सद यता फाम (सद यता फाम नशु क : सद यता शु क

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केवल ;वJया<थयK के @लए:

द ल पि लक लाइ ेर (भारत सरकार का संगठन, सं कृ त मं(ालय)

आधार काड सं __________________ अपे./त सद यतार:

20/-)

फाम ,मांक __________________

बाल सद यता / वय क सद यता

(जो लागू हो उस पर √ का नशान लगाएं): बाल डी.वी.डी.सद यता/वय क डी.वी.डी.सद यता

व यालय/महा व यालय का नाम व पूरा पता: _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ क8ा / पा9य:म: ________________________ * अवय क के मामले मI माता/ ;पता कL घोषणा: म4 ______________________ अपने सप ु < ु / सप ु < ु ी________________________

7ी/स7 ु ी/ डा./ अ:य __________________

_______________________ क= ओर से उनके

सरनेम__________________ नाम_________________________________

%द/ल पि1लक लाइ3ेर के "नयमA का अनुपालन कBँगा/ कBँगी।

माता/ ;पता का नाम _____________________________________________ ज:म त<थ: दनांक________ माह ___________वष _________ आयु _______ @लंग: पु ष /

आवासीय पता: _____________________________________________ ____________________________________________ शहर :______________ ;पन कोड : __________________ थाई/ वैकि पक आवास का पता: _____________________________________ _________________________________________________________________ ई मेल: ____________________________

काया+लय का पता__________________________________________________ _______________________________ टे ल फोन नं.:____________________ ह ता/र

:

(ी (√ का नशान लगाएं) योAयता: ___________

मोबाइल नं:_________________

टे ल फोन नं.:____________

वारा ल गई पु तकA/ सी.डी. हेतु

पNरचायक का यौरा: म4 आवेदक को भल - भां"त जानता/ जानती हूँ तथा उसके ह ता8र, पते क= पिु Hट करता/ करती हूँ साथ ह उसे %द/ल पि1लक लाइ3ेर का सद य बनाने क= IसफाJरश भी करता/ करती हूँ। *(यह Qकसी सांसद/ ;वधानसभा सद य/ पाषद/ राजपR(त अ<धकार / एम.बी.बी.एस./ बी.ए.एम.एस/बी.यू.एम.एस. डाSटर/Jवारा अनुTमाUणत Qकया जाना चा हए)

नाम: __________________________ पदनाम.: _______________________ काया+लय का पता:_____________________________________________ टे ल फोन/ मोबाइल नं.:___________________

*या वत+मान म- आप %द/ल पि1लक लाइ3ेर के सद य ह4? - हाँ / नह ं

(मोहर) ह ता/र ______________________________________________________________ ___________________________________________________________________ (कायालय Tयोग हेत)ु

य द हाँ, तो कब से __________ सद यता सं. का उ लेख करI .: _______________

सद यता सं.:________________ सद यता समािKत क= "तLथ:_______________

7ेणी - व याथ /नौकर पेशा/बेरोजगार/सेवा"नव$ृ त/ग%ृ हणी/अ)य

आवासीय पते हेतु उपल1ध कराया गया Nमाण: ___________________________ आवेदक के ह ता/र ( दनांक स हत)

1/2/3 BT NाKत Oकए :__________ ह ता/र