe considerar signos de anemia crónica (palidez, falta de aumento de peso, etc.) y signos de anemia aguda (taquicardia, insuficiencia cardiaca, insuficiencia respiratoria, etc.), los signos de la enfermedad congénita en el que la anemia puede ser parte del cuadro clínico (es decir, malformaciones de la anemia de Fanconi) o signos de hemólisis (ictericia, esplenomegalia, céfalo-hematoma, anasarca, etc.). 4.4. Las investigaciones de laboratorio Estos deben incluir, en primer lugar, un hemograma completo para establecer un diagnóstico de la anemia. Hb del recién nacido o Hct deben ser evaluados de acuerdo a los valores de referencia apropiados para la edad gestacional, y el sitio de muestreo (ver Cuadro 1 y la Tabla 1 y Tabla 2). Sucesivamente, reticulocitos, los índices de glóbulos rojos, frotis de sangre periférica, índices de hemólisis (bilirrubina total e indirecta, lactato deshidrogenasa, prueba de Coombs directo e indirecto) pueden llevarse a cabo de una manera escalonada. Una interpretación práctica de los parámetros hematológicos que pueden ayudar en el diagnóstico de anemia en los recién nacidos aparece en la figura. 2

era iv oR arc .M Dr Figura 2: Enfoque diagnóstico de la anemia en el recién nacido con base a los índices hematológicos. MCV: volumen corpuscular medio; MCH: hemoglobina corpuscular media

5. Tratamiento de la anemia

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El shock hipovolémico asociado con la pérdida aguda de sangre Hct entre el 30% y el 35% o una concentración de Hb entre 10.0 y 12.0 g / L en extremas condiciones de enfermedad para la cual transfusión de glóbulos rojos puede mejorar el suministro de oxígeno a los órganos vitales Hct entre el 20% y el 30% o una concentración de Hb entre 6.0 y 10.0 g / l, y el niño está gravemente enfermo y / o en ventilación mecánica con el aporte de oxígeno comprometido Hct que está ≤20% o una concentración de Hb (≤6.0 g / L) con recuento de reticulocitos de ≤100, 000 150,000 / mm 3 (lo que sugiere baja concentración en plasma de la eritropoyetina), y si los siguientes signos clínicos están presentes: retraso en el desarrollo o sin aumento de peso, taquicardia> 180 respiraciones / min, signos respiratorios como la taquipnea y la necesidad de oxígeno suplementario, y letargo.

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5.1. Transfusión de glóbulos rojos El tratamiento de la anemia tiene el objetivo de mantener el suministro de oxígeno adecuado a los tejidos. La transfusión tiene una clara indicación en caso de pérdida de sangre o para la restauración del volumen sanguíneo. En el resto de situaciones, tanto en recién nacidos a término y pre término, las guías de transfusión publicadas hasta la fecha se basan, principalmente, en opinión de los expertos. A falta de una buena evidencia de criterios definitivos para la transfusión, incluso cuando la transfusión, en general se sugiere que la decisión de transfundir se debe tomar en consideración una combinación de los signos clínicos y los parámetros de laboratorio, teniendo en cuenta el estado de salud del niño y las necesidades fisiológicas. Muchas instituciones han adoptado protocolos con el fin de estandarizar las prácticas de transfusión y los médicos deben ayudar en la decisión de transfundir prematuros y recién nacidos a término, utilizando una combinación de los signos clínicos y los parámetros de laboratorio. Los ejemplos de guías de transfusión para los recién nacidos a término y pre término se dan en el Cuadro 3 y Cuadro 4 y en la Tabla 3. Recuadro 3 Ejemplos de guías de transfusión en recién nacidos Recomendación para la transfusión de glóbulos rojos (Canadá 2002; Irlanda 2007) Las transfusiones de glóbulos rojos deben de ser consideradas en los recién nacidos en las siguientes condiciones específicas:

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Directrices para la transfusión de glóbulos rojos en pacientes de <4 meses (USA 2000; también en Irlanda, 2007) Hct <20% con un bajo recuento de reticulocitos y síntomas de la anemia (taquicardia, taquipnea, mala alimentación) Hct <30% con un bebé: Con <35% de 02 en campana Con O 2 por cánula nasal Con presión positiva continua en las vías respiratorias y / o ventilación mecánica intermitente con ventilación mecánica con presión media de vía aérea <6 cm H 2 O Con apnea significativa o bradicardia 1 Con la taquicardia significativa o taquipnea b Con una baja ganancia de peso c Hct <35% con un bebé: Con O2 > 35% en campana Con la presión positiva continua en las vías respiratorias / ventilación mecánica intermitente con una presión media de vía aérea ≥ 6 - 8 cm H 2 O Hct <45% con un bebé: En oxigenación por membrana extracorpórea Con enfermedad cardíaca congénita cianótica

Umbrales de transfusión se sugieren para los lactantes de <4 meses (Reino Unido, 2004)

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La anemia en las primeras 24 h: Hb 12 g / dl (Hct ~0.36) la pérdida de sangre acumulada en 1 semana (muestras sanguíneas), recién nacido que requieren cuidados intensivos: el volumen de sangre del 10% Neonato que reciben cuidados intensivos: Hb 12 g / dl pérdida aguda de sangre: 10% La dependencia de oxígeno crónica: Hb 11 g / dl Anemia tardía, paciente estable: Hb 7 g / dl

RBC, glóbulo rojo; Hct, hematocrito; Hb, la hemoglobina. a más de seis episodios en 12 horas o dos episodios en 24 h requieren bolsa y ventilación de la máscara mientras reciben dosis terapéuticas de metilxantinas. b del ritmo cardíaco> 180 latidos / min durante 24 h; frecuencia respiratoria> 80 respiraciones / min durante 24 h. c ganancia de <10 g / día observada durante 4 días mientras recibe ≥100 kcal / kg / días. 1 Refleja prácticas que varían entre los neonatólogos. Por lo tanto, cualquier valor dentro del rango es aceptable para las prácticas locales.

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Recuadro 4 Guías de transfusión de glóbulos rojos alogénicos (indicaciones y umbrales) para la anemia del prematuro

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Transfundir para mantener el hematocrito en sangre por cada situación clínica: Fi02 > 40% (35-45%1 ) para la enfermedad cardiopulmonar severa Fi02 > 30% para la enfermedad cardiopulmonar moderada Fi02 > 30% para una cirugía mayor Fi02 > 25% (20-25%1 ) para la anemia sintomática Fi02 > 20% para la anemia asintomática

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Tabla 3 Niveles sugeridos de hemoglobina (G / L) y umbrales de hematocrito (%) para la transfusión de los bebés con anemia del prematuro Edad post – natal Asistencia respiratoria1 No hay soporte respiratorio Semana 1 11.5 (35%) 10.0 (30%) Semana 2 10.0 (30%) 8.5 (25%) Semana 3 y mayores 8.5 (25%) 7.5 (23%) 1Definido

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como un requisito de oxígeno inspirado > 25% o la necesidad de incremento de ventilación mecánica en la presión de la vía aérea.

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Los Productos de transfusión para las transfusiones neonatales deben estar empobrecidos en leucocitos, se irradian los eritrocitos cuando se transfunden a lactantes de peso <1.200 g (a pesar de que algunos centros utilizan los eritrocitos irradiados para toda transfusión neonatal) y de donantes seleccionados para limitar la exposición de los mismos. Las directrices nacionales deben de describir las características que deben tener los glóbulos rojos transfundidos. 5.1.1. Temas abiertos en la transfusión de los recién nacidos prematuros Varios asuntos permanecen abiertos en relación con el umbral óptimo para la transfusión (alta vs baja), los efectos secundarios y los efectos a corto y largo plazo y las consecuencias de la transfusión. Cuatro ensayos investigaron baja Hb o Hct vs umbral alto de Hb o Hct (diferencia promedio de 2 g / dl para Hb) en la transfusión para prevenir la mortalidad y la morbilidad de muy bajo peso al nacer (MBPN) y fueron incluidos en una reciente revisión Cochrane. No se observaron diferencias en la supervivencia, las complicaciones a corto plazo, como la enterocolitis necrotizante (NEC), la retinopatía del prematuro (ROP), displasia broncopulmonar (DBP), o el resultado neurológico a los 18 - 22 meses, lo que demuestra que no hay un beneficio claro o el riesgo atribuible a la utilización de los umbrales de transfusión bajos en comparación con los altos umbrales de hemoglobina en los bebés de muy bajo peso al nacer. Las observaciones de los análisis post hoc de los bebés

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prematuros que necesitan de estudios de Transfusión sugieren resultados más pobres en el Neurodesarrollo y en el alta hospitalaria en los grupos de umbral bajo, y hacen que sea difícil rechazar una conclusión de que la utilización de un umbral alto puede ser beneficioso. Recomendación general de los autores de la revisión Cochrane, por lo tanto, no exceder los niveles más altos de Hb utilizadas en estos ensayos, y por lo tanto disminuir los riesgos de sobre transfusión, pero no se debe permitir que el nivel de Hb se sitúe por debajo de los límites inferiores sometidos a prueba en estos estudios hasta que se completen más estudios. La displasia broncopulmonar, retinopatía del prematuro, y NEC todas tienen la probabilidad de implicar daño oxidativo a los tejidos inmaduros. Se ha postulado que las transfusiones de eritrocitos adultos contribuyen al riesgo de desarrollar estas morbilidades, como consecuencia la Hb del adulto libera cantidades no fisiológicas de oxígeno a los tejidos en desarrollo. Los datos publicados apoyan dos nuevos riesgos potenciales de las transfusiones entre los recién nacidos bajo peso al nacer. La primera es una asociación entre transfusiones "tempranas" de glóbulos rojos y la posterior aparición de un grado 3 o 4 hemorragia intraventricular. Aunque el mecanismo fisiopatológico subyacente de esta asociación aún no se ha demostrado, los esfuerzos encaminados a reducir las primeras transfusiones de glóbulos rojos durante los primeros días después del parto en bebés de muy bajo peso al nacer se deben hacer. El segundo riesgo es reportado una asociación entre transfusiones “tardías” de glóbulos rojos y la posterior aparición de NEC. En los últimos años, la asociación entre la recepción de una transfusión de sangre y el desarrollo de NEC dentro de las 48 horas ha sido reconocida cada vez más. El mecanismo patogénico potencial que resulta en NEC asociada a la transfusión incluye las variables para las cuales se ordenó la transfusión (es decir, el valor de hematocrito del paciente en la transfusión), mecanismos inmunológicos, y con deficiencias en las propiedades biomecánicas de los eritrocitos almacenados en los bancos. En una revisión en 2005, y Agwu Narchi sólo encontraron pruebas de baja calidad que la transfusión de sangre se asoció con el desarrollo de NEC en recién nacidos prematuros. Desde entonces, más estudios, incluyendo una revisión sistemática y meta-análisis, han proporcionado evidencia de apoyo adicional. Sin embargo, sigue siendo una importante controversia. Un problema clínico importante es si la retención de la alimentación durante la transfusión puede reducir el riesgo de NEC en recién nacidos prematuros. El nivel de evidencia de los estudios revisados es baja y están disponibles varios estudios sólo en forma de resumen. Los estudios observacionales retrospectivos son vulnerables a problemas metodológicos, incluyendo el sesgo de confirmación, la evaluación no cegada, el sesgo de publicación, y factores de confusión. Algunos autores sugieren que, dado que el riesgo de la intervención es baja, y el beneficio potencial sustancial, sería razonable suspender la alimentación durante la transfusión en espera de más pruebas. Sin embargo, no hay acuerdo sobre esta práctica. Por lo tanto, se mantiene la incertidumbre sobre el régimen de transfusión óptimo para los recién nacidos prematuros y, con suerte, dos ensayos en curso ayudarán en esto. Los efectos de la transfusión en los umbrales de resultados neuro-cognitivos de los bebés extremadamente de bajo peso al nacer (estudio ETTNO) proporcionará datos definitivos sobre la eficacia y seguridad de la transfusión restrictiva frente a la transfusión liberal de glóbulos rojos en el resultado del desarrollo neurológico a largo plazo. La Transfusión de prueba precoz (estudio TOP): ¿Una estrategia de transfusión de glóbulos rojos de tipo liberal mejora la supervivencia neurológicamente intacta de bebés con muy bajo peso al nacer en comparación con una estrategia restrictiva? este evaluará los umbrales de transfusión y secuelas neurológicas.

5.2. Eritropoyesis en la Anemia (EA): Eritropoyetina, Darbepoetin La EPO ha sido el más utilizado EA has sido probado en los recién nacidos con anemia, la justificación de su uso es la reducción transitoria en la producción de EPO en los primeros meses después del nacimiento. Se esperaba que, mediante la administración de EPO, la eritropoyesis se reanudaría más rápidamente y la necesidad de transfusión de glóbulos rojos se reduciría. Darbepoetin es un EA de larga duración con la ventaja de un esquema de administración menos frecuente en comparación con EPO. En el recién nacido a término con anemias hemolíticas, es una práctica corriente en algunos centros para administrar EPO a los niños con esferocitosis en el primer año de vida con el fin de reducir el número de transfusiones. La prueba basada en la evidencia para este tratamiento es deficiente aunque varios estudios han demostrado un claro beneficio del uso de EPO.

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5.2.1. Cuestiones abiertas para el uso de EA en los recién nacidos prematuros No hay evidencia de que las EA están indicados para el tratamiento de la anemia en el recién nacido prematuro. Muchos estudios han investigado su papel en la prevención de la anemia con el fin de reducir el número de transfusiones, tan pronto (antes de los 8 días de vida) o la administración tardía (después de 8 días). La administración temprana de EPO reduce el uso de una o más transfusiones de glóbulos rojos, el volumen de glóbulos rojos transfundidos, y el número de donantes y transfusiones el niño está expuesto, pero estas reducciones son de importancia clínica limitada y que se acompaña de un aumento significativo de ROP. EPO no reduce ni aumenta significativamente los resultados adversos importantes incluyendo la mortalidad, la hemorragia intraventricular y NEC. Por lo tanto, los autores de la revisión Cochrane concluyen que la EPO no debe utilizarse rutinariamente. Sin embargo, el uso de la EPO o el uso de darbepoetin alfa mejora a largo plazo resultados neuro cognitivos. La administración tardía de EPO reduce el uso de una o más transfusiones de glóbulos rojos, el número de transfusiones de glóbulos rojos por neonato (<1 transfusiones por neonato), pero no el volumen total (ml / kg) de los glóbulos rojos transfundidos por el recién nacido. Cualquier exposición a donantes probable es que no se evita que la mayoría de los estudios incluyeron neonatos que habían recibido transfusiones de glóbulos rojos antes del ingreso al ensayo. El uso tardío de EPO no reduce ni aumenta significativamente los resultados adversos clínicamente importantes a excepción de una tendencia en aumento del riesgo de retinopatía del prematuro. Los autores llegan a la conclusión de que esto ya no debe ser un campo de investigación. 6. Prevención de la anemia

6.1. Recién nacido prematuro El mantenimiento de un hematocrito/Hb superior tiene el objetivo de evitar las transfusiones y por lo tanto los posibles riesgos de la transfusión al tiempo que permite un buen desarrollo y oxigenación de los tejidos y órganos. Las estrategias para reducir las transfusiones, probadas durante los últimos 15 años, incluyen:  Prácticas de la sala de partos. prácticas de bajo costo que se pueden implementar en la sala de partos para disminuir la necesidad de transfusiones durante los primeros días después del nacimiento: retraso en pinzamiento o el ordeño del cordón umbilical.  Las medidas para reducir la pérdida de sangre: limitar pérdidas por flebotomía para los análisis de sangre; devolver el volumen de espacio muerto después de probar un catéter arterial; procedimientos de laboratorio con Micro técnica; y el desarrollo de métodos de monitorización no invasiva permite la reducción de análisis repetidos de los gases en sangre y otras pruebas de laboratorio.

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La adopción de guías de transfusión y los criterios de transfusiones adaptadas localmente. Fórmulas enriquecidas con hierro. Más hierro que la fórmula fortificada no parece que sea necesario. EA: EPO o darbepoetin. La administración temprana podría ser considerada en circunstancias seleccionadas, pero no debe ser recomendado rutinariamente.

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Puntos de la práctica  No hay un solo indicador clínico o de laboratorio que defina la necesidad de transfusión de sangre, sino una combinación de factores.  La adopción de directrices y criterios estandarizados mejora las estrategias de transfusión.  Se mantiene la incertidumbre sobre el momento preciso y base para la Transfusión siendo esto una dirección de investigación  La evaluación de la interacción entre la anemia, los intestinos crónicamente hipoxémicos / hipoperfundidos, y la terapia temprana de hierro u otros enfoques farmacológicos para la prevención / tratamiento de la anemia y transfusiones de glóbulos rojos.  Identificar los biomarcadores adecuados o convenientes para la transfusión de glóbulos rojos.  Beneficios de EPO temprana versus riesgos todavía necesitan ser investigados.  Umbrales de transfusión y los efectos a largo plazo.