Lampiran 1

Nomor Lampiran

: :

........................., ............... 20..

Kepada Yth. : Direktur Registrasi dan Hukum Badan Pelaksana LPJK Nasional / Manajer Eksekutif LPJK Provinsi ............................................... *) di JAKARTA .....................

Perihal

: Permohonan SKA

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan SKA untuk : Klasifikasi yang diminta Arsitektur Sipil

Mekanikal

Elektrikal

Tata Lingkungan

Lainlain

AHLI TEKNIK SANITASI DAN LIMBAH Sub Klasifikasi yang diminta : .......................................................................

Kualifikasi yang diminta: Muda Madya sesuai dengan dokumen terlampir.

Utama

Demikian permohonan ini kami sampaikan dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami, Pemohon

.......................................

Catatan : *) coret yang tidak perlu

21