Sistem Pencegahan dan Penindakan Fraud di kesehatan Laksono Trisnantoro, Hanevi Jasri, Puti Aulia Rahman Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan FK Universitas Gadjah Mada
Isi 1. Pengantar: Mengapa ada potensi fraud? 2. Kesempatan dan Potensi Fraud di Indonesia 3. Sistem Pencegahan dan Penindakan Fraud; - Di Amerika Serikat - Di Indonesia 4. Masa Depan Sistem Pencegahan dan Penindakan fraud kesehatan di Indonesia
2
1. Pengantar: Mengapa ada Potensi Fraud di Indonesia? • Adanya perubahan sistem pembiayaan di Indonesia, menjadi pembayaran oleh jaminan. • Adanya perubahan pada mekanisme pembayaran bagi RS menjadi claim INA-CBG • Sifat dasar manusia yang ingin mendapat lebih
Dalam sistem pembayaran yang menggunakan mekanisme klaim, selalu ada potensi fraud. 3
Pembayaran • Dari APBN atau APBD ke RS: Melalui subsidi gaji, investasi dan sebagainya • Dari Masyarakat ke RS: Melalui mekanisme Fee-for-Service • Dari BPJS ke RS: Melalui Klaim berdasarkan DRG/INA-CBG
4
Hal yang tidak diinginkan dalam pembayaran Korupsi, misal Mark- • Dari APBN atau APBD ke RS: Up pembelian Melalui subsidi gaji, investasi dan sebagainya Dokter/RS • Dari Masyarakat ke RS: Melalui melakukan supplier mekanisme Fee-for-Service induced demand Fraud dalam sistem • Dari BPJS ke RS: Melalui Klaim jaminan. Dapat berdasarkan DRG/INA-CBG dilakukan oleh RS sebagai Badan
5
Pajak
Hubungan Pembayaran dengan sumber dana
Pendapatan Negara bukan Pajak
Non-PBi PNS, Jamsostek dll dll
APBN
Rp 18 T PBI
Non-PBI Mandiri
BPJS
Kemenkes
Potensi Fraud Kementerian lain Pemda
Pelayanan Primer:
Pelayanan Rujukan
Dana dari Masyarakat langsung 6
Pajak
Hubungan Pembayaran dengan sumber dana
Pendapatan Negara bukan Pajak
Non-PBi PNS, Jamsostek dll dll
APBN
Rp 18 T PBI
Non-PBI Mandiri
BPJS
Kemenkes
Peningkatan claim Kementerian lain Pemda
Pelayanan Primer:
Pelayanan Rujukan
Dana dari Masyarakat langsung 7
2
Memahami Potensi Fraud
8
Fraud • Fraud atau kecurangan pelayanan kesehatan merupakan bentuk kriminal “kerah putih” yang canggih dan berefek terhadap sistem pembayaran kesehatan publik maupun swasta • Fraud pelayanan kesehatan merupakan salahsatu faktor dominan yang menyebabkan melambungnya biaya pelayanan kesehatan di Amerika Serikat.
9
Definisi Fraud • Fraud adalah kesengajaan melakukan kesalahan terhadap kebenaran untuk tujuan mendapatkan sesuatu yang bernilai atas kerugian orang lain • Upaya penipuan untuk memperoleh keuntungan pribadi. • Definisi fraud bervariasi tergantung legal jurisdiction setiap negara
(Black’s Law Dictionary) 10
Cara penagihan yang dapat disebut fraud (NHCAA 2012) Catatan: Ada banyak fraud: • Terjadi di RS • Terjadi di Puskesmas • Terjadi di Masyarakat • Terjadi di pengelola Jaminan Kesehatan
Fraud dalam Penagihan, terjadi di RS 11
Bagaimana Potensi Fraud di Indonesia? • Apakah sudah ada bukti bahwa fraud terjadi?
• Saat ini sedang ada beberapa penelitian • Laporan-laporan di masa Jamkesmas sudah ada • Sebagian direksi dan spesialis menyatakan ada • Sebagian masih menilai tidak ada
Hasil diskusi mendalam di beberapa kesempatan tentang keadaan yang ada dan diinginkan: • Skenario A: Tidak ada fraud di RS saya, karena moral dan perilaku pemberi pelayanan dan BPJS bersifat baik; • Skenario B: Ada fraud di RS saya (sengaja atau tidak faham), BPJS dan Kemenkes membiarkan, tidak ada pencegahan dan tidak ada penegakan hukum, RS membiarkan. • Skenario C: Ada fraud di RS saya (sengaja atau tidak faham), BPJS dan Kemenkes berusaha mencegah, ada tindakan dari penegak hukum, dan RS berusaha melakukan pencegahan internal. 15
Hasil diskusi mendalam di beberapa kesempatan tentang keadaan yang ada dan diinginkan: • Skenario A: Tidak ada fraud di RS saya, karena moral dan perilaku pemberi pelayanan dan BPJS bersifat baik; • Skenario B: Ada fraud di RS saya (sengaja atau tidak faham), BPJS dan Kemenkes membiarkan, tidak ada pencegahan dan tidak ada penegakan hukum, RS membiarkan. • Skenario C: Ada fraud di RS saya (sengaja atau tidak faham). Harapan: BPJS dan Kemenkes berusaha mencegah, ada tindakan dari penegak hukum, dan RS berusaha melakukan pencegahan internal. 16
Kerugian yang terjadi akibat fraud di jaminan kesehatan: • BPJS membayarkan claim lebih besar dari biaya yang seharusnya
• Merupakan tindakan yang dapat menular • Rumahsakit yang melakukan, tidak terdeteksi dan tidak ditindak, akan menjadi contoh bagi RS lain untuk melakukannya • Tanpa pencegahan dan penindakan: Kerugian akan membesar, dan terus membesar 17
Ada kemungkinan • Pembiayaan yang tidak efisien dan meningkat tinggi • Memperburuk ketimpangan antara propinsi baik seperti Jawa Tengah dengan Propinsi-propinsi yang buruk seperti NTT • Berbahaya bagi Indonesia yang kekurangan dana kesehatan
Rp?
Januari
Desember 18
Pajak
Memberikan tekanan pada sumber-sumber dana BPJS
Pendapatan Negara bukan Pajak
Non-PBi PNS, Jamsostek dll dll
APBN
Rp 18 T PBI
Non-PBI Mandiri
BPJS
Kemenkes
Claim yang tinggi Kementerian lain Pemda
Pelayanan Primer:
Pelayanan Rujukan
Dana dari Masyarakat langsung 19
3
• Sistem Pencegahan dan Penindakan Fraud
20
• Membandingkan antara situasi di Amerika Serikat dengan di Indonesia
• Menggunakan anggaran pemerintah • Sama-sama menggunakan model DRG untuk membayar RS • Akan dilihat sistemnya
Kerugian akibat Fraud • Estimasi di Amerika Serikat
between 5 and 10 percent of total health care expenditures Menjadi perhatian besar bangsa dan negara
22
Pelaku dalam Sistem Pencegahan, Deteksi & Penindakan Fraud di Amerika Serikat
Gambaran Kegiatan FBI 1. Terrorism 2. Counterintelligence 3. Cyber Crime 4. Public Corruption 5. Civil Rights 6. Organized Crime 7. White-Collar Crime 8. Violent and Major Theft
7. White-Collar Crime
- Antitrust - Bankruptcy Fraud - Corporate Fraud- Financial Institution Fraud & Failures - Health Care Fraud - Insurance Fraud - Mass Marketing Fraud - Money Laundering - Mortgage Fraud - Piracy/Intellectual Property Theft - Securities and Commodities Fraud - More White-Collar Frauds
24
Bentuk penindakan fraud di sistem pencegahan dan penindakan: –Penindakan yang bersifat administratif –Penindakan yang menyangkut aspek perdata dan pidana –Atau gabungan
Press-Release tanggal 26 Februari 2014 Departments of Justice and Health and Human Services announce record-breaking recoveries resulting from joint efforts to combat health care fraud • Attorney General Eric Holder and HHS Secretary Kathleen Sebelius today released the annual Health Care Fraud and Abuse Control (HCFAC) Program report. • The government’s health care fraud prevention and enforcement efforts recovered a record-breaking $4.3 billion in taxpayer dollars in Fiscal Year (FY) 2013, up from $4.2 billion in FY 2012
26
Press Release menunjukkan bahwa sistem jaminan kesehatan di AS: • Ada Pencegahan
dan
• Ada Penindakan RS yang melanggar harus membayar kembali dan berurusan dengan penegak hukum
Penindakan berdasarkan banyak UU: • the False Claims Act (FCA), • the Anti-Kickback Statute, • the Physician Self-Referral Law (Stark Law), • the Social Security Act, and • the U .S . Criminal Code (KUHP). serta didukung oleh • The Affordable Care Act yang diinisiasi oleh Presiden Obama 27
Catatan dalam Kegiatan Pencegahan tindakan yang buruk. • Selalu ada komponen ancaman (deterring): dalam bentuk berbagai UU. Ada ancaman pidana dan ancaman administrasi/keuangan. • Ada kegiatan mencegah (preventing), • Ada kegiatan menemukan (detecting), melaporkan (reporting) dan memperbaiki (remedying) fraud
28
Bagaimana keadaan di Indonesia?
Estimasi kerugian akibat Fraud di Indonesia • Prediksi premi BPJS 2014 : sekitar 38,5 T • Dana Klaim RS: Sekitar 25 T
Potensi kerugian fraud dengan angka di Amerika Serikat Hitungan 5% = 1.25 T Hitungan 10% = 2.5 T 30
Kegiatan yang dilakukan UGM dalam 2 tahun ini: • Melakukan Studi dengan pendekatan Analisis Kesenjangan • Membandingkan dengan US
• Mengumpulkan faktafakta yang terjadi di Indonesia • Keadaan yang diharapkan dinyatakan dengan perbandingan ke Amerika Serikat • Analisis Gap • Strategi ke depan
Fakta-fakta yang ada: • Pengamatan
• Sudah terjadi Potensi Fraud • Diskusi mendalam dengan 7 RS besar: ada berbagai hal yang di duga sudah ada.
Tindakan
Definisi Operasional
Persentasi Potensi terjadi di 7 RS
Upcoding
Memasukkan klaim penagihan atas dasar kode yang tidak akurat, yaitu diagnosa atau prosedur yang lebih kompleks atau lebih banyak menggunakan sumber dayanya, sehingga menghasilkan nilai klaim lebih tinggi dari yang seharusnya.
100%
Keystroke Mistake
Kesalahan dalam mengetikkan kode diagnosa dan atau prosedur, yang dapat mengakibatkan klaim lebih besar atau lebih kecil Penagihan terhadap obat, prosedur atau layanan yang sebelumnya sudah direncanakan namun kemudian dibatalkan Penagihan untuk layanan yang tidak meningkatkan derajat kesembuhan pasien atau malah memperparah kondisi pasien. Khususnya yang tidak disertai bukti efikasi secara ilmiah.
100%
Cancelled Services
No Medical Value
86%
86%
Standard of Care
Penagihan layanan yang tidak sesuai standar kualitas dan keselamatan pasien yang berlaku Service Unbundling or Menagihkan beberapa prosedur secara fragmentation terpisah yang seharusnya dapat ditagihkan bersama dalam bentuk paket pelayanan, untuk mendapatkan nilai klaim lebih besar pada satu episode perawatan pasien
86%
Unnecessary Treatment
Penagihan atas pemeriksaan atau terapi yang tidak terindikasi untuk pasien
71%
Phantom Billing
Tagihan untuk layanan pernah diberikan
tidak
57%
Inflated Bills
Menaikkan tagihan global untuk prosedur dan perawatan yang digunakan pasien khususnya untuk alat implant dan obat-obatan
57%
yang
71%
Self Referral
Type of Room Charge
Repeat Billing
Penyedia layanan kesehatan yang merujuk kepada dirinya sendiri atau rekan kerjanya untuk memberikan layanan, umumnya disertai insentif uang atau komisi Menagihkan biaya perawatan untuk ruangan yang kelas perawatanya lebih tinggi daripada yang sebenarnya digunakan pasien Menagihkan lebih dari satu kali untuk prosedur, obat-obatan dan alkes yang sama padahal hanya diberikan satu kali
57%
57%
43%
Time In OR
Menagihkan prosedur menggunakan waktu rata-rata maksimal operasi, bukan durasi operasi yang sebenarnya. Khususnya jika durasi operasi tersebut lebih singkat daripada reratanya
43%
Cloning
Menggunakan sistem rekam medis elektronik dan membuat model spesifikasi profil pasien yang terbentuk secara otomatis dengan mengkopi profil pasien lain dengan gejala serupa untuk menampilkan kesan bahwa semua pasien dilakukan pemeriksaan lengkap
29%
Length of Stay
Menagihkan biaya perawatan pada saat pasien tidak berada di rumah sakit atau menaikkan jumlah hari rawat untuk meningkatkan nilai klaim
29%
• Dari hasil penelitian, terdapat juga bentuk-bentuk fraud lain yang tidak ada dalam daftar NHCAA namun terjadi di Indonesia: – Waktu penggunaan ventilator – Phantom visit – Phantom procedure
• Lihat pada tabel berikut:
Tindakan
Definisi Operasional
Persentasi Potensi terjadi di 7 RS Waktu Penggunaan Menagihkan penggunakan ventilator 14% Ventilator >96 jam, padahal waktu penggunaannya lebih singkat. Phantom Visit
Tagihan visit dokter yang tidak diberikan Tagihan pekerjaan dokter yang tidak diberikan
Phantom Procedurs
14% 14%
Bagaimana situasi pencegahan dan penindakan di Indonesia? • Dibandingkan dengan di Amerika Serikat; • Gap apa yang terjadi?
Pelaku dalam Sistem Pencegahan, Deteksi & Penindakan Fraud di Amerika Serikat sebagai pembanding
Apa yang ada dalam Sistem di Indonesia? Penanganan fraud masih belum jelas dan eksplisit di Regulator dan BPJS Regulator; Kemenkes/Dinas Kesehatan Propinsi dan Kabupaten Penegak Hukum. Kejaksaan, Polisi, KPK BPJS: Unit Pencegahan Fraud
Pelayanan Kesehatan. RS, pelayanan primer, industri farmasi
Masih ada kekurangan: Belum ada peraturan yang jelas untuk tindakan fraud: - Administratif - Keuangan
Regulator; Kemenkes/Dinas Kesehatan Propinsi dan Kabupaten Penegak Hukum. Kejaksaan, Polisi, KPK
BPJS: Unit Pencegahan Fraud
Pelayanan Kesehatan. RS, pelayanan primer, industri farmasi
Peraturan yang ada: Langsung ke KUHP ( aturan untuk penipuan dan fraud secara umum)
Regulator; Kemenkes/Dinas Kesehatan Propinsi dan Kabupaten Penegak Hukum. Kejaksaan, Polisi, KPK BPJS: Unit Pencegahan Fraud
Pelayanan Kesehatan. RS, pelayanan primer, industri farmasi
Ada KUHP yang dipakai untuk Umum
Pasal 378 KUHP “Barang siapa dengan maksud untuk menguntungkan diri sendiri atau orang lain dengan melawan hukum, dengan memakai nama palsu atau martabat palsu, dengan tipu muslihat ataupun dengan rangkaian kebohongan menggerakkan orang lain untuk menyerahkan sesuatu benda kepadanya, atau supaya memberi hutang maupun menghapuskan piutang, diancam karena penipuan dengan pidana penjara paling lama 4 (empat) tahun" .
Pasal 381 KUHP Barang siapa dengan jalan tipu muslihat menyesatkan penanggung asuransi mengenai keadaan-keadaan yang berhubungan dengan pertanggungan sehingga disetujui perjanjian, hal mana tentu tidak akan disetujuinya atau setidaktidaknya tidak dengan syarat- syarat yang demikian, jika diketahuinya keadaan-keadaan sebenarnya diancam dengan pidana penjara paling lama satu tahun empat bulan. 45
Apakah dapat dijerat dengan UU Tipikor? Catatan: • Dana PBI berasal dari APBN. • Cukup besar, dan dapat disalahgunakan.
4. Bagaimana ke depannya? Diperlukan Sistem yang mempunyai pencegahan dan penindakan fraud di Jaminan Kesehatan Nasional
Diharapkan ada: Sistem Pencegahan dan Penindakan dengan pembagian tugas yang jelas
Regulator; Kemenkes/Dinas Kesehatan Propinsi dan Kabupaten Penegak Hukum. Kejaksaan, Polisi, KPK BPJS: Unit Pencegahan Fraud
Pelayanan Kesehatan. RS, pelayanan primer, industri farmasi
- Kementerian Kesehatan sebagai: Regulator. Kemenkes, Dinas Kesehatan Provinsi dan atau Kabupaten sebagai lembaga penindakan Adminstratif - Unit Pencegahan dan Anti Fraud di Rumah Sakit sebagai: Pencegahan dan Deteksi Internal - Unit Pencegahan dan Anti Fraud di BPJS dan di Asuransi Kesehatan Swasta sebagai: Pencegahan dan Deteksi Eksternal - KPK, Kejaksaan dan Bareskrim sebagai: Penegak Hukum (Penindakan Perdata dan Pidana)
Kegiatan Pencegahan perlu dalam konteks adanya Penindakan • Ada komponen ancaman (deterring): dalam bentuk KUHPidana dan UU Tipikor. Mungkin diperlukan peraturan lain yang fokus pada fraud kesehatan. • Ada kegiatan mencegah (preventing): Di RS, di BPJS, dan di Kementerian Kesehatan/Dinas Kesehatan . Deterence: administratif dan keuangan • Ada kegiatan menemukan (detecting), melaporkan (reporting) dan memperbaiki (remedying) fraud di RS 49
Untuk BPJS: • Diharapkan memperkuat Unit Pencegahan Fraud • Melakukan berbagai kegiatan pencegahan dan deteksi • Mengembangkan mekanisme penindakan (termasuk untuk BPJS sendiri) dalam pembayaran klaim
Untuk RS/Pemberi Pelayanan Kesehatan • Menetapkan Pengorganisasian “Unit Pencegahan dan Deteksi Fraud” di Unit yang sudah ada atau membentuk yang baru.
RS perlu membuat usaha pencegahan, deteksi dan penindakan Melakukan Program Pencegahan • Menyusun kebijakan direksi mengenai definisi dan jenis-jenis tindakan yang termasuk fraud dalam pelayaan kesehatan di rumah sakit • Menyusun komitmen bersama untuk memerangi fraud dalam pelayanan kesehatan • Menyusun program kepatuhan dalam proses klaim INA CBG’s • Melakukan program edukasi pencegahan, deteksi dan penindakan fraud • Menerbitkan berbagai media sosialisasi pencegahan fraud bagi para staf RS • Melakukan pendekatan-pendekatan rohani untuk untuk lebih meningkatkan moral klinisi • Mengawasi dan memperketat hubungan antara klinisi dan detailer
Pedoman pencegahan, deteksi dan penindakan Program Deteksi Fraud • Pemetaan data (data mapping) dari data klaim BPJS. • Diskusi Kelompok Terarah (FGD) dengan para kelompok dokter spesialis, perawat dan manajemen mengenai berbagai hal terkait dengan pelayanan kesehatan di rumah sakit dalam era Jaminan Kesehatan Nasional. • Audit Klinis secara periodik menggunakan sampel pasien rawat inap BPJS yang telah pulang. • Menggali informasi sebanyak-banyaknya dari keluhan pasien atas layanan rumah sakit. • Melakukan telaah lebih lanjut dari data yang sudah terkumpul.
Pedoman pencegahan, deteksi dan penindakan Penindakan Fraud di RS secara internal • Staf klinis oleh Ka SMF • Manajer oleh direksi • Direksi RS oleh Dewan Pengawas
Bentuk penindakan • Sangsi Administrasi: Peringatan tertulis sebanyak 3 kali, Pemanggilan, Skorsing selama 3 – 6 bulan, Pencabutan izin kerja • Sangsi Finansial: Meminta staf yang melakukan fraud untuk mengembalikan dana hasil tindakan fraud, Pemotongan insentif staf pelaku fraud sebesar dana hasil tindakan fraud yang diterima • Rumahsakit mengembalikan dana ke BPJS
Bentuk organisasi (beberapa alternatif) Tim Pencegahan Fraud tidak bersifat Ad-Hoc, namun tetap. Selama ada mekanisme klaim harus ada Unit ini. • Alternatif 1a: Unit Pencegahan Deteksi dan Pencegahan Fraud berdiri sendiri dan bekerja secara mandiri. • Aternatif 1b: Unit Pencegahan Deteksi dan Pencegahan Fraud berdiri sendiri namun bekerja sama dengan Satuan Pengawas Intern (SPI) dan juga dengan Komite Medik serta Komite Keperawatan. • Alternatif 2: Unit Pencegahan Deteksi dan Pencegahan Fraud teritegrasi kedalam Satuan Pengawas Intern (SPI).
Kementerian Kesehatan sebagai: Regulator. • Kemenkes sebagai regulator menyusun berbagai Pedoman dan Peraturan untuk pencegahan dan penindakan fraud • Dinas Kesehatan Provinsi dan atau Kabupaten sebagai lembaga penindakan Adminstratif diberi wewenang dan kapasitas untuk melakukan tindakan
Penegak Hukum (Penindakan Perdata dan Pidana)
• Mengembangkan pemahaman bersama mengenai fraud di sektor kesehatan; • Memperkuat fungsi pencegahan di KPK • Menyiapkan fungsi penindakan yang adil dan tepat di – Kejaksaan – Bareskrim (sebagai penyidik) – Kementerian Kehakiman (untuk perkara-perkara yang akan masuk pengadilan)
Plus • Kebijakan yang mendukung berkembangnya unit-unit investigasi (yang independen) untuk membuktikan apakah memang terjadi fraud. • DI Amerika Serikat, untuk kasus-kasus besar berada dalam wewenang FBI.
Penutup 1. Fraud dalam layanan kesehatan bukan merupakan hal yang baru, namun Indonesia belum memiliki aturan yang komprehensif mengenai sistem pencegahan dan penindakan fraud di rumah sakit. 2. Pedoman sedang disusun Kementerian Kesehatan untuk menyusun regulasi dan membangun sistem pencegahan dan penindakan fraud di rumah sakit. 3. Diharapkan ada kebijakan komprehensif untuk pencegahan dan penindakan fraud di jaminan kesehatan
Terima kasih
