Application for Operator’s License    W230 S 9185 Nevins Street  Big Bend, WI 53103    Phone: 262.662.2747    Fax: 262.662.3751 

Date to Police Department: _______________  Payment & Type: _______________________  Provisional Requested:      _____ 

I hereby apply for a license to serve, from date hereof to                    , inclusive  (unless sooner revoked), Fermented Malt Beverages and Intoxicating Liquors, subject to the limitations  imposed by Section 125.32(2) and 125.68(2) of Wisconsin Statutes and all acts amendatory thereof and  supplementary  thereto,  and  hereby  agree  to  comply  with  all  laws,  resolutions,  ordinances  and  regulations, Federal, State or local, affecting the sale of such beverages and liquors.    Name of Applicant:                                                                              Last      First        MI    I certify that I am      years of age.                     Birth Date            Address:                                          City/Zip Code    Phone   (______) _________________    Maiden or Other Name(s):__________________      Have you been convicted of violating any law(s) of the State of Wisconsin or the United States?   Yes/No          Have you been convicted of violating any law or ordinance which regulates the sale of fermented malt  beverages or intoxicating liquors?   Yes/No      If yes to either of the above listed questions, please complete below:    Date      Offense           Jurisdiction_______________                        County/State    Date      Offense           Jurisdiction_______________                        County/State  Date      Offense______________________    Jurisdiction                              County/State  I will be bartending at:                     in Waukesha County.    Signature of Applicant                      Date:                     , being first duly sworn on oath says that (s)he is the person who  made  and  signed  the  foregoing  application  for  a  license  to  serve  fermented  malt  beverages  and  intoxicating liquors; that all the statements made by the applicant are true.    Subscribed and sworn before me the       day of                , 20              .                  County of Waukesha  Notary Public            Commission Expires            Application Fee:    $50.00  Provisional License Fee:   $15.00  Background Check Fee:    $15.00      Total: $