ክትባት

በሕክምና ምክንያት ከክትባት ነፃ የመሆኛ ቅጽ ከክትባት ነፃ የመሆኛ ማመልከቻ ካልገባ በስተቀር በኮሎራዶ ስቴት ውስጥ ያለ ማንኛውንም ትምህርት ቤት የሚከታተሉ ሁሉም ተማሪዎች የኮሎራዶ ጤና ቦርድ ደንብ 6 CCR 1009-2 በደነገገው መሠረት በክትባት መከላከል ለሚቻሉ ለተወሰኑ በሽታዎች ክትባት መውሰድ እንዳለባቸው የኮሎራዶ ህግ C.R.S. § 25-4-902 ያዝዛል። ይህ ህግ የሕዝብ፣ የግል እና የእምነት ተቋማት መዋዕለ-ሕጻናት፣ አንደኛ እና ሁለተኛ ደረጃ ትምህርት ቤቶችን እስከ 12ኛ ክፍል ድረስ፣ ኮሌጆችን ወይም ዩኒቨርሲቲዎችን እና የሕጻናት መንከባከቢያ ማዕከላትን፣ ለትምህርት ቤት ዕድሜ የደረሱ የልጆች መንከባከቢያ ማዕከላትን፣ ቅድመ-ትምህርት ቤቶችን፣ የቀን ካምፖችን፣ የመኖሪያ ካምፖችን፣ የዕለት ሕክምና መስጫ ማዕከሎችን፣ የቤተሰብ ልጅ መንከባከቢያ ቤቶችን፣ የሞግዚት እንክብካቤ ቤቶችን እና የሄድ ስታርት (Head Start) ፕሮግራሞችን ጨምሮ በኮሎራዶ የሰብዓዊ አገልግሎቶች መምሪያ ፈቃድ የተሰጣቸው የልጆች መንከባከቢያ ተቋማትን የሚከታተሉ ተማሪዎችን ይመለከታል። የተመዘገበ ከክትባት ነፃ የመሆኛ ማስረጃ ያላቸው ተማሪዎች በበሽታ ወረርሽኝ ጊዜ ወደ ሕጻናት መንከባከቢያ ተቋም ወይም ትምህርት ቤት እንዳይገቡ ሊደረጉ ይችላሉ፤ የጊዜው ርዝመት በበሽታው አይነት እና በወረርሽኙ ሁኔታ ላይ የሚወሰን ሊሆን ይችላል። እባክዎ ከታች ያሉትን ሁሉንም የሚያስፈልጉ መስኮች ይሙሉ። ያልተሟሉ ቅጾች ተቀባይነት አይኖራቸውም።

የተማሪ መረጃ፦

የአያት (ላስት) ስም፦ ጾታ፦ □ ሴት □ ወንድ አድራሻ፦ ከተማ፦ የኢሜይል አድራሻ፦ ስልክ ቁጥር፦

መጠሪያ ስም፦ የትውልድ ቀን፦

(አስገዳጅ-ያልሆነ) የአባት (የመሃል) ስም፦

ስቴት፦

ዚፕ ኮድ፦ ካውንቲ፦ □ የቤት □ ተንቀሳቃሽ

ይህን ቅጽ የሚሞላ ወላጅ/ሞግዚት፦ □ ነጻ የወጣ ተማሪ ከሆኑ ወይም ዕድሜዎ ከ18 ዓመት በላይ ከሆነ ምልክት ያድርጉበት የአያት (ላስት) ስም፦ ከተማሪው ጋር ያለዎት ግንኙነት፦ □ እናት አድራሻ፦ ከተማ፦ የኢሜይል አድራሻ፦ ስልክ ቁጥር፦

መጠሪያ ስም፦ □ አባት □ ሞግዚት

(አስገዳጅ-ያልሆነ) የአባት (የመሃል) ስም፦

ስቴት፦

ዚፕ ኮድ፦ ካውንቲ፦ □ የቤት □ ተንቀሳቃሽ

የትምህርት ቤት/ፈቃድ የተሰጠው የልጅ መንከባከቢያ ተቋም መረጃ፦ የትምህርት ቤት ስም/ፈቃድ የተሰጠው የልጅ መንከባከቢያ ተቋም፦ የትምህርት ቤት ዲስትሪክት፦ የማይሠራ ከሆነ ምልክት ያድርጉበት አድራሻ፦ ከተማ፦ ስልክ ቁጥር፦ ወደ ትምህርት ቤት ለመግባት የሚያስፈልጉ ክትባቶች፦ (ባልተቀበሉት በእያንዳንዱ ክትባት ላይ ምልክት ያድርጉ) □ ጉበት (ሄፓታይቲስ ቢ) □ ዘጊ አናዳ፣ ቲታነስ (መንጋጋ ቆልፍ)፣ ትክትክ (DtaP, Tdap) □ ሄሞፊለስ ኢንፍሉዌንዛ አይነት ቢ (Hib) □ ያልነቃ ፖሊዮቫይረስ (IPV) □ ኒውሞኮካል ኮንጁጌት (PVC13) □ ኩፍኝ-ጆሮ ደግፍ-የጀርመን ኩፍኝ (MMR) □ ቫሪሴላ (ጉድፍ)

□ ለእርስዎ

ስቴት፦

ዚፕ ኮድ፦ የተማሪው ክፍል፦ ላልተቀበሉት እያንዳንዱ ክትባት የሚያስከትለውን የጤና ችግር(ሮች) ይዘርዝሩ

ከላይ የተጠቀሰ(ች)ው ተማሪ አካላዊ ሁኔታ ክትባት ቢሰጥ ህይወቱ/ቷ ወይም ጤናው/ዋ ለአደጋ የሚያጋልጥ ወይም በሌሎች የሕክምና ሁኔታዎች ምክንያት መድሐኒቱ ጉዳት የሚያስከትል ነው። ፊርማ፦ ___________________________________________________________________ ቀን፦ _____________________ ሐኪም (MD፣ DO)፣ ከፍተኛ ነርስ (APN)፣ ወይም የተወከለ(ች)ው የሐኪም ረዳት (PA) በኮሎራዶ ህግ መሠረት በማንኛውም ጊዜ የልጅዎን/የእርስዎን መረጃ ከCIIS የማስወጣት አማራጩ አለዎት። ከCIIS በፈቃድዎ ለመውጣት ወደዚህ ይሂዱ፦ www.colorado.gov/cdphe/ciis-opt-outprocedures። የትምህርት ቤት ደንቦች መከበራቸውን ለማረጋገጥ የልጅዎ/የእርስዎ የክትባት መዛግብትን የመያዝ ኃላፊነቱ የእርስዎ እንደሆነ ይገንዘቡ እባክዎ።

መጨረሻ ጊዜ የተገመገመው፦ ሴፕቴምበር 2017

1|