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[t. FRAI\ KEL Consejero Nlédico, doctor en Merlieina y Odonrologia, Jefe de l a S ecr:i ón de Ortopedi a l \{ ax i l ar del H os pi tal R egi onal de Zw i c k uu

Ortopedia funcional de los maxilares v./ el Yestíbulo bucal como base aparatológiea, Truúucido d,el original alemdn por el

Dr. Fenunrco RosENMEYER, Jele ile Trabajos Prácticos en Iu Cátedra ile Ortoiloncia de la Facultad d.e Odontología de la Unbersidad d.e Buenos Ai¡es por el Superuisado

Dr. Cnnr.osM. Nlnnonr, lele del Seruicioile Odontologíu del Hospital Policial "Bartolonté Churruca", Buenos Aires

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EDITORIALBETA S.R. L. AIRES TACUAR| 237 .BUENOS

i I

1 Introducción

Desde que el centro de gravedad del pensamienteimédico fue orientaclo . desdela forma hacia la función, se ha hecho necesarioanalizar el aparato motor desde puntos de vista funcionales. Fue así que las relacionesfuneionalesentre el esqueleto.y la musculatura fueron objeto de muchas investigacionesy temas de muchao publicaciones. Ya en el atlas de Loder (1803) han aparecido figuras de la zonir esponjosade los distintos huesos. De la misma forma Bourgery (1832) se dedieó arrrpliamentea la arquitecturade la zona esponjosay su importanciaen la {uneión nrecánica del hueso. Trabajó sobre la basedel principio de la construcciónliviana hacienrlr, notar la gran dureza que se consiguepor la forma triangular cle los huesos largos. Ward (IBBB) hizo su ensayoprincipal sobre la forma y la estnrctur¿r del hueso fémur, considerándolo el hueso más completo del esr¡ueleto hum ano. 'Ward y Cullmann (1373) compararonel extremo coxal del fémur eon urra grúa Meyerojunto con muchos ofros del siglo pasado,estudió especiahnente las estructuras de los huesos. Llegó a la conclusiónde que la zona esponjosaen un hueso norrnal no está solamente orientada según la función, sino que tamhién en Ios casos en que ésta varía por condiciones patológicas.ese hueso se orienta haeia las nuevas condiciones. Wolff, sobre la base de estos resultados,publica sus "Leyes de 'fr¿urs/ en el hecho de que la arquitectt¡raesl)onI formación". Reparóespecialmente \josa también se modifica cuando Ia forma del hueso cambia. En. relación con estos temas hay qrte citar ante todo a Roux r IB{l I r quien en los años lSBl-1920 desarrollósus enseñanzas sobre la arlaptaeión funcional.

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R.

F RANKEI,

Según Roux la estructurade un órgano así como su contorno están adaptadosa su función por lo cual se pueclehablar de "estructurasfun' cionaleso'. En su trabajo "La lucha de las partesen crecimientoo la desaparición de partes en el orgañismo de áiuliao con uná teoiía d; lá adáptación funcional"o 1881, ob."tr" qu; la diferenciación de los tejidos se hace porque solamentequedan las célulasy estructurastisulares que responderl a las distintas {uncionesdel momento. En to que se re{iere a la diferenciaciónde los tejidos conectivosv de "ana' sostén,Roux apoya sus principios en la mecánicade las desviaciones los explica lBB1, en aparecido trabajo mismo el líticas causales". En detalla no pero evidente, es mecánico carácter "estímulosfuncionales",cuyo mecánicapara las clistintasdiferenciacionesen la calidacles¡lecíficamente los tejidos cle sostény su determinación. S" pirnra que éste sería un trabajo muy necesariotle efectuarseen el de Roux futuro. Las leyes de la transformaciónde Wolft y las enseñanzas teórico, interés de gran fueron sobre adaptaeión funcional no solamente la práctica. en aplicación sino que tanlbién encontraron muy pronto su Eitos conocimientosadquiridos recientementefueron de gran irnportancia en especialen la cirugía y la ortopedia. Es desdeentoncesque exi-ste una "Ortopedia Funcional" (una denominaciónque aparecedirectamente c on Roux ) . En el manual de la "Ortopedia Quirúrgica" de Joachimsthal ( 1905' 1907) enc on tra m o ss o l a me n tel a e n s e ñ a n zade R oux y l as l eyes de trans' formación de Wolff aplicadasa la práctica. l a n d e r (f8 9 3 ) y Krukenberg (1896) l os que fun' F uer on e n e s p e c i aZ damentaro¡ la "Gimnasia Curativa" por meclio de máquinas' coll [a co¡rstrucción de complieadasmáquinas pero perfectas' Es muy comprensible,que para el tema de la Ortodonciaclásica,la cual se aplica}a a la correcciónmecánicadel arco dentario,estosnuevos cono' eimientoscarecieronde importancia durante un tiernpo. La práctica de esemomento,orientadahacia aparatologíascon bandas dedicadaa la modificación de la forma, y alanrbres,estabaexclusivamente rarón por la cual la terapia funcional se vio desplazada. Con la aplicación de aparatos a placa removibles,sin elementoscle retencióncomo los diseñadospor Robín a principios de este siglo y luego por Andresen, se obtuvo la posibilidad real de relacionar al esqueleto iaxilar, su forma y sus estructurascon las funcionesde la musculatura. El monoblock de Arrdresenlue el plimer aparato intraoral suelto que prescindía cle toda acción meeánicaa tornillo o alambre. Anclreseny Háupl funda¡nentaronel moclo dé actuar del aparato cort s ¡ hipót es isrl e tra b a j o ,l a c ' u a lrl e e íaq u e éste.ubi cadoerrtrel os maxi l ares

OR TOP E D IA FU N C ION A L D E LOS MA X II.A R E S

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superior e inferior, hacía, entre la musculatura y el hr¡eso. de rnediador entre los aparatos activos y pasivos del rnovimiento. 'La acción de este monoblock fue denominada ¡ror Andresen y Háupl como "Ortopedia Maxilar Funcional". En lo sucesivo pasaremos a analizar en quó medida esta o¡rini
2 For m ay f u n c i ó ne n l a o r t o p e d i ama x i l a r fu n c i o n a ld e An d r e s e n - H á u p l

2.1.

Hipótesis de trabaio para el monoblock de Andresen-Háupl

de Roux sohre la adaptaciónluncio¡r¡1. Apoyándoseen las enseñanzas Andresen v l{áupl sosteníanque las modificacio¡restisulates orto¡redico maxilarespodían ser solamentepioducidas ¡'oi o""i;n liliii"iii" f'rn¡;""1 originada por la actividad de la musculaturalocal, Estas rnodificacionestisula¡esse¡ían u¡ovocadasuor la va¡iación de lus exigi;-iui *u""uloi"". Po-.."r goi* lt,rr*l lu ur"" IÍaupl r" ción sobre el crecimiento óseo por "poyuitr medio del esti¡amiento.estintá¡rlolo cotno una influencia muscula¡ cambiante. La hipótesisde trabajo de la OrtopediaMaxilar Funcional de Anclresen

r'_rf¡@lle

-!lr: "t m-g-df f i-

plasma osteogénico hacia una influencia !9 estír¡ulos _nrus:¡$_ry¡_ cados y con esggon¡e gq-i¡. t.q.{r-9!i_fi9a,9!.Qq_!sea,

H¡brq g!!s¡cg.s- (Lu-eq¡,1. sqg.¡i1r s-qlrepasar el19¡q ¡¡u9!hl4sl¡!gl_sl 'Rgq¡, está e_nfunció4 de ia conse¡vación,delas estructuras._ !omo. cg4qqcqe¡cjq,s. yiq qn'el aparato reruovible sin rete.nrió¡rr¡,.n,. ,block, el dispositivoadecuadopara aumentar la estinulación funcioral rie l a m usculat ur am aslicnt or iay m odiI ir ar al r ¡ r i. r r o Liem pr ,. u alci¡ i¡ ¡ r 'l determinadosentido. Con eso, el monoblock era t¡asladadode su posicirin de re¡ur.,' ¡u,r medio de los movimientos mandibulares,y a lrar'és del co¡¡tlrto lon l¡¡. maxilares y con los clientes,el tejiclo óseo era llevado ^ ¡¡¡¡ p<¡¡ql1¡rln vibración. De esta manera,Háupl, basándoseen Roux. r'eia r¡na ar:ci,ittu¡cliir¡icofu¡cional sobre el tejido mesenquimatosotlel paradencio), r|r,1peli,¡.tio. Se aclmití¡ entonrresrque ol estímulo provocado ¡ror el r:uer¡roextt¿ño. como aparecíadespuésde la inse¡:ión del rro¡rohlock.llevah¡ a rrra a.tividad esenciain¡ente tetánica.incluyendo su uso noclür'no.

20

2.2.

R.

F RANKDI.

El experimento de la estaquilla

Para demost¡arque no eran las fuerzasmecánicasartificialeslas qt'e podían tener como consecuencianuevas modi{icacionesóseas sino sola' mente las funciones musculales,Háupl y Eschler hicieron en Praga los co¡tocidosexperimentosen perros. Con los dog perros que sob¡evivie¡on a lo clilícil interuenciónquirúrgica (corte {acial de los nervios lacial hipo' gloso y tri¡1érninoen las cercaníasde la base craneal), fue posible deducir histológicos,que solarnenteen aquel anitnol en el exárirenes fo, cual -",lio-d" los die¡tes fueron .presionadosa inte¡valoscon una estaquilla'se pre' sentabanmodi{icacionesen el tejido óseo. Háqp! las explica no como producidaspor la Irrusculaturalocal, sino quien presionala estaquillacontra el diente' En pot lu áiL "*p"tit"entador Para atestodas Ias publicacionescita los resultadosde estasinvestigaciones ocasionitr pueden músculos de plovenientes estímulos que solanrente tigurr rnotlificaciones óseas, de Eschler sobre I{iiupl tambión se basab¿en las experimentaciones del para' funcionales las estructu¡as de ocuparon anhnales,las cualesEe dencio. que fueron hechassol¡repatas de cerdosy pelros Estasinvestigaciones jóvencs,ntosiraronqtre las est¡t¡cturasfuncionalesdel paradenciose desarro' llaron ¡ecién bajo inlluencia de la Iunción.

2.3.

ortl .} ptl D f^

fIN C toN A L

,A R E S

21

1¡-¡rlusculatrrla.Hace adenrásuna clife¡e¡r:i¡r,:iír¡r e¡tre los {acto¡eseausales rniógenosy neurógenos. , Es a [schler a c¡uien debemosagradeler en prirner lugal el hal,er trahajado sobre Ia relación del sistema masticato¡io.involuc¡ardo la arti. culación,la musculaturay el paradenciocon los ntccanisu¡)srnotorescertrales y los ceDtros¡notores, Con respectoa las inlestigacionessohre la museulaturaorofacial, ocupa otro lugar pre¡ronderanteSchr¡nacher. En su libro "La ntorlología funcional del sistemanrasticalr¡¡io"y en ¡lumerosaspublicaciones,ha lla¡nado la ate¡rciónsobre la esln¡ctr¡r¡r'iór¡ extraordinariamenteindividuaI cle la r¡usculatrr¡aen la zora rrr¡xilof¡r'ial. Con eslo supuso h¡be¡ enco¡rtradorelacio¡es nrul' precisas enlrr: lr rnorfología de la musculatu¡a masticato¡ia,v las ntal[oI ntaciott,rs gtráli"ns. Asimismo los trabajos de l3reihrer,Háupl. lfiiupi 'r' l:'sanskr'.l)erich srveiler, Baume l Derichsweiler,{u¡damentaron esta concc¡r'ión leórir'¡ menciolada, Todos estosexoerimentoscon animalesdemostraronqt¡e c.rr

u,r-es4É!q&--pe!¡sé!.-e{ü&.i31,-s!-b-e.l!rsl-ql!il d" F ,'tI"4il'I!¡-,,.* co_qg9gg1_Clr_11 a.I-cgdo_s ..fe]ü-o!-.ój99!:_ se detluio que rlentro rle_t¡n De los resultadosde estasinvestigaciones. Írqr99 de !ryJarqlllrl9 9I!.o_píüc9;4!q¡jlq..$3!t9lgú gl9ú19,r o:!a 1.1''ql po_9!e¡j91t]9|g¡4d!!o la rama asi <'o¡rto,ei crecid9 ascender¡te, t2orde 1 po¡ triento .en ,r¡e{io_{el:jj_U¡¡Ui!C_.!h9__Li&1." -largo {"l,C¡et!S 4qqdibglal Fue así como la int¡oducción de las e¡seña¡rzasrle lloux sohle un¡ adaptaciónfuncional Iue adoptadapor Andresen ¡ Háupl para !¡na rrr'es' tigación cientí{ico-médica en la ortopediamaxilar ¡ asi llegar con eiio hn' i:r una m¡teri¡ médica como la exigenciamás f¡¡e¡teen su rlesarrollo.

E:queleto de los maxilares y la musculatura a la luz de otras investigaciones

sino también la articrrlación manNo solamente la-zong d-entoalveql-ar y dibllal-lqe _v,i_q¡a J¡ apreciada.funcionnlmente por Andrese-n l{áupl. eran mandibulares movimientos AI¡te¡iormente se consideraba que los pero temporomandibular controlados principalmentepor la articulación como la musculatura luego ee admitió que el centro de gravedad estaba e¡r fnctor ¡rrimordial en la-" funciones de movimientosmandibulares. gobre la musculalura nrasticatoriay su impor' En las investigaciones tarcia e¡r las ¡nodific¡cionesposicionalesde la marrdíbulase destacóen d" lu especial Eschler. Sobre la bage d" ctt!jAl,"!!lC3!19l"r,- ,!-9!pg¡4 elect¡gqrjogrlrfía, llegó a la conclusiór1de qu9 tanto las {uncjones de ¡novi' miento como la posición balanceadade .la mandíbula, debían set vistas siempre en r"lacián con la musculaturamasticatoria. Sostuvo gue las mordidas anorlnalesy las funciones de movimiento ¡nandibularesanónr¡las,deben ser at¡ibuidas a alteracio¡lesen la zona de

D E Los ñt{ x

r "Av¡nr:c ,lc ¡r:ordid¿." IN. dcl T,l

3 Críticaa la ortopediafuncional de Andresen-Háuplen el pasado

Si bien al principio el pensamiento funcional y su aplicación encon" traron alguna oposición, bien pronto fueron aceptados, y el monoblock llegó a ser en el marco europeo, el aparato te¡apéutico ortopédico-maxilar más difundido en la práctica. @ Ponian en i!4q !9 r9l99!ción teó¡ica y la hipóteeil 3u_!fqL"iq !9- .&{¡esgn y Hiiupl. Se ponía especialmenteen cuestión que el uso "nocturno" del mono. block provocara una actividad especial de la musculatura {Schwarz v Freunthaller, Schwarz, Herren, Gerber, A}lgren, Graf). l Qu" qr principio cual encuentra el act¡yq del dispqqltivo .lq4¡4rcse!:.l[¡_spl_q! L". Le-llgjgqdg_esqfg4iento de la musculatura, Co.o .1" 4¡l."t". feccionaba sobre la base "l "p"r"to de una mordida constructiva,la mandíbula una vez que? dispoiiüun se introducía en ls loca era de_splazada49_-lg__pq.:rgil1¡g"_!"bj. "&ptldn hasta ese momenlo..--Qg1-99!9 3"ldg?amiento de la mandíbula-.g¡gpos _nus. culares especiales,por eiemplo_en el tratamiento de la ilistoclueión, "-las pa¡tes detractores Je lu masticatoria *;;;ii*d"& -u."ui"i]r"del estirarniedg. ¡!9 .]-o-s Recién sobre la posibilidad con qnl -1¡¡,¡isgqlos morditla co¡structiva. se obtenía su acción. Es decir +u!,q!,lcs!9-f-f!ggjsiy) de la agtiyjda{ 4e! s}grg!o.pra entonceq!q ¡¡grdidg de trqbajo. Schmuth y Kinast, llegaron a la conclusión,por medio de sus investi. gaciones, que despuésde la colocación del dispositivo de Andresen-Háupl. ae llega a un aumento del tono como también a movimientos individuales surnados, Las divergencias críticas re¡pecto de la Ortopedia Maxilar Funcio¡¡l de Andresen-Háupl, se concentraban en el inlerrogante sobre si la acción rlc presionescomo las que se hacen sobre maxilares y dentaduras con ll aposicióndel dispositivode Andresen.Háupl,e¡¡ o no provocada¡ror la ,li. námica de las funciones maxilares.

l

24

R,

IR

NKEL

Hay que citar entrelos más decididosopositoresa la idea
4 Posi ci ónpropi afrente a l a ortopedi a m a x ¡ ¡ a rf u n c i o n a ld e An d r e s e n - H á u p l

nrulando cotn¡lelamentela musculalü¡a' 4, l.

la pregunta ¡obre si el dispositivo de Andresen"Haupl e3 activado por la acción de la musculalura

De quó modo, hasta qué dimensión el monohlor:kpuerle scl consirl, rado un activadorde la musculaturalocal y si las ¡rresiones1rct él ejcrcirlar pueden referirse a Ia fuerza de las lunciones musculares,¡a fire arlpliarnente a¡alizado por Fránkel en trabajos anteriotes (1962-19631. Ta¡rto las ft¡ncionesmuscularestetánicaso las tónicas.conro la fr¡elz,' mecánicadel tono celula¡, o la elasticidadr.lelas fib¡as musculares1 su Iuetza, son facto¡es activos existenlesque trahan el monoirlock entre cl maxilar superior y el inferior y lo llevau a producir fuerzas rle I'rcsii" v estiramientocon lo cual se consiguenlos cambios de lorma, Du¡ante el uso noctr¡rnodel disposit.ivode Andresen-Fláu¡lhalrrá rlrr'' darle nrayor irnportancia,para permitir su a<,ció¡.al vector fuerza y a la elasticidadrle la tendencianrusctüa¡de i¡ hacia atrh-s, Las {uncionesrtusculares,en especialel tono reflejo (Iischlert. ¡'rr, den considera¡secomo potencia acliva el la tlaba del disposit.ito rlc Andresen-Háupl,para la aplicación de presionesclu¡anteel sueño inlr¡n quilo o en estado de rigilia, como lo hace el dis¡ositivo sob¡e narrdíhr¡i¡ y dentarluras. larrcu La reparticióngr¡dual de los facto¡escle acr:ión,hace que é-etrrs exlrao¡rliua¡ianrentev r¡ue la relación de dependenciade l¡ inrliviclu¡lirl¡,1 dcl paciente,de su ti¡ro, y en especialt¡nrbién dei estado cle su sisto¡rrr ne¡r'ioso.sea elevada. l,as luertes divergenciast'ntre los t¡rrr:a¡oratt l,r ortopedia fu¡rcional cle Ancl¡eseny Háupl, y sus delractoresy cliticos. lievan inde{ectiblemente a un ejemplo. La respuestaa este enigma no podemosolrtenerla ¡ol nredio rle rl "r¡no u oho" sino ¡or medio de un "uno y otro".

26 4.2.

R.

FR

OR TOP E TJ IAFLTN C ION A LD Ii T,OS ]\IA X II-A N I' S

NKEL

las diferencias entre Haupl y Reitan

Con respectoa las ¡{randesdiferenciasentre Háupl y Reitan en relación con la distinta interpretaciónde las investigaciones ''obre peuos, aún no sc ha llegado a un entendimtento. A pesar de ello nos parece casi imposible que la interpretaciónde Hiiupl de su "experimentode la estaguilla"citado en sus últimos trabajos como apoyanrlosu coucepciónteórica, puerla toclar'íaaceptarse, Analizandoeste experirnento,debemosaclarar rlue los estítnulosmecá' nicos que lleganal diente del perro inválido a travésde la estaquillaactivada por la musculaluradel investigador,puedcn ser imitados con los mismos intervalos,cuantitati\,ay cualitativamente, Por tln aparato adecuadoo u¡a máquina. La construcciónde ias máquinas calculadoraselect¡ónicasnos ba de' mostrado que es posible aplicar actualmenteprocedimientosmucho más complicadosen el campo de la fisiología, por nedio de modelostécnicos' Nos pareceque actualmenteno podenlosaceptar di{erenaiasent¡e el estímulo mer:ánicode un aparato y el estínrrrlomecánicoprovocado por el médico investigadoren el experimentode Ja estaquilla, En ambos casos los factoresdecisivosson Iuetzas extracorpóreas Tanto la musculaturadel invesli¡ladol como una máqttina construirla para el nisnro fin puedenser conside¡adasen esto-scasoscomo influencias mecánicasdel nredio. El resultadopositivo dc una modi{icaciónósea,cotno apareceen el perro lisiado a t¡avésde la i¡ritación mecánicapor medió dc la estaquilla,es la prueba que apoya la ve¡acidadde los ¡esultadosde la investigaciónde Reitan. El "experimento de la estaquilla" mueetra con.toda cJaridadque las luerzaspuramentemecánicas,mient¡asmantengancalidadbiológicay fuerza en las mo' dentro de ciertas no¡Das, puedentraer apareadasconsecuencias dificacionesóseas. lil hecho de que en un perro no se haya encontrado modificación ósea v en el ot¡o sí pueden tener distintos orígenes. Reitan sr¡poneque puedeser l¡ edad avanzadade uno de ellos la razón de la {alta de ¡eacción. También puede decirse que en el otro caso' la modificación ósea se debe a u¡a acciírnmecánicapositiva de la i¡ritación de la estaquilla,por medio de ésta. Es posible que juegue un papel importante en estecaso, la interrupción de la fue¡za rnecánicaactuante,como en el "experimentode la estar¡uilla", En contrsposicióncon la acción de la aparatologíaortodírncica cor nlambres,usada en uno de los perros. es posible que la intermi' tencia de la frrerzaa¡rlicadat:on la estaquillase haya evidenciadoelt lornl¡ positiva.

2;

Si tomamosa I',rux conlt, árbitro irara acla¡ar los puntos de vista di[e¡entes entre Reitan 1 Iláupl en Ja interpretaciónde los experimentoscon perros, llegaremos¿. r¡na decrsióntotalmenteen faYor cle lleita¡r. La hipótesisde Háupl acercade que la aposicióny la reabsorciónósea no e¡ctlentra llrglr son solamenteposiblesgracias a estímulosmu-"crtlares, en la euseñanzade Rottx respectode la adaptaciónfi¡ncio¡al' A Roux se lo ha citado y se lo cita todavia mucho en nuestraliter-alür¡ pero casi sienpre en relación con Ja ilrterprelaciónrle Háupi' si se analizanlos originales clel trabajo de Roux se 'a a re1('¡rr)(r'r Iácilnrcnteque la interpretaciónque lIáupl da ¡ las e¡señar¡z¡s(11'l{orrx \ a los lesultadosobtenidosen su lnecánicaclel desar¡ollr es erróneo' r Por ello es necesariolevisa¡ uno nismo la integlación rle la e¡rseñ¡¡rz r prol'ar de la adaptaoiónfuncional ett el campo de la orto¡rediatttaxiiar'' analizar lo dicbo por lJárr¡l y srrs {uentes.

4. 3.

La int er pr elaciónde las enseñanzasde Roux y Haupl

ln su obr a pr incipal "M ecánicadel Desa¡ r ollode los or ganisr nos'- " ]loux escribe textualmente:"l.os estínrulo-"rnecánicosactilos en el orga nismo producidosalgunasvecespor eJ trabajo muscula¡.otros por-la lrrerza del r¡eclio.rli[ererrci¡¡' de gravedad.y otros graciasa estírnulosp¡or-enienles ias ¡rartes,y pueden ser disti¡rtosen i¡rtensitlaci.magnitrrclde locot¡otii'n. rluración, relLocesosy ángulos de ir¡cidencia. ¡rroduciendotlilersas te acclones. Llegamosasí a la conclusiórrtle que Roux cle ninguna lrritl)r'¡ase.(JIr' fo¡nr¿ con la denominaqión"estímulos furrciolrales",sino qrre ha tralaclrr de cleterminarsu origen {ísico. De esta ma¡era las lunr,ionesnruscularesy su acción st,bre ios tejitl,rs mecinico. que no se clile¡enci¡rr de sosténtie¡en un carátfer eminentemente de ft¡erza.como. ¡ror ejer,r' absoluto {ue¡tes de producción de las ot¡as en plo, la fuerza de gravedad, lln la Ortopedia Fu¡cional de Hiiupl el Iaclor [uerza tlr: gralctlorl ls directame¡te anttlado,conro si par-aunn exigetrcia{uncional rlel hue',r rro rle llo¡x ctrandt,en srr existiera. Háu¡l se coloca lt¡ela de las enseñanzas r ' lu. e. t it ', , t 1, '' ¡¡r t icr ¡ lo"l, as r nodi{icacior ¡ es t i- . ular e-or s t oPédico- r n¡ xilar es musculares","" escribe: pr esiót 1y lensi¿) r¿t r . clt ¡ a¡ lt t ' de est i¡ at nie¡ t lo. "l- J or igen de las accior r cs rlcl el ,"obrelos tejidos óseoses muscrtlar',pol lo cual t¡n¡l¡ién ¡eso 'LreI1", es inrl)ortante.Pcro est¡s ¡ccionesdel ¡tesocorpor'al¡tasarltarrllriórla lrat'i' * l. 1895,p. 342. * * ¡ 'o r tsr h r i l tcd e r Ki r :f, r r Io ¡ i i d i r . ( 1 6

1 9 5 5 1 ) .t) .5 2 ) .

28

R,

OR TOIIID ]A Ii U N C ION A L D D LOS I' T' \X II-A R E S

F ' RANKI]L

de la musculaturao sea que las exigenciasal tejido óseo se hacen asi' mismo en sentido muscular; es decir, que la función del tejido óseo está en oposiciól a activacionesde origen no musculat. Por esta razó¡ los es" tímrrlos funcionalesmecánicosnormalespara el tejido óseo son estímulos m us c t ¡ lar eg ." Cotr respectoa la explicacióno definición de la calidad mecánicadc las funci,rnesrnusculares,I1áupl trata de evitarlas; así es que escribe err su trabajo "Anomalías Maxilares y Paradencio":" "Me parece que es más práqtico no tratar de profundizar demasiado en la i¡dividualidad física del estímulode las célulasde los gérmenes,por' qrtc en estemomentono tenemossuficientesconocimientoscomo para ello." "J\,[eparece nrucho más úlil, habla¡ en {orma nás general usando ]a terminología'estimulosfuncionales','in[luencias {uncionales'o 'adaptación rlt ctonat.

lloux jamás se ha confo¡mado con una definición tan general de los estímulosfuncionales. Ya en LBBl (La lucha de las partes en c¡ecimientoen el organismo)' Ablwndlungen,1895, p. 343, escribe:"I)onde se aparecidoen Cesam.melten. mantieneconstanteuna combinaciónespecialcle estasacciones,hab¡á cotno resultadouna fo¡mación de una calidad especial,como lo vemosen aquellos tejidos que están expuestosa estímulospurame¡te mecánicoscomo ser: cD las substanciasconectivas.Posiblementesea dis:inio el estímuloque {orma hueso,conro ar¡uel que fonna el cartílago costal o los distintos cartílagos articulares,los rnantieneen vida y protege de la destrucciónu osilicación Asin'¡is¡rodebe haber sido otro, el estímulo{o¡mativo del tejido conjuntivo, el cual in{luye en la {o¡mación de las fibras elásticasen Ia lucha por el crecimiento. Con esto no queremosexllresar una hipótesissobre Ia carac' terización de los estímuloepara cada uno de los distintos tejidos, pero, en algún momento habrá que experinrentallo. '." -qegulamente, En ¡ealidad Roux se dedicó intensivamentea la deterrninacióntle las cnlidadesmecánicas,y más adelanteen su "Recopilacióncle todos los es' critos" (p, B0B),llegó a la siguientede{inición: "Los estimulosluncionales a los que pueden atribuirse estasaccionestróficas son: En los órganos rle trabajo pasrvor a) Pnra leji.do con¿ctiuolasciculd¡; llsti¡amiento primario y secunrladario (por cambio de presión o por estira¡riento). tp. 229 A) : ó) Para cartílago: Presión de estiramientocombinado con lue¡te lro" tamiento (ll 226-231); c) Para h.uesos:Presión (cambiandocon estiramientoo sin él) pero sin {rotamientoo co¡ rnuy Doco solamente.(Véasehuesos.)" i Forls{hritleder Kieferorthopiidie. (19 ll95Bl, p. 2?4),

z')

Iis decir que la calit{admecánicadel estimulo funcional adecrrado¡ala (catrl]rianrlocort el teji¿lo óseo eslá entoncessegírn Roux el la presión estiramientoo sin él) pero con naila de {¡otanrientoo con muy poco' Entre la hipótesis de Roux y la explicación rle los ¡reparados hi"lr'' lógicos dc los c¿mbios óseos del paradencio,
l \l c c íni r"a dc l des or¡ol l o de J os organi s nros (1895. l . 658)

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n . F n l i N K Er,

Debemos reconocer que la enseñanzarle Roux sobre la adaptación {uncional no h¿ encontradosu atestiguaciónpráctica. Más aún, debemos recordnr que la enseri¡nzade Roux d¡ta del siglo pasado y que la rnlestigaciól nrédicano se ha de:enidoen ningún rnomento. El mismo, en el prólogo de su obra princ\ral, dice que todas las hipótesis "tienen solamenteun valor pasajeroy suelencambiar con los avances de los conocimientosde los hechos". lispecialrrentenos pa¡eceqrre la determinaciónde las calidadesmecirnicas de los estimulos funcionalesconro los de Roux no son actualmente ¡dmjsibles, Como consecuencia de todo lo expuesto!se decluceque la interprctacióndada por Il{iufl a la enseñanzade Roux sc presentaen fo¡ma tan extrao¡dina¡iamentegeneralque se la puede considerarsuperficial. lln la denorninaciónde las {ormas {u¡cio¡ales y est¡ucturas,Háupl se circunsc¡ibesolamentea los té¡minos "estímulos {uncionales"e "influencias {uncionales"; es aqui donde encontramosla razón principal para los malos entendidos,y la Jalta de claridad; o sea, y esto es necesarioaclarar por Iin, para los e¡rores que Háupl ha cometido en la integración de las de Roux a su Oltopedia Funcio¡al. enseñanzas Cuando I{áupl ve el desarrollo morlológico ale esa zona gnática eIr relación con un misterioso"Nisus formativus" por medio de sacudidasdel plasnradel gernten a causa de funcionesrnusculares,nuevamentese oporlrl al espiritu de Roux. Es justamenteaquí donde Roux ha adve¡tido especialmente en contra de esta-.cle¡ivaciorres hipotéticasgeneralizaclas, cuando csclibe en su mecúnic e del des a r¡o l l o :..." U n n u e v o d e s p ertaren l a manera de pensai , de naturalezafilosófica, apareceen lorma muy abtupta y parece ser que sor menos los hechosproducidosque han suscitadointerés,que las consecuencins teóricas derivadas a discusionescomo las que se encuentran en el campo de lo desconocido.es decir, las consecuencias más bien hipotéticas. sobre las cualescon razón, se puede tener distintas opiniones," Por ello valias de estas distintas interpretacionesse acompañan en este nromer¡tode argumentoscuyo valor real torlar,íano puede ser interpretado como verdade¡o.

4.4.

[a pretensión de que el dispositivo de Andresen"liaupl es un disposil¡vo funcional

La musculalura en el marco de la Ortopedia N{axilar Funcional de Andresen-IIáuplnaturalme¡rteno debe interpretarsesólo como portador de luerza para la acción mecánicadel monbblock,sino que como sabemos. también se lo presentacomo ¡n aparato para ejercicios y gimnasia. Se

ON 1' (} TE D TAI' U N C ION A L T' E LOS MA X ILA R E S

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supone, adenrás,que reeduca la musculatu¡anrasticator'iay sus [ünciores
5 Investigacionesy reconocimientos del presente de l o s c u a l e ss e d e r i v a n las n e c e s i d a d e sd e s u s c i t a ru n a n u e v a orientacióne n e l pensamientoy ma n i p u l e od e l a o r t o p e d i a ma x i l a r f unc i o n a l

5.1.

Las enseñanrasde Roux a la luz de las invesligaciones de Pauwels, Altmann y Kummer

la importanciade la c¡lidad nrecánicacrr Roux conocíaperfectanrcnte y nranifestófirmenlenle que era muscula¡es fi¡nciones el estímu]o de las dehia buscarsela solt¡.i,in donde de los mecánicos ca¡rbios en el análisis del enigma, La n¡isión funcional del esqueletose basa en su ¡roder rle rcsistenrria frente a requeritnienlosntecánicos; en consectrenciacualt¡trier requisito mecánicodel esqueleto,puede -"erinterpretadoco¡ro ttn estí¡nr¡lo{unciollal o como un estimulo funcional mecánico,sienpre que se prorluzr:aen cott' diciones anatónricasy fisiológicasiraturales. I)e estemodo, la fuerza clegravedadpuerleconsideta¡setanrbiénr:onrrr un factor existenteque estimula {uncionalmenteal est¡ueleto. tlel gtan ortopedistaPuu¡velsv rlel zooanátorrro En las investigaciones Kummer es justanrentedonde encontramosa la ft¡erza de gravedad .,tm,r una exigcncia[ uncionaladecuada, Ei esqueletode los miemhros, entonces.no es requerid,r sólo fr¡n
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R . rR i i N Krr.

IJay que.teneren cue¡ln que el esqueletode las extremidadesinleriores, |sr& mantene¡noscn el mismo ejemplo, es requerido en fornra muy evidente por la fuerza de gravedad, Por esta razón. el requerimiento de tensión para el esqueleto.es el requerimientolípico. La torsión, que de.rrn lndo del hueso largo se eviclenciacomo presión y tlel otro como tensión,es ampliarnentedisrninuida por una torsión el sentido contrario ejercida sobre el mismo hueso (Paurvels,1948, 1960). [sta torsión en sentidocontrario e¡ accionadapor la musculatura.Sobre el hucsoentonces,actúanen forma pareja la luerza cle gravedady la {uerza ¡nuscular. Dl requerirnientodel esqueleto,con respectoa los huesos se deja ex¡rlicar solamenleco¡ro cl ¡esultado de arnbas accionesde {uerza. Kummer (1959, p.9?) se expresade la siguienternanera: "lfl resul. tado lotal de todas las fuerzasde acción y leacción muscular tiene siernpre un lamarioj r¡na dirección y una posición tal que mantienenen equilibrio el peso clel,ruerpoy todas las Iuerzasmusculares." Por el prinri¡rio de las traccionesse ollticne un halanceomuscu]ar de las fuerz¿¡sactuilntesen tal sentido que el esqucle:ode los ¡niemb¡os es solanrentcrcr¡ueridopor {uerzasde prcsión puras con la¡ cualesson elimi. n¡dos los requcrirnientospeligrososen sentido de torsión (Pauwelsi, La talla funcional bajo la acción del peso debe tarnbiénestudiarseen lelación con el encorvamie¡rtode los distintos huesosde las extremidades lpor ejemplo el férnur). Se¡¡irninvestigacionesde Pauwels,en las lracturas r:uradasen posi. t:ionesrnguhda-",en individuos jóvenes,han lenido lugar torsionesaxiales compensatoriasen los huesoslargos. lslos resultadosde investigacionesson aprovechadospor el mismc' autor para explicar tanrbién las torsiones no¡nralesde los huesos de las ext¡emidadesy estasaparicionescorno un crecimientoirregular del cartílago epifisario. La placa epilisaria abarca entoncesun clecimiento parejo siempre que la presión actuante sobre tocla la super{iciedel corte haya estndo re¡rarLidaen fornra equilibrada. Paurlels denominó a estc ¡rror:edirrr iento "adaptación funcional por creci¡nientoirregular en largo". llabir:nclo ¡equerimientoirregular dc la pJaca e¡rilisaria,el carlílago epifisario crece más intensamentedel lado de las nravorespresionescon lo cu¡ll se explica la to¡sión posterior. Esta "adaplaciónfuncional por crecimientoirregular en largo" se debe , entoncesn qrre lu ¡rlacaepifisnria cartilaginosaprocura oolor:arsesiempre perpenrlicular¡ la línea de acción ¡esultantcde todaslas fuerzasque actúarr sol.rre ell¡. La {ue¡za de gravedad y Ia de acción y reacción son ambas fuerzns.r¡ue no pueclen!e¡ omitidas al estudia¡ la rcsistencior¡ecáni(a d(!l hrrusoi¡ fe¡ior.

OR TOP E D IA FU N C ION ,IL D E LOS MA III-A R E S

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Los rer¡uerimientosluncionalesdel maxilar in{erior solamel'lepueden estudia¡scsegún el principio de acción y reacción, es decir que tatnbiél aquí la fuerza de gravedaddebe ser co¡sideradacomo uno de los factores actuante9. No solamenteinterviene el ¡eso del maxil¡r inlerio¡ sino tarnhié¡ el de los tejidos blandos limítro{es, los cuales tienden a dislocar el rnaxilar inferior, La estricta posición de Háupl que dice qrre sólo los estí¡nulos funcior¡alesmecánicosm[sculates son los causantesde la lormación 1' est¡ucturación de los huesos, nos parece actualmente inadmisible. Debcmosreconocerque u¡a premisade estaíndole de ningutramanera se correspondecon Ia interPretaciónde Roux, pero tatnbiótrdeherrrosnrl' rnitil que Roux ha de{endiiloun Punto de vista mucho inás avanzarlor¡rrn Háupl en el reconocinientode las cualidadcsn¡e.ánicasde Lrs lequerintierr' tos Juncionalesde los tejidos de sostén. La Ortopetlia Maxilar lit¡¡cio¡rll de I{,áuplnecesitabaademásuna revisión porque )a investigacióncientílica. en los sesentoaños que siguie¡on a Roux ha continr¡adoaraozaódo' Si bien la enseñanzade Roux en su concepciónbásica no ha perdid,, ilrportancia, muchas de sus hipótesis han sido modifica
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n . F R Á N K Er.

Snbre la b¡se de sus experimenlossoslienenlo siguiente: Si se quiere una explicaciónde las accionesmecánicas.hajo las cualesun blaslemase dife¡encia en ésta u otra dirección. en prinrer lugar debe estudiarseel problema físicatnente.Pa¡a explicar las de¡ivacionesde influenciasmecártic¿tssob¡e los tejidos partieron de un morlelo cle un cuerpo elástico. Si un cuer¡roelástico,por ejemplo.es a{ectadopor {ue¡zasaxiale-"puras tle presió1, en ól no aparecenú¡icamente fuerzas de presión, sino que al misnro tienrpo y en otras direccionestambién fue¡zas de tensióny empuje, Esto signilica que del tipo de Ias luerzas actuantesmecánicasno pueden derivargeconcesiones de tipo generalsi éstasactúa¡rsobre un cuerpo elástico. Iis por esta ¡azón que Pnunels y Altmann dicen que no es suficiente. mente acla¡atorioel cnpitulo de Roux que se refiere solar¡entea la fue¡za deformante, y que cs además inadecuado para una explicación causalanalítica. Lo esencialno es entoncesla fuerza actua¡te, sino la {orma del cuerpo elástico mismo. Iin el )ugnr de los estínrulos{uncionalesen forna de Iuerzas'de presión, tensióu y empuje, así como sus cualidades de tensión esper:ífica, deberían coloc¡rse lag formas específicasdel tejido y de las células. Solamenleasí, podríamos llegar a inter¡leta¡ la diferenci¡ción de las sugtancias de conexióny sosténpor medio dc fue¡zasmecánicasambientales. Altmann (1964) esc¡ibe en su trabajo ("Hacia la histogénesiscausal del cartílago", p. 154), que el estímuloespecíficopara las células debe inte¡pretarsecomo "D ataquesobre su volumen o el ataquesobre su tall{ como polos extremosde una larga hilera ininterrumpida de combinaciones". Según Paurvelsha1' solamentedos situacionesnrecánicasque pueden llevar tli¡ectamentea una diferenciaciónespecíficacle las célulaspluripo. tencialesde un blastemcde tejido conectivo: 1.-P¡csión pareja hidrostáticasin corrirnientode las partes del blastema unas rontra otras v sin modific¡cio¡es especialesen la talla de las rlistintascélulas,Io que lleva a la {ormación clel cartilago (ataque sobre el volumen), 2. - Esti¡arnientoque lleva a la forrnación de las fibrillas (ataque sobr eI a t alla) . No es entoncesirnprescindiblela tensión para la formación de las iibrillas del tejido conectivo sino el estiramientocle la acción mccánica necesaria, Un estiramientotal, según Altmann (1.964), puerleser ocasionarlopor fue¡zas de presión nsí como también de tensión. Por ejemplo, en la {ormación de rnembranasla fue¡za actuantees la presión del ctecimientodel blastemaque convierte al teji.lo conectivoque lo ¡odca al est¡do de un estiramientotansencial.

ORTOPDDI,{ FI]NCIONAI- DE I,OS I\T]\XII, RIiS

ÓI

Con respectoa la formación ósea en es¡recial,rro ha.v,según Paurvels. un estímulomecánicoespecífico;ademásclice<¡ueel osteoblastoma curnple mejor su lunción a la somb¡a de acciones¡necánicas. Dos premisasbásicasdeben estar presentespara que ha1'ar¡na acción osteoblástica: segur idartl le sgr csior esm ecá¡ r icas. ) . - La 2.*-Una base, sobre la cual pueda anclarseel osteollasto. E¡r la formación encondralla osificaciónde u¡¡a "t¡ama r'¡cía o dirigida" (Parrwels) está d¡da por la sustanciacartilaginosaresultanterle i¡ cond¡oclasiadetenida en su c¡lcilicación, En la osificaciónintLa¡reub¡anos¡la fo¡rrració¡rde uua lranra dirigida en el sustratocolágenodel tejido conectivomescnqr¡imatoso se hace sol)rrl la basc de una {ue¡te te¡sión de las {ib¡as colágenassobre l¡s cuírlesse depositan las células pluripotencialesque sc diferercian en osteoblaslos 1' dejan allí su sust¡ncia básica. A estas determinacionesllegó Patrl'els gracias a la ol¡serva.riónde la curación de las fracluras. Atestiguandolas investigaciones de Paurvelslenemoslas investigaciorr,'. por en ani¡nales,realizaclas Altnann. El ha irnplantadohajo el periostio de Ia tibia de ratas ¡¡¡r t¡.ozo dc hueso macerado {hervido l0 minutos); el cuerpo extraño implantarlo levantó]a musculatu¡arle su Lr¡¡e ósea dc manera tal oue sus fibr¡s al'iel tas en abanico ent¡aron en forma ¡nás per¡rendicularen el ¡reliostio. lil ángulo de acción de la mrrsculatura,entonce,q. se ha rnodilic¡,1o. ' El tejido conecli\'o entre el hueso y la fihroelásticark'l ¡reriostior." esti¡ado fuerlemente, En esta "trama dc estudio" Altnann pudo, rlespuésrLr pocos dias. ver una aposición de hueso esponjosopor nesial l distal del irrrplarte. Esta aposición tanrbién se veia en los ¡ninrales rle exllclinre¡t8¡-irirl (¡atas) en los cualeslos nervios motoresde l¡ rnusculaturalrrcal se h¡l'i¡n cortado. Dicho experimenio, efectuado por Altrnann denrost¡ó r:¡rn tr,¡la cl¡. ridad r¡ue sol¡¡nentela acción lner:á¡licadel cuerpo extlaño irtr¡rlarrtarL,. también prescindiendocle la musculatura.ha rlerivarlo con absoluta segrr lidad en forntación ósea, siempre <¡ue las células pluripotencialcsdcl tejido conjuntivo ha1'anencontradoel ¡ncclio ne¡.esarioy la seguticlrrrlcl, las agresiones¡recánicas. Ca¡ece co¡rpietarnentecle im¡rortnncia.sabe¡ cr¡álesso¡ las auri.,nes mecánicasque actúanen un¡ tra¡ra rle estr¡diosde esta ínrloic. L¡ absolula clar idad de I as ir r lest igaciones de Paulels r ; \ llr ¡ ¡ nl son en es¡ r ecialpar a la m at elil dc la O r t opediaNI axil¿rr lc ur r r ¡ lor in¡ , ¡rreciable.I ) e¡ t t ¡ esl¡ anclar a¡ t enleql¡ e nueslr asidens hasl¡ alt ola ¡ r r cr lr , -

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R, T N¡ NKEI,

minantessobre una Ortopedia Maxilar Funcional son caducas¡, rtecesitan una urgente revisión. En un análisis causal de la {ormación estructuraldel esqueletonota' mos que depende principalmentede las condiciones mecánic¿sen las cuales nosotros podemos intervenir en fo¡ma funcional, es deci¡, cuando podemosdefinir una ir¡lluencia mecánicadel medio como tal. Iis aqrrí donde nos encontramosdirectarnentefrente a la definición rle la funció¡r.

5.2.

Nuevos puntos de visla en la definición del sentido de la función

En los últimos cuarenta años, desde que existe la Ortopedia Maxila¡ Funcional de Andresen'Hiiupl,se ha llegado también en relación con la delinición de la función a apreciacionesmás profundas y a explicaciones correctas. Función ¡o significa soJamente el trabajo de una célula o talla de un ór¿qano,como todavía se la encuentradefinida en más de un diccionario médico. Sólo en una orientaciónmuy exquisita pode¡rlosacercarnosa la idea de la lunción y definirla correctamente. visible en el estudio de las funciones matemá' Esto es es¡recinlmente ticas y técnica. Los extraordinarios Avancesque se ha efectuadoen el desarrollo de máqr¡j¡as con conrTlutadores circula¡es, nos han revelaclo que son de ilrr¡rortanciageneral l muy productivas nuevas ¡rerspectivasr en el cam¡ro de la biología. Los reconocimientosde la técnica y su empleo para el estudio biológico de la función {r¡e¡on consideradospor Fischer cuando tr¿ta el tema "[orma y Función''. Una máquina lr¡rece ser, más que la suma de sus partes. Ei modo de acluar de las mismas solanrentepuede ser explicado en el marco cle una lotalidad asegurando que la construcción de una móquina clc esa ¡nane¡a resuli¡ satisl¡ctoria, Tar¡bién Wieser ha t¡atado en forma instructjva la semejanzade los sistemastécnicosy los biológicos. Cu¡ndo se hace el análisisde un sistema,sus elementosy sus procesos elementalespuede omitirse fácilmen:e una peculiaridad nruy compleja clel ,sistemay es que los elementosse combinan unos con otros para {ormar cornplejosmayores. Cuanclose combi¡an eLementos para lograt un total con cierto sentido, a¡rnrecenestructurascuya construcciónsigue leyes pre' ci,qas.Los totales,en los cuales encontranrosuna est¡uctu¡a determinada. se llaman sistemas.La necesidadde ¡elario¡es de sus elemetrtosentre si, llt¡nd¡s en ciertasleyes,es unr premisapnra la forrlación rle un sistema.lis

OR TOP Ii D I,I FU N C ION A L D E I,OS ]\ÍA X II,A IIE S

39

Iunda¡nentale¡ estosc¡sos Ia conunic¡ciór¡. lanto el Ios siste¡nasfísicos como en los biológicos, Sin el principio de la comu¡icaciónno ¡lrede lograrseun cie¡to orden. y sin éste no podemosconcebir un total. Las partes de un organismo sólo puedenser vistasen ¡el¿rció¡r al total, y sus [ur¡ciótressolanrenteser¡i¡ c,,nr. prendiclasen el rna¡co de clichototal. l,os rendjnricnlosrle las partesrlelrerr estar perlectanrentecalibrados unos co¡¡ ot¡os. hecho indispensableen la-. lulciones tle una organización. Potlemose¡to¡¡cesrlefinir: La funt:ii,r¡rle tunacélul¿ro de un órgano es el rendinrientoes¡recífico¡rara el lolal. sicrrrio irnprescindibleel princi¡rio de la coordinació¡ ¡ la necesidarlde u¡a r:on¡r¡nicación correspondie¡te.Las clistiltas paltes de una rnár¡uina\,an a (unr. plir su rnisión fi¡ncional sol¡mc¡te si está¡ relacionarlosentre sj en Ior.rna correcta. La fuerza del vapor de una locomotorasolanrer¡te ¡rodrii haccr ¡irar. las ruedasy provocarla locomoción,cuando las ¡tiezasrislarlas(lue ticnctrr'ont(i misión transportar la lue¡za están o¡denadnstle ¡cue¡
¡uNcr)NAL DE Los M xll'ARES oRl'oPEDIA R.

40

F RÁNKEL

colágenas-del,hueso Pero y las formaciones fasciculares

;"if :j;i:jil'l"i;*-;lr"i:,T::1::;"'::'Jif +'J1.:".'#',?:if *i {ibru

-u."ulu,

Pueden co¡sr' lás funcio¡es :tlt"ul"t:: hueso. P¡ra el esqueletomaxrtar i l e rar s et am biéna d e c u a d a s " ." " .,o ti p o d e re l a ci ón;.s,onl as' | uncialones r'esánicamente hueso a través de la dentatlu¡a' excita¡r ;";;,;;;;;;". Las agr:esiones el campo del proceso alveolar' ;;ttt "n "**;"nt" través de {unciones'deIa mecánicasson apropiadar "uonoo'u 'musculatura el hueso '."ti"",.tt" ele los rlientes' actúan sob¡e t i* Lgl'i "l "o"tu"to OttU*t" lu r'an"rni"ió" oou¡::^1"^Tt:: alveolar,siendoluncionatescuando ,P ar aunat le{ i¡ ic i ó n d e e s te ti p o e s i mp o rta n tesaL.e¡' enquédi ¡ecci ón a tlavés¡lel contacto de los t"¡'J incirle la luerza masticatc¡na "iiu"*' masticatorio ocluir' El acto i"f"ti* dientes de los maxilares 'up""oi'"" "f e9 un acto de aPlastamiento' Ott"""tón m&yor parte' son excitad^ot Los dientes,entonces,en su . son notmales' -"^:, masticatorias vertical. Las ilentadu¡asintactasljentido ""'Jun"ion"" horizontal La, Iorma-del Proceso irritaclas en lorma mínima' en raíces dentalo rlicho anteriorlnente Las alveolar,ya nos stestrliuapor sí

;i;;;;;;i;'i;' Ya con esto

por una{ina solamente ""!" :.:::; "u¡i""* proceso alveo]a¡ no está poo",'lo" ou,no" cu"nta qu" el.

***l¿.0","',"J+n .i]:::il[fi"';J:':i ::ri:i:il;J:'[T,li;ff "'#ü'í r".'i"li.i i::'fiT;J.T ;Ii,"j:; "..*ii"'il1** "¡"" :i""11'i [n estecaso,podemosu "" ]1-,"

{orma vertical par "*"itu,ln "n ""r"-"* -o solamente to' ná""titlntltt nrasticatorias l'"nt" resistencia eie¡cer cierta t" na¡tienen dentro'.clbuna magnitud las fuerzas de lo ""tti"^"i¿n ti".":-lt^t:tt::-"^"-utt""' "uan.lo ff"ta-t:; ;;;; ;i. "'*'u int"n'i¿^i v dirección tf"tt""i"-t:^.::: r:onocidos por por obturacionesincorrectasy '"po"i"in"": pu'de relullar muy t'no' masticatori¡l {u"r'u l'o tiempo mucho desdehace {ue¡za horizontal' con lb cual el vectot se*icio en desviada es lesta cuando que lo del hueso maxilar arlecuacla rnasticatoriatleja de ser uno "*"iio"i¿" to'laviallama¡la ,. f "rutl"n"iol"*Debenr"s ffi;;;;'iil; muscula"n{"'nt"'lotl"t enlre po'llitia*t de comuuicación atención sob¡e una "ilta cuarta 'la muscu' c Ia ¡l in,^lt lon se da a trauescle oposici'irr Aítu¿ ffi;;;".; |nt ur a, c om oel c o n ta c to o " ." ;i u u .,l a h i o .y l " n guocon.el hl l esoal veo' de vista punto ln tut"uiutura y el ,htreso'desde.el la¡, El conlacto rnusculaiura la erltre' "nt''" natural hnatómicoy fisiológico,es u"a "o-uni"o"ión alv.eolar' Si bien en su.Pro'eso especial en hu"ti muxilat' "t"i""i"i-t'a g"n"'ul' Ias inlluencias de la' musculatura la fo¡mación del esqueleto"n sobre,el hueso delen ser estuen relación con su aposición lágitudinal estructu' juega in papel ¡ruJ i¡rportante é¡ la ;ii";;-t ;i^ comunicación tlel her:hoque e] pror:esoal'eotar ,r"tl,,'" i.t-"",nt, tlt'l ,nn"ll¡i' IJarlarnos

4I

la nelengua por-un-lado y los labios-y se encuentlaimpiantacloentre la la muscu]aturl quc claridarl iilla por el otro! y ento¡cesu"'"'nou'"o"'lotlo ión del inPortanci¡ para la^eslructurac lt;.:ri;; ;;.;".-;i"ndas' es cle gran {uncin''tul Co¡ro l¡ rt¡'roclela' t"'p*to u lu ;ffi;#;;; "*"iLuti¿" fu¡rcion¡l Conro la """ excitació¡ la ción clel hueso a)veolat' con '"t;;i; ^ dr¡ en Ia terapia ortoPódico¡n¡xilar remoclelació¡de la princ\ral misión musculal'ura la entle esta comu¡icació¡ ""'tt"*""'"lt""f".'tulto't"tio,

rrenuest¡o será ".;'Ji""'::ilT;il:,,:i.li:Igicas i:T:;lliJ:L'il::, "iiu""o como erl el marco de un t¡l cort la hipírtesis tle tlabajo mente se clesprenden enlonces contradictiones A uso rlel dispositivo cle Antlresen'}Iáup!' "iri¡"i¿" al.rttaxilar v ut'""unt'o'pa'o pt"tio"ot el nrt'noblock Iocal, siempre qu" '"u hueso' en Iorrna nahtral Las

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1ue'1l-:::i.ll"^J" a"i"-o.tt"¡n' sentado lll*"t^""'

irrita al ""^li,.i"":llT ;'i;'i;,;;tr"'t" son rn' entre la ¡¡uscr¡latut".I "l ,hu:tt.l,"^lrli¡r' y io" ;;;" De rtserr-FIiiLrPl "o"to"tn; de Ar'l á"rpué, tl" la iuse¡cióndel clispo'iti'o ;;'.-t*Uú" contarlo del pue
42

5.3.

R.

F NÁNKEL

lss modif¡ca.¡ones del monoblock comq punto de partida para nuevas hipótesis de trabajc

En esta parte del lib¡o trata¡emossola¡ne¡telas nodificacioncs,o sea las desviacionesaparatológicas, las cualeshan suscitadonuevospuntos de vista y encon:rado gran aplicación en la prár:ticaorto¡rédico"maxilar.ü motivo principal de estasnrodificacioneses ampliar el campo de indicacio. nes relativanrerrte pequeñodel dispositivode Andresen-Hiiupl. En éste punto debemosnoml¡rar en prirner lugar a Petrik. Sus eJenr€ntosde alambre agregados,corno dispositilos guía. al monoblock, han hecho que éste sirviera también para desviacionesindir,idualesdent¡o del a¡co denta¡io. Los elementosacccsoriosde Petrik han ayudndo nrucho ¡rara la a¡li. cación rápida del dispositivo de Andlesen-Háuplen la práctica. Los modelado¡esde función de Bimle¡ también deben ser consi¿era' dog como modificacionescle este dispositivo. [n estoscasosse trata de dispositivossin anclaje dent¡o de la ltoca, que son activaclospor medio de la musculaturanrasticatoria. Puedeconsiderarseal modelado¡de fu¡ción casi como un monoblock f l¡ertenlenteesqueletado. Con esto, la explicaciónde presionessobre ¡naxilar y dentadura,der.ivndss del dispositivo,co¡¡o causa de la elastici
OR TOP E D IA FLIN C ION A I- D E LOS ¡IA X ILA N E C

4.3

Tod¡s l¡rs Iueuas que entran en conside¡acióncomo ¡rrincipiosaclivos en el dispositivo de Andresen-lláu¡rla través de placa 1' elerneotosalámb¡icos.se conviertenen originadorascle presionesque modi[i"¡n la posicií,rr de los dientesen los alvéoloso mejor dicho que condu,,el a nodificaciones de fo¡mas en las superficiesde contactoentre la placa v los nraxilarcs. Estos principios de acció¡ tanrhiénso¡r rálidos para el "Rit'rralor'' rle Balte¡s (19601 y el "Protector" de Ge¡lach (1960'19(rll. dis¡rositiloster.r' péuticosque son modi{icacionesdel "activador abie¡to" de KIarumt, Arnbos son intr¡orales, y su actividad se basa e¡¡ la iendcncia retrr¡siva dcl I¡axilar inlerior, que se ¡rrocluceen la mordicla funcion¡l l en la ¿rltivirl¡rl muscülarespecial¡rente al lrablar I tragar para lo r:ual los elenrentosa plar-a con los di¡eccionalesllámados"narices". se a¡rlir:ansol:rrerrrxilares y rlen. tadtrra. De esta manera el ¡naxilar es ensanch¡dr)v estiratlo. Con la {ijación de ambas parles maxilares e¡ oclusiirn.e-" rleci¡ en r¡ordida bolde a bo¡de. se consigueal rrrisr¡o t¡enrPoun desarrollocn l¡ zona, v en largo del rnaxilar inlerior por crecin¡ier)toe¡ la arlicr¡l¡ciri¡. AI misnro tiempo el tlis¡rositivologra trna ${ción de l)r'olecci(ir¡, a tr¡' r,és de elementosde alambre en el lestíl¡r¡lo lrr¡cal ("Moño lluccin¡tl,'r". a¡co protector) por el hecho de inl¡ibir, en su f¡nció¡ nrrrscular.nrejilla. y labios. por medio de la separación. Los alam b¡ esque se encuent r anen la zo¡ la del lest í br ¡ lr r¡ nt e¡ io¡ . tienen tambiél como función, esti¡nularel cielle labial. La importancia de Balters en el desarrollo ¡rosterior-de la orr.l'rrrra rtruscular,no está e¡ absoluto vincularla con las ¡requeñasrno¡li{ic¡r.io¡rlr del "Activador al¡ie¡to". A Balters,le correspondeel habel int¡odr¡ci
Mientras que en estos dispositivoscitados,la tensión de los alanrbres como elementosde acción, cumple una lunción rhás o rnenos importante, el activndor abierto de Klammt es por lo contrar.ioun clis¡rositivopasrvo; sus elementosde alarnbrecorrespondena los elementosde rlirección diseñadospor Petrik y en realidadsolamenteconduce¡ Ia presióndel di,"positivo activado por la musculatr¡¡a,

Las malfo¡¡racionesgnáticasentran, según ll¡!ters. e¡tle las hi¡rokini' ticas o sea las aparienciasintemas de disnrinuciónnrotora.enlre l¡s r;r¡¡le. se encuentr¿u¡,las mal{ormacionesesr¡ueletalesrestantesl el conr¡rlejo ortostáti0o.

lil princi¡io de acción de todos estosdispositivoses, a ¡resarcle torlo. el mismo <1ueel del dis¡rositilo de Andresen-Iláupl.

En el I ¡ ¡ ¡ co ¡ le su t r at ¡ m jent o.la gir r r nasia genelal.cur n¡ r ler r na f r ¡ r ' ir il itl¡rortantisirra. otorgándoleprioridad a l.¡s ejcrcirios rle llogels.

I-as mal{ormacionesen el cam¡romaxilar so¡ para é1.el resultadorle una pe¡t rbació¡ en el organismo,consideradocomo u¡ torlo.

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OR TOP I' D IA FU N C TON A L T' E I.OS

R. .F RANKEL

Considéra también fundanientales;la masticacióny su incidencraen la postura general, junto con el clesai¡ollopsíquico del chico; su objeto es el estímulode Ia personalidad. Por su¡ruesto,une ierapéuticade esta índole requiere el conocimiento adecuadorlel médico actua¡te. Según Balters, el dispositivo colocado en la boca es ura ayuda más el el tratnmiento general; ro así el psicosornático, el cual merece mayor atencióny es imprescindibleconocerlosi se quiere obtener buenos resul' tados aplicando su método como rerapéutica. Aqrrí está la razón por la cual tant¡s vecesno se ha comprendidoa llalters. También podemosdeducir de esto,que solanrentese puede te¡reréxito con los métodos de Balters, si se estuilia prolundamentelos t¡atamientos lotales. ¡rsicosomáticos Por otra parl.e,el "bienntor" como rlispositivoortopédico.maxilar,se 'dife¡encia muy poco del dispositivoesquelctadode Andresen-Háuplen su moclo de actuar, especialmente diurno. rnodificaciones de las "funciones ambientales",en las También Ias cualesBalters ve primordialmentelas accionesdel "bienator", son las mis' mas que en el actjvador abierto de Klammt. En Io que se ¡efie¡e a la acción protectoraen el vestíbulo bucal, de elementosde alambre (escudosbuccinadoresde Balters, arcos protectores de Gerlach), las consideramos, con respectoa nuestraspropias experiencias. totolmente inadccuaclas¡rara desviar las funciones tó¡ricasnruscularesde labios y nejillas y mantenerlasalejadas del esqueletonraxilar portador de los dientes. Las expansioneslogradas con el protector o el "bienator", no pueden ser ¡tribuid¡s a l¡ ncció¡ inhibidora de los elementosrle ¡larnbres vcstibulares sino a la acción de las vertienteso placas, Tanto Balters como llerlach parecenhaber ¡econocidoahora la falta de acción de los elementoscle alarnhreslestibulares. Desde hace poco Balters combina su "bien¡to¡" con escudosprotecto¡es tanto con la zon¡ dentaria lateral como lrontal, nrientrasque Gerlach (1962) usa escudoslabiales infcriores en la manera en que fueron presentadospor Weder (1954). Reciéncon el uso de estoselementosa placasvestibuJares se consiguió apartar el ca¡ácte¡de ncción y los princi¡riosdc constrt¡ccióndel activador ¡¡bierto de Kl¡mmt. Cuandol¡ acción del "bienato¡" y del protectorob¡aha solamentesobre Ia muscr¡l¡turamastir:¡toriapor la fijación dc anrbosn]axila¡esen morclida de funr:ión, se aume¡tó su acción sobre las nrusculatulasrle lo," lalrios r. nejillas, ¡or nredio de rnovimientosde placasvestibulares.

X ILA R I' S

Miertras que Balters ante¡roneuna concepci5n integral en srr tliagnós. tico asi como en las terapéuticas,Gerlach es más bien ¡¡ s-.¡r4ialista orlopédico-maxilarque anteponeen su lerapéuticala importancia de la musculaturaoro{acial, pero leniendo en cuenta sus relacionesíntimas con estructl¡rales la psiquis y con el sistema¡e¡vioso central. Las
5.4.

La significación de la musculatura de labios y meiillas para la formación de malposicionesgnáticas

Si hien e¡ r eI est udiot le las accionesr le[ ¡ r onoblockno s( ] lr ar )( t ls( . ilr . tado los e-.tiI¡rr¡los {uncio¡¡les de rnejillas.labios v )engua.e¡r cl rn¡rrr:or|r, l a hipót esisr le t r abajo de Anr l¡ eseny Hiiupl t ení anün f apel iusignif ¡ ( ¡ ¡ r t , A ¡ esar r lc eJI o,lláupl r o ir a subeslir nado el helho t le r ¡ r r cer ¡ r r ', r '. r , al veolarI or lat lo¡ de los r licnt es.sc encucnlr ahajo la inlluencia i¡ r ¡ ner lir ¡ t ¡

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IT . F RANKEI,

rle l¡s muscul¡turas de la lengtta. mejillas y l¡bios. P¿ro la incapacidad del mo¡roblockde tener una inlluencia cotrectola sob¡e la ¡eiación entre la musculatulalirgual por un )ado y la musculatur¡rde mejillas y labios pol otro. ero rletnasiadoevidentc. Por estasrazones,lliupl sugieretlesistirde olrteneruna acción mayor trnnsvers¡l sobre el arco dentoalveola¡1'hasta aconseja un Iralalniento previo t:on plocasactivas. Ve la relación dinírmict entre la lengua por un Indo y los labios y mejillas por el otro, cono algo existente,lo cual debe' nros consiclerarsuficienteya que nosolros llo l)odemoscontribuir. C¡ee que el maxilar endonásicoen genelal, debe itrter¡rretarsecomo heretlado. En relacién con las grandes experienciasde los americanos.tolna co¡ro explicación para su teo¡ía, Ia gran tendencia recidivante que se observa tlespuéstle ens¡ncltesactivos profundos e{ectuadosen los maxilares. Cuando Ischler incorporaia musculaturalabial, por el diseiio de alarn' bres labiales maxiloma¡dibula¡esagtegadosal monoblock' estos alambres tienen la misión de conve¡tir las fuerzas nusculares en originadores de presiones,o me.jor dicho de frenarlas, siendo estos últimos, en el caso de ser ¡eal. de acción rnuy li¡nitada como ya hemos dicho ante¡iormentc. Una influencia di¡er:tasobre la relaciónentte l¡ di¡á¡rica de la lengua por un lado y rle labios y mejillas por el otro no puerleser loglsda con el ¡no¡rol¡lock, Aquí, sin lugar a dudas, es donde encontramosuna gran debilidad del monoblock, sienrlo una tle ellas l¡ poca validez de la concepciónteórica rle la hipótesisde trabajo de la OrtopedialVlaxilarFuncional de Andrese¡r' lliiupl. En el trar¡scursode la última década"Iueron en aumento, las veces que no querían ver nrás la rnorfologíadel nraxilar portador de los dientes sol¡rnentebajo la rlinámica de la musculatur¡ nrasticatoria'1 el lútnero de oquellos que tr¡laban de involucrar a toda la musculatu¡ao¡o{acial l)í¡rn una interpretacióncausal analitica,se elevaba. Iis nsí que l|¡odie consiclernel hecho de t¡uc el nrto dento¡lveol¡r se encue¡tra entle las partes blandas de la lengua, labios y mejillus. como r¡zón suficiente para la posibilidad tle r¡na influencia morlológica. Tan't' el equilihrio entre la lengua 1' tnr.bién Balters describe,muy en ¿¡eneral. jilla y también entre lengua y labios. Iistima al espaciobucal, delinritado ¡ior lns partes hlanrlasde labios y mejillas y llenaclopor las partes blantlas clc In lengua y ¡or el esr¡ueletomaxilar ¡rortatlol tle los rlicnles.ll¡trlando al prilcipio rle ordenamiento"función de cspacict", De la," ft¡ncionesdistorsionado¡asde labios. nrejillas y lengtta se han los anglo-anrericanos.Etr prinrer lugar. ett e-.ta ocupado es¡recialmerrte investigación.cstí Ia llanada "deglución atí¡rica".

OR TOIE D IA TU N C ION A I- D E LOS TTA X II,A R E S

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Debe atlibuirse en especial¡ llix. el estudio rie la degluciórratí¡ricn. Iti x l a denor ninr inlant i il, "r ieglucir irdel r lact ant e'. Cor r sir ler o la t leglr r r : ií r u atí¡ricacomo una detenciónrle la nraclu¡ación. lix¡cta¡rente cono crr cl lactante.la degJuciónfaisa se realiz¿ con la lengua ¡rlelantada.con lo cual los dientesno puedenentrar en co¡lacto de oclusión. Para que el acto de la degluciónpueda ser nor¡nal. la lengua lrt:esita tun es¡acio cerrado totalmentelrcr un contacto de ocl¡-qiónsólitlo. Si los dientesno ocluyen.llegarianrosa u¡ra rk:subicaciónrle la lengLra la cual se coloca¡íaen el es¡racioor:lusal,lo quc ¡rLovocariauna r.o¡rar.tición ilregular y anormal de las presioneslingualessobre nr¡xila¡es ¡ rlerrtarlura. Rix distingue tlos ti¡ros. En un caso. la lengua.en este acto de tlegluciórr atípica. se coloc¡rrnás hacia adelantesiendo presionadapor lo-" arco,.clentarios, originantlo la Clase ll. 14 división de Arrglc pero tamhión ¡roriría conduci¡ a casos rle progerrieo dr: mortlida abicltn. lin el ot¡o caso,la lengua se coloca rnás err el espacioinler.oclL¡s¡i tl: la zona lateral de la dentadu¡a.corr lr¡ cual los l¡lrios sou oblig¡rlos a socaso puederrdesarrollnrsccas,.r. lorta¡ una activitladexcesiva.lin el i¡_lti¡no de ClaseII, 2a clivisió¡ de Angle r:on retrusióDen l¡ zona dentaria ¡rterior. Para la Io¡mació¡r de la deglución falta Rix sostiene(lue la r.esl,iru.ir',¡r anormal en los niños de corta edad, puedeser u¡r lactol. r:ar¡sanlr:.listos estud iost uvier ot cor noco¡ secuencia el est ir nulohacia nr ás invesligacionls. Dstas últirnas no hicieron rnás que rectilir:ar sus obseLvaciones \. slrs co¡clusiones. Es así que Strang. Ballard, Grvynne-Elans,Di Salvo. Fletcher r c¡rl¿rbo¡ado¡escreen que Ias anorm¡litladesen la nra
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R.

} ' RANKEL

otro lado, estos autores consideranque una desarmo¡ia entre el tamairo bucal y el volumen lingual puede ser la razón del aprisionamientolinguol y de la deglución falsa, [¡ general,en los niños pegueñosla lengua crece más rápidarnenteclue los maxilares. E¡¡ estos casoses necesa¡iogsperar,ya que en la pubeltad un creci. miento muy {uerte, en especialen el nraxilar in{erior. puede corregil por sí rnismo esta desa¡morría. 'Iodos estos ¡utores coinciden en <¡ue junto con un tratamiento ores también necesoriala desapatodóncicomecánicodel arco der¡toalveolar ¡ición cie la falsa deglución,porque dc lo cont¡ario el caso lratado ¡ruecle ¡ecidivar. Pa¡¡ ello se recomiendanejerciciosgirlnásticoscombinadosco¡ ejercicios foniÍrtricos,1)ero tamhién se utilizan clementos inhibido¡es de alambre o a placa, que inrpiden el adelant¡nrientode la lengua. La necesidadde un tlatamiento ortopédico de la deglución falsa se basa en primer lugar en que la lengua es caplz de desplegarenormesfuerzas de presión. Horvell y Manly, Kidd, Winders. Kunvari, Schulte y Miller, Kidd y Ilegnrona la conclusiónde que la presión Akamine en srs investigaciones, de la lengua es mucho mÁs íue¡te que la que labios y rnejillas pueden ej'ercersobre la zona maxilar portadora de los dientes. Si se analiza la fo¡ma del ésqueletomaxilar portador de los dientes, solo¡nentepor medio de la dinámica de las lunciones musculares,como lo ha hecho por ejernploWinders, se llegaría a conclusionesfalsas. En ningún ¡nornentode sus investigacionessobre la deglución falsa. Rix se ha limitado solamentea las {uncionesdistorsionadorasde la lengua. Ha estudiadotambién la dinámica, no sin itlportancia, que ejerce la nruscul¡tura dc los labios y mejillas dt¡rante un ncto degJutorioatípico desde afuera, solrre el esqueletonraxilar ¡rortatlorde los dientes. La activid¡d excesivade la musculaturadel labio inferior al deglutir y su inrportanciaen la inhibición en el rlesa¡¡ollo del campo frontal del arco dento¡lveolar inferior, en especialtambién ¡rara la formación
OR TOP E D I

FU N C ION A L D E LOS l i ' IA X II,A R E S

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También ha/ funciones distorsionadorasen el cam¡lo de Ia rrrí¡nica qtrc no estr'tnen relación con la deglución. de gran im¡rortanciaen la-. m¡lSon estas {ul¡cionesdistorsionacloras formacionesgnáticas.sabiéndose(lue es:as funciones atí¡icas en cl canr¡o de la mínrica, se deben principal¡nente¿r razones nerviosas 1 ¡rsi,¡uicas (Noltemeier,Kokoschka. Cauhépé,Gerlach, Krar¡s. Balters. Schultz, D. J. Subtelnyy J. D. Srrbtelnyy también Eisrnann). La lorma tlel esqueletomaxilar portarlor de los dientes. ¡ro rlel,r¡ia ve¡se sola¡nenteclesdeel punto cle vista r.lela inlluencia de l¿r rlislorsión de las funciones musculares. También del¡ernosi¡volucra¡ en la investigacióncarrs¡l a¡T¡lítica.cl tono pJásticode estas partes blandas, así cono l¡mhién stt ¡osir:ii'n r st' necesicladde espaciorestringirlaen volumen. El tanlaño de la lengua y su significaciónerr la rnal{ortnaciórrgniitica es objeto de muchas investigacionese hipótesis. Wurrnl¡arch,Wachsmann y Neumann. Eskerv y She¡rparrl.Korkhaus. Bau¡ne, J. D. Subtelny, Stocklisch, Lehnhardt. lleckmann. lleiche¡baclr. Xliiller, Hiiupl, J. D. Subtelny y Sakuda,Moss, y liriedl ven en el tamaño [¡rtl¡r de la lengua r¡n estímuloformativo inrpolta¡te para la confoLnrar:iír¡r de la bóveda palatina, conro del arco alveolar ¡rottarior rle los tiienlcs. Tantpoco se tlescartaar¡uí la ¡rosibilidad cle un estí¡tulo protor;ador clel crecinlientoen largo del cuerpo del maxilar i¡lelior'. Con respectoal c¡ecinrientodel maxil¡r infe¡ior Becker r llheirrr'ald ven en el crecimientoy desarrollo del tannño de la lengua el flclor ¡rreporclerantepara el desarrolloerr largo de r:stehueso. Se a¡royanpara este, en las conclusionesa quc llegaron en <¡sos rl. reducción cle la lengua err lorma quirúrgica, realiz¡dos pol ell,rs. Consideran que una progenie. una hi¡erplasia del cuer'¡o b¡"¡l rl,'l maxilar inferior, etiológicamentees t,ausa¡l¡¡or ttn crecirnient..:xa¡:,:ra,l,, de l a lengua, Se podria frena¡ el desat¡ollo de una ¡rrogetrie¡ror tnetlio rl. u¡r¡ reducción quirúrgica de la lengua. La gran tentlenciarecidivanteclespuésde las operaciorrcs 11o¡rrogenic. podría evitarse si se retluje,.cr¡uirúrgicamerr te la lengua t se elir¡iranr asi Ia c¡ r ¡ sa pr im ar ia. Miille¡ también ve al volumen lingual en rel¡ción con el espntio rlr r¡ue se disporrepara aquélla. En la formación de la progenie. no consideratanto nl tanraño rle l¡ lengua como la causa actuaDle,sino al angoslanrientorlel espar:io.corro ocurre con el rlescensodel piso de las fosas ¡r¡sales. Junto con el tamaño de la iengua. se tiene lanlhiér el cre¡¡tirsr¡ I).

R. r . RANt ( Et ,

tencial de ubicación conro influencia sol¡re el tlesarrollo nrorlolóeico de los maxilares y la dentadura, Sobre esto h¡n escrito en especial,Noltenreier.Weder, Kunvari, Rakosi, I{arrington y colaboradores. Kdrbitz hs sido el primero que ha estudiadola posición de la lengua en ¡elación con la acción de la presión atmosféricaen u¡ análisis ortopédico maxilar funcional. ]iste autor de ocuerclocon investigaciones ¡ealizadaspor é1,ha potlido determinar que puede hablarse de una posición de reposo ¡ro¡rual de la lengua,solamentecuando sobre la basede la actividad de Ja presión atrnos. férica, se encuentraapoyada contra la bór'eclapalatina. Para llegar a esta posición de la lengua en el paladar es necesalii) que despuésdel cie¡¡e labial, sobrevengaun acto de deglución,el cual, en ütsos normales, se plesenta e:pontáneamente. Er este acto masticato¡iopuede decirseqtre la boca es sometidaa ün vacío prodtrciéndoseun espacio con áire sumaurenteen¡arecido llenado por las partesblandasde la lengua cr¡rnoconsecuencia de la presión atrnosférica provenientede las partes vecrnas. los que Fueron Noltenreiery un especialislarinólogo Eckert-J\{6bir"rs han llamado l¿ ¡tención sobre los estudiosde K6rbitz. Ecke¡t-Mól¡iusconsiderade acue¡do con sus investigaciones, que la posición de la lenguo contra el paladar se realiza sin intervenciónde nin. guna frrnción nruscular; solanente por acción de Ia presión atmoslérica. Noltemeicren su lib¡o "Introducción a la Ortopedia Gene¡ali\{axila¡ y Facial" se declicaexhaustivame¡tea la posición anómalalingual, distinguientlo: el "tipo visceral" donde la lengua se encuenttaestirada y aplas" tada hacia adelantey el "tipo cerebral" donde se encuent¡aretraída, con tunajoroha en su ¡rorción dorsai. Estas investigaciones rnueshancon toda claridad, que en OrtopecliaMaxila¡ se está l¡uscanclouna nueva posición b¿isica. Es más {recuentenotar que el cent¡o cle grlledad se inclina de una posición marfológica hacia un pensarnientolu¡rcional En realidad el gran rnérito de Andresen-Háupleslá e¡r haber descu. bierto el camino hacia un amplio desarrolloen nuestra mateiia. I-a invesligacióncientífica en nuestro campo, ]la tenido un enérgico impulso, a causa de su iniciativa. Nuestros esfuerzosen la investigaciónteórica han sobrepasadola estrechezde la Ortodoncia, con müy buenos resullados. Vemos ya Ia iniciación con la cual se demuestrantarnbiénerr la 1rrá' tica los nuevos conocimientos. También se ha admitido el mérito de llalters y un¡ nueva orientaciól de la O ¡ loped i ¡ M ¡x j l a r F ¡n c i o n a l .

O8TOP E D IA FU N C ION A L D O LOS IÍA X II-r\R l i S

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El reconccimien,o cle que los ejercicios girnnáslicos y dc cntrettamiento son u a calacterísticn importflnte en una ortopetlia orie¡t¡da {ttn' cionalmente, no solamente en Balters ha encontrarlo st¡ realizacjón e¡ ll ¡rrírctica, en Ia mioterapia como ha sido des¡r¡ollada en Polorri¡. st: l¡¡ ¡econocido ta¡¡bién la necesidatl tle una girnnasia ortoPi'rlico¡nnxilar s(¡l)rr' ula base más amplia. Se estudia con especial dedicación el entlenamiento rie la tnusc¡rlattrra mirnica, en particular el cierre tle la musculatu¡¡ laltial para nor¡nalizar fu¡ciones, posturas y posiciones anónalas en el carnpo orofacial. lis delir'" que se trata de corregir la parte dinámica del apatato motor'. \'. a lravis de su concxión, tambión la mallo¡mación en el catnpo gráLict,. lln Pol<¡nia se ha estudiarlo 1tlolundarnente en ¡rtitner lrrgar la girnnasia ortopédico'rnaxilar, dedicada especialntente a ias desli¡cio¡re-" de l¡" partes blanclas profaciaies. Los ¡esultados a qLre se h¡ llegaclo en .se ¡,,'r' con la mioterapia, son indiscutibles. Ile esta manera, co¡r trn¡¡ ginrrra
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It, rR Á N -K ttl ,

duci¡se aún en la Ortopedia Nlaxilar. Esto se rlcbe en prirner lu¡¡ar a que la odontología,siempre ha estado circunscripta en conceptosmecánicos. Entre ot¡as coÉas,la ortodonciaha denrostradoque mecánicamente se puetlen corregir, en forma muy satisfactoria,desviacionesmorfológicasen el campo maxilofacial. Si partimos de la base de que las característicasde la confo¡mación externa se encuentrancleterminadasgenétican¡ente en su desarrollo,n la perfecciórr,y de que las inlluencias del medio. con excepción de las circunstanciaspatológicas,no Ias pueden modificar, la opinión hasla ¡horo generalizada,de tipo morfológico y la terapéutica mecánica alcanzanun fuerte apoyo. Según Goerttler la fo¡ma de un hueso y su incorporacióntopográficacomo eslabónde una cadena,está determinadacon anterioridad y no es explicabledesdeel punto de vista de la causa. Pero si nos spoyáramosen estas leyes {undamentalesy las tomáramos como punto de patida para la explicaciónde las mal{ormacionesdisgnásicas, nos enconhflrianrosante grandesproblemas. Por esta razón, las clefo¡maciones bastanteapreciablesen la zona maxilofacial, con las que se encuent¡ael especialisto en Ortopedia l\{nxilar, no puedencatalogarseen absolutocomo trastornosde crecimientoindividual, pero tanlpoco como mal{ormaciones hereditari¡s. Por otra parte, es difícil interpret¡r estas c]efo¡maciones esqueletalesconro trastornosde desa¡rollopor. Iuncionesrestringidas,ya que estas estructurasestán dete¡minadaseir su nlayor pa¡te genéticamente. Podcmosenco¡trar ¡ecién una explicaciónconvincentesi tenemosen cuenta las leyes intlividuales del crecimiento y los procedimientosmecánicosde des¡¡rollo del esqueletocraneal. l\{ient¡as que la función en el campo del esqueletodel tronco y de los miembros,se manifiestasolamenteen la co;formación interna por medio de la transformaciónósea,tiene una ir¡portancia directa en el carnpocraneal, en la ftr¡mación de la forma. Es por ello de importanciacapital, conoce¡ esLas¡elacionescausalesent¡e función y fornra, porque solamenteasí pueden conrprenderselas rnanifestaciones mecánicasdel desa¡rollo en el campo maxilofacial. Al mismo tiempo se deducela necesidadde analiza¡ y tratar las nralformacionesgnáticasdesde puntos tle vista funcio¡ales. Sol¡mente entoncescomprendiendolas leyes individualesde la mecánir:adel desar¡olloen la zona maxilofacial,se verá que las posibilidadesde éxito de una terapéuticafuncional so¡r bastante más altas en la ortopedia maxilar que e¡ la de orden general. En conse. cuenciacreemosconleniente,para el ulterior desar¡ollode nuestra¡nateria. trasladar nuestra manera de pensar de la forma hacia la función. Para fundamentaresia necesidad,en el próximo capítulo entraremosal estudio del crecimientoy desarrollodel esqueletode la cabeza,

onropnDl^ FUNCT0NAIDti I-os MAxrLARlls

5.5.

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Crecimiento y desarrollo en la zona maxilofacial

lilogenéticamenteel esqueletode la cabez¡. en es¡reciallos h¡esos rie tejiclo conectivodel cráneo,no puedeucon-.idetarsemienrlrrosrlel a¡alnl.o locorr¡otorpasivo, puesto que tienen como misión una lu¡cii¡n
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R.

F RiiNKEL

la pubertad. Brodie descrbrió con es:e estudio diferenciasmalcadas entre ambog sexos, Los huesosen tapa que se han formado directamentedel rnesénquima están limitados por las suturas y el periostio. Baume llama la atención acerca de que la disposiciónde las sutu¡as sólo puede explicarse{iloge. néticamentey no funcionalmente.Pero es de gran im¡rorianciael hecho que la actividaclextragenéticade estaszonas de crecimientode tejiilo coinducidaspor el crecimientoirrtersticialo por nectivo estánconstantemente vecino. l¡ función de un órgano Baume dife¡encia entre un Centro de c¡ecimientoóseo,lugar de osilicación endoconcl¡al,y las zonas cle crecir¡ienlo óseo,lugares de aposición ósea periostaI o sutural, que necesiten1¿ inrlucción del medio para ser osteogenéticame¡rte activos, Según Baume los cartílagosnasalesy la base del cráneo lindante sin soluciónde continuidad,mientras son cartilaginosos, son posteriormentecon sus sincrondrosislos motores del desarrollo del te¡cio nredio de la cara. También Wurmbach sostienela misma teoria, acerca de que el hrresode tejido conectivo solamentepuede crecer por aposiciónsob¡e una base, la cual es mantenida e¡r tensión por cualquier otra acción. El desar¡ollode le fo¡ma del rnaxilar superior debemosentoncescon' sidera¡lo ante todo como una formación adherenteen ¡elación con los genéticosfijos en los centros de c¡ccimientode Ia base del antecedentes crúneo y cartilagosnasales. Pe¡o no solamenteel maxilar superior es u¡r hueso de tejido conectivo, sino también el in{elior, Si en el procesodel desa¡rollo de la {orma del ¡¡axila¡ in{erior damos gran importancia también a las zonas de c¡ecique se efecmiento periostal,en especiala la zona de la rama ascentlente, túa por reabsorciirnen el bo¡de anterior y aposición en el borde dorsal, e9 actualme¡rteconprobado que el crecirnientodel arco basal se explica con la actividad en l¿rzona de la articulaciónmandibula¡. I)u¡ante mucho tiempo se creía que el crecirnientocondral en la zona de la articulación y dirise ¡ealizabasobre la b¡se de una actividad orientada genéticamenle gida hormonalmente,corno si fi¡e¡a un vertladeroce¡t¡o cle crecimiento,y por ello se denominabaal cartilago articular. epílisis del maxila¡ infe¡ior. histológicasde cortes del cóndilo hechaspor Breitner, Las investigaciones Hiiupl, l-liiupl y Psansky.Derichsweiler,Ilaume y I)erichsweiler,rJemos' traron con precisión gue cambiando rle posición al maxila¡ inferior, hacia abajo y adelante,y fijándole en esta posición con el intersticio articular dnrpliado,se efectuabauna aposiciónósea reforzada, [ste compoltamiento chramente reactivodel cartílago articuial no permite comparacióncon una epífisis del esqueleto
OR TOP E D IA FU N C ION A L D E LOS MA X ILA R E S

t¡ata entoncesde un c¡ecir¡iento aposicionalen la a¡ticulaciónma¡dihula¡. que se vale primeramentede la cul:ie¡ta de tejirlo conectivode la cabeza de la ar:iculación,para lo cual célulaspluripotentesdel tejido conecliyo se di{erencianen condroblastos.Con respectoa la parte cartilaginosar}e la cal¡ecjtacle la ¡¡ticulación mandibular, Weinnrann y Sicher no pudierol probar una partición mitósicatle las célulascartilaginosas.Los conrlrocitos.

Frc .

p e ru a n o v i e j o c o n d e l o rn rrc i o n e s l í t J ¡. 4 . I a y ó . --C rá n e o p ro d u c i d a s p o r v e n d a j e s d e l a c a b e z a d e l l a c t ¡¡t e .

r, i f , l L ! l , o s n i i ó n rs i n 6 t ri c ¿ ¡1 e l ¡3 f o " s ¿ñ¡rt i . l ' l ¡¡e s r, t re d e rc ro ¡t . ¡, s r . l ¡rú rr, r c n ¡¡ ri s t ¡ d e l r¡ ¡t rrrc rf n i e c rs i e ¡l ¡rü n ¡1 . ] l " u , ' . i n rp ' r¡ rs c € ¡¡ s s i m¡t rf ¡ d e l mf l ri l i r i D rc ri o r e n )n rrd ro E rl Fl . r r, l " B j i i rk . , \ , 1 e r, , rn )rrL , ¡, r L . R j ü t k , J . D € n t . l i e -q . ¡3 (r9 6 4 ), ¡, ¡6 ¡, " A rl i l i . i ^ l ¡D d c rn n i o j n c i n l a s y mn ¡e l ri . i s & rri e rt l ' € ru s i n ¡. ' 1 .

que se han diferenoiadodel revestimientoconectivodel Cóndilo. enLr.a¡r ll la concl¡oclasiasin reproducciónprevia. La dilerencia entre u¡¡ r:¡r.tii¡lo de clecirnientoverdarleroy la zola tle crecinrientomanclibularp¡r la ¡rticrrl¡ción se hace evidentetar¡bión coD los expelimentosde tras¡rlanlellelirrlo. a cabo recientementepor Koski. Ntientrasque en los tras¡rlaltesr¡ue frr,'. ro¡ t om ar losde una zona epif isar ia,se veí an eviclent essign, r sr le r r , , imiento y osi{icaciónencondral.el cartílago cle l¡r articr¡lacirirrr¡nriilrular se to¡naba irrprocluctivodespuésde su trasplante1. adenrásrroslraba rlr. ros signos de clegeneración.Koski. deducede lo dicho anleriornrerrrt.t¡uc la a¡ticulaciónmandib¡l¿rrno ¡uerle tener entoncesel carácter de u¡r \cr.. dadelo cell¡o cle c¡ecinriento. larnbién son interesaDtes l¡s inr,estig¡ci,rrls tle Bjdrk relativasal mismo tema, ¡ealizaclas sobre viejos cráneosl)eruanos. Con ¡na {orma especialde vendaje cranealy amordazanriento. qrrr-se cfcr.. luaba en eslos puehlosa los laclantes,se forn]abarrasir)etrírs en I¡¡ zon¡ de basede cr áneo,lo r ual se eliclcnciabaen Ja ¡ r osir - ión de la ¡ r 't ilui¡ r . ir ', r . cn es¡ ler : ialot sent ido anler oPost er iorlFig- . . 1. 2, 31. Si el cr er . inr ienlo

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OR TOP E D TAFU N C ION A L D E LOs N fA X ILA R E S

IIRANKEL

del cuerpo basal del maxilar in[e¡ior estuviesedirigido sólo hormonal. mente, tenclrianrosen ambos latlos r¡n desarrolloen largo, igual en ambas mitades del hueso maxilar in{erior. A causa de la posición asimétrica de las dos articulacioneste¡dríamos entoncesuna ma¡cada desviaciónde la línea rnedia infe¡ior hacia el lado en el cual la a¡ticulación,en ¡elación con la ilel larlo opuestose encüentra más hacia do¡sal. Pero Bj6rk. ln

Ftc.2 d y D.-El mismoc¡úneode l¡ figure I risto de frente y en un8 toma occípito frontal en la telerradiografia.

rnaxilar inlcriol correspon. F¡c. 3.-El diente al cróneo peruano de las figuras anteriores cn el cual puede apreciarse el dcsrrro¡loen largo asimétricoenlr€ amhas nitsdes del hrrso.

5i

cóndilos mandjbularesen menos, lo cual provocaha el cese del clesa¡¡ollo cn lalgo del cr¡erpobasal. J-o interesántede cstas investigacioresera rlue esta inte¡vención ejercía mayor influencia sobre la posición del ¡laxilar' adquiria un tamaño c¡si ¡orrn¡l inferior, mientrasque la rama asceDdente por aposición en el bo¡de posterior, con lo cual se {orn¡aba una nueva alticulación nrandibular rnucho nr¿¡sadelante. bastante capaz [uttcionalmente, Hausser,Neumanny IJe¡¡stein,Miiller, Steinhardt.Hoffer. lleichenbach y Leier llaman también la atenciónsobre las lesio¡es intit¡¡s r:nt¡rr requerimientoluncional y {orrnación i¡dividu¡1. li¡r el tuadto r:lirtico dtr la condrodistrolia se observa el coD¡podan'ricntodi{erencial (lc li¡ zorra articular en comparacióncon un cartílagode crecir¡ientovet
Po¡ l¡ estinrt¡laciónde ll aposición ósea.

dc la realrsorcií¡nósr:¡ v la exfoliaci<'rn de lo. 2. Por el ¿rceleramiento dientes de leche. de insl¡ loción . len 3. Po¡ la r egulaciónde la pr esiónde c¡ ccir ¡ t iet t lo podido comprobar que la línea media i¡ferior coincidía perfeclamentecon la de la cara, y que habíB marcadasdilerenciasen el desarrollo en largo de ambas mitaclesmandibulares. Este crecimientoclesigualde Ia articulación mandibular se podrá interpretar solamenteconto un hecho de adap' tación si se da nrayor importancia a la musculatura,que el res¡lonsnble r lr : ll ¡ r onic iónrl rl ¡r¡x i l a ¡ i n fc ri o t. Las investigacionesen animales,lealizadas ¡ror Sarnat y lingel, condujeron a los mismos ¡esultatlog. Ellos elirninal'an quirúrgicanrentelos

tar¡a. 4. l'or la acción autorregulado¡ade la ¡rresirinde labios v lerrgua Baume hace notar es¡ecialruenteque en 1a terapéuticalrtncio¡rain,rsotlos constjtuimosun medio de ayuda exógenoy Le¡¡er¡osexclusivanrenirrle I¡ instalació¡ der¡ta¡iarle¡la lesponsabilidadde cont¡ol¡r la topogénesis posición definitir'¡. de sus conrienzoshasta su * ( Anr t . rJ. . O r t ho( lonr 4'i. ll96ll. H. 12.l'. 89s. '

58

Sobre la base del carácte¡ reactivo de las zonas de crecitniento gnáticas, incluyendo l¡ a¡ticulación m¡ndibular y el pararlencio,el medio del esesque)etornanrlibular tiene gran importancia para la activación de los hechos osteogenóLicos. Las inlluencias biornecánicasdel ambiente,entonces, son impo¡tantísimas.Por medio de una modificación lograda mecáss llega a la dilerennica¡ren[een el carnpo r]e las zonas rle cr-ecimiento, ciación de las célulaspluripotentesy a la fonnación
5.6.

ol l TOP E D l Á FU N C ION ^L D l t l ,OS I\{ nX IL^R E S

R . F R ¡N KE L

Forma y función en relación al esquelelo maxilofacial tomando en consideraciónlas leyes propias de crecimienlo y desarrollo

De lo dicho anteriormentcdeducinrosr¡ue pala la explicaciónde lgs hechos causalesde las malformacionesgnálicas, ¡os debe¡¡osconce¡[ra!. en primer lugar, en las condicionesmecirnicasdcl medio. Se¡ía erróneo de {uncionesmusculares,como l)ensarsolamentee¡ influenciasrnecánica,c lo hacía Fláupl. Deberiamos,apoyánclonosen Pauwels, aclarar todas las condicionesmec¿inicasque etiológicamenteinteresanpara Llna tlilerenciación específicade las células plu¡ipotentesdel rnesénquimade l¡s zonas rle crecimiento. nn relación con esto debenos norrbrar también al gran investigadorarnericanoMoss, cuyos experirnentosy resultadosde investigacjonesacla¡aron conside¡ablemente el procesodel r:recimientoy desarro" llo del esqueletocraneal, Sus trabajos rlernoslraronla profundidad con que se estudia la o¡icntación {uncional en Anérica, clásica por la ortodoncia. Al leer los trabajos de Moss, como en los esc¡itos anglo-americanosen general,se empiezaa dudar si en Europa, que ha ante¡ruesto a un Andresen y I{üupl, mantienesu posiciónde dirigente en relación r:on una orie¡tación iuncional. Es imposibleesc¡rp¡ra la imprcsión de que existeuna verd¿rde¡a necesidaclde su¡rerar:ión y t¡ue es justamentc¡ un ¡n¡yol tlcsarrollo cle la ortopedia nraxilar {uncion¿r1 a lo que rlebemosllegar con lo(las nuestras f uer z as ,par a |a g a r n u e s trad e u rl ac o ¡ In s g landc, l n¡e.tros H i ufl t A n-

59

dresen. Moss ha clado mayor importancia ¿ las i¡rfluencias ruec¿ilricasetr el desarlollo cle la {ornra erl el camPo craneal. a¡licando colllo concel)l{) global "rnatriz {uncional". [ste tórtnino llos l]¿irececleu¡asiadogenertl' ¡"r lo que creemos convenie¡te üna di{ererrci¡oión cle las conrliciotles atnl'ien' tales mecánicas para un diagnóstico J' una tera¡rótltica orhr¡rótlico'rnarilar.' Iis co¡venienl.e no tildar', errónealnentc' funciollr:s a toclas l¡s' inll¡len¡ ias nrecánicas ambienLales. Debemos'di{ere¡ciar entonles. ias ¡osibilidades de una influe¡cia

¡recánica.

De una clasiÍicación cletivan en especial los siguicntes gtLr¡ros 1.

Tnfluencias mecírricas cle ¡lesarroll'¡. (lrrc se ejelccrl sol)r' ei (lec' alrollo corldicionado r¡l creci¡lienlo cn la¡raño ,v {ortrtr clel csrlue l e to , co m o a sí a l a s p a r te s b l a n d a s l X'l a tr i z n r e cá n i ca d e r l e sa ¡ r o l l r ''

2.

ln[luencias ]¡ec¡tn ico'fu nciolrales. colno ias qtte tienen lugal ¡rt'r l a fu n ci ó n d e l ci e ¡ ¡ e Iu ca l , cl e l a cto l l ta sti c¡ to ti o ' tl cg l u ci ó r r ' r l i ' r n i ca y r e sp i r a ci ó n . ( M a tr i z n e cá n i co - [u n ci o n a l l

3. Ill potencial cle la presión almos{érica, que pol ntcriio rle la r¡as¡ d e p a r te s b l a n r l a s co r tl r i b tt¡ e a d e l e ¡ n r i n a l l ¿r si tu a t:i ó :r n r e ' á r r i ' 'r e Il l a zo n a g n á ti ca e n u n a fa l te a ¡ r l e ci a h l e 4,. Iil poterrcial cle l¿r [uetza de glavedad r¡ue se hace set¡li¡ err es¡er:i¡l sobre la lengua 1' el maxilar infelior' El i r l cr r o g a n te a ccr ca d e có l ) l o se o r i c¡ l ta l a o si fi c¡ ci ó ¡ g ¡ l ¡ 5 7 o ¡ ¡ s d e cr e ci m i e ¡ r to p a si va s d e Pe ¡ i o sti o , su tn r a s 1 ' a r :ti cu l a ci ó n n r a tr ( l i l ) u l ¡ r ' r r r serrtido gen6tico, lanto eD espacio co¡no en tierrlPo' encuentra slr lesl)ucslr en las iulluencias lrtecánicas del nredio col:fl(lils erl el Ptlnlol. lil nrolrLr genético {ijo. scgí¡n ei cual se Produce el crecirnir:nto, el aurrlento elr l¿trnairo y el tlesarrollo de la fourla en el canrpo tle la base cra¡real rld r'¡rr lí)ago nasal de las ¡rartes blandas vecinas y de la instalaciór1 (lel['¡r1a. nos ¡üuestra un esquema que dirige Ja.osteogérresiscll ¡fls zottas rlc tlLecitrticltlr' p e r i o sta l e s y su tu r a l e s y l a s tl e te r n l i n a e n e sPa ci o y e l I l j e n r l ) ( ) l 'o r i sl i l lazón las zonas de crecinlienlo {¡láticas no recibel sr¡s irrf'¡r'nn' i"nr'' genélicas en forma directa, sino a travé'. tlcl ¡mbiente r¡ue las rorlr:a (i"rr r e sp e cto a l cte ci t¡ i e n to d e l n a xi l a r i n l e r i o r n o l r a b l i n r ¡ u e o l l i r l a l r ¡ L tc este hueso eslá ¡elacionado de divetsas lDanerfls Li(¡l¡t¡l r'e-sto¡lel esrit¡cltl'r de Ja cabeza, en especial a través de la muscul¿tura l¡rastic¡¡ioria Asi tanr' hié¡ el desarrollo hacia adelante de la hase rlel crii¡eo 1 de) tnlcirr rtterlio d e l a ca r a , e j e r ce su i n {l u e n ci a e n l a r n i sm ¿r cl i r ccci ó n so b te l a ¡ "sr ' i "r d e l n ¡ a xi l a r i ¡ fe r i o r a tr a \'é s d e e sta u n i ó n l l o t n r e tl i o d e l a sIa l l e s l r l a r r r l r r s. c o n l o cu a L e sl a r ía d e te t¡ ¡ i n a tl ¡ e n se n :i r i o g e n tl ti r :o . l a a cti r '¡ ci r l r r r h ' l l t z o n ¿ cl e cr e ci i n i e n to a r ti cu l a ¡ . l 'e ¡ o ¡ ( ) su l l so l ¡ r n e n te l i r s cxl r ¡ r 'si o r r csr l cl c r etj m i e ¡ r to y r l e l d e sa r l o l l o cl e l a [t,l n r a ¡ x,r r r tcr l i o
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R . I.R Á N K EI-

de c¡ecimientognáticasreciben sus informacionesgenéticasdel medio; no debemospasar por alto que en el campo maxila¡ se encuentranlas dos aperturas corporalesvilales, la boca y la nariz. Sin oxígeno y sin alimento el hombre no puede sol¡¡evivi¡. Las {t¡nciones muscula¡esnecesariaspara la respiración como tarnbién para la aprelrensióndel alimento y su riligestión,no deben ser estudjadascomo otras lunciones locomotoraspuesto que estas se cunlplcn desde el naci. nriento en lorma completa,gracias al mecanisno dirigido. iuminentemente reflejo, Este mecanismocornplejo es hereditario. El desarrollo de la {un' ción dc respiración,succión,ordeñe y tragado se lealiza según un molde fijo gcnético bien determinado. Las de¡ivacionesmecánicascle esas fun. ciones sob¡e las zonas de c¡ecimientomaxilofacialesno pueden entonces ser interpretadasdesdeel mismo punto de vista que las luncionesiestantes. Estasno se manilies:ansolamenteen el sentido de la tran"qfornración ósea siro que, como sus moldesmotoresestán fijos genéticarnente en el sistema nervioso central tienen también potencial {ormativo heredita¡io. Pero no son solamenteestaslas {u¡ciones que se completandespuósdel nacinriento sobre la base de informacionesgenéticas.En fo¡ma muy generalse puede decir, en relación con la fue¡za neuromolriz. que el sistemanervioso y la musculaturase desar¡ollanen un se¡tido genético-rleterminado.l,as se¡ne. janzas {amiliares debe¡ían observ¿rsetarnbión bajo este aspecto. Las semejanzas{amiliares significativasse poclrían explicar rnás claramenteen muchoscasos,¡ror medio de la predisposiciónheredita¡ia del sistemane¡vioso y de la musculatu¡aque a través de una fo¡rna heredadadel esqug.. leto laci¡1. Es rnuy dilícil distinguir si las semejanzaslamiliares de las {unciones muscularesse deiren en particular a herencia o a mimetisno. De cualquier manera, sobre la base de que la función intervie¡e en el crecimicntode las zonasdel periostio,sutu¡asy articulaciónmaxilar, la inrportaDcia de las funciones neuromotorascitadas en el punto 2, debería estudiarsemás profundamentepara el desa¡¡ollo del esc,¡ueleto maxilo' Iacial, que para el de tronco y miembros. 'Iambión cstasft¡ncionestienen influencia fornradora,y deben ser agregadasa l¡ "ruatriz {uncional" (una denominaciónque debemosa Moss).

5.7.

las leye: propias del crecimienlo y desarrollo .del esqueleto del cráneo y su importancia práctira pará una ortopedia maxilar funcional

])ebe considerarsede rnáxima irrpor.tanciapar¿l una terapéuticaortopódica"ma xilar descubrir potenr:ialesrnec¿inicos disto¡sivos riel rnedio y corregirlos.

ONTOPEDIA I'UNCIONAI, DE I,OSAÍATILAITES

6]

En plimer lugar: se eDcuentranlas funciones disfo¡sivas rlr:l cielrc bucal, del acto masticatorio.de la deglución.de la r¡ímica v rle la les¡,i ración. La nonualizaciónrlel cie¡re bucal es de impnrLanciacnpital. Se puede hablar rle un cie¡re bucal normal, cuando está asegu¡a¿lo en lor]n¡ triple: 1. Como cierre anterior, por un cie¡¡e labial de tonismo norrral. 2. Como cierre posterior por el conducto entre el palaclarhlando 1 base de lengua. 3. Como cier¡e medio por el contaclo e¡t¡e el tlo¡so iingual v r'l paladur duro. Esto es ext¡aído de las investigaciones de Kiirbitz, Noltcnreier,L)ckelt Mdbius, Fránkel,segúnlas cualesla posición natural de reposode la lerr¡¡ui' contra el paladar)no es r¡uscular sino vinculada ¡ror la acciirnde )a ¡reri,irr atmosfé¡ica. Las autoinvestigaciones cle Kólbitz die¡on collo resuliaclou)¡¿rJ'osiiii,¡¡ caudal, tlespuésdel cie¡¡e labial la lengua soble la base de la acciól dc la {uerza de gravedad. Durar¡te la cleglución,que se presentanornralr¡cntr. en Íorma relleja despuésdel cie¡¡e l¡bial, a causa clel perist.altisroo de 1u lengua,el cavuru propio es prácticamentebombeado al vacío. hasta llegar a una presión nlenor que la atmos{é¡ica.A cau-"adc la ¡resión de la lerr gua se llega a un contacto ampJio nruy ír¡tjlno. entle el tlorso lin¡¡rral r la bóveda palatina, siempre que esta tenga fo¡r¡¡ normal. llabiendo u" cier¡e bucal jntacto, tanto anterior como posterior, las partes lllandas rle l;r lengua se errcuentrAnen un espaciode presión mínima, cerrado por lod.s lados, Jo que hace que ura caída rle las ¡rarlesJ'landasiingualessea prir . ticarnenteimposiLrle,gracias a la presión atmosfé¡icaexter-io¡.o se¡ qur la acción de la {ue¡za de ¿lravedadestá conrpensada. Sola¡ren[e cuando la len¿Juhocn¡ra una posició¡rde reposo nornrul contra la bóveda palatina poclemosesperar üna fornlalió¡r norürat de sr¡c partes blandas.

lil esqueletopor[adol de los dientes est¿iconrpletatnetrte encer'¡arl,, ent r e las par t esblanclasde la lenguay de los Jabiosl r nejillas.lo- ", ualp. delimitan el lugar para el desa¡rollo de la Jornra del arco rle¡rtoalveolar'. Con respectoa esto, hay que destacartambién la inrportanciarle la disminución de la presión inleroclusal. f)utante un acto masticato¡iono¡¡¡al. los clientesclel maxilar su¡reli,rr e infe¡ior -qo¡presionadosfuertementeunos contra olros, luego sc relaja lir musculat ur a, r 'el m axila¡ in{e¡ ior desciendea su ¡ r osicióncle le¡ r os, r¡ r , 'r '1, , cual en el espncio interoclusal disminu,vela presirirr. En este espar"irrrlr

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R.

F RAi\KNI,

p¡esión reducidn. Ios labios. nrejillas v lengua son succionadoscon ig,ual intensidadhacia los dientes, I)e esta nraner¡ durante el reposor¡luscularse ejerce la misma Presión tanto de ade¡rtroconro de afue¡a.causadapor las Partes bla¡das sob¡e el arco dentario.por lo cual las fue¡zas mecánicasse equilibran unas contra otras; las de la lengua por un lado y la cle labios y ruejillas por el otlo. La existenciadel tliple cie¡¡e bucal es la garantía más signi{icativa para un desarrollonormal de la zona dentoalveolar, Las distorsionesde la lunción de cierre bucal, son muy importantes en la etiología de las malformacionesgnáticas. Cuando nos referi¡nosa los factores causantesque Pue¿errmolestar durante la formación del triple cierre bucal o impedirlo. debemoscitar ante todo la succión e¡¡ sus nruchas varia¡tes. . En las defor¡nidadesdebidas a la succión en el campo maxilar, siernpre que éstn se haya nrantenidodurante un tiempo relalivametrtelargo, se llega poco a poco a un desca¡rilamientoestructuraly funcional de la zon¡ de los tejidos blandos en el sentido de la adaptación. Las deformidadessuccionalest¡aen fácilmente una i¡suliciencia del cierre bucal ante¡ior en la zona denta¡ic frontal, con lo cual el potencial de la presión ¡tmoslérica ya no puede se¡ suficientcpara lograr una posición norm¡l de la lenpluacontra la bóveda palatina. Se interrumpeel contacto entre ln lengua y las super[iciespalatinas de los dientesdel maxilar superior. razón por la curl se pierde el potencialtnecánicolingual importa¡rte) necesririo¡rara un desarrollonormal en esta zona. Cuanto més clesciendela lengua a causa tle disturbios en el cierre bucal hacia la parte caudal del espaciobucal, tanto nrás se hace sentir la luerza de gravedada través de sus parles hlandassr¡breel rnaxilar inferio¡ y el piso de Ia bocn. En los tipos asténicose hipnóticoscomo los encontlamosen la mayo' ría de los cas<¡sde clase II, prirnera división, las [uerzasliberadas nrecá' nicanrenteejercen mayor influencia sobre las parles blanclasrlel piso de la boca, F¡ecuentenrente se llega a la fo¡mación ilel doble mentón. En los tipos activos neuromotores,como lo enconlramosa menudo entre los progénicos,los polencialesmecánicosde lo lengua y de la lucrza de gravedadaccionanhacia una delormación del procesoalveolarinfe¡ior. Si en el caso de los tipos hipotónicosmás déhiles,la lengua se coloca en su posición anómala-caudal, sobre las superficiesmaslicatoriaso sobre los bordes incisalesrle los dientesínferiores.llegantosa modi[icacionesde tipos de mordidas abierlag alveolareso tanrbién de tipo gnático. Lag masasde tejido blanrlo de la lengua, que en estos casospesan sobre la parle anterior del maxilal in{erior, puedcn ¡rrovor:arr¡n acod¿miento de este hueso.debido a que falta un fue¡te cierre labial.

OR TOP E D IA FU N C ¡ON A L D E I,OS TIA X II,A R E S

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Una pos.,:i,ina¡rirnala de Ia lengua ta¡rbién del¡e inlerpretarsecr)¡lo insuficielcia ¡lel cierre bucal anterior; enconlralr]osasi las causaspara ll fo¡mación de la llanrada {alsa deglución con "¡rresiórrlingual" .inrrrltrinea. Cono lrecho importante para Ia lormaci(rn de un cierre bt¡t:¡l insrr[i. ciente clebenroscitar también la-" nolestias rle la respiración. Res{ríosseguidoso crónicos en niños ¡er¡rreñospueden lrrovoca¡ rr¡i¡ res¡tiraciónbucal más aún cuando hay una ¡rrerlisposiciónheretlitalia 1 ocasionancloasí lrastornosen el triple cierre bur:¿rl. Iis así co¡lo las afeccionesc¡ónicaserr cl can¡ro de las vi¡s re.l,ila. torias 5u¡.¡s¡iq¡¡.s como e¡ el aparato linfático kxal. rlesenrpeñan rrnn Iurrción inrportarrteen la conrpleja etiología de las rnalfornraciorres grrátir.as. Pero hay que tener cui
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R.

F RANKEL

Para el tratamientode este tipo de problernas,los aparatosintraorales aun cuando estén conlbinadoscon eleme¡rtosalárnbricosvestibularesson completamenteinactivos. Es aquí donde porlemosprecisar una de las más grandesdebilidadesde los a¡raratosa placa usadoshasta ahora. Solamente con un aparato a placa que se asiente e¡¡ el vestibulo bucal, se puede tener influencia directa sobre las partes blandasde mejillas y la' bios y ejercer i¡rfluenciasobre sus funcionesmusculares. En tratamiento, lus placas vestibula¡estambién tienen otra ventaja frente a los dispositivos int¡aoralesl cuanclohay una malposición de la lengua, lo más inrporiante es tratar de preparar el catturn proprium para la lenguade manera que ésta pueda desa¡rolla¡no¡malmentesus funciones. La lengua es tnucho más fácil de reeducarhacia su posición normal, cuando ya desdeel comienzodel tratamiento se consigueun contactonormal entre ésta y la bóvedapalatina y junto con esto, los estímuloslorma' livos adecuados. La misión de un tratamientofuncional será entoncesreeduca¡el estí' mulo formativo de la lengua para lo cual la no existenciade los aparatos en la zona interna de la boca, es uua premisa en la nayoría de los casos pa¡a una terapéuticafuncional. Por otra parte, sólo será posible ocuparsefuncionalmentede la Ortopedia Maxilar, cuando ésta se oriente directamentehar:ia la co¡rección de desviacionesde labios y mejillas. se nos olrece clirectamente para De esta manera, el vestíbulo -bucal una terapéutica ft¡ncional con placas esqueletadasvestibulares. cumplen su misión En qué lorrna las placas vestihula¡esesqueletales y y así en "regulaclo. de ejercicio "training" se cotrvierten de dispositivo lo mÁs exhaustivamente en la parte práctica. ¡es de función" estudiarernos

6 €ons i d e r a c i o n eqs u e c ¡ e r r a n l o t r a t a d o en la Parte Primera

No admite lugar a dudas,qr¡e nctu¡lmenteAndreser y lláupl han conquistadola estimación
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R.

OR TOP ]]D IA FU N C ION A I, D E ],OS 1\IA X II,A R IIS

F RANKEI,

Los ¡esultnclosprácticos¡rarecieroncon{irmar la hipótesisde trabajo de Andresen-Háupl. Se adnritia entoncesque e[ uso del monoblockoriginaba un verdailero avnnceen el ¡rensamientoy tral.amientomédicos. Pa¡ecíahaberse lo¡1radoun anhelo largameutedeseadoo sea que la Ortopedia {uncional cle Andresen-I1áuplse dejaba de lado la o¡todoncia de o¡ientaciónrnecánica. La terapéuticade las malformacionesdentarias podía así entrar a fonnar palte real dent¡o de la.medici¡ray, con {undamentocientífico'llegar a competir con su he¡man¿rmayor la ortopedia genetal. No es rringún niiagro pues que los mótodosterapéuticosde Andresen' tláupl, por lo menos en la zona de Europa continental, hayan alcanzado en sus treinta años de desarrollo,el liderazgo. Las protestasbien fundamentadasde Reitan, l{erren, Cerber y Gra{ no han poclido desplazarel {undamentoteó¡ico de la Ortoperlia Marilar Funcional de Andresen-Háupl. El uso clel monoblock es actufilmenteconsideradocomo "Ortopedia Maxilar Iuncional". Es por eso que todo aquel que se acerquea la OrtopediaM¡xjlar Fun' cional de Andresen-Háupldebe hacerlo con el necesarioresPeto,porque es necesarioconside¡a¡ladesde el princi¡lio como un {unclamentoimportante err l¡ histo¡ia de nuestra materiai más aún como el hccho más trascendentaldesde su existencia. Pero el paso del tiernpo, deia su huella inclusive sobre los edificfos mejor c ons lr uido s . Esto también vale para la Ortopedia Maxila¡ Funcional de Andresen' Hiiupl. ljs eviderrteque cl {untlarnentode esteconcepto,tam}riénse ha alte¡ado actualmente. E¡r muchos lugares en los cuales el rnonoblock se trata de evita¡ la denominaciónde terapéuticnfu¡rcional y se pre{iere denominarla bio" rnecánica. Pe¡o se¡ia u¡ra falsa a¡rreciaciónignorar {allas visibles en los funda' ¡nentosde este edilicio y no tratar de repararlo urgentelnente' [stanros frente a la pre¡¡untadecisir'¿acercadc si dejar que el tiempo destruya este edificio para consiclerarloen el futuro coino ruina de un gran pasado,o si tomarlo como punto cle partida, como base para nuevas trataliv¿s.]legando así a modernas orientacionesde l¿ manera de pensar y actuar erl nuestramateria. Si querernosda¡ a And¡eseny l-láupl la real importancia que se merecen, nos lemos ante la obligaciónde hace¡ todo lo posible para mantener

t¡ l

en la Oltopedia I\'laxilar lluropea esta orientalión del pcnsanrientoIrrncio¡ial. Por esLa razón, la primern parte de este libro tlehió tralar l)ro' frrnclay criticamenrela Ortopedia Maxilar de Andresen-tliiupl Arrte lr¡do de lirrux analiz¡t la inlerpretaciónde Hiiupl rle las enscr-r¡nz¡s Iue nec,esario se corres¡ol y hasta qrré punto sus ideas sobte una terapéuticafuncional y conocimientosactuales rlían con las necesitlades Porcluesin un conocimientoexaclo tle l¡ necesitladde cor-re'"iún rro clebe¡íamosacercarnosa un edi{icio tan noble co¡r martillo ) cscrol'lo' Únicamenteun cstudio exhaustivo¡ros da el tlerecllo de ac('lllele(la rel)itlación, es decir, de deshacery volver a con'qtr(lir. Por e¡to {uc llrre or la' páginasant er ior esse an¡ lizalon las gr ant lesÍ allas del [ ¡ ndalnenl'r r le l; r Ortopedia Funcional de los tnencionadosautotcs. v se Ias eslurliti exlr¡¡rs trvamente, Nos pareció esto imprescindibleantes de enlprender¡ruevasinlesligrr cionesy llevar a un renacinriclttotle Ja Ortopedial'Iaxila¡ Funcion¡l lin prirner lugar debirnosaclarar qte Ja aplicacióncle ¡resionesrle rrrr dispositivo, ro podría conside¡a¡secomo cle estimtrlo ftrrrcional ¡ror cl hecho de ser producidos por una fuerza muscular' [J¡ra ¡cci/rrr nlec¡rrrc¡ de presión liene recién carácte¡ funcional crtandola {uetza activa sc ¡rlo' rrr:rlo' duce bajo condicio¡lesbiológicasnormales. Co¡ una comr¡nicarrión mica y fisiológica natural entle l¿r ¡rusculatu¡a y eL esquelctopol t'l rrs" del monoblock, se inte¡runlPen las relacionesnaturalesde contado ¡Irl¡0 el l¡¡in' la musculatura,la dentadu¡ay el esqueleto.rlueclanrloasi ¿ltluladct l',ntr' parte cle un si''ter¡a. irnprescindible coúo cipio dc la comunicación l,rr fu¡rcio¡irl. de ltaber relación c¿sos, deja en eslos la fuerza y la tnasa, a trari' fisico un vector transfo¡nra en musculatura,de esta rnaneta, se de la placa. La acción de una Placa sob¡e el tejido vivo se ba-"aetl tt¡ra acciónprünordialmentemecátticade la ¡laca activada,con lo lual e1 tcjirl'r capazde una osi{icaciól, no puede tlistingui¡ la calidatl del estinr¡¡lornecri' nico y tamPocosi éste es producitlb por la trusculaturau otr¡ ltrelz¡ ¡rli ficial extrncorpórea. lil dispositivo de Andresen'flaiipl y strs nrodificacjoncsno ftrrr"tr entoncesel punto de partidl de una nueva teral)éütica{tlrvional' sin'¡ r'l cie¡re co¡onado de la terapéulicaa placa biorneriinica. r le r ¡ r r e' Ya desdehace bast ant et iem po, se ha llegadoa la cot t clt t si
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F NANKEI-

Ya no es cualquieramáquina la que produce los movirnientosde las partes del cuerpo, sea ésta una rnáquina activada por un electromotortr otra, en el sentidode la autolocomoción(aparato a péndulo). Gimnasia Ortopédica significa que ia lunción de la musculatu¡a se entrena por ¡nedio de la gimnasia. es decir, se corrige por nuevo apiendizaje. El tratarnientoIisico como esliurulantey co¡r'ectorde la {unción, desempeñaün papel importante como medicla rle apoyo. Este principio también tleberí¿ orientar¡os en nuesha materia. Una Ortopedia Nlaxilar funcional debe entoncesver en la ginnasia tle Ia nusculatura regional, así co¡no e¡r su tratamiento lísico una posición primordial. Las partes bl¡ndas de labios, rnejillasy lengua, merecenentoncesnuestrarnayor atención. La inte¡vención en esta zona de tejidos blandos es la primordial misión de la Ortopedia Maxil¡r Funcional. llebernosreconocer,a pesar de todo. que los buenos resultadosde la Gimnasia OrtopérlicoX{axila¡ no están a la altura de las esperanzascifra' das en ella, Tanto los ejerciciosde Rogers como la rnioterapiaen Polonia y ia gimnasia de Balters, no han podido abrir demasiadocarnpo en la morfolópráctica. Sin cl agregaclode terapiasmecánicas,las desviacio¡res gicas en el campo rnaxilar no hubiera¡ porlido scr corregidas o sólo se hubiera logrado en parLe. El error podría haber constituidoen que los dispositivospara la Gimnasio Ortopédico-Maxilar aún no existían en ¡calidad. Po¡ otro lado parecía casi imposible dedicarsetodavía a la ginrnasia en una práctica fre,cuente.Las experienciasque se habian hecho en la girnnasia domicijuétinegativas,rlando motivos completanrente ]ia¡ia e¡an completarnente {icados a la deccpciónsobre la terapéutica¿fmtrásticaorLopédico'rnaxilar, Cabe agregar a ello que para muchos, la importancia cle la {unción para la futura conformacióndel esqueletomaxilar es limitacla y la formación de disgnaciasse dehe a factoreshe¡edita¡ios. Se plantea entoncesla pregunta sobre si una terapéulica{uncictn¡l en la Ortopedia N{axilar, en especialuna ginrnnsiaortopédico-funcionaljus' tifica su existenciaya que viene acompañarlaPor maYor trabajo y por una r es ¡ ons al' i l i d a dmrtc h o m a l o r a ú n . Debe¡nosconside¡ar,entonces,que ia misión primordial de la ortopelas ¡elacio¡esbilateralcsent¡e forma y funciórr. dia maxilar es {r¡ndanrenta¡ Por esta ¡azón nos pareció importante excede¡nosprofundanrenteen estos inter¡og¡rntes.llabía que demoslrar la importancia de las influencias{un' cionalespara el desarrollo{o¡nrativo en el calnpo gnático. ' Así la mecinica del clesar¡olloclel esqucletocrlncal ocupabaun lugar preponderanteporque sólo aquel que comptendia en qué grado, el creci" miento y clesarroJlode la zona maxilolacial era tlependientede impulsos funcionales,podíar comprenderhasta r¡ué punto el crecinrientoy desatro-

OR ' I' OP E D IATIIN C ION A T- D I' I,OS ]\' IA X ILA R E S

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llo en espacioy ticmpo era inducido y guiarlo por el nredjo. )' así convencelse cle la necesidacldel pensanriento{u¡cinrt¡l en la ortopedia rnaxilar'. Actuahneute,en la ortopedia maxilar, ya no es posible actuar sin rrrrir ler¡péutica {uncional. Err el campo de la oltopedia r¡axilar eslo se pr-esellt¡a¡in cn uralor grado, las in{iuencias {uncjo¡ralesen el carnpo maxilo[¡cial ticner¡ r¡rr¡ ilúllortancia nrucho rnayor, que en Ia zona rle tr-oncoy nriernlrlospala ll forntació¡resquetal. No tlebe¡íamosignorar entonces,el se¡tirlo anhel¡rrlo por Andresen-I-l áupl. Entre los angloanericanos,el pen,.arnienlofuncionaL ha estir¡ul¡rd,r n¡utho 1¿ investigación.Iin Europa, del¡e¡ía¡nosenL<¡nces conrple¡rrlerrlrre no podenos tletenernosen Anclresen-lJ.iu¡rl si no qrrcrerrros ¡errler nrrcslr,, l,apel de privile¡rio en la tera|éutir:afuncinnai.

PorfE ll

O rt opedi omox i lorf unc i onol y el v es t ibulo c omo bos eoporot ológic o

1 El desarrol l ode l a p l a c a v e s t i b u l a r (un aparato o r topédi co' maxi l ar histórico)

Ya en la era de la o¡todoncia pura, Nenell y Kórbitz usaron placas vestibulares.Iis digna de mención la hipótesis de trabajo que Kiirl,itz atribuía n su placa vestibular al denomina¡la "fo¡mador labial" se ,listanció e¡r forrna signilicativa de Ios conceptosortoclóncicosprer'lomrnanlr:s en ese momento. Con el uso de su placa vestibr¡larno ¡rretendíaen prinr,'r' lugar influir en fo¡ma directa sobre las anomalíasrnorfológicasdel esclu.ieto maxilar porlador de los clientes,sino rnás blen la nor¡nalizacirinerr l¡ zona de los tejidos blandos,en especialpara obtener un cierre lnl'ial pcrfecto, Sobre la base de sus investigacionesde vanguardia. sobre la posición de reposode la lengua,pudo reconocer,en forma muy arrticipada¡rarn su época, la importancia del medio blando 1'de las ¡elaciones"labi,'Luco-linguales"en el desa¡¡ollo snático. Cracias a esto. señaló la nece. sidad de incorporar en la terapéuticaortopédico"maxilar. las paltes blandas y su musculatura,junto con el tratamientonecá¡ico de las delornraciones. Media¡te sus investigacioneslogró adernás.dcnroslrar la imporlancia rle la presión atmosféricapara la poiición de las partes blandas y para la lunción del cier¡e bucal. listas investigacionessobre la importancia rlel cierre bucal y de la presión ahnosféricapara la posición de reposo de la lengua contra la bóveda palatina, son exactas y continúan tenien
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¡ ' IiANKEL

tancio en nuest¡a materia, Kdrbitz y Rogers se encontrabanen la ve¡
OR ' TOI' E D IA FU N C I0N A L D E LOS ¡TÁ X II,A R I' ]S

travésde la placa vestibularapoyadasobre los incisivossu¡reriores,rettuve al arco dentario anterior y con el uso constantejcon los escudoslate¡alesa cierta distancia de los tlientes,puede inclusive lograrseuna accirin en sentido t¡ansversal,Estasplacasvestibularestienen tan¡biénla ncrión del lior' mado¡ labial de K6¡bitz. por far,orecerel cierre labial, pero sr¡ r¡,rotro lle{a necesariamente a éxitos indiscutibles. Schrvarzh¡ lla¡rado la aterrcirirrsola "¡re:iót bre el peligro del uso inadecuado. Según sus ohservaciones: ú¡ica de frente" puede nruy fácilmenteproducir una retrusión cxagerad¡l cle los i¡cisivos superiore-.y una sensible"disminución del espar:ioen su totalidacl,cuanclo se sobre¡rasóel campo cle indicacionesde estas ¡rlacas vestibulares.Si el nredio bla¡do es anor¡nal y la situaciónIrrrcio¡r¡l se crrcuentra fuertementedisto¡sionada.encontramosen especialuna mordirl¡ retrusiva post er ior por t laba, I , l¡ o¡ lo nlenos en la der r licir in1'r ir r r r r r i; r tardía, debemoscontar con una acción secunda¡ianecírnica muy de,.viatoria sob¡e el a¡co dentario anterior superio¡ con la acción
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OR TOI' Ii D IA I' IJ N C ION A L D E LOS N IA X II-A R I' S

F RANKIiI,

cional. Kraus vio la estructur'¡ciónfuncion¿l del esqueletomaxilar no solamente en relación con la lunción masticatoria,sino también con las de Ia deglución y cle la mírnica. Su concepto teórico se basa en la suposición de que solamentees necesarioi¡rterrumpir, inhibi¡ las "disfunciones",los "StereoLi¡rosneuromotoresinnaturales", para obtener una "¡ehabilitación espontánea"de las {uncionesneuromusc¡rlares.Como el priucipio activo, entonces,está en el hecho de interrumpir, de inhibir, Kraus denominó su terapia "Terapia de inhibición". Para sentar su hipótesisde trabajo, Kraus de Pawlo¡l'sobrelos reflejos. Con la colocación se Rpoyaen las enseñanzas tlel escudoinhil¡idor Kraus no pretendíacorregir solamentela acción reIleja disrninuidaen el campo de la míntica. sino, más aún, también la falsa deglución,por medio cle la interrupción rlel contactoiabios-lenguaEl hecho de que los Screensde Kraus no ampliasenla indicaciónde las placasvestibuiares,se debe en primer lugar, a que como placasvestibulares certadas.su uso se restringía a la noche. Como en el campo ile la rnusculatura hay mayolmente reposo durante la noche, la influencia del "Ste¡eotipo neuromotor" e¡a bastante¡educida. Además es imposibleobtener una cor¡eccióncon solar¡enteinhibir u¡a {unción muscular anómala. Para la reconst¡ucciónde nuevos esquemasmotores en la corteza cerebral y en el tálamo, el aprendizajey el entrenamientojuegan un imPortante paPel. No podemosesperar que con sólo inhibir {uncionesanómalasse oblenga una no¡malizaciónespontánea de los reflejos ¡leuromotoles.En esteaspecto Kraus pareceno habe¡ co¡cebido bien el sentidodel "re{lejo restlingido". Las funcionesestereotípicas en el campo neuromuscularse explican rnejor actual¡nentecon el conceptode l¿r automalizaciónen analogía con la circulaciónregular y no con los actosre{lejod. La gran discrepanciaexistente entre la hipírtesistle trabajo de Kraus y los lesultadospráclicos de su tra" tanriento,se clebeentonces.a que con el lrso nocturno prescindedel aprendizaje y dei enlrenaniento. l-os escudos inhibidores de K¡aus no son entoncesdispositivosde enlrenamientoortopódico-maxilares : su acción so' b¡e labios y rnejillases nrás que nada de naturalezamer:ánira,con lo cual se puedeconseguirun allojanrientode las partesblandas.en especialen la base de los labios. De esta manera sc facilita el cielre labi¿l diurno. La acción i¡hibidora cle los Sc¡¿enscle Kraus no se limita solamenle a Ia irterlupción tle las "disfunciones" ¿e naturalezantuscular, sino rlue se hace vale¡ también pol la inhibición de la respiraciónbucal durante el uso nocturno, l,os escudosinhil¡idoresde K¡aus tienen la ventaj¿r,respecto de esto, sobre todas las placas veslibulares,cie cclr¡r casi he¡¡nétic¿rmente dl espaciobucal, porque se encuentraníntj¡¡anrenleen conlacto co¡ la rnlrcosa del proceso alveoiar en el lornix del \.estíbulollucal, En esta lo¡m¡ Klaus pretendepoclcr ilterrum¡rir una re,"[¡iración]¡ucal existente. Soble la ba-"ecle sus investigaciones ha podido conrprol)¡rru¡a involución de l¡s

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amígdalascomo prueba cleurra reeducaciir¡r hacia la res¡riraciónnas¡I. l,as investi¡laciones ¡rosteriores
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reslri¡¡ljdo <'lesdeel comienzo. Su uso, entonces,está indicado para la solucióncle ¡rarte cle los problemasen el marco cle una terapia preventiva. Si bien Kraus creia que podía prescindir también en el tratamien:o de las Clasesllll+ división de un apoyo intennaxila¡ de las placas vesiibulares en los dientes del maxilar superior, debe¡nosdiscutirlo, y dejar seI)tadoque e¡ los casos de una mo¡dida retrusiva funcional por traba, es imposible ¡¡na orientaciónhacia adelanteclel naxilar inferior, o sea una correcciónde la mordida, sin un apoyo rnecánicoen el maxilar opuesto. Si se pudieronobtener,a pesarde ello, relativos¡esultarlosen el corrimiento rna¡dibula¡ hacia ndelante,con los ,Sc¡ee¡¡J de Kraus, se debe a que ¿stos de ninguna nanera prescindende un apoyo mecánicoen el maxilar supe¡ior. La causa de ello es que las placas vestibularesde Kraus se apoyan en el {o¡do rle surco del proceso alveolar. Un apoyo mecánico de este ti¡lo, cornoen generalel apoyo de los,Sc¡e¿nsde K¡aus. en una zona apical lan importantepara la formación normal del a¡co dentoalveolaren el hueso maxilar. no nos parece correcto, y creemo. que ello signiIica una grarr desventajade los escudos,que aquí más que nunca! merecenel calificativo de "placas inhibido¡as". Ciertasventajas¡esultanasí demasiadocaras. Las el ¡rlacasde Kraus por lo tanto no han podido ampliar consi¡lerablemente campo de indicacionesde Ia terapia con placas vestil¡ulares, A quien también debemosreconocel como uno de los investigadores del veslíbulo bucal coom base apalatológicapara la ortopedia rnaxilar es a Wede¡, Sus escudillosvestibularespara el vestíbulo{rontal inferior, qLre usabaen combinacióncon placasactivas,tienen la gran ventaja de que tam. bién son activasdurante el día, es decir. mientras se realizala malor aitividad neuromoto¡a, Es aquí donde por primera vez pasamosel unbral de las otras placasvestibulares,las cualespo¡ su construccióncerrada podia¡l usarsesolamentede noche. Sus escudillosvestibula¡estienen e¡tonces cfl. rácte¡ de elemenlostle ent¡enamientoortopédicos. Schwarz agradeció la genial iclea de Weder y acopló a su terapia activa con placas, estos elernentosagregadosen el vestíbulobucal.

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2 E l desarrol l od e l a s p l a c a sv e s t i b u l a r e s ( r e g u l a d o r e sd e f u n c i ó n ) e s que¡etal es Iil rles¿¡rolLoclel proceditnientopropio tomó su ¡runto rle ¡tarlida con el uso de las placas bucales,que hemos explicado.dr¡ la-" lllacas exterrras señaladaspor Schwarz para la solución cle ciertos prolrler¡as esper:iales. Las placasbucalesson plar:a-s activasque se relienen¡ror nreclior1egarr,:ho. flechas u otros tipos simiJares,dile¡enciár¡dosede las cl¿isir¿s¡o¡. e¡rcorl rarse la placa no en la par t e int r aor al sino en el lest í bulo. nr ienlr ; r squl los elementosde alambrepara la retencióndel parato se al)o).ancont¡a los clientes,rle adent¡o hacia aluera. La gran ventaja de estas¡rlacasls r¡ur:cL espaciointlaoral permaneceIibre. con lo cual, e-s¡recialr¡enle eo e¡ lrallr. miento de las arcadasat¡ésicas,no se ¡educe el espacio libre 1tar.ata ten, gua, como generalmenteocl¡rrecon el uso de l¡s placasclrisicasintr¡or¡lrrs. Nosotros opinamos que la reducciórrdel espacio ¡rara la lengrra¡,ued" scl nocivo, y c¡eernosque diliculta la normalizaciónde la posiciírniirgual v sus funcionesmotoras. Sobre los resultarlosobtenidoscon estas¡rlacaslrLrcales, especialrnente en ¡elación con la artiLt¡l¡ción a lesorte corrsLrultr¡i por el autor, ya ha publicado en 1960 y en 1962r ¡ruv lianrativoslueron los logrados en el estiramientode los nraxilaresv en ei rles¡rrolLode l¡ zona apical del proceso alveolar. Darnos gran importancia ¡l hecho rlr, trranteneralejaciaslas partes blandas cle mejillas y labios de l¡s zonas ,rer procesoalveolar inhil¡idas en su desarrollo,conro también al estínrr¡loo¡.oducido por. el esti¡arnientosobre la zona apical. consecucnciarlc la tensj,irr de dicho tejidos blandos.para el allojarnientotle l¡s forruacio¡t¡srrsu¡arcs que oubre[ Ios hrresos.Creemosque así es posible obte¡er e] nredio re,r,. sario para una buena aposición ósea en esta zona tan importante. Los ¡del ¡nt ospost pr io¡ es.en esp, ", . i¡el l e. t ir a¡ nier r lo, 1" l. s ¡ r . os ( lct ) t anns.- r ' producen entoncessi¡ volcalnientos¡nornralesde los dieltes. diferenci¡indose a,.í en lorma significativa de los resultadosohtenidos a partir rlel espacioint¡aoral, l\o fueron solamente los éxitos rnorloióqicos olrteniclosen la zo¡a gnáiica, siro taml¡ién las morlificacionesen el camp., de los teiirlosblandos los que llarnaronla ate¡ción en estostratanricnros.El 1,er{ilriel deckbiss.,,

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* S i Li ¡n dec k l ¡i s s er i rs s tel l ¡no s i s ni fi c a no!.di d¡ rubi l rra. r,r¡l r,ri ¡,r,. r"¡¡ ,1.r ¡,¡r.,i rr¡r, i ,i n ¡r,r l rü1,' .r-, i l l rr,' ,,.r,,,,u n,r,.rr,, I,Írti ,,. l N .,t"t 1.1

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que en Eeneralse considerano modilicable,y que se caracterizaen la zona cleltercio inferior de le cara por una profun(]a retraccióndel la]¡io inle¡ior en el surco mento labial, pudo ser mejorado muy sensiblemente con una lera¡ril corr placa vestibular. Si bien se pudieron corregir los delectosde estasplacas vestibulares,cuyo uso incluia molestiasen el campo fisonómico, esqueletándolas y canrbiandolos egcudoslabialespor escudilloslabiales,el corácteroclivo de e¡tos métodosterapéuticosse rnan[enia. Si nosotros,mo. livados por los éxitos favo¡ablesde estasplacasbucales.pretendirnoslograr un ulterio¡ desarrolloen el sentido de una tera¡riafu¡cional. primeramente fue necesarioliber¡r a egtasplacas vestibularesde sus ganchosde lijación en la dentadu¡a, Las prirneras placas vestibularesesqueleiadasusadaspor nosotros se Podríanenloncesdesc¡ibi¡como una placa superior y una infe¡ior soldadas entre si, sin ganchos de retención. Esios primeros Screens estaban separados también en el fondo de surco clel maxilar inhibido en su desarrollo, con lo cr¡al ya se diferenciabanen forma signi{icativa de los Screen¡ de K¡aus. En el tratamientode una morclida¡etrusivael apoyo no se buscaba en la región apical del ¡rrocesoalveolar,sino que se agregabanabrazaderas para los caninos y apoyosen la zona premolar. Con ello el dispositivose nseguraluetternentecontra la dinámica del maxila¡ inlerio¡ retrusilo. sin el peligro de accionessecunda¡iasnocivas. Si bien desdeun p¡incipio el l¡abla no se encontrabadificultada, el uso de estos primeros reguladores cle función producía alteracionesma¡cadas en el campo fisonómico. Los siguientesesqueletamientos trajeton apareadasno solamentenotablesmejoras eu este sentirlo,sino que permitieron inte¡venir más individualnente en los tejirlos bla¡dos, La forma aclual del regulador de {unción es perfeclan¡enleatlaptablea la boca y por lo tanto lo ocasionamolestiasdignas cle rnenciónen el campo de la mímica, aunquesi algunasper¡ueñas durantr: el período de acostumbramiento.A partir del momento en que estosdisno ¡nolestanel ¡rositivos,una vez pasado el período de acostumbramiento. h¡bla ni la rnínrica,su carácterterapéuticoconro placa vestibular carnl¡i¡ fr¡nelamenlalmente. [s así como estosdispositivospuedenser usadosdurante el día sin molestiasy a través de sus elementosde acción actúan €n fornra dirigida sobre Ins de¡ivacioncsneulornotolas. Los reguladoresde Iunción eslán const¡uidosde manera que al hablnr. tragar, o durante torlas las {uncionesmímicas, actúan como dispositivosde entrenarnientoy ejer'cen influencia en las lunciones motoras de tocla la musculatu¡aorofarii¿ll. Despuésde la inse¡cióndel aparato,el pacientese encuentramotivadohacia constanteseiercicios,sjn se¡ conscientede su necesidad.En casossencillos, o medianamentecomplicadosno es necesarioreco¡nendarningún orro e¡ercicio, Solnmenteen los tipos muscularesfláccidos se recomiendanejercicios labialesy en los casosnruy progénicosgimnasialingual. Siempresrgue

OR TOÍIFT} ¡AfU N C ION A L D E LOS MA X ILA R E S

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siendo sorprendenteobservarel grado elelado en que se rna¡ri{iestala influencia neuromotora en el carnpo {acial y cónro se puede provocar.su reeducaciór¡.Esto se pone mu¡'en evidenciacon las tomas en círnrar.a lenl?r, Es así que en los casosde Clase II/1? y ll/2a, er especialen el /ec,/cl¡i.rsIo excesivaactividad,que lleva a la retrusión del labio i¡ferio¡ en el sr¡r'co mentolabial,cuando se encuentrainterrumpicla,provoca un{r a¡tivirlarl es" pontáneade los músculosmediatosa la a¡rertural¡ucal. Dularte ei cicrre labial se consi¡1ue,por rnedio de la acció¡ inhibido¡a de los escr¡rlillrrs labiales, irnposibilitar la actividad nociva para el desarrollo ¡:nático rle ciertos mí¡sculos¡adiales (mentoniano,deplesor del labio infelio¡. bucr:i, nador, etc.), permitiendomantener¡u lunción solamenteal orbir;ular.r's¡x., cialmentea su parte marginal. Para obteneruna reeducaciónen estese¡rtir|r los elenentosa placa ve,stibulares ¡¡os parecen.según nuestrl-"erperier¡cils. insustituibles. Por otra parte, los regula
3 Los casos de clase l l , 1 " d i v i s i ó ny s u tratamiento con el r e g u l a d o rd e f u n c i ó n t ipo I ( R F l )

3.1,

Análisis f uncional de lqs
En el análisis de los casos con mo¡dida ¡etrusiva de Clase II/14 se destacan,aún en la observaciónsuper{icial,las molestiase¡ la {unción del cier¡e bucal. En todos estoscasoshay una más o menos marcada flaccirlez de los labios. Como se puede apreciar con claridad en las liguras 4a. 54, 5b, l6a, I6b,27a.,27b, 43a y 43b, el cier¡e labial se encuentraalterado en una forma muy característica.El labio superio¡ tiene un aspectotle acor" tado; parecería haber ¡esbaladohacia arriba por las super'{icieslabiales de los dientes lrontales protruidos, El su¡co naso"labiales ma¡cado. Iil labio in{erio¡ se encuentraÍuertenlenteeverticloen dilección caudal en el

FIc.4 a-c.-- Folografíade perfil de un caso de Cl. lIlla de Angle antese iurn':. diatamentedespuésde introducjr r¡n RFl, L¡

foi o q n l i r¡

(l e h

d e ro c h o ¡r€ s t rt r n e l rl i s ¡, o s i t i ro i . s ¡¡, r¡r u n ¡ b u e n ¡ ¿d a rt { . i , j o t i e f rn o d e u s o d 6 d o d me re s I n , e , l i o .

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ON TOP E D IA FU N C IoN A L D E I-OS } fA X II-A R E S

8:

st¡rco me¡rtolabial. El lahio supelior, I especialmcnle el i¡f¡:r'ior se (:¡rcueD. tran evertitlos e¡ [odos estos casos, A r:ausa de esta inclilración se hace v i s i b l e u n a g l u e sa l ín e a d c ¡ n u co sa l l u ca l . l a n :o q u e e l l a b i o i n fe r r o r '¡ r t.senta un asfecto hinchado. lil ór'alo rojo lahial aparece. por esta cversión agrandado rrás de lo ¡lornlal. Los i¡rcisivos sul'eriores, .t¡\'ils slrperIicies vestibula¡es se lrar:en visibles en mayor o menor gra(lo. nruclden sol¡rr: el labio infe¡io¡. Osle último.'en estos casos. po¡ lo r)renos err srr ¡rar.teIrasal. ¡teto a veces tambiér¡ en todo su ancho. es anclarlo bajo el esr:alón irx.isir',,

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e r i s t e n te o tn e j o r r l i ch o , a l r so r h i r l o . Si se h ¡ ce u n ¿r n á l i si sr l i n ¿i r ¡ i ,o r l e l a s i l u a c ió n o r l a zo ¡ r ¿ro ¡ o i a l r i ¡ l l ¡ r 'cl ¡ ci ó n t:s d e sr i ¡
Ftc.5 n.l.-Tomrs l ,¡ l l ¡e n i n n 'ri d r ¡.

fotostálicasde r¡n caso rlc Cl. II¡/l+ de r\nAle antcs y rles¡rrris rle la c0l0ca¡:iónd{.1 llFl. fotnAlaffAs ¡ os múe¡ tr ¡ In nd¡ ¡ ,t¡ .ión ( le ü.o.1. $ir "¡ r r ¡ r ^.

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l <¡ s n r úsct¡ l o s r a d i a l e s. n i e n tr a s q u e e l m ú sl u l o o l l ) i cr l a t r l e l o s l a l 'i o s sc h a J l a i nca p a ci ta d o d c l o g r a r r L ci e fr e ¡ l ) l cr i o f r l d l ¡ h o r '¡ . [) ¡ r r ) n o r tp tr e n ]o s olr'irlar r¡trc el nlúscr¡lo o¡lricul¿rl i¡natónrica \ [lr]cion¡ln¡cnte ¡)() relle. s e n t a u¡ a fo r r n a ci ó n ¡ n u scu l a r ú n i ca . N h ¡ e str '¡ r '¡ r j o s e sl a l ) o n e s"\' t,r l ) r r ü r ¡ , I i r : ¿ m en l e ¡ r o r l e n to s d i sl i r r g u i : r l o s ¡ r a r l cs Ir i l r cr i p ¡ l o F. Ii r :l ¡ r a r .te r l c e sl c n t ú s c u l o - see n cu e n l r a n tá s q u e n a ( l ¡ e xte n d i ( 1 flh o r i zo ¡ r l a l l n e n te b a j o l ¡ ¡ a r .te r o j a d e l o s l a b i o s y se l ¿ d e n o n r i ¡ r a l ) a r tc r n ¿r tq i ¡ l ¡ l l ['i g . ó r r . p . a ¡ .1 . l t]st¿r par[e del ttrúscülo cjerce la {unción <]el c,ierre labial en sr¡ sc,rti(lo ¡rlirs . i s t l e c h o . Sl t ú n i c¡ fr ¡ ¡ l ci ó r r co n si s:e e n l ) r e si o ¡ a r l o s Ia h i r ¡ . e n tr e si . r '( ,r t l o c u a l sr ,¡ r r g o sta l a Jl a r kr r o j a . l ,o r su p u e sto q u e l ¡ l ) a l tp l ¿l r i ¡ r l r l e l ¡ n r i scr r l o o ¡ b i cttl a ¡ ( l i i g . ( i o , p . /.) ta n r i r i ó l r se a so ( i a . Se e ¡ cr e n tr a o ¡ .r l cr r a r l al e r ticalmenle. c¿lsi e¡ ¿ingulo rcr.to (r)ll la ¡rarte rnargirral- rhrr.:¡nle el rtierre b u c a l . Po r st¡ fu n l i r j n l a s ¡ r a r te s l r l a n cl a s r l c l o s l ¡ b i o s su |e r ;o r e i n [e r i ,) r s o n e str a ttg u l a d o s d e sd e l n ¡ r e r i fe r i a . co n l o r .n a l si n ¡ u l ti i r r e ¡ ¡ l l cD l eso l t \.r ,1 .

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R . F n i i N K EL

cadoshacia afuera y {ormadoserr posición de beso. Po¡ lo tanto, pala un cierre l¡bial con tensionesnormales,es de mayor importancia que estas dos partes del músculo orbicular se encuentrel en un estadode equilibrio balancendo. Sola¡nentecon un sinergismo dinánlicamentebalanceadose puede llegar a un cierre labial normal. En los casosde Clase II/14, por supuestono existeesteestadode equilibrio [Fig.6ó). Las imágeneslotostóticas permiten ver claramenteen estoscasosla insuficienciade la parte narginal. La aversiónde los labios, en especialdel labio inferior, nos ¡ermite suporer que hay una actividad aunrentadade la parte labial. En la investigacióndel cierre labial de ninguna manera podemoscon. lentarnoscon un análisisde la musculaturadel cie¡¡e bucal, ya que anatómicamentese nos presentanrelacionesíntimas entre los músculosci¡culares y los radiales, Ce¡ca de la comisuralabial se cruzan los más variados músculos,con io cual eyidenciael íntimo er¡trelazanientode la musculatura failial. Como ejemplo citemos únicamente las ¡elaciones intimas existentes entre los músculosbuccinadory orbicular (FiS. 6c,d). Topográficamente podemosdistinguir entre una parte superior ló. s.) y una inferipr (ó. i.) del buccinador, Una gran parte de sus fascículosmuscularesse continúan en la comisu¡alabi¡l en fo¡ma entrecruzadaen los labios {o¡ma¡do una pa¡te considcr¡ble del músculo buccinador (ü.s.) se convie¡ten en parte dd mí¡sculoo¡biculqr del labio inferior (o.i), y en forma análogalas partes radialescaudalesdel buccinador (ó. j.) entran en el labio superior. En el esquema6d se ¡rretendedemostrar que en alteracionesdel cier¡e bucal ante¡io¡ el tolal de los tejidos blandoses a¡rastrado, La boca abierta puede comparatsecon un agujero hecho en un tejido fuertementeestirado. En un caso así todo el sistemade tensionessale de su orrlen. con lo cual los distintos fascículossegúnla pérdida de tensión también modilican sus largos. En un r:asode ClaseII/1fl las alteracionesdel cierre labial de ninguna l¡anera se reducena las musculaturasdel orbicular, sino que tanrbiénparticipa el buccinador,especialmente en su parte superior, que se ir¡adia e¡r el labio infe¡ior. Con esto sc Jlega,al igual quc en el ejenrplo del tejido, no solamentea una modificación de la tensión,sino también s las estructuras. In comparación con re]acionesnormales (Fig. 6c.) el músculo b, s,/o, i. nos mostrará sus eslructurasacortadas.llste ejemplo nos muestra que con los labios abiertos.ya con su eversiónel juego de interrelación ent¡e los músculoscircula¡esy los radialesse encuentraalterado. Tampoco desca¡t¡mosal músculo elevadordel labio superior ni al depresordel labio inferior, los cuales son responsables del estiramientohacia arriha o abajo respectivamente, co¡no también del volcanrientode los labios, Cita¡ernosmuy en especialal músculo nren[oniano,el cua] se adapla luncional y estru(:tIral¡nente a las alteracionesen la zona orolabial. A sr¡ acció¡ se dcbe r¡rre,en los casosde Clase lJ./1?.y principalmentede (ll¡se

OITTOP E D IA FIIN C TON A L T' E LOS N IA X II-A N E S

T]?

con lo cusl el II/2a y rle deckbissel r¡rentónblan
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OI' TOI' I' D IA FU N C ION A I- D E LOS i \I.l X II,A R D S

n. FR^t iKc r ,

en sentidoqraneal. En un caso asi la masa tle tejirlos blandosde la lengua no es r¡anlcnida co¡rlra Ia bóveda palatina por el potencial de Ia presiÁn stmosférica.sino rlue todo el peso es sopottadopor el piso de la hoca. lis así como venrosell eslosc:lsosun m¡rc¡do crllganlicntoclel Jrisode la boca e inclusivela for¡taciírn rle un doltle merrtón I liigs, 4a, Sa,b. 2'la, b\ , Si comparanrosla distorsión de la fr¡nciól tle cier¡e bucal y el subsi¡¡uientetlescarril¡mientoen el medio de tcjidos blanrloscon las desr-ia'

tn

cia sobre la zona ttra¡rlibulobasal en su desarrollo Pelo ar¡ui es sielr¡rr-e fals,r co¡sidc¡nr al lahio conro caus¡, Debería¡nos lener sientl)re r{)tt!ten.ril tle la conrplejidad de eskrs mecanismos. lirt tlrl¿ investigirriírrr causal ana' lítica debelnr¡s rer a los labios siempre en rcla(iió¡t co¡¡ l{$ otfa-. lr¡llrs bla¡tlas orofar:iales, l.crtiettrlo¡nuy en cuenta la r¡'l¡ción dilt¡in¡ir'¡ entle lo' nrejillas ¡rot un Jado l la lengua l)or el otro. -v En formn análo€ía co¡r lo que ocurre con l¡s tles¡'iar:iotl.-csagilales. t a r n b i é n e n se n t¡ d o tr a n sve r sa l l a m o r fo l o g i a r l e l e sc¡ u e l cl ol n l xi l ¡ ¡ r l e r r l ¡ r i o s e c o r r e sp o n d e co l n Pl e tn m e n te co n l a s a ti p i a s ft¡ r tci o n a l e s I {( l r r r ci r r r a l ca a s í c or n o co n 1 a n r a l ¡ r o si r :i ó nd e l o s te j i d o s h l ¡ r r r l o s. C o r r to ¡ x',l e r n o s o h scr ' l a l e n g u a ctt su p ¡ r te l ) o ste r i o r se e Ir v a ¡ e n l a te l e r r a d i o g r a l ía ( [i g .? t c u e ¡ r tr a l cva n ta d a y tn u l ' a m e n u d o . e n l o s ca so s r l t'( l l ¡ .e l l ,'l ¡ se ¡ P,'r ¡ labios

e n J a s su ¡ r e r fi <:i e sp a l a ti n a s d e l p l o ce so a l ve o l .r t d e ¡ tt¡ ti o e ¡ r l a z,r ¡ r a d e i ,'' l n o l a ¡e s. l l s a sí q u e e ¡ r e sa zo ¡ a e n co ¡ r t¡ a tr to sl r e ttl e t¡ te t¡ e n l c I¡ n d cs0 r 'r o l l r r l r a n s ve r sa l ca si D o n n ü 1 . Ta m b i é n se d e sp r ctr d c tl r : l l te l ctl l r l i o g r l fi a r ¡ r r ,' e n l a zo n a a n te r i o r , e l co n ta cto e n t¡ e l e n g u a y ¡ r a l a r l a r se b a ¡ l e r tl i cl o . L r r lengua no se nlrcy¡ en las superficics palatinas tle Ios ¡r'errrolales. Flrrlon-cs e ü c o n tr a m o s e l co l si g u i e n te a n g o sta r tr i e n toh a sl ¡ n l e p r o n l ¡ n ci ¡ r l o r l e l ¡ t,,, d e n t ar i o a n te l i o t. L a p r e si ó n cl e l a s r n e j i l l a s. e n csl o s fa s( ) s si n r :l ¡ r o tcr r l i i r l e n c o n tr ¿ d c Ia s ¡ a r te s b ]a n r l a s d e l a l e n g r r a se e vi r l e ¡ r ci a r ',,r n ( ' p o l e n r i r r i n h i h icl o r a r l e l d e ,"a r r o l l o . N o so t¡ o s cr e e n r o s ( l u e cl ¡ a n r l o l r a v u n a n r ¡ l l ¡ ¡ . s i c i ó n l i n g u a l 1 ' l o s l a b i o s e stá n a b i e ¡ l o s ta r l l ,i é n r :s i n r l x) r l ¡ r tc l ¡ I'r ..i 'r , negativa en el espacio inlraoral du¡ante la f¡se rle ins¡riración. ¡,ara ,'l r i e s a ¡ ¡ o l l o tl e l ¡ to ccso a l l e o l a r d e n ta r i o . C u a ¡ r d ., h a l t¡ n a ,o r ¡ r u r ¡ i r '¿,i i ,¡ r

*,il frc. ?. -

I Inn t c l c r r a d io g r a fia tí!ico p a m r ¡ n ca so dr: (l l ,

I l/ I't de Angle. ciones del esqucleio naxilar porlador cle los tlien[es, veremos que se correspondel ronrplelamente.El labio su¡rerioracortado, inactivo e hipotó¡ico en las cercaní¡s de la hendidura bucal. correspondeal frente puntiagudo y protruido y al doblez ¡ostal del p¡ocesoalveolar. lis aqui donde el labio inferior jueplaun gran papel conro activo defornrante,al coloca¡se eomo una alnrohadilla de goma entre los dientes a¡rte¡ioressuperiorese inferiores. Así lle!¡nmos¡o solamentea ur¡ desat-¡ollosolrrenormaldel arco alveola¡ tlentario superior, sino que las partes blanrlas del L¿bioinferior también se ¡ranifiestaninhibiendo el desa¡rollorlel maxil¡r infe¡ior, Todo esto puede citcr¡¡scrihirseal desarrollo mandibuloalveolar. Pe¡o tambiél e s nr uy ¡ r r s ihlequ e e l p o l e n ti a l i n h i b i d o r d c l l ¡l ri o i nfr:ri r¡rej erza i n{l uen-

e n l r e e l e sl r n .;o i n '¡ ¡ h u ca l l i h r e co n l a fr r i n g r :. e r r l ¡ [a sr : ¡ ]e i n s¡ 'i l r r , i ,'r r s e h a ce u n ¡ ¡ r r e si r i l r e g a l i va n o so ¡ a D r cn tc e r ¡ e l e sl ) a ci o i ¡ l r a o ¡ ¡ l l e l i ¡ r r , sino t¡rlbii:n en el inLeroclrrsal lindante. La pre,sión negaLila quc sc llf.d u c e d u r ¡ n te l a i u sp i r a ci ó n l i e n e u n a a cci r i n r l e a sp i t.to i ó r so b r e Jo s l e j i
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R.

F IT ANKDL

€n q¡.recntren eu el campo de acción rle esta presión negativa,en forma disto¡sivncontra el procesodentoalveolar,¡ror acción de la aspilación producida durante la presenciade la presión negativa inspiratoria con una lengua cn posición anómalacaudal. La telerradiogra{íade la figura ? nos permite teconocer que durante la fase tle inspiración. una aspiración del labio infe¡io¡ es perfectamenteplausible. Podemosentoncesve¡ una inhibición sagital del desa¡r'ollodel maxila¡ infe¡ior también desdeeste punto de vista, Sería completamentefalso ver a los tejirlos blandos y al esqueletocon un nexo causal en un solo sentido. La {or|na y la función forman siempre t¡na unidarl. Ds asi que las relacionesentre maxila¡espor un lado y rneji, llas, labios y len¡;ua¡ror el otro, son siem¡rlereversibles.Casi siem¡rreuna anomalía en el desar¡oilo está en un círculo vicioso. Es extraordiuaria. nrentedifícil reconocerindividualmentelos factoresque han desencadenado un desarrollo anómalo, Es así que la forma puede perfe(tamen[eeJe¡ce¡ tembién inlh¡encia sobre la lunción. Justamenteen la génesisde los casos de Clase ll,;la las delormacionespor succión se cuentan muchas veces como pritnarias entre las causas. Las investigaciones de Kantorowicz, Reichenbach,Schützmannskyy muchos otros mostraroncon toda claridatl que hay interrelacionescausalesíntimas entre la succión y las malformaciones disgnásicas.Es muy comprensibleque las deJo¡maciones por succiónmar. cadnslleven al arco dentoalveolary a la bóvedapalalina a distu¡hios funcionalesy plotluzcan asi el descarrilamientotle todo el nredio blando orofacial. [s aguí donde se encuentra el juicio más inrportante, sr .una delormaciónpor succiónpuederesolverseespo¡táneamente o si se mantiene permanentenente o seaque crecehacia una fue¡tedisgnasia.[s siempredecisivo si ln musculaturase ha influido posteriormente,y en qué grado los tejidos blandos o¡ofacialespor modi{icacién de sus estructurastisulares se han adaptado a una deformaciónasi. Los momentospsíquicos toman at¡uí iruportanciaconsiderable.La región oral es un cam¡o predilecto de inquietudespsicomotoras,corno según BennholdlThomseny Müller-Hegemann; puedeversea menudo a los niños pequeño-.de las grandesciudades mode¡nascon excesivai¡litación. A causa rle las ¡elacionesíntimas ent¡e la psique y la zona oral debería¡nosver las aberracionesaccionalesy las anomalíasde postura sienrprebajo el aspectode disturbios psiconerviosos. Las ¡elacionesentre psiquis y fisonomia fuelon objeto de muchas investi. gacionesy especulaciones. [ntre los autoresse¡iosnornb¡a¡emossolar¡ente a Darwin, Piderit, Leonhardt y Lange los cuales han tratado en forma 'profuncla esta problemática. En la psiqriiatr'íase ndr¡ite hoy en {orrna general que la región o¡¡l es un campo rle bntalla de estímulospsíquicos. interesantee irnportantey que nos puede dar info¡macionesvaliosassobre el estatloanímico asi cor¡o tambié¡rindicaciorresDara la Dráctica. Las {un-

OR TOP N D IA TU N C ION A L OE LOS ]I A X ILA R IIS

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ciones¡nuscularesde la nrímica, en especiailas cle carÁclerfírnico.-cienr¡r¡ que se las pueda considerar como sintomáticasPara los disti¡rtosesta(l('' anímicos, cuanclotiener¡ determinadaclu¡aciótto lepetición regrrlar,lejirl estu(li¡r huellasma¡cadasen el lostro del paciente De esta {orma podenr(}s del dcsa¡rr'll" ciertos caracteres del humalro ser a partir de la fisonon¡ía psíquico. Esto lamhién es de suma inlportancia en Ia ortopedia rraxilnr' La expresión{acial en relación con el estadogeneralnos Perrnileonelrl¡rnos pars adoptar una ¡rosiciótrpsicológicabuena {rente al ¡racienlev ¡rari' su lrat¿lnriento.Esto eg importante en especialpara llll trai¡nlienlo fl¡lt cional porque para la realizacióncorsecuentede la gir¡nasia ortopérli.o ¡r¡axilarla orientación¡sicológica del pacierrtees a nlenudo de inr¡xrrtarrcirr decjsiva. La pre¡{untasobre porquó en t¡n caso las defor¡nidarle' ¡xrr su''ci"rr ('' se hacen establesmientras c¡ue en oiros se corrigen es¡xrntiine¡lnPr)le cuanrlo $e inc¡ur'¡tl los [aclrr¡cs podrá recién contestarsatisfacto¡ianrente sr'¡r ¡grr¡l psíquicosen el estudioetiológico. El carácte¡)' el tenrl)eranterrto menle irrrportantesa las inqtrietudesy disttlrbios neutotDoioreserr cl rir'' arrollo psíquico del niño. Dn presenciarie una de{ornnciórl l)ol sur¡-iírrr. producirán atipias de la I¡uscr¡latttlaorofacj¡l tle origcn [unciotrnlnrur'lr" ¡nás fácilnrentecuando existendisturbios|síquico-Derviosos.Po¡-eslar¡¡¡r'r' el de""ar¡ollode la lor¡rt¿ en el campo gnático será in[lr¡ir],¡ desfar'"¡¡ rable¡nenteen forma recí¡rroca. Lo dicho anteriorrllente.sc ¡¡¡¡¡ifir¡s(¡ r'rr hasta alcanzar un estarlo rle ada¡rtaci,irr' un círculo vicioso. asr:endente, origen, resulta clificil rleciclirloetr r'¡sr¡s aisl¡,1,'s. Doncleclebebuscarseel por succiótrdebe consider¡rseer¡ r'stc deformación Una cosa es segr¡ra:la círculo vir:ioso sie¡npreconro una aparición secundaria. Al cotnienzon.1,1 siem¡rreel distu¡bio Iunr:ional. Por ello no dehclianrosi¡tnorar t¡tte la frrrr ción motor¡ está sietrlPfeen relación con el sistema nervioso v por rll. de ber nosval. r r ar lacr r r rla psiquis. La t eler r adiogr af ia( Fig. ?) r r os cla en los ca os de Clase ll, / la t ; r r l bién indicios de que el acto de la deglución ba.io las condicionesanrbicl tales existentesno puede re¡liza¡se en folma normal. l'ls en es¡rcciallrr degluciírnvacía la que es atípica. no ¡roniéntlosela lengttaett collactr) (rrl l a bévedapalat inahabiendoun ¡ r aladaren l) unt a. Falt an enloncesir r r ¡ ", r ta nt esest í m ulosf o¡ m at ivospar a el naxilar supet ior . P( ) r olr o l¡ do es r r r r r i rnpor t nt e pala la degluciónla obt u¡ a
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R . F R ;N KE r,

se pone activo, como oct¡rre normalmente,sino que también participan los músculosradiales,en especialel buccinador y el mentoniano. La acción de ayuda del ¡núsculomentonianoen estosca6oscorno en todos los casosde cie¡re labial atípico se hace siempremuy marcada. El músculo mentoniano eB un músculo fuerte, que ¡ace de las superficiesexte¡nasdel proceso alveol¡¡ inferio¡ en l¿ zona rle los incisivos lateralesy atrayiesalas partes bl¡ndas del mentón hasta llegar a la epidermisde esta zona. Po¡ su acción las partes blandasdel mentón son llevadashacia arriba y adentro y la piel se pliega en nunrerososoyuelos.Así, las funcionesexcesivasde los músculos ¡adialesen el cierre labial y en la deglución,que están acom¡rañados por una profunda ¡et¡acció¡r del labio infe¡io¡ en el escalafóniucisivo co¡ m¡rc¡ción clara del sutco mentoniano,puedeuconsiderarsecomo acciones compensalorias. Pero en muchos casos estas funciones disto¡sivasdeben relacionarse con la succióndel labio inferior. Este tipo de succión,que puedeolxervarse en el niño pequeño,ha sido hasta ahora demasindopoco estudiado, Creemos posibleque esta función distorsivase origine como un rnodo de succión Eecundaria.Con la inhihición de la succión del dedo. el labio infe¡io¡ se presentacomo un buen sustituto. Por esla razón negamosla suspensiórr ternrinantede la succión del dedo. La succión del labio inferio¡ se relaciona frecuentemente con deform¿cionesmenoresen el esqueletomaxilar dentario, pero llera sistemáticamente a atipias funcionalesprofundas y a irregularidadesen los ¡novi¡nientosautomáticoscuya correcciónestá acompañada por serias dificultades. Es asi que funcionesdistorsivasexcesivas en la musculaturamímica du¡ante la deglución ¡ruedenser causadastarnbién ¡ror la succión del labio in{erio¡. pensar siempreque las molestiasen la musculatula,siempre .Debernos que persistanun tienr¡ro suficiente,traen apareadasmodificacionesen el sustratocelula¡. En primer lugar tenemoglas modificacionesen largo de los fasciculosmusculares.Con un estudiosuperficial,vemos entoncesen los casosde ,ClaseII/I+ que los fascículos¡ruscularesde la parte nrarginal rlel músculo o¡bicular se alargan de acue¡docon el óvalo labial agrandado, mientrasque en la periferia, en la parte labial, se acortan. Tanrbiénestar'án afect¡dostodos los músculosradialespor un relatito acortamiento,siempre que intervenganen la eversióndel labio infe¡ior. Se re{iere en especiala los fascículosnru-.cularesexte¡nos de depresión del Iabio inferior 1' del elev¡dor rlel labio superior. Un mentón bla¡do levantadocranealmentese acompañaen generalpor el correspondiente acortamientodel músculomentoniano. [n esta relación.debe¡íamosver siempre a la forma y la función como un com¡rlejoúnico y pensar en las posibilidaclesde influencia bilaterales. Esto no es v¿ilidoúnicamenteparn un esludio causalanalíti(o, para la ¡rresentaciónde la historia, sino tarnbién es i¡nportantelara la rerapla.

FUNCIONAL DI' I-OSMAXILARES ONTOI'FJDIA

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Por ello es Ialso en un trfltamientoortopédico'maxilardedic¡¡se solal¡¡Pl¡le ¡r Ias anomalíasnrorfológicasen el campo maxilo-facial,y curat' óstasdespués de un análisissiguicndo una notnla pronreclioen forma nrecánica.iil éxito obtenido de esta manera, jamás puede ser estable porque ¡ caus¡ de la inducció¡ de un m edio blando dist or sivoser á in{lt ¡ encin¡ lonuevamente en sentido regresivo. Deberiamoslener sienr¡rrePresenteel hechrr de que lo que ocurre en las zonas de crecimiento gnático es determir¡adtr por el rnedio.en tiernpoy espacio. Po¡ otro larlo sería conrl)iel¡mentc{alsrr tratar de curar todas las mal{o¡macionesdisgnásicassolanre¡lr:por )a rtor debe¡in malizaciónde la Iunción. La confecció¡
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rinofaringeo disrninuyedespuésde l¡ normalizacióndcl cie¡re bucal y que inclusive vegetacionesadenoideashan respondidocon marcadas¡educciones o égtetratalniento. Podemosdecir que se debe al retrocesode tunef¡cciones locales inflametorias. Creemosinnecesariala adenotomíasiste¡nritica ar¡tes de un l¡atamiento ortopédico-maxilar,e inclusive, nociva. llxisten muchoscasosdondela cirugia no ha conseguidoun éxito estable.La elilnin¡ción t¡uirúrgica de las arnígdalasse hace en un campo no muy visil¡le con ayuda cle un sacabocados.Con eso ¡ro se elimina siempretoda lo tonsila, y a vecesno se puede evita¡ gue queden restos que recidivan en for¡na hiperplásica. lVluchos pacientes que fueron operailos hasta dos y tres vecesacudena nosotros. Seria necesarioun buen trabajo en común entre el oto¡¡inolaringólog1o y el ortopedistahaxilar, El espacio¡inofaríngeo solamentepuede analizarseen relación con el cierre bucal desde el punto de vista luncional. Una adenotomíapuedeconsiderarseen la mayo. ri¡ de los casos como un tratamiento sintomático,si no se obtiene simultáneamenteuna reeducaciónhacia la respiraciónnasal. Siempre que u¡ra anrígdalaagrandadano rep¡menteun obstáculomecánicoatrsolutopara el pnso del aire, las anomalíasen el cierre de la boca están en primer plano en el complejo c¡usal. En los casos de Clase II7'l? la insuficienciadel cierre buc¡l ante¡ior es evidente. Una intervenciónen el espaciorinofa¡íngeo en estoscasoses casi siempre de importancia secunda¡ia, Lo rnás importante de una terapia causal, es aquí la corrección del cierre bucal. Este no apareceespontineanrente despuésde una adenotomía. La atipias funcionales y estruc[uralesen el campo de la zona orolabial necesitan un trfltamientolocal muy intensivo,para que con la normalizacióndel cierre buc¡l sea realmenteposible la corrección de la respiración. Nosotros hacemos extirpar las arle¡roidessolamentecuando nrolestanextremadanrento ln respiración. Como sicmpre que tomamosuna telerradiografía,podemos. por estudio de las sombrasroentgenográficas. precisar nosotrosmismos si es necesririauna intelvención quirúrgica, Si es posible, trataremosde logrnr ln reduccióncielas amígdalaspor rnedio de i¡ not.lnalización
Frc. 8 . - E l regul ador de funci ón ti po I (R Fl ) s ob¡e cl madelo de teso fijado en nro rdi da c ons truc l i v ¡.

Rlil sol¡te el Ftc, 9.-El n¡orlelodel maxilar inferior visto por lingrrnl.

I I

F r c . 9a .- '- El a n sae n U d e l a r co l i D . gual en ninFlír caso dehe conl¡rcl¡lr contra lns srrprrrficieslingualcs dcl procesoalveolarfrontnl, sino qoe rlcbe r¡tuarsehacia distnl en la zona de los primeros premolares. E t l l i c o . ¡D e s

\

e ¡ e l t c rt n .

Fnlso

3.2.

La hipóresi: de trabaio para el regulador de lunción tipo I

' lin las figuras 8, 9 y 10 vemos desde distintos írngulosel Regulador de función tipo l, como lo usamospara el tratamiento de la Clase ll/l?. Consta de dos escu
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ON TOP D D IA FU N C ION A L T]E LOS TfA X II-A IIE S

R. T NANKEL

(orr?rto

se con{eccionaso¡)re¡¡rodelorle yeso en mol'dida constructir¡ (lonro r¡ henrosdicho, para la normalizacióndel cierre rtnlerior de la lu,,ta es necr'mantlihular,})ara que l,-tslabios se e¡rfrettlet¡not' sario un a¿el{¡rt¿rniento ¡rralmenteen sentidotopográfico. lin los casosen gue el escalónirrcis¡l ni) sobrepasalos n|rnm, tomamos la ¡tordida con un rodete de ce¡a hacie¡'rlo morr ler l) or de ¡ hor de. Cunndoel t er cio inlcr ior ¡ le la c¡ r a sc enct t e¡ r lt ¿r

OR ' TOP E D IAFU N C ION A L D ' R.

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97

LOS N TA X II-A N E S

NRÁNKEI-

B mm convienehacer eI ade' muy alargarlov cl escalónincisal exceclelos de Clase 1l/14 como se ve lur,íu,rti"niomandibular por etapas' En el caso marcada de los incisivos cenen la Fig.6, se observauna protrusión,muy hasta l1 mm' l-ntoncesno irol", prin"ipol."nte' y el escalónincisal alcanza constructivaborde-a borde' se lrailajó ínmediatamentecon una mordida es necesalio readaptar los En estos casos con tan €iran escalón incisal de cierto tiempo tn¡intt" v el arco lingual, o ses que después ;;";jii;,

Frc. 10.- El RFl colocado sol¡reel modelodel maritar srlnerior.

¡nientode la mordida retrusivahay qre evitat en lo posiLle to(la i)rotrusión exagerarlade los dientesf¡ontalcsinferio¡es. Gracias a las investigar-ione. de G¡¡{ conocenrosla enorme Iuerza que descansaer la tende¡rci¡r'el¡ u-.ir'¡ del maxila¡ inlerio¡. Cuancloprovocamosla tr¡sl¡ción de un prenrolar podernoscalcular una luerza relrusiva de l]00 libras. l,as rleform¡cio¡es rnorfológicasque pueden producirse con un apoyo nrecánico(lue se encuentra situ¡do únicamentee¡ la zona de die¡tes anteriores,causadnspor el ¡etrocesornanrlibular,son por lo tanto mut considerable,..Iln a¡arrra-

Frc. ll.-La acción de las escudill¡s labialesy de las ¡nsas er U del ¿rco lingual dlrante el co¡rimientode la mordida. & = c o rre c t o , b = ú )i c t rc i ó n l s l s s d c l ¿rc o l i ns ual , q u e p ¡o d n c n f ¡ u n v o l c ¡¡ri e n t o i ! dc s e¡ (l o ¡¡. i ¡ n d e l ¡D i 6 d e l o s d i e h t . s f ¡o rt ¡l . s i n l e ri o re s .

bl

funció¡r' Al toma¡ la mordida hal convienehacer un nuevo reguladol cle lo que hacemoscuando traba' que tener en cuenta,que' contrariamentea niflgún rle Antlresen-Íláupl,no debemose{ectuar i.¡n* ."_rr" lo. "ou""¡rto, está acompañado óuolqui"' tlescensode la mandíbula i;il"";i";;;;td". dificulta la ¡or' t¿nto lo y para el cierre labial Por ;;;-;;,';r"" ".{ue,"o"anterior de la boca' clel cierre ,noliza"ión "'-";;;';";l;;""te AH' en también a lo que ocutre con el dispositivo.,de infe¡ior maxilar de mecá¡ico cle la dentadurano iray apoyo l" la posición del maxilar ^""-f"Á¡ adeluntudo Lu t"o'i"nio"'ión de ;';,;-;;si"ció', y al arco lingual' Estos inferior se obtiene gracias a las escutlillaslabiales a adoptar de ¿lcción,obligan al maxilar inferio¡ restruido i"l'"i""t".a, de Despues bortle a de borde la uosición de neutroclusióno mejor dicho clebe

Jotffi;;;;;;;;

a él' quiereadaPtarse. .;-i; ;""", si el paciente

éstastoman lubio inf"'io' lss escudillaslabiales'con lo cual ;;.;";; "^l "". clela posición de-mordirla' ir""iO. rectora y d€ guía en la corrección debe despla"." labio inieiio¡ ibraza estasescudillasla mantlíbula ó"".J.'ot de acción para "r úgntori"-ente hacia ade'lante'El se¡{undoelemento Generalmen" "'orr" mantlibular será explicadocon la {igura _11.,. de los lingual porción "i "á"i"ntí_i".to a la frente m€áia' lingual en su porción ,;;i -i"f"i.t"". acciones procluzca que "r"" evita' para rojo es calentadoal i""i.it". En el t¡ala' cuando la nrandíbul¡ tiencla a irse hacia atrág ;;;;;.i*"

llamiento del flrco ante¡ior es por lo tanto el resulta.lo Irecuclrtetlc ttn del pror:eso.tlveolar ¡or tratamiento. Asi llegamos n un aplastarnienLo det¡ás de los rlientesfrontales in{eriores, que Sieberth rlenonrinaP/onanr alucolare. Una delor¡nació¡lde este tipo es unil consecuenqiat¡ecinic¡ 1 no se correspo¡dede ninguna marera con la -"ituacióntlinámica ett la zon¡ de tejidos blandos. La reciciivaen la zona dc dienles inleriores al)leriores al arco lingual cotr es segura en estoscasos, Por esta ¡azón no re¡qrrlanros accionesmecánicas,y, por el contrario, en los plinleros tiempos lo rntrrrtenemosseparaclode las superficies.linguales de los clie¡lesinieriores anlcriores, como vemos en la {igtra 11. Con las ansasen ll rlel ar¡'o infe¡iol bien ubicadas y contorneadas,porlemosobtener la orie¡rtaciónh¡cia ¡rlelante del nraxilar inferio¡ solanente con un con acLoen la zona de tejirlos blandos. Cuando el maxilar inlerior tiende a ir ]r¡cia atrás, hacia su ¡rn.ición prirnitiva, llega a un contacto (K) entrc las ansasen ll 1 Ja nrurrisa -"e del procesoalveolar en la zona rle tejidos blandos ¡ Ia altura rle c¡nrnos. Al autnenta¡sela presión, se activan los estinrulosprohllritorcsrle li¡ tnl¡s, culatura p¡otractora, a través de los recepLorestáctiles. con l¡r cual st o]rtieneuna orientaciónfuncional hacia aclelanteriel ¡¡¡xil¡r inlo¡.io¡..Á<í. por medio de estedis¡rositilo,posiblemcntepor vez ¡r'intera err lr orlo¡ierliir naxi lr t r . se logr e conseguiruna r eedr r cación de I ¡ m t ¡ sct ¡ l¡ lul¡r lr ¡ qt i. at or i¡ sin flccionesnrec¿inicas.

9B

R.

T ' RANKEL

En estadiosmás avanzadosdel tratarniento,la erupción de los clientes lateralesy cle los caninospuede provocar que el ¡rasede alambre del arco lingual se sitúe entre canino y primer p¡emolar, con lo cual se ploduce un apoyo rnecánico. Si se ha procedido correctamenteal llegar a este estadio ya se ha producido la reeducaciónde la musculaturamasticatoria en el se¡tido de la normalizaciónde la oclusión gracias al aclelantamie¡toman' rlibular, siempreque los elementosactivos,escutlillaspara el labio inferio¡ y arco lingual, hayan estado bien construiclosy bien orientadosterapéu' !ica¡nente. Un volcamientode los cani¡rosinferiores siempre nos da la pauta de que el arco lingual, en especialsus ansas en U, tuvieron una acción {alsa o mejor dicho insuficiente. Esta explicaciónpara el jutnping th,e büe " con cl RFl, de ninguna manera es de índole hipotética. Así hemos podido demost¡a¡que con el correspondienteapoyo en el maxila¡ superior, sólo se ha podido obtene¡ r¡na co¡rección considerablecon las escudillaslabiales aun de mo¡didas retrusivas trabadas funcionalmente. Tanrbiénhemos usado dispositivosen los cualesla correcciónde nro¡ditl¿ se efectuó únicamentecon las escudillaspara el labio inferior y las airsas en U de larco lingual. La parte media del arco lingual, entonces!no sc hacín, con lo cual se descartabatoda acción cle a¡royo en el ¡rco de¡talio anterio¡ infe¡ior. También se tuvo en cuenta en estos casos que el pase de alamb¡e ent¡e ca¡rino y primer molar temporario no se L¡¡bara, En estoscasosse trataba cusi siemprede un tratarnientoprecoz. En casi totlos los casospudimos corregir de esta manera mordidas retrusivasacentuadas. Natur¿lmenlecuantlo hay dientesJ¡ontalesi¡le¡iores muy retruiclos,puede lograrseuna normalizacióndel a¡co dentario también en lorma rrecánica, pero debería hacerseen una fase posterior del t¡atamiento y tratando de reeducar primeramentela musculatu¡alo más posible. Cono por medio de las escudillasse descartael potencial inhibido¡ del labio inferior, la presión lingutl es casi siempresuficientepara normalizar el arco dentario infe¡ior. l,a ¡cción del arco labial es la misma que en el dispoditivo de AH. Por las fi¡nciones de rnovimiento y por el cambio de posición dcl rnaxilar inferior se llega a una activaciónde este elerne¡rtotle alambre y a una retrusiór¡del f¡ente superior. Con el jum,pingthe bíte los labios supe¡io¡ e inferio¡ se enfrentan nolmalmente,con lo cual reción entonceses posible un cier¡e labial, Como ya henrosdicho es inrportanteque las zonas adhesivasdel rojo labial con su epitelio preparado para ello entren en contactoy logren así un cierre hermético. Ante todo es importante conseguir un estado de te¡sionesrepartidas en fo¡ma equilibrada, de acrrerdo con l¡ normalidati,en el campo de la iona orolabial. Es recesariocorregir trastornostlel equilibrio dentto del nrúsculoorbicular, y entre los músculos * En inelésen el o¡iginal.[N. del T,l

OR TOP ' i D IA FI]N C ION A T- D D I-OS ]\IA X ILA R E S

t).,

circularesy los raciiales.Solamenteuna presión equilibrarlaen la zona tlr¡ boca y labios se acer{a ¡ la nornralidady lngro un tles¡r¡ollo ¡r¡orlológiryr no¡¡nal del ¡rco de¡toalveolarsubyacente, Si por ejenr¡rlopelsistiesi lrr eve¡sión de lo-. Iabios y la marcada depresión en el su¡r,o nrentol¡biai. el arco dentoalveolaren ia zona apical estaría constanten)ente balo pre_ siones a¡¡¡¡entadas. Según nuestra opinión. se debe. ju."tanrentea estas condicionesla {recuenterecidiva del apiñamienloinferio¡. llsre es sienrprc. ert el {o¡do la expresió¡ de la {alta de lugar en el procesoalveolar ¡lter¡or. dondc etiológicanre¡lte un aunrentode te¡sión err el canrpo tlel labio infe. rior, en esper:ialla succiólr de éste. es rnu). i,nDo¡tantc. L,as Iuncionts (i i st or sivascit adasant e¡ . ior ¡ lentrelue ( lur ¡ ¡ r t ela . iegluciÁr , iJer , ¡ nhacia l¡ ¡rolunrla deplesiónen el surco nrentolabial,clehense¡ citatln. con rel¡ción a lo últjnto, No clebelnosolvidar que con cuakJuiercol.¡inrientocle nror, dida, las partes blanclasde los Iabios a" o¡royai, con presirirr aurnenl¡cl¡ contra el Proceso¡lveolar inferior, Esto se ¡clsr¡ si .,[rser.alt,,s tl esr¡uerrrrr de la Iig. 7rl, l,a parte su1le:.iordel músculo bucr:inarlorse i¡rserta on ¡región poste¡io¡ ciel proce,"oalveoiar super-ior. Al ¡delantar el ¡raril¡¡ i nl er ior ha¡ : ia. n¿r neut r oclusió¡or hasla ur ¡ a nr or r iir r ab. r r ie a r , or r le sier r r . Pre aulnentar¿ila tensión cje esta Parte superior y rle srrs l¡scículos r us"u l ares,que se ir '¡ adianen el labio inler iol en I o zor r aclel sulco ur n¡ r t ol¡ i¡ ial. Iis aqui donclea partir del vestíiruloll¡cal se ¡¡os airLe Ia ¡rosibilidarltle coll(ene¡esta ptesión aumentaday rrrantener.la alejada dcl l)to(:eso¿llveot¡r ¡ror m edio cle las escudillasial¡ iales.Con la apar at ologiaa palt ir r t eLr . os líLrulose ¡os btinda Ia única oportunicladrle lograr urr des¡ir.,rlto r¡lter.i,,r roslal del arco alveol¡¡ consiguienrloel iu¡ar n.cesali., los dienlt.s Iru¡ i ¡fe r io¡ es ant er jor esy evit anr loasí la ¡ ecidiva del apiñanr ient o alr t er r ¡ in[ ¡ , _ rior que se obsetva en muchísilno-"casos. J,os escudoslater¿lles. tiene¡l también una acción irrhibitlora ¡rarecr,tl Con los escudoslaterales.r¡ue de acuerclo,inrlivirlualmente,co¡ u¡a inhjbi. ción en el rjcsa¡rollot¡ansversal,sé confeccionanseparaclosrL. Ius su¡rer.. Iicies vestibul¡r.esdel proceso alveolar portador rle üs clientes,se l)r¡cder) tnantenel separadaslas mejillas. l)e esta m¡nera se pueden descartari()e potencialesr le pr esión de I as m ejilt as. Aj cont r . ¡ r it r . 1.ln. ¡ ue ¡ , cr ¡ ¡ r r : r , {Jr ) los sc¡ee¿¡ de Kraus ésto tambirln se moni{i¡sta a la ¡ltur.¡ clc las l¡ases apicales. Se invierte ¡sí el estatlo de equilibr.io enLre la leni.tu¿r I)or url Iado y las rnejillas por el otro, el cuol ,,uo inhibición ,l"l ,1.,"u,.u,,,, "n tlansversalse encontrabai¡rverticloe¡ sus polos. Des¡ués rle eli¡linar j¡ ac,"ióndel poterrcialcle prcsión de las rnejillas el rlesarrollo [or.nlar¡ros¡ hace exclusivar nenthajo e in[ lr - r encia de I a dinám ica lingual, Vcnr r _sur r r enorme ventala ¡rara la normalizacióndel cie¡re rnedio y posterior rle la boca en el hecho de que el es¡raciointraorai per.rranezca libr.e tle elerne¡rtr¡s a placa. Ya lle¡nosdicho at¡terio¡.mente que no consideraltosexr.¡rt()(lrl

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l r. rR ;i N Kl i r,

peligro el hecho de reducir el espacio ¡rara la lengua co¡¡¡ose hacía con los elenrentosa placa usacloshasta ahora. El volumen de estos aparatos es bastante considerable,por lo que con el uso de dispositivosa placa el espaciopara l¡ lengua. Müllel intrao¡¡les se reduce consicle¡ablemente ha medido el volume¡rde los dispositivosint¡aorales ortopédico'maxilares y hn comprobadoque los activadoressin superliciesde mordida laterales 'tienen en promedio 10,1 c¡nr y con mo¡dida lateral 12,7 cm3' La ventaja que se ofrlienedejando libre el caaum ¡tropriun¡ de elemer¡tosa placa que reduce¡rel espacio lingual se evidencia en las Figs. 4 y 5. Cuando la mandíbula es ¡rlelantadaen la mordida de co¡rst¡ucciónse estira el piso de la bocn,con lo cual simultáneanrente las partesblandasde la lengua sorr y levant¡d¡s en sentido sagital craneal. De esta ¡nanera se hace posible t¡ue la lengua llegue a tener el tan dese¡docontactocon la parte anterior de la bóveda palatina, Todos los dispositivosa placa apoyadosen el ma' xilar su¡rerior impiden la normalizaciónde la posición lingual contra cl palndar. Con lo reducción del espacioproducido por urra placa intraoral, la lengua es desplazadacauclalmenlee impidiendo un l)uen estirárniento del piso de la boca. También de esta manera se impide la libre acción de las funcionesde Ia lengua, En el caso tle quedar libre de pJacasel cauanr ¡tropri¡¡¡¡el estírnuloformativo de la lengua puede ejercersede la ma¡era más ¡atural cont¡a la bóveda palatina y los procesosalveola¡eslate¡ales de nodo tal que las rnodificacionesde forma obtenidasen el campo g,nático se correspondenpe¡Iectamentecon el tarnaño, Iorma y funciones de la lcngua. llajo la presión de uua placa de ensanchepalatina la nueva fo¡ma obtenid¡ se correspondeexactamentecon la superficie interna de la placa. Con los escudos lateralesno sola¡nentese descartan los potenciales inhibidores del dega¡r'ollode las mejillas. G¡acias a la separaciónen ei fondo de surco se produce una fuerza do trocción que se hace evidente hastq en las ca¡rasfasciculareslimitadas del hr¡eso¡naxilar. Podemosinra' ginarnos nuy bien que con é¡to se obtiene un estira¡nientode los fascículos colágenosde manera tal, que en los tejitlos osteógenosaparece una de Altmann. Te¡¡esituación ¡rarccidaa la descriptaen las investigaciones mos entoncesula trama guía según los trabajos de Paurvels.Para apo¡ar ests leorí& hemos examinado1ó0 modelosde yeso de naxilares sttperiores, en los cualesuna mitad fue t¡atada corr re¡¡uladoresde {unción t la otra con placas activas int¡aorales. Hernos veri{icado una dife¡encia marcada en relación con el ulte¡ior desarrollo que hemos medido en las superlicies ' vestibr¡la¡esdel proceso alveola¡ en la zona del tercio apical de las ¡aíces de los prirnerospremolares. Los elementosa placa lestibulares no tienen entonces"una acción inhibidor¡ solanrente.Sob¡e Ia base del principio de la inlribición única-

OR TOI' C D IA J TTIN C ION A LD Il 1,OS MA X II,A R !]S

l0l

mente, no se ¡ltede (ronstruir una terapia frrncional. P¡ra obttrrrer u¡ resultadolibre cle recidivases necesarioante todo r¡odi[ica¡ la {unciír¡. principalrnentela acció¡¡fisiolera¡réuticade En esta ¡elación de-.lacaremos los elementosa placa vestibulares.Los regularloresde ft¡¡ción lie¡en e¡ todos aquellos lugares donde se encuentranalejados del p¡oceso alveolar. especialnrente en el fondo de srrco, en la zona de ios surros nasoiahialr mentolabial. urra acción extensoray de ensancherle las parlcs hlarrdas. Si procedeuroscorrectanlenteen la confeccióntle los regrriadoresrle frrrr' ción, nos ercontraremosante tal situación,gracias a los est'r¡losl¡biaics l lateralesse¡raradosdel procesoalveolar,como si el csquelctom¡xilar estL¡viese no¡nralnente des¡r¡ollado hacia afuera. La lorma rle los ¡naril¡r.s es ¡ellenada de acrílico en torlos aqttellos lugares donde sr: e¡rcontralr¡r inhibida e¡ su desarrollo,), en una medida qrre correspon
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R . F R ¡N KE r,

tlel labio óste no cae hacia atrás, y en el cierre labial se corrige también su eversión. El surco me¡rtolabial,por acción de las escudillaslabiales, parececomo si hubiesesido planchado. Las escudillaslabialesdel RFI se diferencinn,en su nueva fo¡ma, de las que usabaWeder. Nosot¡osc¡eemos que es muy importante que las escudillaslabialesataquenel medio blando del labio infe¡ior en lorma dirigida. Si un elenrentoa placa se encuentra ubicado demasiadoalto en el vestíbulo{rontal, por ejemplo por encima de la inse¡ción gingival, y se halla delantede los dientesinferio¡es anteriores, no se corrigc la eve¡sióndel labio i¡ferio¡ y hasta existe el peligro de un empeoramiento. Iis muy importante la posición de los elenrentosa placa vestibulares para la reeducació¡de la función. Con el rellen¡miento ya citado de la fo¡ma de los maxilarescon acrílico, las lunciones muscularesse enfrentan nueva pues se les presentaun estadoliccon una sitr¡¡ción cotnpletamente ticio, como si el esqueletoque los sostiene{uese completamentenormal. Con ello se hace obligatoria una modi{icación completa cle las funciones moto¡as. L¡s luncionesdistorsivasdeben ser elitadas, y a las otras debe cómo deben ser las trayectorias mot¡ices {uturas. En una ensefiárseles reeducaciónde éste tipo las escudillaspara el labio inferior del RFI juegan un papei muy impo¡tante. A¡te todo deben inhil¡i¡ o mejor aún impeclir la acción coadyuvantedel músculo mentonianoy de las capasperiléricas del o¡bicul¡r. Ello solumentees posible si las escudillaslal¡ialesse encuent¡an ubicadas bastanieabajo, es deci¡ exaciamente{rerrte al su¡co mentolabial. Tarnpocodeben estar demasiadoapartadas,porque sino el músculo mentonianopermaneceríaactivo ¡ror debajo de las escudillasy arrastraría las partes blandasentre el procesoalveolary rlichas escr¡djllasde acrílico, que tendría una acción exactamentecontra¡ia a la deseaday actuaría inhibiendo el desa¡rollodel procesoalveolar inferior. Si Ias escudillaspara el labio infe¡ior se encuentranl¡ien ubicadas y bsstanteprofundas. el cierre labial solarnentepodrá Itacersegracias a las partes clel nrúsculoorbicular. cercanasa la apertura bucal, en especialla parte marginal. I)e este modo, con ejercicios y entren¿nrientose activa juslamentela parte del músculo anuler que h¡sta éste momento se encontrabahipotóni.cae inactiva y cuyo potencial funcional es de prirnordial importancia para la reaparición de un cie¡re bucal ante¡ior normal, Solamenteasí podemosobtener un eqri. librio de tensionese¡ la zona orolabial, de enornre im¡rortanciapara la es:abilidaddel éxito. Un surco mentolabialnruy profundo jr¡ntamentecon la eve¡sióndel labio inferior es siempre una expresiónde tensionesdes. equilibradasen el campo de la zona o¡olal¡ial. Observamosen ello un I¡omento inhibidor inlpo¡tante del clesarrollodel arco frontal dentoalveo. Iar. Despuésdel t¡atamientode los casosde mordida retrusiva, la región tl c los l¡ l¡ ios ir [ e¡i o re s y l r rc g i ó n a l v e o ]a rd e tni s de l os rl i e¡tes Irontal es

ORTOPI'DIA FUNCJONAL DE LOSI\,IAXII,ARES

10]}

inferiorcs son u¡ excelenteindicador rle si nos encontramosa¡le un óxit() leal, Si sc ¡¡antiene el sr¡rco rnentolabialprofi¡ndo, y si se hubiera Provocado un Planun alacolare podemos dar por se€lura la recirliva en la zo¡a de los dientesinferoa¡rteriores. [s notable en qué grado el regulador tle función incirle en el ¡nedi. blando faci¡I, Las Figs. 4 y 5 nos permiten a¡reciar los carnbiosgrandcs en la zona orolabial des¡uésrle la inserción de Rt¡l. El rojo labial angoslado ¡os demuestraque durante el cie¡¡e lal¡ial la parte nlarginll se acl.ii'¡ luerteD¡enle,nrientrasque el músculo mentoniarro.cuta inserción se hrrce evidente en la zona del ¡nentó¡, trata inútihnente de a1'urlar'.Con ul estudio citternatográficose destacala {unción ¡eorientador¡ dcl regulador de función, y con r¡nn lonra e¡ cánrara lc¡ta verenos tlalos rnu_r'irrr¡',,rtnntes soble el modo de acción, comparardo los ¡r'tonlenlos¡nteriotes r posterioresa la inserci
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F RANKEL

sol¡mente e{ectua¡seen casa. Mientrns que Ia gimnasia ofiopédica gene¡al se co¡lsitler¿r en la actualidad absolutamentenecesariay los pactentes realizan sus ejerr:iciosen las salas para gimnasia ortopétlicabajo control, la girnnasia ortopédico-maxilarse interpreta como algo nuevo, que Para padres ¡ chicos se relaciofa con pérdida de tiempo y por lo tanto no goza de mucho lavor. l,as experienciasque henrospoclido recoger con ejercicios caseros,por lo tanto, han sido nralas. Según nuestrasinvestigaciones el dispositivo gimnásticoubicado en el veslibulo bucal trae consigo rrna simplilicación considerabley una lacilitación de la gimnasia orto¡rédicomaxilar. Con un dispositivoasí en la boca, el hablar, toda función mimica y el tragar se convierten en gimnasia y trcining. En la mayoría rle los cssogésto debería ser suficiente¡rara reeducarcorrectamenteIas funciones tetólicas de la musculatura. En los casosmás cotnplicadosde clase ll/l? que estárracon¡rañaclospor considerableacortamientodel labio strperior y fuerte eversióndel labio in{erior, no alcanzasola¡rrentecon lo expuesto, En estoscasoses nruy impo¡tante la i¡fluencia del tono plástico y reflejo, lso quiere decir, que los chicos del¡en trata¡ de tene¡ sus labios siernpre ce¡¡ados. No son necesarias,instruccionesespecialespara la forma del cierre labiul, ya que el dis¡rositivo,el especiallas escudillaslabiales,ins" truyen suficientemente.Mjentras que antes indicábamosdistintos ejercicios caseroscon éste lin, ahora solanre¡rte damos Ia indicación de nrantene¡ ce¡¡ados los labios. De las Figs. 4 ó y 5 c se desprendeclaramenteque en los casogmás dificiles lo antedichode ninguna manera represcntaun juego de niños para los pacientes.Por ello es necesa¡ioconvencera padres y chico rle la necesidadde este ejercicio. Po¡ otro lado es necesnrioque procedamospsicológicnmenteen lo¡ma correctn y co¡ cuidado. Colocar un rlispositivode éste tipo significa una intervención considerableen la esferamimica, No es cor¡ectosi exigimos del chico usar el aparato desde el comienzodurante todo el día. Debemosdejar al niño un tiempo suIi. ciente para acostumbramiento,para poder adaplarse en su ¡nírnir:¡, Es compietamen[elalso pretenclerque el chico use un dispositivo así en la escuela,mierrtrassubsisla una molestia evidenteen el campo fisonómico. Si lo exigiéramos.tendríamosal niiio desdeel ¡rrincipio en contra Duest¡o, con lo cuál comprometeríamos el éxito de nuestro tratamiento, Comenzaremos por ello indicando el uso del reguladorde función una hora durante los debe¡esercolares.Esta limitación es necesariainclusivepara que la mu" coss bucsl se acostunrb¡ea las escudillaspsra el lúbio in{e¡io¡. Si penssmos en la función excesiva del ¡núsculo mentonianor se nos presenta por si sqla la necegidadde procederlentamente. Nosotros pedimos a los padres con insistenciael controla¡ la mucosa en el fondo de surco inferior y de sacar el dispositivo enseguidaque observen irritaciones marcadas. Si están bien ubicaclasy construidss,y si procedemoscon cautela. ¡as escu-

oR'roPEDt^ riuNCI0¡íAt.DE r-OS IrAXlt,AnES

I 05

dillas para el labio inferior son perfectarnente tole¡ad¡s. Soble la l'¡.e rle nuestrasexperiencias,en la 24 sernnn¡.el dispositivo puede ser usado v¡r" ¡ias horas por la tarde, pudiendo aumentarse¡raulatinamente.lin gorelal despuésde cuatro semanashay una adaptaciónsuficientedel dispositivo..¡ue puedeser usado dr¡¡antetodo el día, v despuésde otras dos sem¡naspl¡erle ser usadotambiéndu¡antela noche.Iln las prinrerascuatro senranashay qrre prescindir del uso nocturno, ¡rara que la ie¡rdenciaretrusiva cle Ia rnandibula du¡ante lo noche no produzcairritacionesde Ia nucosa pol las alsas en U del arco lingual, Previamente,el uso rliu¡no debe ¡ro.ornr rrna atlaptaciónde los movimienlosy un consideraltlecurtirnientodc l¡ ¡rt¡c,,sa. pr-etendenros que el cltir:ttus" l)espuésde ésle lienrpo de acosturnl¡¡anriento r1ía v no
i 0( r

R . ri n i i ¡i KE J -

propriurn, l¡¡inda condicionesidealespara una Oltopedia Maxilar Funcional, para lo cual no debemossubestimarla acción fisioterapéuticade los escudoslateralesy de las escudillaelabiales. Si comparamoslas {iguras iniciales 5 ¿-rl con una figura de seis semanasdespués (Fig.5e,l), los cambios llamativos en el medio blando son altamentevisibles. Mientras que poóo rlespuésde insertadoel dispositivo (Fig. 5 c, rf) la acción del músculonenlor¡ia¡rotodavíu se hace claramenteevidenteen las zonas del mentón,despuésdel tienpo citado )'a casi no se lo nota. El nrentónblarrdo levantadoha desaparecido,Ya despuésde tan poco tiempo, puede decirse que la fisonomia ha mejorado conside¡ablemente.Si bien el cie¡¡e labial todavía no se efectús libre de tensiones,se puede reconocerque también aquí, en toda la zona orolabial hubo cambiosfundamentales.El surco mentolabial aparecemucho lnás bo¡rado. No existe más el dohle mentón (papada). En los Iejidos blandoshubo una notal¡le adaptaciónal dispositivo, de tal manera que casi no puede reconocetseel hecho de que el regulado¡ de función se encuentraen lo boca. Muy claramentepuede verse en éstas figuras que las zonas adhesivasdel rojo labial han encont¡ado un contaclo ex¡cto, y que en la zona nasal, el cierre labial ha originado trn cambio total en las tensionesde todas las partes blandas. I-a fo¡ma del ala de In nariz y clel dorso nasal se encuentrandistintos
3.3,

Casuísticaen releción al h¡lamiento de casos de clase ll, l4 división
Iin las Iiguras l2 y 13 encontrarnosel resultadornorlológico del tra. tamientode un caso tÍpico de clase ll/la división. Se corrigió la mordida retrusiva y profunda. Despuésde cuatro mesesrle tratamiento se obtuvo un dcsarrollo lransvcrsalrnerlirloen los purlos rie referenciarle prrrneros

OR T' OI' Ii D IA FT]N C I{ )N A I, D E I,OS N I{ X ILA R E S

10;

Ltc. l2 o./.- Csso P.. ll.. t 2 años y medi o de erl ¡rl al

del ¡ Io,l el o ñ rl . rt t ¡s

de dos

l ral a¡ntenl o,

f ro s d e t r¡t ¡mi o n t o

c o n e t R t ¡1 .

Frc , 13¿-¡1.- Ionras oc l us al .s rl c l o. nrr¡l ¡|,s ¡l el ¡aq¡

l'

tt

Prenrolaresrie 3 nm. lin el mis¡ro tiernpo se red¡¡jo el esr'¡lórrirrcisal rll l() nrrr ¡ 2 ¡r¡r. o sea r¡ue se ha achicadoen li nrnr acelc:inclose ¡ l¡ ¡r,rr ¡¡al i d ad. Los r nor leios despuésde r ios años r le lr at ¡ nt ient o r Fig, l2t ¡ r r ¡ r slr . ¡ . ¡on en las su¡rcr'ficicsexte¡¡rasdel l¡roceso¡rlle,,lar lnerlirl,,en l¿l z,rn¡r,i,. l os p r enr olar t : ssuper ior cs.aplor iir nadam enle r '¡ r t ¡ . eel t t r ¡ io nl. r li, r r . i npi l a/ . ur r cr ecir ¡ t ientlr o an, sve¡ sal de 2. 5 r nnr . l\ lur jl¡ r ¡ at ir , r es el t r r . r r ¡ . t r , ,

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R.

F RANKEI,

de la bóveda palatina en la zona anterio¡ y la cnída vertical del proceso alveola¡ detrás cle los ilie¡tes frontales inleriores, corno puede apreciarse claramenteen ks fotos oclusales.En el caso K., V (Figs. 14, 15 y 16) las

OR TOI' E D L\ l ¡U N C ION A I- D E LoS l ,fA X l l -A R E S

10.)

más de 10 mm solamenteco.¡ ia acció¡ de los escudoslaterales. Iin l¿rs vistas oclusales(Fig. 15) se ve cla¡amenteel gran estiramientodel maxila¡ i¡ifelior sin r¡ue se haya formado una prolrusión consiile¡able.Las to¡nas

FIc, l4¿.1.-Caso K., V. modelos anles del lralamiento con el RFI y un ¡ñ¡ dcspuésde quitado el dispositiÍo.

F ic . l 5 nn. .dr,/-,-T o ¡Tnoa¡sn a s oclu s¡ le s d e lo s m o d e lo s d e l ca so K ., V .

¡hodificacionesmorfológicas en el campo del proceso alveolar portador de los dienteqy de la bóvedapalatina son aún más i¡nponentes.La distan. cia 414 aumentó 6 mm, y Ja 6 6, 7 mm, En algunos casos aislados pudinros conseguiru¡ desa¡¡ollofñisve rsal rrlterior del a¡co denta¡io cle

¡'¡c.16¿.r¡.-. rom¡s fotostáricas rl:,jl

K.. \r. ant,s v desr¡,,ls llll,;l',"

fotostáticasde la ligtrra 1.6 muestran las rnodi{icacionespo-qilivaser) el campo {isonónrico.el relajarnientoen la zona orolahial y el cie¡.relal¡ial fácil, sin que el labio inferior aparezca retraírlo en -qu base ¡ri lolc¡rlo ]racia afue¡a"

ll0

R.

F RANKNI

Iil las figuras l?, 1li y 19, se rnuestrartlos tesultadosdel t¡atanriento de un caso ext¡emo de ¡rrordidarettusiva de clase llr'I4. lil escalónincistl metlí¡ en estecnso 14cm. Despuésde dos años y medio de tratarniento en 4 4, se obtuvo un efecto de ensanchede ? rnm, y en las superficies

ON TOP I' D IA FT]N C ION A I, D E I,OS N l A X II-A R E S

lt l

nentesJueron exLraídoscon anterioridad ¡ror t:aries. Nos vinros así ohligados a extraer tambié¡ en el ¡raxilar superior los prirlrcros rnolares,con lo cual nos encontrúb¿lmos con un dcbilitamienkrconsidelablede la zon¡ pesar de sosténlertical. A de esasexlracciones¡rudimoslograr ür¡a allur'¿r no¡mal de nrordiila y una sohrenrorditlaincisal tanrhién nornrai. La nirelación f¡vorable de la nrordida se hace especialnrente evidenteen la tonr¡ l ate¡a l del ¡ naxilar inf er ior ( I ig. l9c. ó) . lil equit ibr io r le la culva r l' compensaciónes un lesultado c{racterístico en la terapia A placa \r-.libular. que ar¡n en cssos nruy tlificultosos hernospodido obtener regrrhr'-

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Ftc. li a-1.

( l ¡ s o N .. J. m o d e lo s ¡ n te s y d e sp u é s d e dos años y nredi o rl e tratanl i P nl o co n e l RF l.

(rr i,r Frc.1e¡¡.yá - .",,' *,;"1;,^;.1:,,"Irrr¡r 'r,r 'no.r'r".

'' " ''lllii"',li: ,l,iir:';ll ^'*'11i1,11".Í;,,11,,1'll,ii,,,*J;''lili'lil:'''i,,"i,,

F ¡c. l B d . r r . - t l a s o

N., J. lo n a s o clu sa lr s d e lo s n lxlcl os.

cxte¡nasdel ¡)roceso¡lvcolar en su zona apical de la misrn¡ zona de 6 mnt. -Dl cscalón incisal se no¡nralizó y se consiguió un buen engranaje ert la zona de¡iaria lateral. El tratamiento de este caso se encontrabadilicultarlo rlesde lrn l)r;ncil)io porque loi prinrelos nrolares in{eriores perma-

¡nente. Sobre la base de estos resultadosrle tral¡r¡iento no l)o(i¡tros cli'i r que la nrortlida profunda se deba a la inter¡rtrsiciórr rle Ia len¡¡ua err ,'l es¡raciointeroclusal. C¡eerno-.que la inhibición del r:recitniet¡tor'¡rli,:rl cn la zon¡ rle¡rtarial¡tc¡al se cle)reprincipalrnenlea las partes Llandas '1,' las mejillas. lns cualesse inlerponen por altsotcirirren el t's¡acio inteL.r'll sal , al exislit una posición viciosa t le la lengua causad¡ lx) f la ¡ , r '. , , "' negativadr r r ar r t ela f asede inspir ación.'f am I 'iór ¡el t olca¡ r ienlo r lel 2" ¡ r , ' l at de nt ¡ o del espaciolibr e por ext r acción r lc los pr it nt : t os r r r , la¡ r . 1, , atl i buim osa la acciónde la m ejilla i¡ ler puest r .o r t r ejorr licho sLrnr ur 'oq; r . I-a fi g ur a l9¿- ó m r ¡ est r '¿r cla¡ am ent eque des¡ t uós( le jnhilr ir est a r nl( 'r . ¡tosición.el 2a mola¡ al ponerseen contactocon los prenrolaressr' ha c¡rli' rezado,t ar nbiénpor haber elim i¡ r adola inhibi¡ : ir int lel cr ecir r ic¡ r t o.r , l's, 'r ' vación clue hernos porliclo courprobal en gran núrnero rlr: c¡sos rle cslc tipo. A ¡.resarde la fuerte nivelación inte¡nraxilar'
I12

R.

F RANKEL

girse o mejor dicho normalizarseuna mordida prolunda a pesal de extracciones. E¡ las to¡nas oclusales([ig. tBa-ó) se eviclencianuevamenteun gran ensanche.El desarrollotra¡sversal ulterior del proceso alveolar en la zona de caninos y primeros p¡emolaresse puede [econoceren el contorno extelior nrodificado, con muy poco volcamiento de estos dienles. lfstas tomas oclusalesson un comprobante claro que desde el vestíl¡ulo bucal se nos presentannuevas posibilidadespara un desarrollo ulterior ttansve¡saldel esquelelomaxilar portador de los dientes. Investigaciones nás profundas eslán aún en camino y más adelantese da¡án a oonocer exllaustivamente.Una recidiva hacia la mordida retrusiva no existe en este caso, a causa también de la buena intercuspidaciónexistente. A ¡nenudola interposicióno mejor dicho la absorciónde las mejillas se msnifiestacomo inhibiendo al maxilar inferior. En el caso de mo¡dida retrusiva J., F. (Iigs. 20, 2l y 22) Ios procesosalveola¡esy sus dientes, especialmentelos premolares,se encuentran fueltemente volcados hacia adentro ¿ causa de esta acciór¡distorsivade las partes blandas,de manera tal de encont¡alsee¡ oclusiónlingual. Las Jotosdoblesnos permiten reconoce¡ que despuésde diez mesesde tratamientose ha obtenido una rehabi' litación total. En este caso hemos podido utilizar el regulador de {unción tipo 1 en su eclició¡ no¡mal sin elementosactivos. El desa¡¡olloulterior transvetsal del q¡co dentoalveolar inferior, como lo vemos en las tomas oclusales(Fig.2l), fue obtenido despuésde siete megesy meclio de trata. miento, consiguiéndoseun efecto de ensanchede B mm. Despuésde un año de tratamiento el arco dentoalveolarse ensanchól0 mm en Ia zqna de ¡rremolares.Resultadosde este tipo en los tratamientos son también una prueba cle la irnportancia de las partes blandas en el desa¡¡ollo en lorma del arco dentoalveolar.Un efecto de ensancheasí ¡ruy raramente sería logrado con una placa activa en tan cor.totietnpo. Por ello vemos siemprelos volcamientosde los dienteslate¡alesinfe¡io¡es en relación con la interposicién de las partes blandas de la mejilla, Tambión en estos casoshabía una curva de compensaciónmuy marcada (Fig, 22), Ja cual en la mnyoría de los casosqe relaciona con un apiñamierrtosagital más o menos luerte en ]a zona dentaria lateral. La acción del escudo lateral y de las escudillaslabialessistemáticamente lleva a un equipa¡amientoespontáneo, El arco dentoalveola¡pudo desarrollarseulte¡io¡menteen dirección lateral y sagital por mantener alejadaslas partes blandas externas,corno yemos en las tomas oclusales. Insistimos que obrando correctamentese evita un volcamientoanormal de los incisivos infe¡iores, Un resultadopdrecido de tratamiento se ve en las lig. 23 y 24. Aquí teníamosjunto con una mordida retrusiva del ancho de un ¡lremolar una oclusiónlingual total bilateral en la zona de premolares. También en este caso pudimos lograr un desar¡olloulierior espontáneotransversaly sagital

OR TOP Ii D IA ¡Ü N C ION A L D E LOS TIA X II-A R E S

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Fre.20a.1.--Caso J. tr'. antesy despuésde un sño de lratanrientocon el llFl,

F¡c .2l a-d.-C as o J ., l -. ri s ta oc l us ¡l de Ios nrorl el os antos ] des ¡ués de r¡n año rl e tral m;ento c o¡ c l R Fl . Itl (l es ¡rrol l orl l .ri o¡ tr n¡s re¡s ¡l c o!s i ders U ¡ .n €l ¡urx i t¡r i nl eri ,,r s € drbj ó s ol ¡rme¡1€ ¿ l o 0c ri .i n d. Ios .s .u{ l 06 ht.r¡* ¡_

del a¡co de¡rtoalveolaren el campo del maxilar i¡rfe¡ior. sin haber utili, zado ningún elenre¡rtoaclivo intlaoral. J,os rlionles anteriores nr) se nos Presentanvolcados ano¡nralmenteen la tqnta oclrrsal (liig. 2.1r. lllste ¡esultado de tratamiento se consiguió con el regulador de lLrncirinti¡o 1 despuésde un año y lnedio de t r at am ient o.El e¡ sancheno se cir lur r s,r i-

ü4

R, TR; iNKDL

bió solamenteal arco denta¡jo sino que, co¡no venlos claramenteen los mo
OR TOP D D IA Ft,]N (,-ION A LD E I,OS TIA X II,A R E S

tl c

tipo clásico,un alambre clobladoen forma de U al escudolateral. quc se interponía en forrna bastanteprofunda dent¡o rlel espacio existente. En la iepresentación.esquemática de la fig. 28 se ve la trayectoria de éste alambre. I-a tender¡ciaretrusiva del maxilar in{e¡ior se mani{iesta sobre

Ftc. 22nyó.-Caso J., F.. visr¡ late¡al de los modelosdesde abajo en forma inclinada.

F rc.2 3a yb ,-Caso G . , B. v is t a lat er ql de los m o d e l o se n lorma inclinadadesdeabajo. L 3 Ii n su o o d DF i ó r e ¡iBt.nt¿ se cor r ig¡ ó.¡ uD añ. y InFrl i o de Lr ol a. h i e n r. ¡l n 4 r. F F h ' ,bipB¡ o ulilizr do elpmonio! 0ctivos inr r nor nLer r te enssnche,

Ftc, 24ayó,-Cnso G., B. los modeloscorrespondientei del mo¡ila¡ infe¡iorvistosoo¡ oelusal, para abrir espaciossi es que a veceshasta imprescindibles.especialmente queremosobtener un buen resultado. En Ia paciente8., U. (Figs. 25,26 y 21\ se procedió en esta {orma. Para la apertura activa del espacio.cerradode |5 se agregó a u¡ RFI de

Frc . 26 ¿-¿.-

l ¡i s ta oc l us al dr, l os nrorl el os ,te¡ oas ¡ 8..

I r.

la superficiemesial del j (r a través del elementode alamb¡e e¡r el sentir.lo de un ernpuje hacia distal. De tiempo en tienrpo es necesarjoaplarrar.e) a¡sa en formá de U para adaptarla al espacioque se va aL,ricndo. llal. que evitar toda acción de engancheal proceder de est¿ n¡¡ner¡, Cr.,nro se \¡e e¡ las tornas oclusalés (Fig. 26) se pudo empujar pe¡fer.tarnerrte

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R.

F RANKDL

hacia distal el l6 mientras erupcionabasimulláneamenteel | 7. Por supuesto el extremo libre de un alamb¡e en U de este tipo también puede apoyarseen un l4 volcado distalmente,para lograr asi en {o¡rna mecánica

OIITOP E D IA FT]N C TON A LD ]' I,OS N f-{ X II,A I1E S

u7

juntamentecon una presión hacia distal, un ntovimiento hacia vestibula¡ de un ¡rrimer molar que se encuentraen mordida cruzada. Las posibilidades de modi{icación de los reguladoresde lunción en esLesentitlo so¡r prácticamenteilimitadas. Todos los elementosde ala¡nbre en lorma de espolonesguía, y de a¡sas para guía, como los había presenladoPetrik para aumentar las indicacionesdel dispositivo de AII, son apiicablesal regulador de función. En el caso B., U, pueden nuevarnenteobservarseel buen levante de mordida v el esti¡amientodel maxila¡ inlerior sin volcar¡iento dc los

o)

b)

Ftc . 28 d.c . - R eD ;es entac i ónes que¡ríti c a dc l .r l i .ry e.tori a rl rl al fl mbre para c orregi r l a fal ta dc c s pac i o ¡ara el 2r ¡rrnr"l ar superior derecho. Iró ü l s tr¡rec torj s del nl A n¡re c s tl morl i fi c ¡d&p^tü c o¡rrs i . s i ¡,r1. l Á D e¡ñe¡t¿13 !es fi bul ov ers i óndel t¡i nr.r mol ar Fuferi or ¡ rn. ri ¡rn c or¡€c i r s ú l fl l rl ore¡r i ó¡.

con un intr:rv¡lo Frc. 27¿-¿1. I].. U. tomasfotoslálicas - P¡rciente a¡roximadrmente de t¡es años. .. su ende¡ezamiento,En la [ig. 28 el extremo lib¡e de esta ansa en U da la vuelta y se apoya también en Ia superficievestibular del primer molar, para corregir simultáneamente una vestibuloversiónexistente.Podemoselegir también una modi{icación como vemos en la Fig. 28 c, para obtener

dientes{¡ontales in{e¡iores. Las tomas {otostátjcasde esta paciente ltigurc 2'1a'd.), pol ot¡o lado, muestranla no¡m¡lización del cie¡re lal¡i¡1. N,' sólo se obtuvo u¡ cierre labial con tensioDesnornlales,sino clue las mt'.li' ficacionesen la región del piso de boca nos permiten teconorer la n,,¡lr¡¡' lización de la posición lingual. No existe más 1a paparla. !lrrl evidenle. en las partes bla¡d¿s rlul t¡tenlón. en estaslolos se hacen las noctificaci
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R.

I lr )

Ol l l ' (l l ' nD l A FU n"C ION 4L D l ; l ,OS l \l

F RANKEL

^X l l ,A ¡l E S

muchas fsltas por inrpruderrcia.Nosotros putlimos comprobar a menudo que despuósde l¡ no¡malizaciónde la respiracióntanto los padres como los chicos nos con{esal¡¡rnun mejoramiento nr¡rcado de los lop¡rosescolares. Jnclusol¡ boca abierta a partir de cierta eclades sienrpre "*pr"rGrt de cie¡ta debilidarl dr: carácler,sol¡re lo cual yoLveremoscuanilo tratemos la mordida abiert¡, Iil RFI fue usado en esle caso dos años,nrientrasque entre las inrágenesfotosláticashay tres años de rliferer¡cia. Las últimas {otografías \l¡ig, 2i c-d\ muestran a la pacientea la edad de trece años. Es notnblecn r¡uégtailo se ha modificado la fisonomíaen tan corto tiempo.

catlo ¡or dislal del espaciopara abrir, incluido cn el ncrilicc¡. lil espolrin que se aPola en h superficiedistal tlel clientesituado ¡or delante del es' pacio, sc encucnlra incluido en Ia porción mesial del escurlol¡ter¡1. l;lstos espolonesse h¡ccn.activosgracias a Ja {unción 1' consed¡entenodi{icación posicionnlrlel maxila¡ inferior. en lorrna rle aplicnciotresrle presión, y con

modi fi e¡tl " R Il F¡c . 30. para ahri r c s pac i o nn el rna' ri l ¡r i nf¡ri ,,r l r¡rr r' l rq' rl " dP t¡rn i l l ,' rrns r¡s (

l i c. 29.* R FI con scgment¡ci ón del escr¡do l ateral pal n ubri r es¡raci ocn el nra. ¡ri i ar i n{eri or, l l l B csÍ,t.1{, ,l i ñt¡l es ¡1ó(tj fi .¡do É h N r ¡)osi ci ón3 trarés (l o nr¡ l .rIe( tori ¡ suta d¿ nl nnnrrc.

Potlemossuponer ¡)erfectamente que las nrejoras importantesen Ia expresión fqci¡l no sc del¡anúnicamentea la modific¡ción de la nrotricidadsino también a un ¡)rogresoen el campo psiquico. Podenos también adr¡itir un caml)io no despleciablede la "postura inte¡na". Sob¡e la base de nuestÍasexperien(:i¡ssabemosque hay reales posibilidadescon una terapéuticaortopédicn-:n¡x ila¡ con ejerciciosexitosa,de ejercer inlluencia tarnbién sob¡e la parte psicopedagógica,Sobre cste punlo trataremos más adelante tnás exhaustivamente. Una anomalía muy común es tanrbién la disrninucióndel espacioen la zona dentaria late¡al infe¡ior. Contamoscon elenrentosde acción acti vos agregados¡rara el tratamientode estoscasos.como espolonesy roscas de tornillos, con se¿{tnentación del escudo lateral, muy efectivos. Hay en generaldos posibilidades.Si el espaciopara un tliente está disminuido en muy pequeñogrado, ¡rreferimosuna modificación del RFI como la presenta¡nosen Ia Fig. 29. Al alanrbreque combina las escudillaspara el labio inferior co¡r el esr:r¡dolateral se lo contorneaderechohacia atrás, así conro Ia prolongacióndel arco lingual en el escuclolate¡ai, tlna vez terminado de construir el regulador de función se r€corta en el campo del nraxilar infe¡ior un segrnentodistal con un disco de acero. [n estesegnrentodistal está entoncesel espolónque se apoya en la superficiemesial del molar ubi.

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1'rr;. 3 l rr-/,- C ¡¡s o K .. S . nrordi d¡ retrrrs i !a por fs l t¡ de c s ¡ac i n para antc s I rl ¡' l ¡¡' :' de rl ¡' :,rños y l rc s nrec esde trti l anri ento c on el R !-l nl (nl ¡fi .¡' d,, rfi s -:l 0r'

ello abren el espacio. Para su activación ulterior itttroducinrosuna r.¡',i' lula de ce¡a en el cortt' vertical y así poderroscorrer hacia rlislal el ¡,equc' ño segmento,con lo cual el espolón distal vuelle a apol'arseen el die¡1. que querenrosnlover elr scntielodistal. Per o si el r : s¡ t acio es nt u) peql¡ eño.no t ¡ t iliz¡ t c¡ r osla t t t r ii, t ¡alr inr hr j. i¡ onhe el esct ¡ ( lol¡ t et ¡ r l I el segm ent ot iist al.sino ulla r osci¡de t or ¡ r ill, ' lf i gura ljO ) , ( ln t or nillo ent er o engr osar í ait t ¡ eces¡ r i¡ u¡ er r ler dif icr ¡ lt ¡ ri¡

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R.

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OITTOFE D IA FTJ N C IT)\ L D E LOS ]\IA X I],{ B E S

posiblementeal paciente el uso del dispositivo. Usamos entoncessolamente la rosca de un to¡nillo de Fischer común, con lo cual podemostrabajar en forma más delicada. Sobre los detallesde su corst¡ucción trataremos más adelante. Con éstasmodi{icacionesdel dispositivo podremos corregir con seguridad las faltas de espacio.

Frc.34¿-i .-C as o P ., E . des pués de l n trl tami ento c on el R FI modi fi c ado (Fi g.301 con l os c as en ambo¡ l arl os en l n z ona del max i l ar i nteri or para ahri r el es ¡a"i o ¡,arl Ios s egundos ¡rernol ares . L¡r I¡j lero del n.di o { l e l ¡i l otos rol ftrsnues l .r el re¡{ l l ndo d.s ptr¡s rl ¡ n¡ h¡l .D ri p¡r' ' n. !rr. de (j n,o mc s eF,r' l { d€ ¡l ¡¡j o dc s l )nósdc ¡trox ¡D ¡d0rnentcorl ro mc s re.

F¡c, 32d-d,-Vistas oclusalesde los modeloscorrespondientes al ce"o K., S,

Frc.33av ó - El

ff*ti,l"t :;il,T

superior delc¡soK.,s

En el caso de K., S. (Figs. 3I.33) hemos utilizado un dispositivo así con rosca y espolones,Como vemos en la toma oclusal,hemos podido lograr un buen distalamientoa pesar de la erupción del ] ?, Hacemos agtivar el tornillo cada 5-6 días en un cuarto de vuelta. El resultado{inal nos permite apreciar la correcciónsirnultáneade la mo¡dida retrusiva y prolunda y el perfeotoengranajede caninos y dienteslaterales, Llamamos también la atención sobre el buen .desarrolloulterior transve¡salen el maxilar su¡rerior. Dn los puntos de medida lisurales del primer premolar

I¡tt:. 35o./. --Ll ¡

v i s tas or:l us al e,qde l os rnodel o. c ol res pondi ent." al e¡-'

l ' ..

1..

122

R. r I lANKr ir ,

sl¡periorhenroscoml)robadoun e{ectode ensanchede ? mnt y en las superficies externasdel procesoalleolar en la zona del tercio rnrlicular apical de los ¡nismos dientes, un desa¡¡ollo ulterior de 4 mm. Las fotografías de los modelosen la l'ig. 33 nos muestran que el volcamientoen Ia zona premolar es de muy pequeñogrado. Llamamos la atención especialmente hacia las superficiespalatinasde los primeros premolares. Nlienlras que en la primera fotografia (Fig. 33o) las superficiespalatittasde ios canr' nos superioresse encuentranescondidaspor las de los primeros premo' Iares,la segundaitnagen rtos muestra el ensorlcheconsiderableen la zona

Flc. 36d y ó.- Vista l¡tcr¡l del modelodcl mtxilar inlerior de or'homesesde lratanlicnto rlcl casoP., E, autcsy rlcs¡utis ¡rrenrolar.ya que Ins caras palatinas de los caninos pueden apreciarseen gran pa¡te. En el caso P., E,, inicial. en una niña de doce años v medio, se tra' laba, como verros en las ligs. 34-36, de una falta de espaciocasi total ¡ara los segrtnrlospremolaresinferiores cou l¡ro¡dida retrusiva ¡'profunda sinultáneatrlente. Introdujimos el regulador de lunción con ¡oscas de to¡nillo en ¡mlros lados el 8-lll-1965. La línea media in{erior se encon' traba desvi¡d¡ hacia la derecha. La segunda impresión se tornó rlespués de mús de cinco meses{fig. 3a d-l.l el 24-VJII-1965.y la tercera lFig. 34 g-i) el 6.XII-1965. Ert este tiempo de trat¡mienlo no solarnentese logró la apertura de los espacios,sino que casi se corrigió la mordida retrusivahabiéndoseequilibra
OR TOP E D IA FU N C ION A I, f' E LOS ;\IA X IÍ,A IIE S

t2?,

Como ya tlijimos, crrando trLicalros hien los elrrl¡e¡k)s corler'toles rl e l a nor clida ( escudiliaspar a el iabio inf elior y ar t sasen I del ar , , r Ji ngua l) ,Ja m t ¡ sculat ur aes r equelida. lll adelant a¡ nientrole la r nanr lilt r ¡ l¡ r Do se apo)n r¡ecánicamcnte.G¡acias a la acción de los ptotractoresrles' ¡ruésde la inserciónde un regulador de frr¡ción nrodific¡rio cl rlie¡te si' luado por tlct¡¿isdel es¡racioes Ptesionadocontra el espolótt v corr cll,' se logra un rlistalanliento.Es solamenteasí conro ¡tt,rlenrosex¡'licarrroscl r¡rre dislalamientoexitosologrado en estoscasoscon¡rlicarlos.Por srr¡ruesto aI Inisnro tienrpo la tendenci¿tretrt¡siv¡ r]el naxilar ittfeliot. es¡eci¿¡ll¡rcntr rrrdurante el uso nocturno, ejelceró influencia t¡rrnbii:¡ soble el esprrlr''rt te¡io¡ en el se¡tido de que hará presión hacia adelanteconlra cl dic¡te nlr'de la I'ig, 3(r l¡. Iin la vista late¡¡l se elitic¡rci¡ l¡rrr' siai, corno se des¡rrende bién en qué ¡rocotiempo los dienteslateralescreciero¡rrlenl¡o rlel espacioir¡teroclusalgracias a la acció¡ deshi¡ibidora de los escudoslaterales.co¡r lo que se ha podido nivelar la curva de com¡rensación.lin estosras,''. ,l'' pués de cinco mesesde tratanlie¡¡lose colocóun RFI dc diseño normal, ¡lara col trar r est s¡ el novim ienlo en diagonal del m axilar inf er ior . I is inr ¡ u, t tante en estoscasosque en la mordirla de r:onslrucr:iónse ttbir¡uecorr,:r'la" r¡rentela línea media inferio¡. Por otro lado lns a¡s¡s ett [J del art,t lin gual deben esla¡ bien adaptadas a las superfit:iesintcrnas rlel ¡r'oce.,' alveolar,para lograr el deseadoetluilibrio de la nrr¡sculatu¡-a lesporrsal'lr de la posición suspendidade la n¡andibula, liste segunrlo liFl se r:olo,ó t l'i el 3l -\¡ lll- 19( 15, Com o vem osen la f ot ogr af ia Nc 3 r le l, 's r r t r r r lelos gura 346-it, tlcspuésde tres lnesespuclo ser corregirl¡ la
t24

R.

F RANKEL

ten {preciar que el arco dentario frontal superior se encontrabaadelan[ado en fo¡nts de l¡alcón y que había también una migración mesial conside¡able de los dienteslaterales,de manera tal que nos indicaba que las posibi-

Flc. 3? r¡./.- Csso 1I., W. después de ext¡ser los prinreros premolares sulerioles ) )os segundospremolaresinlerioresse obtuvo el resultadoque se alreci¡t en 1a hilera inferior des¡ruésde dos añog de tratamientocon el RFl.

oclr¡srles Frc. 3B¿"r1.*Vistfls dc los modelosdel c¡so H,. W. lidades de desarrolloI esta edad ya eran muy remotas, Es así qr¡e en el y en el r'n{e¡iorlos nraxilar srrperiorse extrajeron los ¡rrimeros¡rrenrolares segundos. Urr¿ vez cicat¡izada-.las heridas de las extraccionesse jnsertó un regulador d¡ {urrción tipo I de rliseño
oR TOI' E D IA ).trN C l ON A I- D ti I-OS \l \IIl -A R l i S

l2s

nriento despuósde dos aírosse püecleapreciar e¡ las Figs. 37 d-l y 38 ó, A causa de las extracciones,existia aquí el peligro del voica¡rienlo h¡cj¿ l'ertical. arlentrode los clientesfrontalesy del ¿unento de la sol¡renrordid¿l r:on la consi¡:uientefolmación de u¡ ¡/eclL/ri¡.r. Sj se hubie,setraLajaclocon flacas i¡ilraorrllcsse hubiera tenido que calcula¡ rlesde ei contic¡zo corr una luerte plofundización de la mordida. Como se ve en las srigunrlas [iguras, tarrrbií'naquí, ¡¡racias a la acció¡r rlesinhihidotarle los es¡ur]os laterales,pudo iograrse el crecinrientoverlical en l¡ zo¡¡ tlent¡r'i¡ latel¡l levant a¡ lient ode m o¡ dir ia. Las t or u¡ s or : lr r s¡ ies v con ello r ¡ n conside¡ able perrnitenreconoceruna lorr¡a normal del ¡¡co dentoalveolar.'l'atnbiitr e¡r cslosrasos en la zona apical de la región pletnolar supe¡iol hal)il un crc extel.n¡s. (;ra( i¡s iL cimiento en oncho de 3 mrn medido en las su¡nr{i,-'ies l as a nsas ca¡ i¡ as el canino volcado hacia adelant epu( lo spl ol¡ enlar lo h¡cia t¡na ¡osición axial no¡¡n¡1, Es muy ir¡porLanleque el crrucedel rrrsit canina no sc apoye en la su¡ellicie mesial de los scguntlosl)¡enroi¡r'cs srperioles. La ten¡lencia¡etrusiva del maxila¡ inferio¡ así conro Ia ¡rrc si ó¡ labial, que a t r avés de las escudiliaslahialesse m aniI iesla¡ e¡ r r '] sentido de rrna presión distal cle todo el rlispositivot ta¡nl)iénsol¡r'eel cr nino, se¡ía enloncesdetenidapor ]os rlie¡tes situaclospor rleLrris,lll rs¡a cio. Como regla generalse co¡leccionael cruce de al¡rnbre ¡ic t¡l rn¡n¡¡¡ t¡ue pasea¡ r oxim adam enleir or el neclio, ent r e canino ¡ segur r r l,lrr f clr r r l¡ r . P or s upuest oque aquí se nos pr esenlanlas nr ás va¡ i¡ das lnsil, ilir ir r dr s, lr aj ust e. Solam ent ecuandoquier a evit ar sepor t odos los m er liosel ¡ , lelar l; r ' rrie¡to clel segundo premolar o cuando inclusivese ¡ecesitc ar'rrrurr l' 'vi. Ir¡ie¡to distal de este diente. -"eha¡á apoya¡ contra él el ¡ase ricl alarll'r'c. fl abrí a que r ¡ just aren cada visit a el ansa cani¡ r a. par a poder r cr i, , r '. r r al canino en scntido clistal. l,a acción de estoselorrentosller'ánilo-qr,,¡rlr'¡rvantelino prese¡ts actualmentenin¡¡ún nriste¡io, de ¡1anerú qr¡e su ¡l|lsl" individual no ofrece dilicultade,.. El distalamiento del c¡ni¡:¡r süperior )' su telnciórr ex¡r:lrr ro¡ l,,s dientes infelio¡es ¡ruede lograrse sin problernas con a)'uda rlel llli'l r su ab¡¿zade¡ncanina,conro lo denluestra¡Ias fotos rle los lr¡orlelr¡s lrr. "rr figuras 39 y 40. Por flcción rlel labio inle¡ior el alr:o dentoaileolar {rorlrrl su¡rerior estaba nuy abierto hacia aclelanteen este pacierrt.. l,a I'r'¡rol'¡ cl esu capacidar{u¡ l cional,e¡ la que per lir nosal lr acient er ¡ ¡ oli{r 'en ¡ r . r ¡ t r ( , ' cl usiónnos m ost r ó r lt r eel aclelant am ier ¡rtnar o dil¡ t ¡ l¿rer r a inr ¡ r osilr lellr r lr iósentosntodificacloel telcio inferior de la ca¡a plo
12(¡

R.

I,' RANKIiI,

dido por ello a extr¡er los rlos prirnerosprentolaressuPcriores(Fig. 39o'c). lil resultadodel tratamientodespuésde un año y 9 mesescon el RFI nos muestr¡ la oclusión favorable a que hemos llegado. Iil engranaje exacto

Frc. 39 a.l. - Caso tr1.. \f'. m o d e lo s a n tcs y d r :sp u é s dt un ¡ño l ntteve meq^ de lr fltü m ie n lo co n e l RIr 1 .

Frc.40¿.r/.- \¡isl¡c rx l¡¡s¡lc-.dc los modeloscorrcspondientes ¿l , : , ", ll. . \ 1. del canino. que hemos podido lograr con eéte dispositivo, jamás fue tan perfecto usanrlo olros merlios. lista corrección se obtiene en {orma exttaordinarianrente rír¡rirla. rle m¡nera que el cierre del espacio eS logrado en

oR TOpE rr^

I.U N C ION ^Í, f¡ri LOS nfA X TLA nE S

121

que un¡ lr¡en¿l casi su tolalidad, rle arlcl¡nte hacia atrás. l'or supr.reslo ¡le l¡ nror" relació¡rinte¡oclusalta¡¡bión se debe en l)arte al a(lelar)taruiento dida, por ¡no¿ificacionesen el canrpo dentoalveolarinferior. l-a ¡¡,'r'rlida rle const¡ucció¡rla tomamos en estos casoscasi borde a borde. r\.i a¡rr',' vechamosla te¡dencia ¡etrusiva rlel maxilar inferiof para el (lisl¡l¡rnr¡rtr) del canino superior y la retrusión rle los incisivossuperiores.lir l¡s ¡rociificacionescle la bóveda palatina ¡rorlemosreconoce! al nrisnto tietnpr-rla di¡¡ámicade ln lengua en el se¡rtidotlel desarrollode la fornra. I-¡ britecia palaiina se ha nornralizadoy corres¡>oncle así en fo¡¡n¡ indilirlrrat a ta {ornra de la lengua. Tnnpoco en este caso se ha producido r¡rr r/ecl,l,is.r en el frertte,a pesarde la ¡etrusiónde los incisilos superiores:sino rlue ¡x,r el cont¡ario la mo¡dida se ha elevadoconside¡al¡lernente. En este caso el espacioentre 4 | 4 tsmpoco se ha cerrado por adelan. tamiento de los molares,sinn cu.i-"n * totalida,l ¡r,rr rlistala¡uientorlt' los caninos y la ¡elrusión del lrente, El cambio ¡ot¿ble de la posicir''naxial ¡ruedeverse cla¡amenteen las tomas l¡terales. Inchrsiveen esle c¿rsocrtrento de mordid¡ tet¡usiva se ¡rudo obteler una sohrer¡ordirihi¡rcisilo ':¡"i lo¡mal. Iin el lapso de un aíro y nredio en €lene¡¿rl lr¡ede ohteretse t¡¡r buen ¡esultadoe¡r este tipo de casoscon un er¡€(ran¡jeinteror:lr¡saleracto de los dienteslaterales. LIr¡ antagonismoindivi¡lual de los canirros pr.rrllLi evitarsecon seguridad ploceciieniloool¡ecta¡nenle.L¿rsfotos oclrsales d,' l os modelos ( Fig. 40) r r os per m it en ot r a vez a¡ t t eciat l¡ s n¡ , t t lilr car ¡ , r ¡ es co¡rsider¡blesen la bóveda ¡ralatinaanterior ¡ el desarrolloulltrior transversal en el carnpo de caninos y plenrolares. Iil estirar¡ie¡rtodel rn¡xil¡r in{erio¡ se obtuvo sin volcamiento anormal de los die¡tes Ir,rrrare" r,, feriores. inte¡r'errir't,nel crcSi nosotrosqüeremos,con¡o virnos ante¡;ornre¡¡le, cimiento v desarrollodel esqr¡eletomaxilolacial-notoren¡osclaranu'nler¡uc si es posible, debemosconrenzara ecladtemprana co¡ ei tral¡¡¡ienlo. La edad de 6 a {l años y ¡ nedio es de im por lancinr lecisivapnr t el r lesar '¡ ol1¡ ' < l e l a de¡ r t at lt ¡ r a per nr anenle por la er u¡ r ión r le los ¡ r lim er os r ¡ r ol¡ r csl¡ . r ' Dla¡rentesy tl recambio de los incisivos. La to¡ogónesisde los l¡rir¡"r'". dientes pernrancntesl)rovoca taml¡ién r¡n fuerte inr¡rnls,rdc r.reci¡nicntr¡ en el pr ocesoalveolar . lis por eso r lup l) oq par ecen) u\ ir np, 'r iil) le illcr ferir jr¡stanre¡rte ¡ esta edad rlirigiendo y orientanclor:l clecinrier¡lr¡r rles¡r. r¡ol l o. Si logr am osdur ant e est eper í odo del ¡ lesanollo.f ¡ cilit ar r ¡ r l ier r r , triple bucnl ro¡mal. los primeros dientes perrnañentes.qrre li,rnran lr'. pilares de la dcr¡taduradefinitiva scr¡in olientados la (lu¡-aDte¡r¡ c¡r¡l'"iin haci a su cor r ect a posición y asi cjer cer em osinf lr ¡ enciat ¡ r ¡ lr ir i¡ ¡ er r r l desar¡olloen fo¡ma del ¡rroce-.oalyeolar en senticlo¡rositivo. (irrr lir eru¡, ci ó¡rde los pr ir ner osm olar esper m anent es r o sol¡ nr enleL- ot 'r if ¡ r z¡ u¡ r r r e\ , , capítuloen el desa¡ ¡ ollognát ico,sino que lar nbiénel desar loll, 'esl¡ ir it r ¡ l

128

R. FRANKEI ,

y psíquico del chico pasa en esta edad por un proceso de cierta ¡radu¡a' ción que tiene su expresión en la capaciilad escolar. Justamenteel comie¡rzoescola¡Inismo puetlevalorarsecomo uno tle los co¡tes más marca' dos de la vida. Is en este momentocuando,en la mayotía de los casos,el niño pasa por el primer gtan cambio en sus ¡elacionescort el medio, pues comienza su educación y {ormación como integrante del conglomerado hulna¡o. En este momento el niño es muy abierto hacia todo lo nuevo y acepta tlejarse orientar y guiar por el rnundo exterior ajeno, donde el sentido de autoridad es admitido mucho más que en cualquier momento posterior. T'odrá comprobarseenseguidaque dicha receptividady buena disposición se trsnsnrite también a los padres y educadores. Es justa' nlente por esasrazonesc¡uees recién a esta edad cuando podemoscontar con una buena y conscientecooperacióndel chico y sus padres. Además gracias a l¡ revisaciónotlontológicaobligatoria previa a la incorporación escolartenemosla posibitidad de aba¡car a todos los chicos y de ampliar la base para una terapia a edad temprana. Nuestrasexperimentacioneg con un tratamientoprecoz de este tipo en los casosde clase II/1+ por supuestono estánconcluidas,de maneraque lo delinitivo podremos recién expresarlo más adelante. I\{üller piensa que es justame¡te en estos casosdonde un t¡atamientoprecoz se hace inclispen. sable. Él ohse¡va con razón, que con una iniciación a edacl más ava¡rzada del tratamientola elevaciónde mo¡dida necesaliaen el ma¡co de este tipo de tratamiento traería apareado un alargamiento conside¡abledel tercio inferior de l¿ cara, Un resultado así no es satisfactoriofuncioual' mente ya que entonoesla zona o¡olabial muy a menudo se encuentra forzada y no podrá conseguirseun cie¡re labial perfecto, con 1o cual aumenta el peligro de una ¡ecidiva, Además, en un tratamiento asi es necesa¡iauna readaptaciónluncional considerableo rnejor dicho est¡uctu¡al en el aparato muscular de sosténdel maxilar in{erior, con reabsorcionescornpeusatorias en el borde del maxilar infe¡io¡ en Ia zona del lazo de Müller en los casosde rnasetero-pterigoideo. Según las investigaciones claseII/I? se observóun levantamientoen la zo¡a {rontal a la edad aproximada de siete años, el cual, si construimosun entrec¡uzamiento incisivo normal, correspondeen su tamaño al de un adul:o. Esto se debe especial. mente a que los dientesfrontales in{eriores pueden alargarsesin ninguna traba ve¡tical e inducir con ello también al procesoalvec'la¡a un desarrollo correspondiente,Po¡ ello es necesariocorregir el escalónincisal lo antes posible y rcstituil así el contacto vertical, En el caso It. L. (Figs. 41-45) hernosefectuadoun t¡atamientoprecoz. posiblesde obtene¡ en Quisimos investiga¡ cuáleseran las ¡emodelaciones pofiador de los .dientes,solarnentecon la inte¡vención el carnpo maxilar en el medio blando. lil dispositivoconstabacle dos alas laterales,escudi"

OITI' OIE D IA ILIN C ION A L D D I,OS ITIA X II,A N E S

129

Ilas para Joslai¡ios infe¡io¡ y superlor,un arco rrarrsvers¡l1' r¡¡la zona de mo¡diila lateral de acrilico en la zona tle los tnol¿r¡estenrporarios. No se usó arco lingual. La mordida de co¡strucció¡ se hizo con r¡o¡dirla bo¡de

Frc.4la.l .-C aro R ,. I-. de r¡ordi < l ¡ ¡el nrs i v a ani es y des pués dc orc e me¡es dc l rarA mi ento c on rrna pl ac n v es ti bul ar es quel etarl a I s uperfj c i es dc nro¡di da l aterai es en l a z ona de mol a¡es tenrpor¡ri os ,

l ' Ic . 42 ¿.r/.-

C as o R .. 1,. ri s tr oc l us al

a bo¡de incisiva. Las lotos de los nodelos nluestranlos casosantes v después de once mesesde tlatamiento. Pudo obter¡erseoclusión normal y ia relación canina se corresponcle bien co¡r la nrordirla neutral. Craci¡s a la

130

R.

IltAtr "Kt]I-

oR ¡' ol ' ti D Ll

FtrN c Í)N A I_ D g t_os [r^x

l3l

,l R ti s

superficie dc ¡nor lirla later¡l los primeros lrolares per-maneutes ¡rudicron alargarsebaci¡ arr:nlro del espaco interocluial.con lo cual se obtuvo un conside¡ablelevartanlento de rn¡¡dida. .\r.te to(lo. coruo venrosen las tomas oclusalesrle Ios rnodelos (Fig. 42\ ¡rudo obtenersel¡r! bucn ;lesa-

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Ii rc . l ,1. -(l ¡s o

R .. I.. trl c rradi ngrafía i nc i ,i l l .

¡¡ollo r¡lterior sagital l trarrsvcrs¡lrjel arco rle¡rto¡lveola¡irf¡:rior'. (1,'nr,, no s e ut ilizó ar co lingual, est a m o( lif icaci( inr lelr e at ¡ ibr t ilse t ol¡ ¡ lur . r r lrl . l ¡s e scr r dillns pnr ¡ el labio inf elior . [ , a t eler r ¡ r liogr ¡ [ ia ll'igs. 4. 1. .1Í l r r os permite ¡cconoccl clatamente la no¡nlaliz¡ciri¡l err el lanrp,, r¡raril¡r. ,\


Torrns for,,sr¡ilicn" drl ¡¡c i c ol e R .. L. tl ,.pu,rs dt onr¡ ¡¡* c s v ¡l ¡ ¡¡¡ ¡ n o r nrc rl i o rl " rral ¡¡D ri rnt,¡.

132

R.

F lIANKDT ,

causade le elevaciónde Ia mordida y a su clesplazamiento, puclo lograrse una sobrenro¡didanormal y los dientes ante¡io¡esadquirieron el contacio necesario.Tanto los incisivos como los primeros molares permanentesse encuentranahorn en una relación normal ent¡e sí. Tarrbién podemosre.o-

Ftc. 45.

C¡so R., L. telerradiografía despuésde once meses de tratsnientr,.

S € i rro ri i tr .l ¡,n n renta el €nBtr ¡ .1¡ e.onsider ¡ ble

de te € pi fs r i s e.

nocer en el campo de los tejidos bJandos,en espécialen la zona orolabjal. una grnn no¡malización. También las tomas fotostáticas(Iig. 413) muestran que despuésde once mesesde tratamiento el cier¡e labial se ha conve¡tido en un becho natural. Es nluy interesantela repartición tle las par.tes b]nndas en la zona o¡ol¡]rial, como se rles¡rreucle de las fotos y de las

OnI OP E D I^ l ¡U F' C ION A L D l l l ,OS l \fIX ILA R ÍS

133

telelradiogra{ías. El nentó¡r blando a¡tes rlel tr¡¡tamie¡rtos{j eircuenl¡a mucho nrás olevado y engrosadoque al {inalizar el mismo. Est¿r¡rodificación significativaen la zol¿rde tejido blantlo se debe a que hemos corre' gido la función coadyrvanle tlistorsiva del nrri-.culomentoniano,qrre rnaniobra errpujando hacia dentro rlel escalónirrci-.allas ¡trrtes hlandas tlci lal¡io inferior durante el cierre labial. al tragar. como tarnhión rluranlc l¿s {uDcionesmímicas, sin importarnos si su funcióu es compensatoliao distorsiva. Por otro lado podemos decir clue el resultarlodel tlatamicnto en la zona de tejidos blandosse debe al efecto del "training" e¡ la muscu' latr¡ra circular, en especial de la parte marginal del nrúsculc,o¡bicuiar. Un ¡esultacloasí, según nuestra opiniórr ¡uede obtenelse solanreDl¡ cuando aparatológicamente se trabaja desde el vestíhulo bulai, Adcmís la telerradiografíanos permite reconocercla¡amenteel gran ensancltcrlc Jr epifaringe. Segírn nuestra opinión la distancia desde la super'liciesrrlnrior de la tonsila faríngea hasta el paladar blando o velo ¡ralatirro.rr,, cs decisiva. Dstasson parles blandas muy movibles.por lo cu¡l ¡uedcn frir:il l¡r'rliI ¡nente inducirnos a error er1 las mediciones. Nosotros ¡}l-eferirtros la distancia enlre la superficie superior de la anrigdala 1 h espina lasal posterior, o sea que el segutrdopunto Jo pre{erinrosen el esqueleto.1,,,s calcos tlel ¡taxjla¡ inferio¡ cle ia telerradiografía (Fig. 4.6) segrin Bjiirl enmascarabanla marc¡ción de l¿ zo¡¡ nredular rlel nrentón ¡' ricr ,.¡r¡lr mandibula¡. lJjiirk, en sus investigacionescon irn¡rlantesmetálir.os.cn,,,n. tró clue estasrrarcacionesse tapaban de la rnisma rnaneraque Jos purrlo. metálicosirnplantados,de {ornra tai. que puclieror oLtencrseciertos rl¡tos sobre las rnodilicacionesde crecimientotlel rnaxila¡ inlelio¡. Los ca],,',, permite¡r enlonces recoDoce¡cuáles han sirio L¡s nrodilic¡cionr:s¡rodrrli das en un año y m edio ¿lc t f at anr ient oen el cr nr |o del nlaxilal i¡ r [ ¡ r 'i, , r '. Juntamenteorn un considerai)lealargamiclrtodel cuerpo lra.¡1. r'l ,t,'.ir, ¡ro llo cr aneal del pr im er m olar ¡ ennanent e es la expr esión¡ lel lev¡ r Lt r r rni cnt o t le ¡ r r , ,t¡lida. Para evita¡ confusionesinsistir¡os en c¡ue el rnetlitr utilizac]oen ¡st,, caso no de¡reco¡side¡arseel dis¡o,.itivo tilJo (i¡rc ¡osotros rc,'ourerrrlarrr,," a ,i,, Para el tratanlicnto precoz de la clase II,,'lq. La acciir¡ralralrlolr',gi, est e caso debe m edir se conr o un t est que nos puede a) u( lar ¿ ( le. lur lr ' cuáIe,.sou la-. r¡odificacionesmorfoiírgir:as¡Tosiitles de ohtcn"t crr cl calr¡, ' maxilodentario,con el uso exclusivo tle Placas restilrrrlarescsrluetcl¿rt¡r. lin esle caso, nos interesab¿r rlemostraren es¡recial.c¡rrccl lalti,, irfcri,'r tl e-. et npeñaba un papel it t r por t ant een l¡ inhibición r lel r lesar r , , llor r r au'ji. brrlar . A esla conclusión,solar ¡ r enle ¡ r odí ar nosllegar si ¡ r r escir r r lí ir r r ,r,ts, to¡lo elenr e¡ r t al: o im lr r icoint r aor al cleeler f o l) r olr ¡ , sivoen los r lic¡ r les¡ r t , . ri oles i¡ ¡ [ er io¡ es.lin eslasinvesligaciones , r r r lr ¡ lI r r n ¡ ur linr o. r Ér . l( ] r ( r 'el rna yor í ar le los casosqt t e r : o¡ rja sol¡ acción r le l¡ s escr ¡ r ljll¡ s¡ 'r r r cl i; r l, i, ,

r34

R.

OR ' I' OP I1D IAFU N C I0N A I, D E I,OS MA X II-A R E S

F RANKEI,

inferior en el su¡co nentolabial, se obteníaun considerabledesarrolloulterior en el campo del nraxila¡ inferior. En general,recomendamosahora en estos cnsosel RFl para tratamiento ptecoz, Ha). que vigilar que el dis¡rositivoen el maxila¡ superior esté bien apoyado contra los dientes laterales.lo cuol. a rnenudoes dilícil a causa de las coronas chatas de los dientestemporarios. A veceses necesariodesplastar el primer molar tern-

del calcotelerradiogrÁfico Frc. 46.- C¡so R., 1,. superposición del

n,axirar inr¡rior,"

"1,:Ttii,il:_l::

y .n er canar

ü:ll:"'*"

porario o el segundo, para que el ansa canina o mejor dicho el arco t¡¡nsversal pueda apoyarsecorrectame¡teen la superficie mesial de los dientes lateralessiguientes. El apoyo del aco transversaldeberá situarse sobre el segundornolal ternporario.

3.4.

la conslruccióny el uso del regulador de función tipo I (RFl)

Para la confecció¡ de los ¡nodelosde tlabajo es suficienteuna buena impresión anató¡nica. Hay que evitar que tejidos blaldos -.e coloque¡r ent¡e el borde de la cubeta de impresión y el procesoa)veolar"Jrara t¡ue haya una buena impresión¡ror luera hasta el fondo de surco y por lingual hasta el piso de boca. Por supuestoque con el tironeamientode mejillas ¡ labios, Ias su¡rerficiesexternasdel proceso alveolar ro podrán ser impresionndash¡st¡ rl fornix del vestíbr¡lo, l)elrcmossienr¡rrecalcular que

13;'r

el fo¡rdo rlt s:¡rco no esta¡á representadoen to
'1 3( r

R . n R Á N K Er.

inhibición del desalrollo transversal,es necesariohacer un alivio de cera. Aquí debernosproceder en lorm¡ individual para cada caso. Solrre las superficiesexternas del modelo de yeso pondremos, por esta razón, la cantidad necesaria de cera ¡osa de acuerdo con el desarrollo transversal del ¡rco dentonlteolarque sea necesario, El alivio de cera debe extendcrsehasta el fondo de surco para que los escudoslateralesestén también allí suficientementeseparadosdel pro' necesariaen la zona ceso alveolar. La ca¡rade cera se hace especialmente d,: los premolaressuperiores,pero no tleberíamossobrepasarun espesorde 2,5 milímetros, Cuando los labios están cerrados,hay generalmente,entre el escudo separado y las superficiesexte¡nas del proceso alveolar, una presión ne¡lativa, Si el escudoestuvierademasiadose¡raradopodrían colocsrse muy fácilmentelos tejidos bl¡¡ndosde la mejilla, por absorciónentre el escudo y el proceso alveolar, especialmentecunndo este escudo no al" canza suficientementehacia arriba en el {ondo de surco. [sta es una razón frecuente por la cual no aparece el rlesarrollo transversal. En el cantpo de los dientesse coloca algo más de cera. ya que el arco rlentario generalmentedebe ser algo ¡nás ensanchado.Conro sienrpre,hay que proce
r¡ttTopEDr^ nE Los lrt^xlt-AnDs FUNctoNAr,

137

forma sencilla, Inientras que r' r¡osició¡ necesariaen las escurlillas l ab ialeshaciaalr ajonos dor 'í ot n, , , ', , r r o nás t r abnjo, Si no s¡ hubiesedes. gastadosu{icietrtemente, la escudillalabial est¡¡ía separadaen foun¡ ol'licua bacia adelante y abajo, y si estuviera i¡rclr¡siveliloso en el lrcr'rl" inlerior (Fig, 4'7c) las llagas en la super{icie interna tlel lal'ir¡ i¡rf¡'ri.r serían i¡revitables.Además u¡ra escudillaasí inclinarla.si estii se|a¡¡rla dul fondo de sr¡rco infe¡ior y clemasiatloelerarl¡. no tiene niniruna ¡r:r'torr. 1' l o que es ¡ r cor aí t n, se opone t ot slm ent ea ¡ t uest losent ir lolor ap¡ lt li. o. I'or la acción del músculo nlento¡i¡no. iust¡nrr:nte.en est{rs c¡rqoc la.

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l ¡rc. 4? a-rl .* R r' ¡rc s c ntac i ón c s quc rnri ti l a dc l des r¡:' s te dr: l os nrorl rl o. v rl r l r s i r:i ri n y forma de l os c s c udi l l os para el J al ri n ¡¡feri or ¡l c l Itl l . .n el teat,r. ^rl tr¡nc i ónc s

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partes blandas so¡r absorbidas entre el proceso ¡h,eol¡r l l¡ ,'s,¡r,lilll l nbial, con lo r lue se f or ¡ ¡ a un t 'onsir ler able ¡ r ot er r lialinhilr it . r i, ¡ ar u. l clesarrollodel procesoalveolarfrontal, ¡ror lo cunl ¡ro lrr¡e,letrlc¡¡rz¡rscr¡rr,t nonualizació¡ en la zo¡ a or olabinl. Com o nr uest r a la f igr r r a 4i, / la. escudillaslabiales deben estar paradas verticalnre¡rte. I'ie¡ r"tlo¡r,'c¡,'rr. ' pulidas por debajo y hacia ¡rrilm. en un corie, rlcben ang{,rl¡rsr'. { rl escudillaasí . r les¡ r ués del cor r es¡ ondient e cont r ol,¡ l inser t arel r lis¡ r , r "it ir , , . ro ¡ r r oducir állagas en el {onclor le sur co sicm ¡ r e ¡ t uant lo s" ¡ r ct r nill ; r l par"ientear-osltrnrhtarse lentameDt€.Es nece,"ari<¡ rlue los |¡drcs ,,r¡rlr,' len si e¡ la rnucosa del fondo rle surco se produce un errrojr"irrilrrl,' nta r cado. lloy que usar el dis¡ r osit ivo. ent onces.r lur ant eel ¡ r lir ncrt ir . nr ¡ , , '. sol a¡ nent eel lt ¡ r so r lur ant eel cu¡ l el chico lr ¡ t oler a sin r r c¡ lest i¡ .r . il aparicionesnrnrr:aclas clecubitalcs,lis posible r¡ue el chico nccesilc ¡,r'. s¡ntarseerr el
138

R . rn ;i N K EL

OR TOP ¡' T' IA FU N C ION A L D E LOS ¡ÍA X ILA IIE S

tivamente. De esta mane¡a las escudillasse sitúan en la honclonadade la superlicie alveolar frontal y se odnptan bien a la fo¡ma anatómica del maxilar. Visto por delante la escurlillalabial alcanzapor distal hasta la eminencia c¡nina del hueso, la cual se hunde hacia abajo. La distancia entre el borde superior y el gingival debe ser por lo menos de 6 rnm. Con la fornra y posición reproducitlasen las figu¡as 47 y 48 las escudillas labiales cumplen lo mejor posible sus varias Iunciones y no protlucen djsturbios fisonómicos. Despuésde inse¡tar el dispositivopasan desaper. cibidas, Las escudill¡s labiales v los escudoslateralesestán relacio¡arlos

los ele¡nentosa placa vestibularesson groserosy los alanrbre-.libres .e encuentlandemasiadoseparadosde la rnucosa,pueden acarrear rnoleslias ¡narcadastle la rní¡nica y en toda la ex¡rresiónfacial y entoncesno hay que extrañarseque dispositivosasí no sean usadoso lo se¡n solanrenteen forma muy irregular.

F ¡ c. ¿ l{ } .-[onna y posi ci ri n de l os escu. d illo s la hi al cs l Ii P ) cn reprcsentaei ón esquemática y vista frontal. V = 313ñbre de ¡rDjó¡ ¡Dl.ro los eBctrdillos l¿ b i¡ le 3 interi o¡es, (i P = nl ¡nr¡¡e de uni ón e n tr o lo s $drl i l l os l nbi ul .By ¡l escüi l ol utfrrl .

entre sí pol alarnb¡es.Antes de entrar en detallesnos convienehabla¡ sobre Ios disiintos alambresque utilizamospara la confeccióndel regulador rlc función. Con cie¡tas exce¡rcionestienen en general un diámetro de 0,9 mrn y deben ser du¡os. El dol¡ladode estos ala¡nb¡esdebe ser electuadosola" tnentecon alicatesde bordes retlondeados,para evitar roturas y compos. turas ulteriores. I)ura¡te su trayecto dentro de los escudoslateralesy las escu
I31)

.t

En lo que respectaa la unión de alambre €ntre las escudillasl¡lrial"s y los escudosIatcrales,las figuras 48 y 49 muestran (lue rrr)se confeclir)¡¡aron en lorma colrida de izquierda a de¡echa. Los alanrbrescortos son ¡rucho rnás láciles de mantenerlibres de tensionesy de contorDea¡pi¡ra' lelos a la superlicie de cera, es tlecir del yeso. ¡ror un lado, 1' rle re¡rar:rr en caso de une compostura,por el otro. Desptrésdel desgastede los rrrodelos se contornea pri¡neramenteel trozo dc alambre qrre one enLrc si Ias escudillaslabiales (V), el cual da un ro¿eo en el nredio ¡rara res¡etat' el l¡enillo labial en {o¡rna de una U abie¡ta hacia abajo. llste alarnlrrr: deberíae¡ta¡ bien redondea
140

R.

oR-r'op¡iDt^ FUNCIONAJDn r,OSt\'r4xn_r\|lDs

F RANKEL

todrvia aproximadanrentel5 mm hacia rlistal para luego pegarlo a [a bnse rle cera con una terminación libre doblada en ánsulo recto. Para la fijación de este alamb¡e se lo pega también r-on cera en la zona del ca r r ino( F ig. 49) . La lo¡ma y posición del arco lingual se explicana partir de su misión Iuncional. En general.saliendodel escudolate¡al cruza la superficremasticato¡ia er¡tre el canjno v el primer premolar v despuésde un ansa en

Ftc. 49.-- Modelo de trab¡' jo inferior despuésde co. locar las I¡¡ses de cera y de contornearlos alambre-qv€slibularese inclusiresu fija, ción en el modelo de yesc.

l4,l

damentela nitntl cl¿ia porción distal del arc,oen ti. delre ".e¡.r1uro.p,,rrlue si no no podr í a cum plilsela acciór r leseada.Par ¡ {¡ cilit ur . el conlor neosp ¡ecomjendacalcular el hrgo total del alambre rlel arco lingual r.on ¡lanrlle de perímetro o de bronce, como también el trozo rlue dehr: ser <:¡lent¡rlo. Se comienzacontorneandoel trozo medio blantlo r¡ue dehe a¡oyar.st rniis ,r [lenos sobre el cín¡¡ulumde los incisivos y caninos inferiores. Ils irrr¡'r'... cindible que el arco lin¡lual sea llevado l¡a-st{el hr¡rde dist¡l tlel , a¡¡ir',,. pa¡a poder act uar soble ést een caso necesar io.I iu la f igut a 9 se r e, lr r | en el larlo izquierdo,el arco lingual y -
F¡c . 51. L,l ¡os i ri ri n rl c l an' o l i ¡s rrrl (l i ) y s u ans a en II (¿/) ¡,l , i ol ¡r,s .r. l a,.i ótl c s (l uenr¿i l i r,r. L¡ !¡rl e ni edi n r¡el ¡r.o l i ns unl d,rl ' es or ¡L:\ lenrl)l¿iln

nl rojo

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¡¡rle 'n¡r.d(¡tr

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I

Frc. 52.-Dcsgnstc de un canino irrfe" dercr"hogirnrlo axialmentc(nnrcndo rjn negro), ¡tc, 50.- lfode]o rle t¡aLa. jo inferior para la preparación del RFI en vista inciinada.

{o¡ma de IJ corre a Io largo de las super{icieslinpJualesde los dientes anterioresinferiores ([igs, 50,51). En la gran mayoria tle los casosla parte media del arco lingual no debe actuar como apoyo mecánico,para evitar un volcarnientodel arco dentoalveolar,por razonesque ya hemos cit¡do ante¡iormente.Es por eso que la parte media y una parte rlel arco €n U se calientana[ rojo, descleel punto marcado con una x en la Iigura 51. A causa del calentamiento,el alamb¡e adquiere un grado de temple que se encuent¡aerltre dtlro y blando. Sería er¡óneo usar sistemáticarnenr€ para el arco lingual alambreblando,.ya que en el trayecto desdeque aban. dona cl escurlolateral y cruza 1a super{iciemasticaloriahasta aproxinra.

tamente.mientras que en el lado de¡echoel borde rlistal rlel canirro i¡[e, ri ot no es ¡ lcanzadopo¡ el ar co lihgual. por lo nr al no pue( le. or r cgir . , . el giro axial existentedel canino. lln los casosde nrordida retlr¡siva irar con {recuenciaun giro axial r1e este tipo en el cani¡o. elcontr.á dose su borde distal girado hacia lingual. El giro axial de u¡ canino co¡ (lisl)r) sitivos removibles,presentansiernpre dificultadcs. cor))o sal)el¡lospr)r er, perieucia. lil general se puede realizal con ayuda clel arco lirgual en {orma muy satisfsctoria,si antes ale apoyar el arco so ilesgastald sr¡lrer fi ci e lingual dei car r inoen el yesode la m aner aque cor r esf onde( Fig. 52) . Asi, despuésde introducir el dispositivo,el arco lingual se ¡l)ov¿r.á-qol¡mente en dicha zona produciendo co¡) ello la ¡otación rlel canino. lin ciertos ca-qosson necesariostambién elementosde ¡lanrl,re qr¡r. le¡rgan sl, acción en la zr¡na mesial cle la superficie externa.sohre lo cr¡¡l lr¡t¡renr,'s rnás adela¡rte.

t42

R, T NÁNKIiI,

Des
.

on.roptrl)rAFUNCT0NAL DE I.os tlrAxIt.ARES

14.3

el acrilico dcl escudo lateral se hace en Iorma ondr¡lada.por-(luces r¡e(,e. sa¡ia una lucrle fijación. Antes de doblar. el alanrbre de la abraz¡rlera canina hal¡ría que desgastarel rrrodelo,saca¡rdolo suficientede la lertientl dislal del canino como para que haya una buena colocació¡ jnter(enlat r un buen apoyo contra la su¡rerficiernesialdel prinrer ¡rremolar..f)el Lrrcn apo,voen la vertiente mesial clel prirner prernolar. de¡rendeel a¡rovo rle

F¡c. 53.- l-os alarnbrcsdel ItIl cn el campo del mnxilor su¡erior.

Ftc. 54. - La ¡rbrazadera l. nin¡r rtr ,¡,.1 Ilrl cn rr'¡rcsenraci¡in c.q¡r¡nrÁ ri¡¡. ñ.¡

= r: . t rrt .

l rt . i ¡l

totlo el dis¡rositivoe¡r el rraxila¡. superior, Sin este apovo el rlis¡rositiro se desplazah¡cia at¡ós o. nrejor dicho, se apoy{ en el ar.c,rl¡rhia! rirri,,¡ mente,lo r¡ue siempre trae a¡rareadaun¡ frre¡te ret¡r¡siónrle los i¡c.isir.,,. superiores. L)ehemos(lestac¿rr en especialIo si¡1uie¡te:la ¡braz¡cier;rr,¡ nina debe al¡¡¡donar el escudolater.ala Ia altura del plarro oclusal r l..i_ guras 54, . 55. 57) . l) esde ¡ lli se dohla velt icalm ent elr aci¡ ar r ilr ¡ lr ¡ sr ¡ c¡si ei r eLonlc ¡ ¡ ingivalpor snl; r ela super f iciem esial r lel ¡ r r ir r r er - pr enr olal

r44,

R. T RANKEL

para luego, dan
Frc. 55.- Esqrrcrla ¡ara demostrar el opoyo del alambre de la abrazader¡ca. ninü ([) contr¡ la srr¡erficiemesial dc un prinrer plemolar superior (l),

siemp¡e se la puede adaptar al crecinrientove¡lical y así evita¡ un daño en el paladencio. Este dol¡lezde la abl¡zader¡ canin&s,ehace casi sremorr: neces¡rio en la fase final del tratamiento ta¡nbién por otra ¡azón. A menudo en el lransculso del tratamiento hu"e un espacio entre el "" canino y primer premolar que corresponde por lo ¡nenos al espesordel alambre.peto otras vecesllega a 1,5 mm. Iiste espacio ." en "p.on""hu muchos casos ¡rara corregir giros axiales o pequeñasvestibuloYersiones del canino superior. Por ello es necesariodáblu. alamlrre r¡ue pasa "t entre canino y primer premolar en sentido caudal, pala que este espacio se ms¡tenga libre. Luego se lo maniob¡a hacia distal por dent¡o del espncio libre con un doblez en la terminación libre de la abrazaderaca¡rina en Ia superficie mesial del canino. A la ab¡azaderacanina nav crue vigilarla en {orma especialdurante todo el tratamiento. Este diente no puedeprolongarsehacia abajo p¡lra entrsr en contactocon sus antaqonlsras cuando el brazo nresialde esta ab¡azaclera se sitúa sobre la ve¡tienti rnasti. catoria n¡esial. En general ha1, que vigilar siemp¡e que esta guía mecánica de.alamb¡e bien regulada. Si por ejemplo Io obruzacl"á s" u¡royo -esté cont¡a las superficies buc¡les de los caninos ¡ruecle ¡rrovocarsemuy fácil_ mente una mo¡dida cruzada. La forma y posición del arco transpalatinose ve cla¡amenteen la figura 56. Colabo¡a considerabiemente en Ia estabilizacióndel dispositivo" y su ansa en U en la bóveda palatina permite una readaptaciórrtrans-

ON ' IO]' [D IA IU N C ION A I, D T I,OS I\,IA X II, R E S

l 4)

versal rle las olas laterales. Este a¡co lrsnsl¡latino generalrnente¡rasa¡rrrl e¡:cinratle la su¡erlicie nlasticatoriaentre el segundopremolar I el prirrrr:r' molar sttperior en fornra ortorradial, se jncur!¿ luego ¡rl¡e\'¡nlenlehacrir arriba ¡,sc (loiocasob¡e la superlicienrasticalotiaentr.eias <:ús¡itlesnresial y distal dcl primer nrolar. Se [ornra asi un apo¡o que nos servir'ir.err caso neces¿l¡io, para detenerl¿r incrustació¡ rl¡:l bol.tle superio:.del escurl,r lateral dentro clel bndo de surco, i)olq¡re a y.ces In P¡esi,inlal¡i¡l r' l¡r tendencia ¡etrusila del nraxjl¡r inferio¡ son capacesde conclr¡cirhaci¡r dirl¡a incrustaciirn. lil apo¡'o no debe ser ¡rrrestorlesrlecl ¡rrirrri¡rio crr

::.li :,t ¡-¡c. 56.- Visra ocl¡sal del nrorlclode trahajo su¡erior. l,x l)nsici6u (lel sI.o tr¡nsr,¡tr l .i n o , d e ¡x { l e rn c ¡n i D n l r¡d rl ¡rrc o re e I i . I i L (l t c r¡ri , rn^ b l ,nl ¡rr d o L l ¡' ¡o c n Á ¡s u ¡o re c t o j r c l r rc rd o Á n l i j r. i ó n e¡ lt l ,r s o , l e . . ¡n s o ¡ c h r¿¡n c n t e ¡e . o n o c i l l e ¡.

colttacto cor¡ la superficie n'¡aslic¡loria de los ¡rrinreros ¡tr,l¡tes. si¡to ¡rra¡. t e n e r se a u ¡ a d i sta n ci a r l e 2 l tn t. I) e e sl a n r a n e ta l a a r '¡ :i ¡ i ¡ tl r : r r p ,'r . vertical e¡rlratá en juego leción en .flso ¡xrcpsa¡io. l)e l,' ¡rrtetlir'ho ., dedur:e qtte el arco transpalatino lanr[)oco rlehe alrota¡se it)ti¡t¡l¡enlc c.,riljir l ¿ mu co sa p a l a ti n a y q u e e n su ¡ a r te m e r l i a l ¡ r ¡ r b i Á¡ r d e b e si tu ¡ ¡ so ¡ l l ) r ,) . x i ¡ na d a ¡ r e n te 2 n l r n d e l a n r i sn r a .: l ) o r o t¡ o l i r r l o e l r l co l l a ¡ s¡ r a l u l i r r ,r . , r ' l a p a l te r l o n d e a p o ya co n tr a l ¡ ve r l i e n l e l ¡ r r .si a l r l e l l ) r i D l cr n ¡ o l ¡ ¡ r . ti ( 'r l tar¡bién la misióu de ase¡lu¡al el rlis¡ositivo cor¡t¡.r u¡ra ¡lesviacirin halirr d o rsa l ) , to l ¿b o r a r a sí, a l i g u a l r ¡ u e l a a b r a za r l e ta r ¡ r r i ¡ r ¿¡ . e r r l a ¡ ,,r i ,,l qo¡rectora tlc la oclusiórr de to(lo el al)Írr¿lto. Las lrartes a placa lcstillrlales se con{ecr'ior}¿ursien¡r'r cn f,,rrr¡a rli ¡ - e cl a so b r e cL u to cl e l o r l e tr a b a j o e n ¡ r '¡ íl i co l l a n sl ) ¿u '(n te ¡ l ¡ l o l x) l i n r tr i /¡ b l e , An t¡ :¡ i o r n r e l ¡ te u sá h a n r o s l ) j a r r yl l l \1 , r ) i o n tr .¡ s ( l l r e ¡ l ¡ r ¡ r ¡ r r ti l i za r r ¡ ¡ s K a ll o r l e r t AS tr a n sp a r cr te * . l i l m l xi l ¡ r . su ¡ x'r i o r e i n ftl i o r .c r ¡ r o n tr n tr l u n o cl u so r co r n ú n ( Fi g .5 7 ) . r l cs¡ u é s r ¡ u e 1 o 1 1 o sl o s cl e r r r r :¡ to s,l r ,¡ l ¡ r ¡ r l ,r .r , con sr¡s rlolrier:esen ánÍ¡l¡lo lccto se ¡¡¡¡r {ijado cn la l,¡sc rle ,.c¡¡ r * So t¡ ¡ t.¡ d c n l sr r a sr fg i str ¡ r l ^ se n o l ¡ r a ísd r o r i g r r rr l r t a r r tn r . l '_ ,i r l ? .1

j4,6

R . F R ? i N Kr,: l .

OR TOP D D IA ITU N C ION A L D II I,OS I,IA X II-A R E S

también fuera de los escudossob¡e el modelo de yeso con ce¡a rosa. Es importante que los alambres sean {ijados lib¡es de tensiones y exactamente err su posición correcta, para que al agrega¡ el acrílico no se desplacen. Antes de agregar el acrílico se fusionau, tlerritiénclolas,las basesde cera

bordes de las placas no deben ser agudos sino redondeadosen todo su contorno, Este es de importancia prirnordial en el bo¡¡le inlerior de l¿s escudillaslahi¡les.

l

F¡c. 57, - Los rnodelos de tralrajo €n el oclusor poco ¡ntes de col ocar el acri l i co de autopol i meri zaci ón.

del maxilar superior y del inferior a la altura del plano oclusal,para que el acrílico no se in{ilt¡e en esta parte, Después de mezclado el acrílico autopolimerizabley de acuerdocon las inclicacionesde preparación,se lo modela, en la dureza necesaria,con las manos humedecidassobre el modelo, de acuerdo con el tam¿ío del escudo lateral y de las escudillas lsbiales. Loe excesosso¡ eliminados con una espátula a{ilada. Ambos modelosse colocan entoncescon el oclusor en una vulcanizadorallena de agua, Las distintas Ii¡mas nos presentan sus correspondientesollas a presión para el endurecimientode los acrílicos autopolimerizables,Para dicho propósito nosotroshemos ¡econst¡uidouna vieja vulcanizadora,eliminando la válvula de seguridad y cementando en dicha abertura una válvula de cámsra de autoruóvilcon acrílico autopolimerizable(Fig. 58). Podemosasí coloca¡ closo t¡es modelosarticuladosvigilando siempre que estén bien cubiertos por el agua. Los oclusoresque nosot¡os utilizamos generalmenteson demasiado grandes casi siempre como para caber dentto de una vulcanizadora,por eso los modelos deben se¡ {uertementeunidos entre 6í con cera y quitados del oclusor. Una vez ajustada la r.apase insullan aproximadamente dos atmó¡ferás con ayuda de un inJlador común (Fig.59). Los modelosde trabajo se dejan luego 30 a 40 minutos en la vulcanizadora. Al tennina¡ los elementosa placa hay que volver a controlar su espesor y si es necesario'se lo y Iresas. Los "o..ige "on ii"d'.u,

r4'1

;**.ti'i:

Frc. 58.- Vulcanizadora con una r'álvula dc automévil agregrda, que ha sido lijada en l¡ ape¡lu¡¿de Ia v¡ilvrrlade segurirlorl con acrílico ¡utopolimerizable.

izado¡¡ con el inflarlor rle aire. Frc. 59.-- Yrrlcan

1.48

3.5.

R.

F RANKEL

Las modificacionesdel RFI

Ya hemos dicho ante¡io¡mente que los reguladores de funció¡ admi len muchas variantesy s" dejan combinar con elementosde acción mecánica. El mismo escudo lateral puede ser adaptado hacia una acción mecánicaactiva. En los casos de mordida cruzada lateral, especialmente en aquellos donde hay un de€ar¡ollo transversalexageradodel maxilar inferior, en la superficie externa del modelo de este maxilar de ninguna manera debe hacerse una base de céra. En estos casos el escudo lateral debe apoyarsefuertementecontra los dientes y el maxilar, para bloquear Puede inclusive obteun ulterior e¡sa¡che del arco dentario (fig.60).

OR TOT' E D IAFT,' N C ION A LD E LOS } TA X ILA R E S

I4.()

puede tambiérr ci¡cunscribirse a dientes individuales, como por ejem¡rio Así mover hacia palatino un segundo premolar suPerior (Fi€!' 6la). como las superficies guía en el dispositivo de AH, se hace apoyar el escuclo late¡al en la superlicieexterna del diente. En la lig¡ura 61 ó se ilustra el

F¡c. 6l a y ó. - C orrec c i ón de rl i s l ol ' i ¡. d e i s egrrndo ¡rernc ,l ar s uperi or rl erec ho. l l x ¡l i c ¡c ¡ó¡ r¡ ol 1€r1..

Iitc. 62. * Vistr inclinada oclusal del modelo de tra' ba j o para l a c onfec c i ón de un a nodi l i c ac i ón en el di s ' ¡ositivo RFI necesaria Para al)ri r c l es p¡tc i o (c ompáres e c on l a fi s ura 29).

Frc. 60.* Escudo lateral del regulador de función cuando hay una mo¡dida c¡u. zada en la zona de los mola¡es. Un¡ vez *¡¡nin¡¿o el escudo l¡teral las mfl¡:uB del ¡e¡o¡do siDsiv&l (6eñsl¡do con un¡ lle, oh8) d.ban re¡ dessslt¿dss con üns lress, p¡¡¡ €rittrr d¡ños e¡ €l pnrsden.'o.

nerse un angostamiento del arco denta¡io infe¡ior con avuda de este escndolateral, cerrando un poco el ansa en U del arco transpalatino,con lo cual el escudo lateral se apoya cont¡a los dientes inferiores laterales, y el proceso alyeolar con acción de resorte, ejerciendo una presión mecánica de'afue¡a hacia ade¡tro. Es importante qu€ en estoscssos se coloqueuna base muy fina de ce¡a en el modelo de yeso a la altu¡a del fondo de su¡co y en la zona apical del procesoalveolar para evitar llagas irritativas. Ante todo deben eliminarse con una fresa las irhpresiones del reborde gingival en el escudolateral (Fig.60, m4rcado con una flecha) para evitar daños paradenciales.U¡a actividad mecá¡ica del escudo lateral de este tipo.

FIc. 63.-Vista laleral del nodelo d,: lr¡rbrjo de is figura 52.

caso opuesto. La abrazaderade alamb¡e. salie¡do del esc¡do late¡¡l r pasandopor encima de las super{iciesmasticalorias,se apo\-a l)or l)al¿rlr¡r. contra el segundopremolar en linguoversióny lo ernpuja ha¡i¡ sr¡ p"si'i"rr cor¡ecta por los movimientosdel aparato, para lo cual hace Ialla h¡¡,r'¡ los reajustesnecesarios'Elementosalámb¡icosde esteti¡ro lrl-r*erl¡tr¡ t rr 'e

I50

R.

F NANK]1

0N T0I)D D IA FU N C ION Á I, D E LOS } fA ](II,A IIT]S

L

las más diversasforrnas para la corrección clc las anomalias de posición dentaria inrlivirlualcs.pero no ent¡a¡ernosa detallarlas),a que son amplia. nlente coDocid¡s, En los a¡rartadossobre casr¡isticase puede ver c¡ueel abrir espacios con los re¡luladoresde función no presentatli{icultades. En Ja {igura 29 podemosver un dispositjvo así, donde el segmentorlistal en el ¡¡axilar inleriol puede ser clesplazado hacia atrás"jultamente con el apoyo situado contra Ia super{icie mesial del primcr rnolar clerecho,a través de los alarnb¡essituadosen el acrílico y que hacen de guías del deslizamrento, La conlecció¡tde un dis¡lositivoasí puerle versc r:rr el rnoclelorle trabajo en las figuras 62,63 y 66. El brazo vestibularilel arco lin;¡ual es llevado Inás hacia distal del borde posterior de la ba,"ede cera y {ijaclo al modelo rle yeso con cera ros¿. También al alamble GP (Fig. 4B), que une las escrrdill¡slabialescon los escucloslaterales.es contorneadoen fornra para. lela al anterior 1. de la mlsrna manera. I'or otro lado se pre¡raral dos es¡rolones, uno tlc los cualesse coloca contra la superliciedistal del rliente situtdo poi dela¡te rlel espacioy e.lotro contra la superficienresialtlel c¡ue estír por detlirs. L¡ retenciónde estos aPoyosen el escu.lo lateral puecle estt¡dia¡seen Jas figuras 62,63 y (lt. Iil segmentotlistal es separado,des" pu¿x de su confección,con la ayu,la c]eun djsco dr: acelo y luego activa
tsl

l i r{;. 61. -- \ri c l l l i ¡c l i nrda oL,l ¡sal s ,L¡r: c l n,odel o de rr¡l 'aj o ¡.rL¡ l ¡ c onfec c i tín rl c rrn rrgrrl udor rl n fu¡c i ¡,rr c s pac i ts cnpaz dr; a)r i r t.¡,r'rpá' c s e < :or l a Fi g.:|0). l '¡ra ori .rttr ho,i tr rl i s tx l .l l ,.JJr¡ ri os c r¡tr.¡l f .rr rl ¡rr\i l nr i¡r¡,i.f

s¡ irlilih 1¡rnillo.

f,c. l i ;. - \' i .tr Iatl ral rl el r¡orl , |' rl r: rr¡l i ¿rj o (l e Ir fi s r' ¡n 64.

\l orl .l ,,. ,1,: l faIi rr;. fi 6. Iraj o mmo rn 1as l i grrrrs 62 .65 r i s ro t,or or:l us al .

r i Ir I tr r ' r : a r ni e n l o r l cl r i n g tr l o a xi a l ( l e l r l tr fi o . l ) r e q Pn l a si cr l r Pr ¡ ' scg r i r r Ir ¡ r t lll l l r r r r o 'l i l i ' g r a nr l cs r i i l i l r r l ta cl cs. l l e co n r e r r d ¡ ¡ l l o sp a r a d i ch o s ' ¡ so s ''i ¡ 'r i l q l ]l \1 r r r .s ( r ) r 1 1 o\'tr r r r ) sctr l ¡ fi g u r - ¡ 6 ? . l l l ¡ r 'r 'o \csti l ) l ¡ l a l i tr ['r ti o r ' 'l r t.' . l i g r r|r ,l cl r c si tr r a r sr ,¡ ¡ r Ir , 1 "'si l r l r h i e ¡ r a l r i h ¡ I'0 n l r a l 0 s l ','r ,1 , i n ,i .,'1 ,.,1 "

r52

n,

oR IOpti D I^

l:ll? \l\*KL 1 ,

Ios clicnLos inferiores"corrleccionó nclose en a]ambre duro cle 0,7 mrn. Si el l¡orderresill rlel caninose elcuenlra tambié¡rlolcaclohacia adelantey aluera hacenrosllegar a dicho arco labi¡l hasta aproximaclamente la üritad de ellc diente. lil esquemade la figura (f| nos ex¡rlicasu acción. lin estoscasosel arco lirr¡rualse constru)e el alaml)reduro y servirá como punto de apoyo, lrlientu¡sque el vestibularque se apoya e¡ forma elásticaen las supetficies ves[ibr¡l¡resprovocaráel enrlerezamiento en el se¡tido de la flecha. Si ]os tljer¡tesfronlales tienen una direcciírnaxial nornral 1' sol¡mente el canino infe¡ior se crrcuenlragiraclo y volcaclode mane¡a tal que su ]rorde mesial

I¡rc. 6i. - llrl coo arco l¡l,i¡l inlerior.

tl a¡runta hacia afuera. usarenroslos ¡esorlesque venrosen la figula 69, de alamb¡c dr¡ro de 0.(j mm ó 0,7mnr. Con el misnro objeto tarnbiénse pugde lusar un ¡¡rs¿ltlc al¿mb¡e de 0.5 nrm, cuyos terminales se incluyen en el egcuclolatcral. listas modificácjoneshan demostradoser nruy e{ectivas.En l¡ litcrntr¡rnse ll¡ma lnuchasvecesla alención-"ob¡ela necesirl¡clde un buen contflclorntr'o el incisivo lateral y el catino, para evitar una recidiva en l¿ zona (le¡lari¡l f¡ontal inferior. Ya hemos hecho notar la irnportanciade la buenaposir:ióndel arco lingual para la obtenciónse¡cilla de giros en los caninos. Pero en las modilicacio¡escitadas últi¡ranrentese reconriendano usa¡ la fornra común de dicho arco. Como puede verse en la ligura 70 no hacemoser¡ estoscasosel ¡rasedel arco lingual enlre el canino y el prirner premolar,sino e¡tre ésie y el segundo. Tendremosentoncespor lingual del prinrer prernolarun flnsa en U considerablernente ancha, cuyo bo¡de distal se apoy'nrúfue¡teme¡tecontra el del canino, También en cstos casoscon. vend¡ía contornea¡el arco lingual en al¡mb¡e duro. Al insertar ei dis¡tositivoes siempre convenientecontrolar su ¡rosición bxactaen la boca. Con este objeto plese¡'ttaremos el dispositivo al maxilar suPeriorv controlaremossi sus escudoslateralesllegansr¡ficientemente hacia ¡rrib¡r e¡ ¡l fo¡rdo cle surco y si mfllltienenla distancia necesariadel arco dent o¡ lv eol¡ r ' .l i s to e s n l u t' s e n c i l to c r¡r e l acríl i co tr¡n.1,¡re¡rte.el ct¡¡l

l ' uN c I()N A l , l )l i Los

N tA x l l ,^R l ts

t Sil

de Lr' Controlarentosa continuació¡ l¡ r¡lric¡rrió¡r usamoEsislelrlátic¡rnente. alambrei lil¡res.vigilando que pasena la distanciaexactatle ln nlucosa. Yrr hemosdicho que estoes de prinrordial inrportanciaell el ¡rco lrnllspalalin(' el regrrladorde {r¡nción ¡l r¡¡xil¡r i¡r[r" Recié¡rentoncesprcsentaremos rior y p¡oce(leremos de la Inisnramlnera. Requerirá¡ttrrlesll¡ atenciónespe' cial las escutlillaslaliales y el arco lingual. Las dos ans¡s ett ll ¡lel'c¡restar' situadasen la zona de las raíces clelos primeros pretnolare'"t llegar hacia abajo hnsta el piso de boca. Las escudillaslabiaiesd.be¡ eslfl¡ e¡ srr Posr' ción excctay alcanzarhacia abnjo el fondo de sürco. Al plesiorral t'l legu' isquenia en nin¡¡unazorla rlc l¡r tnucosa ladol de Junciónno debepresetrtarse bucal' A veceses necesariocorregir el borde inferior de las es.rrrlillasl¡' bialescolr lresadoy pulido posteriot, Si óstasse encorrtraralltnrr\ ¡ltas v srl borde in[erio¡ denrasiadoapalta
t54

R.

F RANKT J

L

{ases rlel tratanriento. Se impone entoncessu aiuste, en el cual dehemos ante todo llevar l¡s ansasen U en cada sesióncada vez más ell contacto del con la mucosa. Hay que aotuar en senlido tal que al separarel medio

li' r r ;. 6 8 . - l l epfesenl aci ri n esrl ernáti ca de lr ¡ r cci¡ i n dcl arco l abi al i n{eri or (l ¿) y tl eL arco l i ngual (l i ).

A.-n

ry

{l aml 'r' sui r I'i I3 l J "u' l r c. 6 9 ¿ ) b. r r cr ció n rl c,l i .l nt,i aq o n)ci ^r Ll ;"hñ ci "'r e r si¡rnes dc un t¡ni no i nl eri or.

0)

Fr{;. ?r). llodific¿cirín rlel arco lingrral y rl,, srr ansa en IJ.

alambre del rnaxilat inferior. las ansas en Ll se lragan activas en forma co¡recla a través del contactoentre alanlbreiy mucosa. Si observamosqlle no lra), progresoscn la co¡reccióncle la odusión, eslo se debe en la gr-a¡r lrrayoría(le los ca¡os, si ¡resr:indimostlel ¡rorrouso. al reajuste instr{icientrr

OR'I'OI'EDI,{ }-UNCIONAL DE LOS IIAXII,AIID.S

15ir

en IJ T¡rnbién si e ine{iciente tlel arco lingual, en especial de sus ansas e n l a l a se {i n ¡ tse m a tr L i e n e u n a r ¡ o ¡ d i d a p r o ftl n r l a ,se h a ce n e ce sa l i o e l r e . aPotar Irleltemente ajuste clel arco )ingrlrl. Pero en estos casos hay que anleriores' La dientes los rle tubé¡culos lns cont¡a merlia parte * ii-¡i¿t á caus¡ slelllpre corrección de l¡ tno¡clid¡¡ ¡rrolunda se hace e{ecti\'a ento¡lces rl ¡¡co {itr¿rl lase la de un adelant¡miento (le l{ rnanclibula, acciollando en colrtacto l)frrrrratu[0 labial en fo¡rna vertical -.r-,brelos dientes aütelioles. E[ e l ¡ l ¡ te ¡ l r r i e r r l o 'l ¡ n o s i n ci si vo s' e n zo n a l a l 'e r r r r i l e o si ,¡ue se ohlien" 'l e elevación de nrordicl¡ l)¡r¡ ia solttci/¡n ¡ir"rr'r"to.". y rrlolares y la alrsiada hcdro rle Iu fou" {inal rlel trata¡riento nos beneficia ':i i"-".r"" pt"itf"nr* "n grarlr' na't-ot un qu" a."o lingual. por su r-eajuste -'eguitio' reaclquicle "l [ina]' lasr: ¡l)oJo] en l¡ ,i" dur"rn putlieixlo accio,tal rnecí¡nicamentecomo 1rn rlonrlc el cle re:ención. Los casos extlemos ¿e no¡dida retnrsira' | "a"-a" en las exce¡ciorres' Lscalón incisal es ¡nayor de S llrn' ent¡an tlentro rle las la nrtrdirl¿r drt 'or'' 1}l destentplado' dehe sel o."n lingual no "uot"" "t rle rtn irrenrolar' t¡ucción Ia mon,lílrrrla se adelanta solamenle en cl arlcho ¡rrlr'r'ii't' " los dic¡lcs lnaneta de esta paciente' Como para no sobreexigir al rrn dispo'itilo al agregar qrre habría ,'ro ll"gun a un contacto Prematuro, r¡¡ alro (le l)rollrrsi''j¡r arco riestibul¡r inferior, y eventüalmente ta¡lbién dicha zrrrl¿r' en ve¡tjcai superior. Para conseguir rsí un contacto podrán ser rililes r:tr solanretrle Las e¡cu,lillas lobinl"" y el arco lingual cu a tr d o cl r l i s¡ o si ti l o m o r cl i r l a e l s e nti d o tl e u n ¡ ¡ o vi m i e n to y u n Je va n te d e atlii'' hacia llot las al'rnzadera' bi"n n."gut.n,ln contra ll¡t tleslizamie¡lto ".,é Po l e l l o l ta v r 1 tt.' su l ) e r i o f c ¿ l n i D a sv e l n tco tr a n sp a l a ti n o e n e l r ¡ a xi l a r a p o ya r l o s e r r l a s str ¡ 'e t' {i j a r s e e u ca d ¿rco n tr o l ' q u e e sl o s a l a r n b r e s e sté tt h i e n \'lro 1lü¡ sl {i.ies r¡esial:s rlel prirner prenroJar y nrolar respeciir'allleJrle l '" r r ¡ i 'r r r r ' n r o l a r e s i o s e ¡ c u e n L r e n ¡ ,n , .n b ." 1 a su p e r fi ci e m a sti c¡ to r i a tl c los de es¡'acio vale tan¡bió¡ ¡lara los es¡lolones,en el caso de un¡ aPerlr¡ra ellcolrtl¡ls| llo de cuale-" permanecen com¡leLarnen[c iI¡activos en el caso r'on cr¡'r.i'r'' situaclos basL¡nte dentro de dicho espacio lin iaq clentarlttras t l o n t le ó sto s so ¡ l l ) a sta ¡ te g ta n tl e s, se r e co l n i e r r d a u sa r p l o l o r tg a ci "n " 'l ' tsr r r ¡ r l " l ¡ tcr ¡ l ' a c ¡ í l i co e n l u g a r r l e e sp o l o n e s d e a l a m b ¡ e ' r ¡ tto sa l i e r d o r i e l l ¡ r r r l r i ó r r ¡ l 'r i r l " D u e d e n se r vi l tl e l ¡ a u te n e d o r e s d e e sp a ci o J' e l e n tu a l ¡ ¡ e n l c

4 Los casosde clase ll, 2

división,

i n cl uyendol os de deckbi ssy su tratamientocon el reguladorde función

ti p o l l (R F2)

4.1.

Consider¡cion$ introductor¡assobre la génesis del "deckbi¡s" y lr: razones para la hipótesis de trabajo para el RF2

Se admite actual¡nentesin lugar a dudas que en la génesis del deckbi,.s factores hereditarios desempeñanun papel importante, Hasta hace Jro,:o las se admitía en generalque el síntoma cstscteristicodel deckbissera la posición ve¡tical de los incisivos superiores junto cot¡ un gran desarrollo dcl tercio medio de la ca¡a. Es así conro Ko¡khaus usaba la expresión "perfil con nqriz agrandada", En realidad el perlil blanilo de aquellaspersonas que padecen de un deckbiss se caracteriza por un adelantamiento evider¡te de la nariz en relacióncon el tercio inferio¡ de la cara. Investigaciones pos. terioresde Schwarz,Schmuth,Tiegelkampy otros demostraronsin embargo. que no es ninguna regla el desarrollosagitalexageratlodel maxilar su¡rcrior. en especial de la base apical, en los cssos de deckbiss. De acuerdo co¡r investigacionesbiostáticasrealizadas'sobre radiografías se sahe perfectamentehoy en día que la única característicatípica morlológica en el canrp,' del esqueletoc¡aneal de los cqsos de deckbiss, es la posición axial ve¡ti,.al le los incisivos superiores. Entonces la única característic¡ del deckhiss .s ia posición vertical de'los incisivossuperioresen relación con r¡na ¡rordirl¡ profunda y un frente chato. La determinación genética del deckbiss se la atribuye también, entonces,a una posición determinadagenéticanrente de los gérmenesde loe dientes frontales superiores. Schrvarz¡riensaque esta posiciónaxial de deckbissde los incisivos.por ser lijada genéticamenle. n,, es susceptiblede ser influidas Iuncionalmente.apoyando así su srrposi' ción de que ni siquiera una succión excesivapuede morli{icarla, listo nos deriva hacia un ejemplo casuístico,o sea gue la sr¡cciónen los r:asosrle deckbisspuede solame¡te accionar sobre la ¡rosiciónaxial de los diente.

¡&

ls8

R.

F IIANKEI-

inferiores anteriores,o sobre el nrco dentoalveolarinferior en el sentidode ura ¡etrusióne inhibición en el desarrollofrontal. Por eso se aceptaactual' mente que las inhibicionesdel desarrolloen el campo alveolar del maxila¡ inferior, como son tan típicas para el deckbiss, son causadaspor la posición de deckbissde los dientesanterioressuperiores,Tanrbién se atribuye a la posiciónde los dienles¡nte¡io¡es superioresla existe¡ciasimultáneade una mordida distal,proclucidaenloncespor la estal¡ilid¡dinhibidora del desa¡ro' llo de dicho frente superior. En generalse atribuia el perfil blando del deckbissal desarrollopeculiar esqueletal,e la inve¡sión de los dientesanterioressuperioresI' a la subsi' guienteinhibición del desa¡rolloen la zona dentoalveola¡frontal del maxilar inlerior, con lo cual se hacia tan evidenteel adelantamientode la na¡iz. También voces¡isl¡das at¡ibuian un origen genéticoal medio blando. Schu" richt en especialfue quien observó la importancia de la relación entre el labio inferio¡ y la posición de la lengua. Ballard y G¡ossmanncreen que las funcionesmuscularestípicas de los pacientesque sufren de deckbiss, en un papel lrascendental durante la mímica, al reír y al tragar clesempeñan el desarrolloanómalo. Schuricht y Schwarzllaman la atencióntambién so' bre el apoyo alto del labio inle¡i<¡rsob¡e las su¡rerliciesvestibual¡esde los incisivos supeliores, Quien se ha dedicado en especialal estudio de esta característicadel nredio blando en el deckbiss,rle acue¡do con abu¡dante material telerradiográfico,es Sieberth; pudo ver que dicho apoyo alto del l¡bio inferior se presentabaen lodos los casos,incluyendolos de las telerradiogr af í asde l a l i te ra tu ra . Si bien las opinionessobrela génesisdel deckbissdilieren entre si, ha,v cornpletacorcoldanciaen un sentido: la cuota dc recidiva en el tratamiento del dcckbisses extraordinariamenteclevada. En un trabajo reciente Rinderer, sobre la base de experienciascle varios años en la clínica de Zürich. hs llamado la atenciónsobre este punto y opina que hay que prescindir en lo posiblecle efectuartratamientodel deckbiss. A pesarde la sobremordida paradenciales incisiva vertical casi no se obse¡varonulterioresenlermedades en la zona denta¡i¡ nnterior. Ballard, que cree que la génesisdel cleckbiss y de la ClaseIl/24 es producidapor cualidadesgenotípicasde las zonasde tejido blando, piensa que el tratamientode estos casosno ofrece ninguna esperanza.Él {undamentasu posición pesimistaopinandoque no es posible ejercer inlluencia sobre estemedio blando anotmal con sus funcionesmuscularesancladasgenéticsmente.Puede entoncesafirmarse hoy en día c¡ue corno a su terapia, repre' el deckbiss,tanto en lo que se refiere a su ¡4énesis senta un problema aún no solucionado. Hace algunos años hemos comenzadoa colocar en algunos casosde deckbiss,placas vestibularesesqueletadas con superficieslate¡alesde mordida en la zona de los molares temporarios,despuésde la erupción de los

onToP [D I^

l r[TN C ION A I- D E l ,OS ]\tl X tLA |l U S

| !l)

incisivospernranentes.'l'eni¿nrosla esperanzarle r¡ue nrantenienclo a rlistan, cia el labio inferior porJríamostlonrinar la jnhibir,ión rlel desa¡r'olloalvr:ol¡r' en l a zonadel r naxilarinf er io¡ . No t uvim osque desilr ¡ sio¡ ar nos en nl¡ cst r as esPeranzas. nn lodos los casoshubo un agrandanrienlornarcaclc, tle l¡ ¡ltr¡r¡ del alco dentario rlel maxilar infelior. Pa¡a nuestrasorptesi¡tan¡biérrhr¡bo en estoscasosun nrarcadoencle¡ezamiento de ]os incisivossupetiorcs.tolal-

,. i 'r:.ü1 FIc. 71a"1.-Caso S., Il..tl. Iotogra{íasdc los rnodelosa¡tes 1 derpués rl c s i rl e nr"¡s y ¡nediorle tr¡tt¡mientocon un dispositirop¿ra lrat¡r|ni(ntoprec oz (¡l i s D os i ti \o pare te3t).

Fto. 72¿.d.- .- C¡so S., ll..l). r'isr¡ ,'"1o.¡1.

t60

R.

F RANKIiI,

mente inespe¡¡rdo. Desgraciadamenteno disponiamos en ese momento aún de un dispositivotelerradiográficoadecuado. De acuerdo con estos resultadossorprendentes hemosutilizado entoncesel mismo dispositivoen varios casos, El espacio intraoral se mantuvo totalmente libre, prescindiendo de todo elementoalámb¡ico o a placa, para descartardesdeel comienzocual. quier acción protrusiva del dispositivo. El aparáto e¡tonces mantenía su acción, interviniendoexclusivamente en las zonas blandasde rnejillas y labios. El levanle de mordida evitaba el apoyo alto del labio infe¡ior sob¡e las superficiesvestibularesde loe incisivossuperiores,y la acción inhibidora de las escuilillas labiales debilitaba la influencia del potencial luncional mecónico de los labios sobre los dientes anterio¡es. En todos estoscasos r¡n ende. de investigación,sin excepción,pudo verse telerradiográficamente rezamiento marcado de los dieutes frontales en posición invertida después de un tiempo relativamenteco¡to. Observamosademás,que para esta linea de investigaciones se eligieron solanrente niños en los cuales pudo estable. cetse anamnésicamentela aparición {amiliar del deckbiss. También e¡a ne. cesario encontra¡nog en Ia zona dentaria lateral con suficientes mola¡es tempo¡olios para que, con ayuda de las superficiesde mordjda late¡ales" pudiera obtenerseuna separaciónen el campo de los primeros molaresper. manentesy de los incisivosrecién €¡upcionados. Podemosver el transcursodel tratamie¡to con el uso de un dispositivo así. en las liguras 71.75. Este caso de deckbissse aconrpañabapor una mordida ¡etrusiva en muy pequeño grado. Como puede verse en las fotos de los rnodelosdespuésde siete mesesy medio de uso se obtuvo un cpnside¡ableenderezamiento de los incisivossuperiores,Mientras que antes del comienzo del trátamiento los incisivos centrales se encontraban totalmente escondidosdetrás de los laterales,como observamosen las vistas laterales, despuí:sde esteperíodo de tratamientola apariciónvisual clara del incisivo ce¡tral ¡os permite reconocerel alargamientoconsiderable del arco dentario anterio¡. La mordida se elevó aproximadamenteen 5 mm, gracias al alar. gantientode los prinrerosmolarespermanentesen eJ espaciolibre inte¡oclusal existente. Las fotos oclusales (Fig. ?2) nos permiten apreciar aún mejor la no¡nralizacióndel a¡co denta¡ioanterior,cuya altu¡a se aumentóen 5 nr¡n aproximatlamerte, Taurbién tuvo lugar simultáneamenteun conside¡able alargamientodel maxilar inferio¡ sin que un arco lingual ni cualquier otro elementode ala¡nbredentro del espaciointraoral haya ejercido alguna presión protrusiva activa sobre los dientesanteriores.en esteca6o. Atribuimos estoscambiosmorfológicossolamenteal hecho de haber alejadoIa dinámica de las partes blandas. Las telerradiografías(Figs. ?3, 74) tomadascon un inte¡valo de sietemeses,cor¡obo¡anel estudiode los modelos. Los incisivos superiorespasaron de su posición.vertical de 82,5" a un ángulo axial nor. mal de 74.5". Los dientesanterio¡esinferiores mostraron una disminución

ON TOP E D IA TU N C ION A I, D E I,OS MA X ILA R E S

161

promedio del ángulo axial dentariode 7". El ángulo interincisivodismrnuyo de 150'a 135" con lo cual alcanzamosvaloresnor¡nales,'Iamhión la,"telerradiografiasnos permiten reconocelclaramenteel desarrolloen el campo del maxilar inferior. Haciendo una superposiciónconro la indicada por

w.ft¡,. jj

:'.,;*$/.d

I¡c. 73.* 'li'lerradiogrulía inicialdel r:asoS., tl..l). Bjórk se nos hacenevide¡teslas nrorlificacio¡esdel ¡¡raxil¡r'irr{elirrr,des¡rui,s de un tienrpototal de observaciónde r¡uincernesesIFig,751. li]slosc¡rlcos rtospermitetrapreciarla aposicirinen la articulación,y cl rlesarroil,,rl¡l ¡r,.,' tlentoalveol¡ren sentidosagitalcomo tarnbiénla elevaciór¡rle rrorrlida grn. cias al c¡eci¡¡rie¡lovertical tle los ¡:r'interosmolares¡rernranerrtes. 'l'ambirirr podemosa¡rrcciaren las telerladiografíaslas n¡,rrli [ica,'ioncs en cl ,¡mpo,le las partes bl¡ndas. lil apol'o alto del lahio irrfe¡.iorsohre las srr¡rer.fir.ies

t62

N.

F RANKF J

I.

OITTOP E D ]AF{ IN C ION A L D D I,OS MA X II,A R E S

vestibula¡esde los ircisivos superioresse encuentracorregido despuesde siete mesesde uso, de control que muy elocuentes las tomastelerrarliográficas Consiclerarnos e{ectuamosa i¡tervnlos precisospara cont¡olar el desarrollode la dentadu¡¡

t63

un deckbisse¡ la dentatlura temporaria,estár¡orientadosverticalntenteen ¡elación con el plano hasal del nraxilar superior. lin una amplia mayoria eslosgélmenesclentariosse prescnlrincon una dilección axial corn¡letanrcnlc normal. lnsistirnosen el hecho de haber realiz¡doesla-q investiFacio¡essol¡mento en casoscon antece(lentes la¡¡iliares clar¡¡nen[eesl¡blecidos. Entre estoscasos
F¡c. ?5.- C¡l¡os lelerra{liográfi.os del nraxil¡r inferior su¡.r püeslo-rFegúnBjdrk.

F¡c. 74.-relerr¿dio1{j:. o;l Fe .oÚlEi6

l¡

:ffi"|,"H.D.

dr: siete después

posición slttr del hbio inferio¡ coúcro las sn¡erficic3 alÍ lo¡ inciBilos s¡t'eriotee rcst¡bul¡rq

en los casosde deckbiss, Sobre estas investigacionesde carácter amplio trataretnosen un trabajo futu¡o cuandó tengamossuficientematerial para ello. Sobre la base de las investigaciones efectuadashasta este momento podemosdecir que sólo aproximodamenteen el 25'y' (constataciónefeccuanrlo hay tuatla hngta ahora) log gérmenes
bién a sinrple vista se notab¿ria senrejanzadc los gemeloselr relaci(in(¡rr ojos, corte {acial y color de cabellos.Ambos ¡rresentaban un marcado(lrtk. biss en la rle¡rtaclura temporaria. Aparte de los gernelos.ta¡rhién una ter(r'l¿l hermanay la madre eviden¡,ial¡an un fuerte deckhiss.Dich¡ he¡mana.rr¡irtro año snt ayor ,f ue t r at adacon un r eguladorr le f r r nr ió¡ ¡t ipo I I . I t ar a cor r r ¡ , r , r bar entoncesla ilnportanciade las ¡rartesblan
r64

R.

F RANKI' L

durantesu onto y topogénesis.El otro gemeloD., J., no {ue tratado. Antes de la erupción la posición axial de los gérmenesdentariosanteriorespodía ser catalogaclade ¡ro¡mnl (Fig.?8). flna vez que entraron en la zona de influencia del labio infe¡ior situado en posición muv alta fueron verticali'

OR TOI)E D IA FU N C ION A I- D E LOS TfA X II,A R E S

dente el fuerte volcamientohacia lingual de rliclos riienles. ifl ángulo axiaJ denlario se agrandó en 14", pasandode 8l' a 95", y el ápice racliculal se desplazóhacia adelanteaproximadamente 4 mm hacia la espina nasal ¿rntehetnos¡orlido com' rior (Iig.BOi, En todos ¡uest¡os casosde ol:tse¡vación

F¡c. ?6.* l'¡rcicntcD,, C., quc en el pr:ríoclodc l.r dcntición primuriu era ¡ortarlora de nn dcckbissücentudo,

zándosede uua toma de control a otra. La última telerradiografíadel gemelo de un año y ntedio de observációnsin D,, J,, nuestra la situación clespués lratamiento. Mientras que en la primera'toma los bordes incisalesde los incisivos centralessuperioresse encuentran.por Jue¡a de la delimitación labial, despuésde estetiempo, 2/3 de sus superliciesvestibularesse encuen. l ro n en el c nnr pod e i n fl u .n c i a d e l l ¡b i o i n [.ri o r {l " i g.7r,l . l ¡aci érdoseevi .

165

l ).. C .l a erul (i ón d¡ l o' i nri s i t.s c rrti .fr(,r.s I l i Ic .77.-C as o c ftc l uó en s c nl i do c orrfr' to. Fuc u.ado rrn rl i s trni ti r" l ' ,I¡ tr l aD ri rt. pre(oz . Il ¡-' D Ii .nri o' rea er c l i e\to proba r

es te l r¡c rl e v ol c ami ento

de l os i nc j s i v os

no bi en és tos entra¡on

¡n

la

zona de i¡ I lue¡ r ciadel labio inler r or . l)e ¡ct¡e¡rlocon esl¿sinvesliilacio¡esno l)odemossupo¡ef rlue la ¡r,rsi ti ón ler t i¡ ¡ l r le los gér m enest ler ¡ t ar iossea la car act e¡ í st ica nr clar lageni't i-

16(r

R,

1)nt()t,or)l ^ ftl N (rl f)N tl ,

lr IIANKI' I,

ca¡rente clel tlcckbiss. C¡eelrrosmírs bien que clcbentosbuscar el los tejiclos blandos la d ¿:tetr¡rin ación geni:tica pirra el desartollo del tleckbiss Si tenemos en cl¡cnta ql¡e en 4.1ca¡nPo dc la nlusr:ulatura ftrciirl es ¡rosible una enorme variaciírn indilirh¡al fodemos derivar la plerlisposición al rlelkhiss

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t 6l

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, r l c u ¡ l sc,r l cr r r r n ,i a ¡ l co n o l ctl o l tr o n l l t si tn p l e o h se r l a r :j ó l r r I l t' r ' i o i l r fcl i o l ' I a c i a l
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i r r r l r l i l cl r '¡ r r i r l Ir ' r , v s u ex¡ r te si r i n1 n íl ¡ i ( r n tr o s i n ,l i ca l ¡ r l u e t¡ l r ¡ l r i ó l l r l r 'l ¡ cn l o s c l t e rl l xr r 'n n r r i r r l ( r l e l i r r r l i r 'i r l tto r ) tl ¡ n r l ( i h ¿l cr r r r .s r r r l a i t¡ r r :sl i g l ' i ¡ l n ' r l t¡ 'l r i r t r a l íl i r r a . Sr '¡ l r 'tr rn tr csl l ¡ s i r l vr sl i g a t i r ¡ n e s cl |) ¡ r 'i e r l tc co r r r l ' i kl 'i s' l 'r l r r ''¡ SL r 'i r r i r r" l n 'r l e rr r '( 1 'rr r r r r r l i ¡ r o ¡ s¡ xvi a i r r r n r l e "r 'u si l r l l t r r r r '¡ 'l "r 'r 'r r l i l i o r r r r l .

r6B

OITI' OP E D IT{]TU N C ION A I, D E I,OS [IA ]i II,A N IIS

N, T RANKEL

es fuertementeinfluido por el mundo exte¡¡ro. La boca Pa¡eceser una región mímicas emopredilectapara sus expresionesde afecto y sus motivacio¡res cionales,a causade lo cual la Inotricidail y el tono nruscularson influidas en lorma persistente.I)en:ro de esta relación nos Pareceinteresanlela opi' nión de Sieberth,de quc la {or¡nacióndel "puchero" es importante para la i¡ruresión individual ¡le los teiidos blandos rlel tercio inlerio¡ de la cara.

I rf)

Para unr. ex¡liceción etiológica del pelfil blarrdo del deckbiss nos l)¡r.'tt' que dcbemos tlar mayor inrportancia a otro fattor': se trata (le la acción rl' in{luencia en forma J estrüctuta de la succiórt. Sobre la lt¡se rlr: ntteslra' investigaciores no podemos coincidir con Schuarz, r¡uien des.arlt tolal¡rtcrrlr' el factor sr¡cr:ió¡ren la génesis del deckhiss. lin t¡utstras investiF¡r'i,'ttr'* ¡ealizadas cn ¡lunrderías y jaldines de inf¿r¡rteslrudintos eslal'le'el tlutf l¡rrrr rr¡ttr ¡ ¡trct¡urio forrna esper:inl tle succión del labio in[eliol sc ¿r(]onrl)añfllra p o r e l sín to n tn d e h {u e ¡ te p o si ci ó n ve r ti r :a l tl e l o s i ¡ ci si l o s cr t n l r ¡ a xi l r r r superior. Algo ¡larecitlo nos {ue ¡rotific¡rlo por dos colegas rluc as,t(i¡r-()rr('.lir "succión dcl l¡bio infe¡ior'" con el rlecklriss ¡'¡¡ "¡." ¡¡¡e¡io5 r:hirurs. lirr esta nrancra de succión los labios infe¡iores 1' las ¡artcs hl¡nrlas ¡lel rrenli,n son tironeaclas h¡cia arriha 1 contra los rlielrles err riilecr:ió¡ cr¡ne¡1. l'lst¡ Iunción distotsiva parece se¡ una folDra Dru\' ¡r¡lirna
eD F,r;. 80.-ca¡o o" r.,:"'i;:"t"]::lirliográfir:os'supetr)uestos L{

2r tr . lom¡ est( r eDr .scnt ¡ ,l n r or

l n ) ftr t¡

.0¡ ti ( l ¡

fi .ol ¡ómi " o,l rre Se g únI t ei¡ r err a ¡ ' n e l l ¡c r¡n te c l ' ' ¡ru c h e ro " t¡u fení,tttel t,, "s debe interpretarsecottro un signo seguro rle mal estado de á¡imr En la edad del lactrnte y del niño pequeñoel "puchero" no debería ser suficientepara ¡rroducir una impresión dutadet¡ en las partes blandas rle la ca¡¡. lis car¡cterístic¡ del lacta¡tc y niño pequeño sano el rápitlo cambio de su estadorlc ánimo, de rnaneralal quc en esla erlarlcasi ¡rodemos habla¡ de una cara inexpresivay tranquila, Si 1ürtirnos tle la base que una expresiónfacial individual debe repetirserruy a nrenudo como para dejar huellas
s i v a de l I¿r l r i oi n [e r i o r e s u n ¡ fo r m a r ¡ ¡ n l c¡ r i r ]¡ r l c e x¡ r r e si ó n m ím i ca ) cr r i ¡ . cional. Po¡ esl¡ razón creenros que.la abe¡raciór psicógena cle la suuci,irr a d h e si va d e l l ¡ h i o i r ¡ fe ¡ i o r e - " d e g r a n i m ¡ xr r 'ta r e i a e n l a fo ¡ n r a ci ó n r j r : l i r . parbs blandas del deckbiss. L¡ característira ¡síquica de los pacienles r.r'rr deckbis,"¡o s¡: detiv¡ solamer¡tee¡ la n¡otlicirlarl r el tono de l¡ l¡rr¡scul¡lr¡r¡r r e g i o n a l . si n o r ¡ u e l a i r r fl u l n ci a r l e l a s r r ¡ r e ¡ r o r i ¡ s a r ¡ to r n á ti ta s r l e ¡ ¡ r r r l r . m i e ¡ t o Ir r o d i fi ¡ r ¡ r á ta n ¡ b i é n l a s e str u ctu r a s r l c l ¡ r r ¡ r ¡ sr .u l a tu r a v l a p o si ci i ,r r d e l a s p a r te s l ¡ l a n d a s e n e l ¡ e l ci o i n {e ¡ i o r '
l7{J

I t . FRiiNKEL

tivas en la zona inle¡ior frontal del vestíbulo. Po¡ esta ¡azón está indicado un procederex[re¡riqdamente lento para evitar ¡sí irritacionesde la mucosa provocadas por las escudillas labiales. Coincidimospor ello totalmentecon Ballard, quien r.e la posibilidad de ur tratamientoexitoso cleldeckbiss,solamenteen una nlodilicacióndel me' dio blando. Pero si Ballard c¡ee que estenredioblando no puedeser inlluido y que por eso la en forma tersl)órrticapor estar determjnarlogenéticamente ntordida verlical como todos los casosde ClaseII/2a de Angle no son acce. sibles a uno teropia, no coincidimoscon él y no creerrosque este extremo pesimismotengasu razón de ser, Por supuestoque una predisposicióndetert¡linadsgenéticamente de las partesblandasploducirá ta"nbiénun desarrollo individuol y característicodel esqueletofacial. Pero nosotrosno podemos creer que una predisposicióngenéticaen el medio blanclopueda ser por sí misma, causa de la nraloclusióndel luerte deckbiss, El fenotipo debe ser siemp¡einterpretadocomo una composiciónde predisposiciónhereditariae influencia del ambiente. Ni siquierael carácteres algo que el hombre trae terminado al mundo, sino. sep4ún Tramer, se desarrollajuntamente con el ¡vance del c¡ecimientodel niño. Por esa razón los facto¡espsicógenosque participan en la fo¡mación de las partes blandasen el deckhissdel¡enesiudiarse sienrpredesdeel aspectode la predisposiciónheredita¡ia y de la influencia ambiental. Es justamenteen la fisonouríadonclepodemosreconocer nruy claramenlelas huellasdejadaspor las diferenciasdel individuo con el mundo que lo rodea. T¡¡nbién Koko,schkaha lla¡¡ado la atenciónsob¡e las tnodilicrcionespe¡nranentesen la expresión {acial clcjadaspor alegrías o tristezasque se reflejan en la fascieshumanasen fornra ca¡acterística.Es asi que nosotrosI'enlosen las {o¡mas severasdel deckbisshechoscausales complejos,en los cuales t¡ataremosde in[ervenir con óxito en Iorma te¡apéutica. La aparatologíavestibularnos b¡inda posibilidades¡ealesde inte¡, {erir las abe¡racionespsicógenasenunciadas,la acciórrdel "puchero" y la succióndel labio inferior y sus elemerlos¿Íuianrrspermitenreeducarla motricidad. U¡a intenención precoz nos presentaposibilidadesde lo má,. benefir:ios¡s.Dn la fase puberalIlegamosa nrenudodenrasiadotarde 1a que el medio blando tlel tercio inferior de la ca¡a se encuentrarnuy modificado en sentidonegativo en estructuray posición,a causade la rnot¡icidad distorsiva citarla, Las rlesviaciones marcnrlasde las partes blandasno pueden ser siemprecorregidasa edadesmás avanzada,".En Ia edaclen que erup. cionan los dientes frontales permanentes,exislen esperanzasfundadas de ,cor¡egi¡ estas¡nodific¡¡cionesdistorsivasen Ios tejidos blandos. Nuest¡os resultados,que ¡rudimosalcanzaren fnrma lla¡nativagraciasa una terapéutica funcional con base aparatológicaen el vestibulo bucal, nos permrten calificar nuestro o¡rtimismo en el t!atarnienLotlel deckbiss, corrro tnu)i funrlarlo.

oR fopti D IA

4.2.

FLTN C ION ^t,D E LOS Iú]\X l f,^l uts

1?r

El regulador de función tipo ll (RF2)

lil RF2, s¡ forma y construcciónse dcsprenrlenclnr¡¡re¡tc de ia figura y Bt 82, [ste rlispositivose dilerer¡ciadel RIit en ¡rimer lugar' ¡or un alambre guía ¡rara el canino r¡odificado. Con esta mrrdificaciírnr¡ueremos evitar rlue senn dos los alanbres situadosentre canino y plinrer prenrolar con l o cual ¡ r odr ianpr esent ar sc dilicult adescuar do m ás ndelant ehala r ¡ ue

l ' l c . 8l . - l l l regul ador rl ( frrnri ri n ri ¡,' l l { l l |2 ) s ,' l ' r. l os rnorL:l os .l { , l ral )¡¡, fi j ado. r:n nnrri i ,l a .on.trú¡ri 1¡ y v i rto ¡rrr turra.

dobl a r loshaci¿tabajo por el c¡ ecinr icnt odel ¡ r r inr er¡' r r er lolar '.list u ¡ r r r , , de alam br ele r ¡ t ilizam ost ar nbiénen los casosdo¡ de cs r eccs¡ r r i{¡ ur \ '{) lr ¡ miento clelca¡rinohacia afue¡a. Conro la abraz¡rlerac¡nir¡a irrr'
172

R.

ONTOPDDIA FLÍNCIONAL DE I,OS TÍAXII,ARES

F RANKEL

des¡rrollo del nraxilar i¡rfe¡ior sino también protruir los dientes lrontales inve¡tidos. Por esta ¡¡zón se ¡ecomiendadesg¡astar el modelo de yeso ent¡e canino y primer premolar, corno también entre segundopremolar y primer molar, para que los alambresque por allí cruzan la superficieoclusalpuedan ancla¡sebien. Solamenleen los casosen que los incisivoslate¡alesse encuentranmuy plotruidos se hace necesa¡iouu arco labial, pero naturalmenteun arco así trae apareadosienrpreuna mejor guía, y por ello cjertasventajaspara u¡a buena posición del ilispositivo en la boca. [n rnuchos casosse perntitirá

....' .1 .,

*¡¡ Ir¡c. 83a./.-Ca¡o

dr dls W., G., tn cqso de Cl. ll/2a ¡le A:nelcsntes d.rsllrrés ' añosy medio de tratami€ntocon el RF2,

F¡c. 82.- El RF2 colocado sobre el modelo superior.

que el escudolateral se apoye contra los dienteslateralessuperiores,phra accionsr contra un mayor ensanchedel a¡co de¡rlario. Una nrisión terapéu. tica de es¡recialimportancia tienenlas escudillaslabialesen el tleckbiss Su modo de acción fue ya discutidoexaustivame¡teen los casosde ClaseII/14 de Angle.

4.3.

Casulsticapara el tralamienlo con el RF2

Las fotos de los modelosde las Iiguras 8i) y ti4,nos mu€stranun resul' tado obtenido despuésde dos años y medio de tratamientocon el RF2. En estaprciente W., G. de diez años y rnedio,al conrienzodel tratamientopudo obtenerseen este lnpso un muy buen clesa¡tollodel arco dentario con nor. malizaciónde la bóveda palatina,como tarnbiénun desa¡rolloconsiderable del maxilar i¡{erior sin volcamientosanormalesen el {¡ente inferio¡. En la zona radicular apical rlel primer premolar superior puclo medi¡se en las superficiesexternasdel procesoalveolar u¡ crecimientode 4 mm y en la misma zona del primer mola¡ de 6,5 mm. Inclusivelos cani¡rosinferiores están situadosdes¡ruésdel tratamientoen u¡ procesoal¡'eolarhjen desarro-

1'rc.84a-r1. -- C¡so \\'., G., ristn oclu.al. llado, a pesardel {uertemovimientohatia afr¡era. Por acción del rlisp,'siti',, se consiguiótantbién un distalamie¡rtoconsicler¡bletle los rlientesl¡ter'¡l,s supeliotes, Para eso es necesarioadaplar co¡vetr;elrlerneD I e las es|urlill¡s labiales y el arco lingual. en especiallas ansase¡ U. Si rlesl,uis rll rrrr liempo prutlencial de adaptación se mantiene a cltstanciael ¡r'.o rnFr¡1, con sus ansasen U de las srrperficieslinguales
114,

R.

F RANKI' f,

sobre ias superficicsmesialesdel prinlel prenrolal superior I' del plirner molar, a trar,ésde las escudillaslahiaiesy rle los a¡ro¡'os
IJr;. 85 a y ú. - Vista late¡al dc lo s m o d e lo s d e l ca so D .. G. des. pués de dos años de tr a ta m ie n to co n e l RF2.

l t t c . f \ ( tn .i. - ' ( iL r so 0 .. G.. visr ¡ "clu ¡ a l.

Un caso¡rarecido,Ja pacienteD., G., de doce años de edari al comrenzo del trntamiento,era muy complicadolro¡ hnher sido ertr¿irlos los do-<¡r'imeros molarespermanentesinferiores, A pesar de la mo¡dida ve¡tical nos decidinos pol la extracción compensatori¿r de los dos primeros premolares superiorespudiendo alcanzar un ¡esultado satisf¿ctoriodespuésde dos años de tratamiento con el RI2 (Figs.85-86). lle las tomas lateralesse rl educ ec lat anr e n l eq u e e l e s l a c i o ¡rro d u c i ,l opor l a .rtrar' " i ó¡r .u| eri or

on rop¡jDJ^ fuNcloNAr, DE r,os [fAxIt,AliES

l7s

se cerró prirrci¡ra Lnente l)ol el volcamientodistal del canirro srr¡reli,n. li1 segundo rnoli.t inferior, despuésde entrar en conLactoen sr¡ Dri¡r¡c;''rl tnesi alpar a . l cie¡ ¡ e de espaciocon el segundopr er ol¡ r . se ilgr r ii, ar r r dando ¡sí ¡t r¡na huena nivelacjórrdo la morrljda. En estecaso hubiesesirlo necesalioagrr:gnruna guía cle alambrepara los caninos inlerio¡es.conlo L: explicado r:n lo IigLtra (r9, para corregir su giro axial. l)esglacia
176

R. T R¡ NKEI,

OR TOP Ii D IA ¡U N C ION A L D E LOS IIIA X II-A R I]S

t11

sentido deseadosobre la l¡osición y las estructurasde labios, nrenlón y también de las partes blandasde las mejillas y reeclucana la nrriscr¡latur¿ hacia la nor'¡n¡lidacl.Estasfiguras clemuest¡aÍr r¡ueel ¡resimismode llallard

I 'rc . 8 7 ¿ . i . - C a s o

8 ., W., d e sp u < lsd e d ie z n e se s y d e dos años y ¡nedi o de tratami cnto. S. n ¡ n ¡ o n d o s 1 e g ü l¡ d o r e sd c tn ¡ ( i ¿r ti ¡ro II.

I

j'l¡*

P ac i rnl l . E .. S ' .. tr¡nns l tc . 89 n.¿. l ¿i ti .¿s rnl es r rL .prrri s ,l r, dos años _r' nrc di o dc rr¡t ¡m i enl o rr¡n el l l l 2

F¡c. 88o-/.-- (lasa 8., "w., rista ocl¡sal.

es infurrdarl<¡ y que se puedeinfLuir nruy hien Ias parles blanclas¡'crfolales.r partir deJ lestíbulo. El análisis ce{alonrét¡icorlio tar¡hién ur¡¡ r.edr¡ccirirr del ángulo facial cn 2' 1 un agranclamientorlrl ringulo i¡rer.lrasaL d¡ ll si endo el i¡ r t er v¡ lo lr anscunir lo de clos años \ llcs t ¡ r eses.l'lient ¡ ¡ s r ¡ r ¡ "

I ?rl

R.

]' R

NKIiI,

l¡r b¡s¡l rlr:l nraxilar supetiol no se agr¿tndó,sino qrre tnris l¡ien sc ¿r:hicri ur1 poco. la in{crior se agrandó en 4 mrn lil ángulo MM se ¡chicó en ca s i 3' . Nlient r asq r¡eIa d i s t¡rtc i atl e l p tttrtoOc1 segúoN l i i l l er.al punl o A . li¡rite anteriol clel proceso alveolal sttpelior',¡o '"c nrodjficri rllrr¡nte to<1"

I r c . 9 0 . - (h so

E.. ñ ..

lcle r r a d io g r n fia in icial .

esle tiern]]o,la distalci¿ al punto B (lirrite anterior del arco alveolari¡rfe. rior) así con¡r ai I'ogonio se agrandó en 6mlll, l,as figulas 92-95 nruestrarrun caso mtrv extle¡no cle rlrtkbrss con l)r'onósticornul desfavorable.A causade la pércliclapre¡naturat]e la zo¡a de sosté¡rJateral por abundantesca¡ics. la acción ilistorsiva del medio bl¡nrlo sobre el rlesar¡ollo en el canrl)o gnírtito se manilestó con ¡n¡is Inelz n. lis le ¡ ac i e n te H ..K., l e n ía o n c c a ñ o s a] rromi rnzocl c' ltratan¡i etrl o.

ol U .otI' D I^

{ L^l l { ts

Irt]¡..c t()N ,\1, D L Los t\l

179

^I

L ¡ s t o t¡ a s Ii n ¡ r [:s r l r : l o s n to d cl o s u r u e sl l t¡ e l e sta tto ¡ l c ]¡ d t:r r l a r l 'r l ¡ tl e s" p u ó s d c r tn a ñ o y ttr :s r ¡ e scs d e l r a l a ¡ ti e ¡ l l o . A l ) csa r - d e l ¡ tr l r t¡ r e e l ¡ v¡ ' c i r i ¡ r r l e l a tr r o l r l j r l ¡ " l a s te l r r r r a cl i o g l a Ii a s l ]cr l r l j te tl r e ( ( ) r l ( x'e r r l l l e a r ) e str l r n s o Ja s ¡ r a r l cs b l a ¡ r d ¡ s n o h a r r ¡ n cl i cl o .", ¡ 6 ¡ ¡ 1 ¡ l i 7 ¡ r l a s l o l i tl l r ) e r r t.r . l l sto

Ir r r ,.9 l .

(l ¡s o Fl ., \\r.. rc l rrÍrrl i ogral ía d,.t' ¡,,1s ,1 ,1,' s ,,ñ,,- r nrrdi ,¡ (l f l ri rt¡r¡i r.|rt,).

r c p r ese l r l ¡ r r n l i l r a n e xce p ci ó r r e n e l l r ¡ ta l n i e r r l o r r r tl l cg r ¡ l ¡ r l ¡ r r ¡ " r i c l r l r r c i ¡ i n . l ) o si b l o r e n l e l a |é r 'd i d a ,l e l a zo u a d r s,r sl é n l 'su l r ¡ n .i r r r i .r r l ¡ i r r h i b i c i ó n d e l r l csa r r o l l o e n cl ( a n l l ) o d e ¡ to ¡ l vt'o l ¡ t. Il ¡ r r a r l i o r r ¡ r l ,' e r r i ,¡ r 'r r l r ¡ . b r e e l ¡ r ¡ ¡ r l i ,r l 'l ¡ ¡ r ,l o r sr r . l tr r r i ,'r r "' ¡ e t r o acti !4 . r n u l d e sfa vo r - a b l cr n e r tl eso m r r s r:u l a l e s. l i l ¡ r r á l i si s ce f¿r l o l tti l r i tr ¡ ¡ o s r 'e tr r l r il ¡ r l e r l r l Pt¡ 'z¡ r r l i r 'r l l ¡('l t'2 1 ) c L ¡ l o s i n ci si l o s sr r l x'r i o r ( 's. ¡ l r : r ) 5 ' ¡ ? 1 1 ''. r r r i ¡ n l r ¡ s r ¡ r r e t'l i i r r g r r l o r r r i r r l

lB0

N.

I' II,{ NKEL

ol tofl i t)t¡

t:IN c 1(TN A L D Ii t.o5 \' l rIIl .A rti s

ll

L ¿ r l i Ii cr ¡ l ta r l tl c e ste ú l ti n o ca so r o s i n r l i c¡ q u r . e s n r r i s r u r r r r e n i e n te _ l '¿r r ¡ }r i é u c o m e n za r cl l r ¡ {a r n i cn l o a e ¡ l a ci ¡ l á s l e l r p r ¡ n ¡ . cl r e l tl a t¡ n r i e n l r , clel cler:kbissl¡ edad de seis a ocho años y nrerlio. en la cu¡l se conrl)lel¡ Ia ert¡lxriírn rle los ¡rrirneros nrolares y cle los incisiv,rs Ier'¡ra¡renles. nos

lrr. , . 9 2 a . | . - t l o d e l o s d e l ca .q oH., K., d e o n cc a ñ o s d e e d¡d al ¡:omi cnzodel tratami e¡l o. l, rs { ' s n ¡ ( l i " f o t o s m ffr s lr e fo n lo d n d n B ile sr r r é sd 0 { r sño I tres }reses de l .'t¡mi ¡n1o.

{leün{ñoy tre! Irr;.e3a.rr,--caso.Il ,f;;l,l;,n1:.11,Í"spués denta¡io de los incisivos in{e¡io¡es disminuyó de 9l' a 79'. lo que casi puede aírn admiti¡secomo normal. La ilistancia del punto OcJ al punto B como al Pogonio aurnentó en B mm. Puerle esperarseen e,clecaso que haya una pequeñarecidiva, p€ro a pesar rle ello c¡eemosque el tratamiento de estc caso cxtremo de cleckbiss,.que hulriera derivado en una {uerle insuficienciade la {unción maslicato¡ia.ha valirlo la pena.

r¡c. 94.

'Iclcrr¿rdiografía ini,ial ,icl r'¡"" Il., K

parece la nr ás indicada. Si conseguim osr egnlar izarr lr ¡ r ¡ r t p eqt e per inr l, , del desar r ollour t r iple cier r e br r cal,los pr inr elosdie¡ it esI X, r 'r r ir r er t lsr lr r . serán Jos¡ ilnr es de la ult e¡ ior denladr ¡ r adeI init iva son gr r iad, 'sr . r l"'. i. ción nor¡nal iu¡nediatarrenterlespuós.lrl su eru¡x:irinco¡r lo lu¡l ¡r'lira ¡emos bercIiliosarne¡te el rlesarrollo del pr',rcc-so aiveolar'. Sicrn¡;rt,rlrs vuel l e a llanr ¡ r 'l¡ at enciónen qui. er r olr negr aclosc nr or liI icar 'l pr : r f il , lcl rl eckb issdcs¡ r r r ó-de " r olocar el r egular lorr lc f r ¡ nciór . No. or r r e, , 's¿r ¡ , , , .

tB2

R.

L

F RANK]1

OII' I]P T)IA

f' U N C ION A L D E LOS ¡,IA X II,A R Ii S

tfr3

ejercicios agregados!ya qr¡e la at'undanciade tejido blando en la zona orolabial nos facilita el cierre ante¡iot. Despuésde colocadoel Rll2 son inhibidas las funciones muscularescaracteristirasdel deckhiss al reír y tragar. No aparecenmás los oyuelosprolundos en la rtejilla ni la tirantez

ffi*o"

R ., S . foros de l os model o-' de un c as o d¡ dec k l ri "' rnrts ¡l rl Frc.9 6¿¡.1.-C ¿s o i r¿l am i ento, des ¡ués dc un ti ernpo de l ral ami ento de nr¡ere mes es thi l c ra dc l r¡tc di Ir y des puós de rrn ti empo total de tr¡l arni ento de qui n' e nres c s l hi l r¡a i nt' ri "rt' S . trri l i tn¡ tr¡tr ¡l trc n v eñti l )x r^res qtrel ot¡d¡c on s ul trl i .i .' l ¡t' Y ¡l ' s d. ür¡r¡i ¡¡ I' r l ¡ ' r' ¡r ¡0

loR ¡1ol¡rea

lemlñtüfios

;

14 despuésdr: un año v tres F¡c.95.-Caso H., K., lclerradiog¡afía ftesesde tlatamlenlo. Cr ntr ¡ nnr ¡ to

d. l^ efinofnr ins'

'extrema en el su¡co mentolabial. En especialse imposibilita la interposi' ción y succión de labio y mejilla. Las escudillaslabiales no solamente inhiben sino que a Partir del día de su iristalaciónprovocan un cambio total de la ft¡nción en el campo ile la musculatu¡ade labios y mejillas' Como he¡ros porlido apreciar, el per{il característicoclel deckltisses en el

]' ' ,c . 9i d-|.

C ¿s o B .. S . v i s ra n(' l us al

'184

R. FRANKNL

niño l)eq r¡cñ o u na abs olut a rareza. l)e aqui se deriva Ia nccesidad cle una intervenció¡r ¡rrecoz con lo cual podenros aaluar con nrucho éxito e¡ el sentido de la reetlucaciótr muscular.

oR TotE D l ^

IU N C ION i I,

D E Lr)S N l A X tl ,^nl S

l l|)

l l 'r y z o n a s r l c n vr r d i r l a l a te r ¡ l e n e l ca m Po r l e l o s n r ,'l ¡ r 'cs t"' ',. , I i s 1I ' s i I i r t rs rll' mamos a(lüi l¡ atenció¡r de r¡ue no consideÍaIr1oq N ' ' p r u eb a co m o ¡ l l ) ¡ r a to s Pa r a e I l r a ta n r i e r l l o p r e Io z ' i ",,'t' i r r s r e r '"r r r Ir r '

¡ldr¡dn1 Ii rc . 99. -l -as o B .. S ., Ia tc l ¡rradi os ratía i nj .i rl rn,¡,s rr¿ ,¡,¡¡L nrarc ada pos i ti ri n v nrti c ai dc l os di c nt¡s l roD l al .s l .Il l l "' r,ri "' . mi eD trfl s rtue l os gérnrc nc s quc aún s c en.u.nl ri rn e¡ e1 J ]]¡\i l r,¡

rr¡ ros i¡cisiros *-,"":'il,;;;::.,,,i]:.n::"",^,' to m a s lo to stá ticss d e l¿ p ¿ cie n te B , S . nnrestr¡n Fr c , 9 8 ¿ . d . - L a s el d e s c ¡ r r i l a n r i c n t o in ci¡ ie n te e n la zo n a o r o la b ia l antes del l ratay s u m r r e cci< in d cslu e s"r le . e fe ctu a d o Éste drrrante qui nce 'nicnto

lin Jas figuras 96-102 se nos presenta un hatamienlo precoz de un deckbisse¡ la ¡racierrteB., S. Aquí se usó cL disposit.ivotle ¡rrueha clesIabi al es cr iJ r t oant { r ior n re n l e}. (l u e rrrn s l ad e e s c u d o sl ¡l erai es.r:sr:url i l l as

rd¡'xnrris ¡:r:iri¡oii; r,ns Incis¡roÁ ;il¡Jl"l"*'*","

con una |'.i'i,iI ri¡j,' rr i"fr,'D' l

tlarnos cor¡c¡ talcs. Para un caso así r'eco¡rerrdanlosl¡mbiri¡r tt¡r Ill"2 ¡1g,, m o r l i fi ca cl o cn e l cu a l i n l e l e sa l o g r a t e l a ¡ o 1 o sa g i ta L n e ce sa r i ,ro r r t l r ¡ r r r l ¡ ,, c l e l o s m o l a r e s l e m p o r a r i o s. L o s é xi to s o h te n i d o s ( o l r e Fl ,) s r l i '¡ xr si ti r t'' s o n g ta n r l e s p cr o e l ti e n l l ) .r l r a n scu r r i d o cs d e n l a si a d o ¡ \r tl .i {{) r 1 l o l ¡ ¡ l ¡ '\'r

186

.R. F RiNKEL

denciar directivas delinitivas para la práctica. Sobre las posibilidadesde un tretamiento precoz con reguladores de función trataremos entonces en forma más completamás adelante' En lo que se refiere a la gran im-

oRTopltDlA FUNCIoN^L D¿ Los IuAxll,AR0s

La alt¡¡ra clel a¡co dentario superior se a¡lrandít en 6 nrnr. r' tatnhií'n el ¡¡co denta¡io in[e¡iot se esti¡ó considera]¡lemente, sin la interve¡r¡ión cle ningún elernerrtode alalrrbre aclivo en la zona intrao¡al l,as ft'tos facial¡'' la des' 1Fig.98r no" perrniten aptccial en el contienzo clel tratan¡iento [.t¡rs l'as calactetíqiico y el ¡ellil o¡ientación dc los te.iidos blandos despuis l-rl¡nclas las partes tle finales mueslr¡n la com¡riela normalización

I¡{ ;. l 0I.-(j ns o

s :¡rrÁ s (l e rl o. añ' ,' B ., S .. c al c o.s ,tc l errarl i ogrÁ fi c ('dc

l ,¡ { rP c rD os i (i "nR c :l ¡i z o

Frc, 100,-Caso ts., S. telertadiografíatlespuésde quince rneses dc tr¡tamiento. I f s l n ¡l ¡l to ¡ rn '¡I" n ¡cnl.. r ' ü,licr "h fr r r ¡ ,r r un1r cn ' lir r r ' r ' in Í\'nl n" r r 'r 'l rl' ! n u t. .l ,l i ;n rsl l i ra inl' r hir nn¡ ia,lr |.r i¿n " nr nr l l o ' lr Fr nr r i!1 ' !r " l ; ¡ ú l i (r )''r n rn 'l l .,l c ltr n,/nnt' n iÁr nhjnüú,lel Inl,io ir f¡ r i ,'r I d. l ¡ t ulter i or Br s i t¡ l des¡ r r r ollo D:, el €m ostr utilo i ' l e'¡ci ó ; d e h n o !d i( 1tr . dr l ¡ r r er ior . ' r lxilnr

¡rortancia de una reordenación de la ortopedia maxilar hacia un t¡atamiento precoz nos vemos precisadoqa un especialrecato. Como Permiten ver los mndelos lFigs,g(r-97) gracias al dispositivodescripto,la erupción puclttser guiada ¡ror senrlasnormales' tle los ptimeros clientes¡rermanentes

l8i

'n

rl l ' l onñ l r¡rtrI rl el r¡fl \i l rr Á nI' ri rn

de dos años Podrá aclmitirse entoncesql¡e el desatrollo ulterior elr .'1 campo gnático será i¡cluciclocorrectamente¡ror Ins partes blantlaspale et i tar el peligro de una recidiva. A pesal de c¡ueei chico descenrlí¡cl" t¡"¡ I¡milia co¡ m ar caclor leckbisspuede a¡ r r eciat seen las t eler r adi"gr aI i"' (Fi g s. 99- 100)gue la posi( , ¡ ónclelns gér nenesr le los incisilos ller r t r ¿r r r cor r s era non¡ al ( ?6") , m ient r asque el ángulo axial r le¡ r t ar iode los dier ¡ lcs temporarios era de 92". Si el medio blando hubiese pernrane''irioigrtal l os incisivosen er uPciónhub! ela¡ rent r adt , en la esle¡ a t le i¡ r I lt ¡ enr '¡¡¿r r especialdel lahio inferior l se hubiesenvertic¡lizado. lil caLo telelradiográ f ico lI iF. 101) nr uest r alos cam hios not al, lesen el es{luelelom a\ ilaf rl es puésdc r los años de t r al¡ r Jr ient o.L¡ super '¡ osición¡ isl¡ da r f e es'lt r c'

I rltl

R.

F RANKEL

nras del maxilar inlerior según Bjórk (Fig. 102) permite apreciar el {uerte dcsa¡rollo del maxilar infe¡io¡. Un resultado sistemáticoen las tomas lotostáticascomo t¡mbién en las telerradiografíases la normalizacióndel mentón blando. Un éxito morfol,ógicode esta índole nos parecesolarr.¡!¡

5 Lo s c a s o sd e c l a s e l l l ( p r o g e n i e ) y s u t r a t a mi e n t o c o n e l r e g u l a d o r de f u n c i ó n t i p o l l l ( R F 3 )

5.1.

F¡c, 102.-- Cnso8.. S. auperpoeición ¡islada del ¡naxil¡r inle. rior eegúnBjdrk. l r ' ñ o .n ¡thril¡r , l . r i r ¡ ol

1 r t.,.rr¡,l i o srhlf¡ de l¡ ¡ fisúr ¡ ¡ l0l t nbiú¡ el ctr l c o del i n re ri o r r¡¿ l c.fnloe¡ ñm a D¿r nih r €.onocpr el co¡ aü e¡ ¡ bl € o rl tcti o r .n o l .¡ ¡ ¡ po ¡ la¡ nr 8r il¡ r inl.r ior .otr 6010 l¡ i nt r . r¡n ¡ión .¡ .¡ n¡ dio l' liñr lo.

posihle a partir rlel vestíbulo,porque solamentedescleallí podemosejercer una infh¡encia directa sobre la musculatura,en especiallas aberraciones del músculo men'o¡iano y del buccinador,con lo cual la acción mecánico. fisioterapéuticade los elementosa p¡aca restihularesejercen un trabajo l)reparntorio rle impoltancia.

Conside¡acionesprevias respeclo e la gónesis de la progenre y explicacionesde la hipóresis de trabaio para el RF3

La progenie no es un cuad¡o único y cerrado dc tleforn¡ciones gnriticas, sino que siempre representacaracte¡ísticastipicantentel¿tn¡,,¡¡i¡¡r'r-. El conce¡rtogeneral de progenie no siernprese correspondccon l¡ r'scrcia de las distintas Io¡mas de esta anomalía rle oclusión. Io rlrre sc ha'.e nún más evidentecon las poco leJicesexpresioncsde "¡rrogenir,¡ulr!rti,.¡" y "Ialsa progenie". Prescindienrlode las aberr¡cionesdcntoalv¡,rl¡r.¡s.¡rrr. ples, rlistiguimosen la progenie dos fo¡mas específir:¡sds ¡¡rar.i,i,',rr llra de ellas se calncterizapor una inhibición
.l90

R,

FRANI( ]]I,

reco¡ocer clnronlenteel csrácter reactivo de Ia zona rle crecimientoarticu. lar. 'l'amhién corrobora esta comprobación la investigacióncn gemelos. Kolkhr¡usrlescribedos casosy l{ausser unor en que en gemelosunivitelinos se presentabnen uno el cuadro de una "progenie autÉntica", mientras que el otro gemelo presenlabauna mandibula de largo nornral. Kokhaus atribuye esta diferencia en el desarrollo del cuerpo del maxilar infe' rior en gemclos univilelinos a la inlluenr-ia de la lunción. Sería cleci' sivo en estos casos l¡ sobremordidaanterior. que en uno de los gemelos parece habersedesarrollaclonormalmente,con lo cual pudo ser lrenaclo el desa¡rollo anóm¡lo en la zona articulat. [n el otro gemelo la sobre' nrordida anterio¡ invertida actuó en sentido deslavo¡able,ocasio¡andol¡na hiperplasia In¡ndibular, Estos ejernplos nos aclaran que no es posible explicar la fijación genéticapara la llamada "progenie auténtica" conro del:id¡ a unn nctividarl especial rlel cattílago artirular'. Si el cartílago articular fuese un cartílago de crecimiento vertladero' la osificación no se hubiera detenidopor el impedimentonrecánicode una mo¡dida cruzada anterior, Un ca¡tílagode r'"er"imiertove¡dadero." r;rracte.i'a p^" "'" n"ti' vidad formadora inte¡stini"l p"^li{"r¡.r", l" cu¡l taml'i;. llcg¡ a ¿omin¡r fuerles r¡¡qsionescottrarias. Strobbino, French, Colonna y lanrbién Blount que ni aún y Zeier demostraronexperimenlalmelrte con sus investigaciones Ia mús pudo observarse hujo la influencia de presionestnuy consitletables largo de huesos de las extrelos mínima disminuciénen el crecimientoen midades. Entre otros fueron expuestosa presionesde 400 libras " por pulgoda cuodra
onr opnDI Ar t r N( lloN^I Dlt - Los NI ^xU- ARES

¡r)l

rnordida fisiológico,¡rodríanrostlerivar l¿r fonr¡ación rle la liar¡a,l¡ "¡¡r'genie auténtica" a un r:ambiode posición rle ti¡ro distorsilo er esla
192

R.

IIRANKEL,

ON TOP I' D IA T]]N C ION A t, D N T,OS II,\X II,{ IIIi S

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Se¡¡útr nuestrns invesligacioncs cledicatl¡-" ¿r la búsquerla de la detetnlinaci¿)n ge iti{ra dr: la llarnacla "¡rrogenie auléntica", la predis¡rosi'iórr genotípica de la nrusculatura nrasticato¡ia juega un papel tle Lastante im' portancin. FIa'\' clue ol:servar a! ¡logÉlico, cotllo tlenontinamos al portadot rle la l[¡rnada "progenie autétrtica", desdc stt ca¡ácter y desde su predistipo ntuscular. extroverlitlo En ¡rosición rrrotora, Par-a nosotros ser'ía un r-elataron que éstos cuan'lo nos los ¡:adres de estos ohicos ,rru"l,u" "n-.,ra sr: les llatnalr¡ la alenciótr soltre olgo. adelantaban l¿ ¡1¡¡rlíbula en {ornl¡ altrn er¡. lin los llam a< los es t t r r lios f is onór nit o s s e c o n s i ( l e r a e s t e a r l e l a o t ¿ \ nrienlrr como cxpresión cle disposiciirn ltacia lrt Pelea y de un raráctr:r (leterrrrin¡nle. llecordelnos que sienr¡rre ha1' r¡ue ¡rcnsar. con relacióD ¡ un rlcs¡rr,rilo dis¡tásico. en el c¡¡ircter y en el tenpr:rarncnlo, colno t¿lllll¡iéu en el d¡sarr ollo ps í quic o. que en la ex ¡ r li c a c i ó n d t : l a s m a l [ o u n a c i o n e : gnáti(:as ¡1os pueden (lal datos imPorlantes. Observarlo dt'sde el punLo dc visla del cspíritu y el tenrperamento. los portadores dc ias llamadas "Ialsas ¡rlog en ics'so n lnu¡ ' dis t int os . pt t es c or r c s p o n d e n a u n c a r ¿ i c t e r n r u c h r ¡ liás pasi\,0. l'cro jrrnlo a unl pr edis ¡ os ic iór r heledit a r i a , l o s l r a s t o r n o s e ¡ I ¡ h r r r ' r:iril
',..i Irc .

l r 1r' ' i ' i ' i rr 103. I' r' r,l at1or l i ngrrrl Irrru ' l I o¡r¡' l ' 1" de l a l c n¡¡rra rn l L (¡' l r)r ¡ros trri .r' ' l "i l "ri rt' i ' tt

de l¡ lrota. Las ¡rfecciol¡escrót¡icas de las arnígdalas IJalalin¡s sr)n ttluJ l¡ nlr¡ll¡do f¿ctorcs rausantes para la insu[iciencia del cje¡rr: bucal posterior, ¡orr¡ue sr: hace mul difícil rr¡ cierre herlnélico Por cootacto cnlre (rl Ir¡ane¡a la lengua adopta ¡raladal l'lanrlo l la }¡ase
fr ( ,. l l ) 1 .

I',,'1 ,¡ ,i ,,¡l i ¡ g tr r l l ,r l r ¡ r l r n n r r "j ,l ' ¡ r '"r i ^ '

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f'r ' i l c s t i i u ¡ cl l r l tr ¡ l u l i n g r r n l , v p r o cr l i cn
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n. FRiiNKI I I -

en el esp¡cio pal.rti¡roanterior. Naturalnrentees necesariorepetir varias veceseste experimentopara ¡rodet luego sacar conclusiones.una vez que el paciente arlapla e,.te alatnbre libre de tetrtores,lo que ocurre bien v p¡on[o! como hernos podido verilicar persottalr¡rente.Sobre este P¡oce' dimiento insisti¡etnosntás adel¡nte en lorma más detallada. La compara'

0l l IOP l tD l A FL;^"C IoN ^L D E LOS l \1,\X l l ,^1{ E S

lq5

en l a lig. 106¿, se obt ulo un a¡ co denlar io alllcr ior nor t nal.|er o t anr hiólt una ttruf pequcña¡nordida abierta. No lratarelll(tsarluí los rletalles'rliremos solar¡entcque nosotrosdespuésde cuatro años y nredio de tralArnienlr) y de la ex ra,:ción del 2a premolar superior izqrtierdo alcanzaltlostltra i nordida hor de a hor de en la zona dent ¡ r ia ant er ior ' No ir r f lu¡ ó [ uI r r : i"-

Frc. 106.¡-1.. (l¡rsoP¡., S.. fotos dc hs nrodel os de nn¡ ni ña rl e rl i ez nños dc s ¡' tt' :t dc l res y rl c "u:rrro ¡ñor y rn-l i o de rl ntanri eri l ' .

Frc. 105¿yl¡.--¿) Posicióndel probadnrlingual antesde la deglución; ü) posición del ¡robudor lingual despuésde la deglución / \a n l

)r¡b ftr tr¡

,l catr r r ollo no¡ m ñl do l¡ t d€nta¡ lür s coD nn o búv ¡ ,l D ) 61¡ ti D ¡ l ) i en c ohl or ni ¡ 1tr y fo¡ u¡ tr poiiclón ( ¡ e r oDor eolibgu¡ ) co nl r ¡ ( ¡ i c ¡ tr l ,¿ ,\or l n.

ción de las corclusionesa las que bemosllegadocon estosexá¡nenes clínicos por lo que con las de las lelerradiografíasmuestrauna g¡an concor¿trncia, creemosque con este método hemos encontrado un c¡mino para obtener datos precisossobre el éxito o el fracaso en un tratanrientoluncional, es
S . c l nrodel o dc i nr¡rl l ar i nfc ri t' r ¡:rri F¡c . l 0?a-d -C as o' l ' r' . c o¡l ado en l a z ona de l as c ri s l ti des nres i al es dc l "s p¡¡¡oros Ino rare8 D ern.aD errc s hatri éndos c rc rc s ti do preri anrerrte ' l i rho r¡¡' delo con veso tcñirlo de negro

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istr.rque ,. ,,:i:i"""10"9,:".l:,,i,;i,"i,ll,J ", ii:ll;::"

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nalnrenteln posición de la lengua. La acción desfavoral'letle la posicií,n lingual caudal se mantuvo, como se observaclaranlenleeII ¡as lonlas ocllt' sales del maxil¡¡ inferior lIig. 10fir1-l). lin las fotografias rln los co¡tes ¡lel rnaxilar inferior ([ig. 107), para cuya ¡rreparaciónei ¡tor]elo fi¡e rc llenado co¡r yeso teñido ale negro. y r¡ue sc efr:clttaronen la región (le las cúspidesnresinlesde los ptimeros trtolares.l)uerleapreciarseciar¡tnerrleel ensanchecónrtvo considerablede la nitari infetior del es¡raciooral liste

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ON TOP E D IA TU N C ION A I, D E I,OS MA X II,A R Ii ;S R.

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F RANKEI,

enssnchese estira hasta la zona apical del procesoalveolar. Se comprobó una diferencia de I0mm entre el primero y el segundomodelo. Este en" sanche cóncavo del proceso alveola¡ infe¡io¡ es extraordina¡iamenteprogresivo y representaun signo característicotle la "progenie auténtica". Se¡á más fócil encontrar una explicación para esta acción progresiva de la lengua si observamossu posición en ¡elación con el crecimiento del cuello. Las investigacionesinteresanlesde Be¡ch nos demuestranque en el carn¡rode la columna cervical tiene lugar un considerablecrecimiento en latgo en edad temprana, Mientras que en el lactante ]' en el niño pequeño la cabezaprácticamentese aPoya sol¡¡e los homllres, durnnte el crecinrientose ¡centúa en forma consitlerablcla distancia. Bench pudo demostrarque el crecimientoen largo de la columna ce¡vical tiene su rn' fluenci¡ l¡rnbién sobre la posición del hueso hiodes y la base de la lengua. listo se explica si tenemosen cuenta que el alargamientode la columna veltebral cervical, que rep¡esentaaproxinadarnente10mm anuales,tarrbién produce el estiramientode las partes bla¡das de Ia región rlel cuello do¡socaudalde la i¡rserciónlingual y de Asi se llega a un desplazamiento su base,explicéndoseasi la deformaciónprogresivadel procesoalveolar no sólo por el crecintientode la lengua, sino por el descensode sus Partes blandas sietnpre que ¡rersistauna posición anómala aplanada caudal de este órgano. Dsta deformaciónca¡acterígticadel a¡co alveolar inlerior es sin dutia consecue¡ciadirecta de una presiírn lingual aumentacla,con lo cual la fuerza de gravedad se ma¡i{iesta a t¡avós de la masa de partes blandas, asinrisr¡olas funciones muscularesde la lengua deben hace¡se responsables. Debe tenerseen cuenta que la presión de la lengua no se manifiesta sol¡menle sobre el ¡rrocesoah-eolar,que representalos límites anterior Y lateral del espaciolingual inferior, sino también en dirección dorsal en el canrpo del arco palatino. La presión lingual contra estas partes blandas puecleocasionaruna disminución del tamaño de las vías respiratoriasfaríhgeas. Podemosseñala¡ entoncesen casosasí, que hay una situación de necesidadde espacioen el campo de la mitad inferior tlel Cavum Proptiunt. cóncava Esta f¡lt¡ de espaciose equilibra por un lado con la cle{o¡nración del procesoalveolar, y por otro, por vía refleja, por Ia acción de ayuda de los elemcnrosprotractoresde la musculatura masticatoria. IIna {r¡n' ción de ayuda refleja asi, se explicafácilmenteteniendoen cuenta Ia rnezcla ext¡ao¡dinariamenteíntima de las estructurasnerviosascentralesqLrerigen las trayectoriasfuncionalesen el campo orofacial, en especiallas que se refieren a la motricidad de lo respiracióny deglución. Con toda seguridad también juega su papel el tipo neu¡omotor activo del progénico. Este cam' bio de posición que produce un aumento del espaciode la mandíbula en dirección sagital se ha¡á aún más necesariocuando la parte inferior del

espaciointtaorrl se encuentraaún más estrechadoclebirloa urra hiperltla-"ia existeutede la tonsila' KorkharrsI Noltemeierya hace tiern¡rose Iefirie.o. ¿ la relación exislenteentre las tonsilas a¡Srandadas ¡- la posiciirn de la utta ¡resi'-itt clichos autores. lengua o sus fu¡ciones de nrovimiento. Segútr pttetle aumenladadc la lengua sobre las tonsilas agrandadas ¡rrotlucir un le;rlizar-"e prrede una rlcs¡rlazamiento or¡lomáticobacia aclelantc.co¡I lo rrral tonsila aglatr presión lingual autnentada.llix nota un Iactor causalen la dada, que pucde jugar un papel en la aparición de la deglur:iórr{alsa' 'fambién nosottosestomosrle acuetrloe¡t (lue las lonsilasagrantlatlaslierrrn irn¡rortanciaen la formación de la progeniea tra!¿s de un ¡llelant¡rnliento de la posición rle la lengua. En base a telerradiogralias¡rudimoscottprobar sienrprer¡n canrbioen la posiciónlingual despuéscleuna lt'rrsilr:r:lo¡ní¡ instluclivo- Las lelerrrrciiogra{ia lrese¡taremos un ejemplo es¡recialmente r[i g. I0 8) del pacient eSch. , V'. de 9, 10 años de edad al cor ¡ ienzo dcl t¡atamiento no cla lup¡ara dudas soble la gla.e
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R. TRA^* KET,

en que con ayuda de exploradores linguales y telerradiografías pudo establece¡seuna poeición anómala caudal de la lengua, creimos indispensable una gitnlasia lingual conscientemente e{ectuada. Se inicia al paciente en esta gitnnasia enseñándosele ün chasqueocon la lengua. Llarnará la aten-

F¡c, l0B,-Caso Sch., W., tele¡radiog¡afía inicial. I ' o ¡i rl ó tr n tró n 'n t^ rrndr l ,¡ . Itr lensua r tr nú sn,nbr r r ^r li os r úfi , n r r ¡ i d e l t¡h n ñ o d . n tr¡ trr o¡ l¡ n¡ de lB ¡ :¡ fs,lnln tr latinn ctr el ( am po ,l c l tr f¡ring€.

ción cuántosde estospacientesno pod¡ár¡ al principio efectuarlos ¡uidos del chasqueolingual, lo que nos dará la pauta de lo di{ícil que les resulta lo¡¡rar un contactohermético entre la lerigua y la bóveda palatina. Estos ejercicios de chasqueo,deberán,al principio del tratamiento, durante las ¡trintcrns6 a B sel¡anas,hacerseen ¡rresenciade lr¡s Dadres,debienriose¡

OR ' I' OP Ii D IA FU N C ION A L D E LOS } TA X IÍ,A IIÍS

1()g

rle no menos
Frc. 109.--Caso Sr:h..\V.. desprrésd¡ trrs nrescsrlr' lrslanri.nr', con el llF3. ¡l n , ¡n l r f Fl . ¡, 4 ¡, o s i . i . i ú s n ' i r¡s l ¡ l i n s t ru l n ( ¡' u 4 o ¡, i n a rr . o f r. s ! l ¡ no'." t i c n rt , o d . t r¡t ¡: n i ¡n l r. D n rs t ¡. ri ¡l q p n t rn l rro l ¡ i rD c ¡ri n r¡ 'h¡ d n l ¡ l e ¡s ü n c n l ¡ z o ri i t rn , ¡' l i n t ¡ n l o s l n n s i l n . t , n l n l i n n s .

la cooperatirin implescindiLrledc¡ los paciertleser¡ ltts r:astts¡rr¡rnzadosrle progerrie, l)cspuéstle t:stc tier¡¡ro los chicos estárten co¡r¡liriortesrle s¡¡,ci ona r la let r guncor r t r ael ¡ r aladarcon el e[ ect ( ]dc r ¡ t t eist a ¡ 'elt nanee allí . ftrttrta arl he r ir lagr llins ¡ / a r yuda de la ¡ r esión ¡ lr ¡ r osf é¡ iln.lislr se¡ lr r t t r la

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R. FRiNKEJ -

dc gimnasia lingual, o sea la succión de la misma, no es nueva, pues ya Baltersla describióy denominó "ejercicio en forma de hongo". Este ejer. cicio de succión lingual se puede hacer en forma desapercibida,por lo que puede ¡ealizarsetambién durante las horas de clase. También aquí se manifiesta como útil un pequeño cartel ¡eco¡dato¡io, marcado con la letra "L" en rojo.* Colocado el cartel sobre el pupitre ile la escuela,tendrá al pacientela necesidadde succionar como misión lecordsÍ constantemente su lengua cont¡a el paladar. Este tipo de gimnasia no limita al niño 1 por lo tanto creemosque se puedpejecutarperfectaniente.Es naturalmente de la mayol irnportanciaconvencera los padresy a los niños de la importancia cle estosejercicios.porque solamenteentoncespodemos contar con una l:uena colaboración. Por eso debernosce¡cio¡atnosde la colaboraciin con los ejerciciosrie chasqueoprevios al tralami€nto. Si en el campo de una terapia de tipo funcional v€rnosen la normalización de la lunción de cierre bucal nuestra misión rnás importante, se nos hace de lo más clara la razón de estosejerciciosde lengua. La lengua debe se¡ ¡eeclucadahacia una posición de reposo normal cont¡a la bóveda palatina. Conseguinoscon ello que sus potencialesfuncionalesmecánicos no se evirlencienmás como hasta ahora en lo¡ma distorsiva para el desa¡¡ollo del maxilar inferior, sino en fo¡ma positiva para un desa¡¡ollo ulteriol del maxilar superior, La solución de este problema no es sólo una cuestión cle gimnasia y "training", sino qüe se trata también {unda" mentalmen:ede una cuestión de espacio,con'ro se ve claramenteen la telerradiogralíadel caso de progenie Sch.,W. (Fig. 108t. Si nos inraginamos al Cavum Proprium dividido en dos mitades por el plano oclusal, e¡ estecaso (Fig. lllo) hay una marcada desproporciónentre las mitades superior e inferior, micntras que en un caso nolmal (Fig. Ll1ó) el Cavum Proprium puede ser dividido en closmitades casi iguales. La bóveda palati¡a err este caso de progeniees demasiadoaplanada,como para presentar espaciocómodo para la lengua pará una posición de reposo. La ¡nasa de partes blandasde Ia lengua tiene la tendencia,debido a la luerza de gravedad, a caer constantemente en la mitad in{erio¡ aumentadadel espacio desarrollo intrao¡al. G¡acias al anormal en largo del maxilar in{erior y al ensancheen fonna cónvacadel procesoalveolarse ha creado una situación de espacioque puede ser comparadacon una lrampa. En un grado tan avanzadoy fuerte de progenie han aparecido hechos desde el punto de vista morfolégico, que prácticamenteanulan ya toda posibilidad para ,una total no¡malización. El espacio necesario en el maxilar superior para una normalización de la posición lingual ya no existe y tampoco será posihle de ser producido a esta edad. A pesar de los ejercicios gim. * ljn ¡l o¡isinalrlice"Z'. dc Zurs".q"" sisnificalenguaen alemárr. lN. tlet T.]

oRTo¡"DrA¡uNctoN^L DD Los MAxtLAREs

2Ol

uásticos,las partes blandas de la lengua pernraneceránen la parte inferior del Cavum Proprium y continuaráninfluyendo neeiativan,ente el desarroll" del maxil¡r in[erior, pol lo cual en estos caso¡ habrá t¡ue conforrnarsc

lii ,l

F¡c. 110.--Csso Sch.. W, modi{ica
siempre con un éxito solamenteparcial. Con u¡ra r,rordida l,olrle a ¡olre hab¡ía entonce-s que contentarseen el tratanrientoile un t-aso tan co¡rllllcado de progenie. Si ¡rensarnos r¡ue el ángulo f¡cial ar¡nrentó¡rr l]". I l¡ rl i sta nciadel punt o O c1 al ¡ r unt o A en ilm nr . se n, r s hizo et ir lr . nt er ¡ r r cr . r r este t r at aDr ienlolt udo t ar t hién oht e¡ er seun desat . r oll,ult , r ¡ r ior r n¡ ¡ , . ¡ r lo

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l t. l i l l ¡¡* K El -

2 02

del te¡cio medio.de la cara. Iin esta {otma hicinros todo lo posible como para preltnrat una sitttación morfológica favorahle de partida para una ¡rosterioracción quirúrgica. En un nnálisisfuncio¡ralde la telerradiogratía(Fig' I09) no pudimos darnos ¡ror satisfechoscon el resultatlodel l¡atamiento. Si bien la posición lingual había mejorado claramente,la no¡malizaciónde su posición contra llamativo se evr[a bóvedn palatina no pudo ser oblenida. Es¡:ecialmente denció el es¡racioconsiderableentre el dorso dc la lengrra,el ¡raladarblando y el velo en la ¡rarte posterior del es¡raciobucal. Se hace bien visihle

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F¡c. ll0¿.--Calcos

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posición del maxilar inlerior había un gran ca¡nbio en la posición rle la lengua, n{ientras c¡ue la lengua en las dos prinreras tornas se enconl¡al,a orientada hacia adelante.y en el campo de Ias tonsil¡s el tlorso rle l¡ lengua y su base most¡aban una impresión ma¡cada- el contor¡ro lirrgtr¡l en ls últinra toma se encontrabaconvexo hacia atr¿i-"en fornla no¡¡u¡l Entoncesnos pareció nruy posibleque con intensilicar la gimnasia y entrenaniento podtía oLrtenetse una no¡rualizaciónde la posición de la lerrgua y con ello la funció¡rde cier¡e hucal. Los resultadosde nr¡eslrasinvestiga. cionessobre la i¡fluencia de las tonsilas e¡r la posició¡ li¡sual serán rcscl vadas pata un posterior trabajo, pero Ias teJerradiogra{í¡srle este c¡s,, parcr:en dernosttarnosr¡ue existen interrelacionescausalesentre ¡rosicii'rr lingual, tonsilas y posir:ión uanclibula¡. Ya que tlespuÉscle Ileglr a rr" mini¡¡to contactoborde a borrle, el dispositilo Jue usaclodu¡ante dos añ,'r sin ninguna correcciónconstructiva,el carrhio notal¡le del escaló¡ ir"is,¡l en el lapso de tres semanasde ninguna manera puede explicarsea tlar,l: de modificacionesalveolares. Solamente puerle debersea u¡r ca¡rl'i,r rl, posición del maxila¡ i¡r{e¡ior en su totalidarl hacia atrás. lisle r.asor¡ru,.* tra las relacionesfunciolales ext¡ao¡rlina¡i¡lnenleestltlr:hasentre las ¡r(¡. culaturas liogual ) m¿rsticalor¡r.Despuésrie torregida la falta rle ¡*l,rr'i', po t m er lio de la t onsilect or ní se ¡ hizo i¡ r eces¡ r i¡ ln ar r r ión de lr r ¡ . ir . r .

poco antes y desptés de tllrrrradiográficos lr lonsilc.tomíü.

so rocoDstiiüvó el co,lttrclo e)tte Gr\citr¡ n ln i¡le.v.rrci?in qsi:\irsi(¡ Lñ el D¡lnrl¡r l¡lr¡r1o o ntclor ,licho el velo v el dolso d. ln Ie¡sns. s,¡Frooaniótr F. liiro otr l¡ bAse occiDinü

en la l¡asede la lengua una entraclacóncal'a{rente a la tonsila amigdalina agrancJadn.Esta ent¡¡
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F ¡c l l l ¿vó ,- - ¿) Si tu a ci ó ne s¡ a ci a l h¿bi¡'ndo r¡na "¡rrogenie auténtica"l ( Cn l , 1 s , l . l c Á s o S c I . , l y . ). 1 , A b ó v c ¡t ¡ ¡ ^l rl ¡D ¡r ¡)l ¡¡n r y d € B q o ¡rd i d ¡ ¡o l ri n rt ¡ s l ¡ l B ¡Ft rn o ¡D t rc l o D n rñ ¡t r ¡ro s j . i ó n . I / ¡¡ b l n r, l n s d ¡ l ¡ l ¡D s t rr d ¡s c i o ¡d o n x á ¡h . r tr (l ^ v c r m/ ¡B h ¡c i ¡ c ¡ e s D ¡t . i o f rr€ rl . n ¡rt . t s r¡n . l ¡rl ó rl . l ¡¡t rx i l ¡r i n f ¡¡i o r. bl l l r¡rrrrt i ri ri n v i r l i d o ¡o r cl

n o rn r¡l rl c l c s p a r: i o , d i p l a n o o c l rrs a l o n rl o s

lr¡rrt.s (1. r:¡rsiigunl trnr ño.

2t)4

R.

]:IIANKIiJI,

las partt:s ¡rolracloras' llegárrrlosea un b¡lanceo rle l¡ función tle sosté¡ iento haoia atrlts Desgraciada" del uraril¡r irrftrrior y así a ull desl)lazar¡ poco antes de [a tonsi]e-ctoteletradiogralia una nueva nrerle no se ltizo cla¡amente el canbio de para dcnrostlar nría. qüe nos Iruirie¡¡ servitlo cle l¡.rs estucljos La radiograpor superposiciórt posiciJn tle l¿ ¡ranclibula ri nofal i nge'que debe d e l a a u rrl c n to e l ¡d e ¡¡á s i í¡ t liig. ll0l nos D rrrf' s tra la arnígdalalaríngea' de Lant¡íro atribuirse,sin cluda.a una dislninucióuen en la insuficienciadel La inrportancintle utta arnigdalapalatina auuentada ci e r r e but : ¡ l pos le l i o r s e h a c e c l ¡ra e n l a Ii g u ra l 10a' La stt¡erposii'ótr de lns telellarliogta{iasen la base occipital poco arltcsv poco des¡ués de rlernueslranel cambio rle posiciónde 1a lengua ¡' del telo' li¡ tonsiler:tonría Con lotlo lo dirlto sc tros hace cvicleDtcque tlna tonsila aglancladamoL'sta el colitl{lo enire el dorso lingual y cl paladar blan
onrof,oD l A

FIJ N c IT)N r\L D tt Lr)5 N ^X tf,i t

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Ii l r r a u l a r l o r( i r F I c. l l 2 . f , , n ci ,i rl i tx) l l l l l l F3 ) p ¡ r .r , l l r ¡ l a r n i .n l ,¡¡ l c l o ..a so . (l, t)¡)g.r)r.. \ ' i (l r

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rl ¡:s v i¡ r lo.

5 .2 .

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E l r egulad o r d e fu n c i ó n ti p o l l l (R F 3 )

lil I lF li lI igs. 1 1 2 , 1 1 3 , 1 i 4 ' 1 , a l i g u a l rlue el R Irl consta de cuatro eletneDtosa placa vcstibulates"quc están unidos entre sí por tnetlio de alanrbtes reajustnhlcs. Las escudill¡s labiale-qsc encuenLrallen la l)arte d e l n ¡x i l a l s u p e ri o l d e l v e s t íbul obur:¡1.P ues P ara co r r es llonc li( r r le ' ol l ' se guir un c lc s al¡o l l ou l te ri o t d e e s teh u e s ob a sl a nl antenelal ej adoel l abi o ,,unt,, así cjcrcel in{luerlcia djrecta sobre las partes hland¡s de sul "rinr. ],,. lolrin. en el catnpo rlo stt base. Las escudillaslabiales son cttnsirlcta' bl¿nre¡te rr¿is grarrdcs rltte r:n el RFI y deben akranzarl¡astantear¡iba err el fonclo tle st¡r'co. Básica¡nc¡tcel RF3 debe ser trabaja¿o en tal vestibu]arei:e manLie¡eseparadodel traxiforrrra qrte con sus ele¡DeIrtos d e s a ¡ro l l o tn , i e n Ir ast¡ue bl oquca el ri l esatrol l o inhib i c l o e n s u l a l s ulr elior ]a te ra l e s1 e l arco l abi al i l l {eri or deberl T ,o s rl c l r ¡ ¡ x ilar in[ r :ri o r-. escudos tl c s d r: ¡fu c l ¡ qob¡eel ¡rrote-' onl veol at' l r) r ' lo l¡ ¡ lo a¡ r , ' ra ts eIttc rl e trre n te

IIc . 1 1 4 . - l i l l l f 3 ro l o c a ri , ' s o h re c l n ro , l , l o s u ¡' c ri o r. j rf c i ¡1 . I ¡ L¡ s u t )e ¡l i f i . z on ¡ ¡c n ro f rl i rl r l n' oür. r¡l ¡s l ¡¡ .n r¡l i e \ o ¡¡rt r ¡¡ri s i o ¡¡r lj.D n lo s rl i f ¡l a s i n l . ¡n ). q s l t r(q ú l . s ¡ i D ¡i ¡i . ¡s f f 1 rl o s ¡D o l l o rl ¡1 t rr¡. -' i l n r i ¡ l e ri o r,

, r' i ',r ., l o s d i e n te s I¿te r a i e s 1 l o s a n te r i o ¡ e s d e l r r '¡ r i l ,r r i l i "r 'i ,". r . e r l o s i r ci si vo s i n l e r i c,te s h ¡ r 'i ¡ a l ¡ i r s ¿r l '¿r fl i r ( l c tr n a s,'Ir r ,'¡ r'"r o r ,Ii ,I¡ i r r t. v er ti d ¡ se h a r 'e ¡ e ce - "a Ii o u n l e v¿r u r e '1 " 'r ,"'l i ,l j l ' ,,¡ ¡ e .¡ ,, r ',l i r r ', ", .r r r " ,l ' l i r '., i ,'. r r r r r r i '. e sl c {i n se a g l e g a n l l l l :l l cr r l o s t¡ so s ' '..,r r "

ORTOPEDIATUNCIONAL DE LOS IUAXIT-ARf,S

R. f.RANKEL

dida late¡al en acrílico, la que se adapta exactamente al relieve de las superficies oclusales de los molares in{eriores, para completar asi la de. tención del desar¡ollo en el campo del maxilar inferior (Figs, 113.114). La mordida de construcción pdr lo tanto debe tomarse lo más baja posible, con el mínimo necesariocomo para poder guiar log incisivos superiores por encima del frente inferior, Toda exageración dificulta el cierre labial como asi la normalización tle lo posición lingual contra la bóveda pala ina. La superlicie de la zonn de mordida lateral en acrílico que se enfrenta a las superlicies oclu-

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Los di:positivosint¡üo¡lles v,rluminososusadosa menudo en el trs:arniento de la progenie los consideramos como totalmente afuncionales. en el RFI a partir de las escudillaslabiales parre una ..Al .igual.-que_ accrón djversificada. Manteniendo separada la presión labial d" ia" ",rpe"-

estiramiento Ftc, lts ayú.-El del maxilar inferior bajo la acción de ntt dispositivo intraoral a) y gracias a la acción aparatológica a partir del vestibulo buc¡l ó).

t,

l\.l¡¡rrclon€sen el lexto.

ol

b)

sales de los molares superiorei debe ser absolutamente plana debiendo formar con el escudolaie¡al un ángulo recto (Fig. fI3), Esto es necesa. rio para que los dientes laterales, por si es necesario un ensanchedel arco dentario, no se encuentren impeclidos en su movimiento hacia bucal. Si el escudo lateral y la Euperficie superior de la zona de mordida de acrílico se encont¡aran en ün arco redonileado bloquearían así un desa¡¡ollo trangversal. El arco lingual que ae observa en la figura 113 si¡ve más r¡ue nada para fortalecer el dispositivo y puede prescindirse de él en la rnayoría de los casos. El arco transpalatino se hace pasar siempre por distal del último molar. La forma del alambre de protrusión se ve en la Iigura 95, y consta de alambre duro de 0,7 mm. Es por lo tanto un ele. mento activo, que en caEo necesario se acciona en sentiilo protrusivo. El desarrollo ulterior sagital del maxilar superior y del tercio medio de la cara debe, empe¡o, ser producido por acción de las escudillas para el labio superior. El alamb¡e de protruaión ee activa¡á solamentecuando los dientes , frontales se encuentren en mordida borde a borde para evitar así un¿ carga innecesaria vertical sobre dichos dientei, Consideramos una sran ventaia que en el tratamiento de la progenie, el espacio intraoral perÁnezca libre de elementos a placa, pues asi el C.svum Proprium se brinda en todo su ta¡naño como espacio para ejercicio lingual y lacilita así un contacto adhe. sivo natu¡al entre la lengua y el paladar normalizandola posición lingual.

L

F¡c. l16 a-rJ.- Tonss fotostárica¡ de rrn caso dc nmcenie a¡re¡ r inmedi¡ramentedespués,te ¡nr."¿uci¿" i,l hii íicies del proceso. alveolar se consigue una ar:ción clesilhfhi. ,vestiirulares, oora del desarrollo sagitai. AI ti¡oneamiento en el fondo de surco arr¡. nurmos aqu¡ lambién una aeción f¡vorahle en senlido de una nposir"iór¡

OR IoP E D II

208

R,

FU I(C I0N A I, D E LOS II¡\X IL,{ R E S

209

F RiNKEL

ósea. Un clestrrollo sagital dei arco de¡toalveolar superior con tlis¡o'itivos intraoules, ya sea una placa o trn alamb¡e cle ¡rrotrusión el tlue se apoye en Ias superficiespalatinas en los rlienies I¡oIltales superiores'Ile' vará siemptes un vuelco co¡siderablede dichos dientes (Fig. 115 o |. l.ina al diente en se¡rtir|¡ presión asi desde adentro inlluirá si¡nultáneamen[e vertical produciendo su aco¡tamiento,o por lo menos inhibirá su crectmie¡to verticsl A partir del vestíbulovemosentoncesDuevas¡rosiiriiiclatlcs para un desarrollo sagital del maxilar superior y del tercio rncrlio rie l¡ c¡r'a. Los dienles J¡ontalessuperiores¡rueden,cuando cl ar-corlc ptotrrtdesar¡ollatsetambién si¡ llabas en sió¡ no es reactivadoconstantenlente, se¡tido ve¡tical (Fig. Il.5ü), con lo cual ¡luetle obtene¡seerr estfl lo¡rna una muy buena sobremordiclaincisiva. También llarnó la alr:nción lr¡bajar:do a pnrtir del vestíbulo, el hecho de no ptodutrirsevr¡¡lco rle lo" di enl .e salt t er ior es, o ést epot lo nr enosse I nant u'o en r r r uv¡ r e'¡ t t 'ñolinr it r " llama la atención en qué gran lnerliclase l¡rotlifir-arrl¡' Slentpre nos con la inserción de un rlispositilo asil crr r:s1x'ial blanrlas faciales ¡rattes la zona orolabial se borligen en {ornra leiárn¡ragt, las partes bl¡nrlas en despuósde ln inser cióndel llF3 lligs' 116. ll'¡ ) . G ¡ aciasal a¡ olo r i. las partes Ll¡nclasen el surco nasolabialv en el caln¡o tle los lal'ios. l,s ¡raresl abialesson llevadosa una posición de et t f r ent anie¡ t or ¡ ot lr r ¡ 1.r 'r 't r l < ¡cua l se f ¡ r cilit ael cie¡ r e labial. La inse¡ cjr indel disposit ivo¡ r r ', "r t ir , 1¡ t r r l, ir : ¡rll sol ame nt eel escolónlabial posit ivo,sino que sim t t lt ánea¡ t enlc hundimientodel tercio r¡rediode la cata. Torl¿rla fisonomia ¡rarccch¡i¡or'.r' mocli{icacloen el senticlode la normalidad. 'l'anbién es neces¡ri(}llarn¡f la atención sobre otro carnbiot gracias a la acción de sostétrrle las cst:rr' dillas labiales superiorespudimos observar, despuésde la inscrci,'rnrlr'l dispositivo,el ensanchede las aperturas Dasalesque se encontt-ahancr¡rrr' ¡rimidas Err las {otografíasde las figuras l16¿-b v ] l? a'lr ¡rodria lraLrlrt se rle una na¡iz "inactiva". Como de costt¡rnb¡eambos pacienteslllarrl¡rrlre¡l sus bocas abiertas,o sea que son respiradoresbucale-..f,¡s [igulas lli r:"/ nruestrana il pacientetlespuésde pedirseleqrre cier¡e la hoca sin qtte .r' encuent r eel R[ 3 en la m ist na. La lí nea de cuadr osi¡ r f er ior {lig il?clt nos permite reconocetclaramenteen qué alLo glado se ens¡rnchanI¡s al¡s de la nariz despuésde la inse¡cióndel dispositilo y cónro sc ahlen ios ¡gujeros nasales.Dn esta acción de las escr¡diilaslabiales ve¡nos ¡¡na eDontrr l¿ re.lritetiórr ventaja. Crecmosque con ello {acilitamosconsiclerahlernente nasal y que lograremosmás fácil¡nentcel carnbio de la res¡riraciónl-,ttcal

l i rc. I l 7 o-/. - ' l ' o¡n¡s fotos ti ti c ¿s rl ¡ un c as o de l )roel eD i .antc s (r¡ I ¡l (1.¡ tr¡r.,Iri rIr,' . tk sprrós rl e i n< l i .r¡¡ rl c i errc brr{ .al (c y r/) y _ des trrés de i nl ro.l c i r un Il l ' 3 r. \ l r. ¡4 ¡,ci ú ,r rl 0 rrr' ¡d ¡¡ l ns eR C url i l l üF ¡¡¡r{ .l ¡(¡i o s nrc ¡1.' s r ¡¡c . e\i ri c nl ..¡ l n 7or' tr' rrl I'r fl i o nr,rl n¡¡r l n fnrtr ron rl ers ^¡c he ,l ¡ l ¡s ¡!¡s ¡. l ¡ ntr¡i , r ¡r 1,,*n¡ri rr ¡"

210

R. T RANKEL

ofll'oPEnIA t U¡-CIONALDE r_Osl\rAXTLAnES

211

a la nasal. Con una modilicación funcion¡rlasí de la respiraciónen combinación con la norm¡rlizacióndel cier¡e labial se consigue simultáneamentetodo lo necesariopara que la presión atmosféricanecesariapara una posición normal de la lengua contra el paladar pueda nuevamenteser activa.

5.3.

Casulsficasobre el halsmiento de la progenie con el RF3

En el caso8.,G. (Figs. 1IB, ll9, 120) se colocó el 13.?-1965un R[3 se y se indicó la gimnasia lingual correspondiente.Telerradiográ{icamente t¡ataba de una "progenie auténtica". El largo de la ¡ama horizontal del maxilar inferior, medido en relación a lo recta Nasion-Sella,era de 9 mnr

Ftc . l l 9a-.r.

Flc. 1lBa./.-Caso

. (l as o 8.. C . v i s r¡ oc l r¡s ai arl es J d.< t,,j rn { ¡c rl o" nrrs es .! rnedi o (l e tr r¡nron¡n.

R., G,, nrodelosantes y despuésd¿ dos meses y medio dc tr¡li¡mientocon el RF3.

en exceso,habiendo sinultáneamenteuna inhibición de desarrolio en el maxilar superior,pues midien¿o desdela espinaposteriorhasta el punto /, límite antcrior de Ia base apical superior, se apreciabauna disminución de 4 mm, lil ángulo facial de 83 grados es casi no¡rnal. La segundairnpresión se tomó el 30-9-i965. En dos neses y medio de tratamiento pudo oblenerseuna sobremordidanormal, asepJurada, y una reducción del arco dentoalveolardel maxilar inferior en sentido sagital, como ta¡nbién en fo¡tna mínima en sentido transversal([ig. 1l9c-d). La segunda telerradiografía se tomó el 7 -12-7965, o sea aproximada. mente despuésde seis mesesde t¡atamidnto. Los calcos de estas tomas (fig. 120) {ueron superpuestosen. la base occipital y muestran una evidente orientaciónen sentido dorsal del maxilor inferio¡. lil ángulo facial

!-Ic .. 120. l l ¡s os B ., G.. r:al c os re|rtradi ogr¡i fi rr¡s s r¡trrl ¡re.1,,. ¡n l a h¡-qe oc c i pi tal . L¡i l íne¡s i ni nrc rr¡rni I¡¡l a" .,.¡,r,l ."nr"u ul r:s tnrl i n rl es prrós tl o c r,i s ¡nes ¡s oe trnt¡n¡rrnt,,.

212

It.

r ' R.\

N I( ll

l.

áIr;ulo axial de los incisivos ¡1enteelr 2 grados Ji:,1 nur¡cnló sin¡ult¿inear mienttas que el cle los gratlos 59 a de 62 ccrttr'¿rles supctiotos se re
onl .)t' oD I¡

ruN c IoN ^l ,

2lil

l ¡l i l ,os i \1r\t{ l l .A l l r.l s

[:i r e l c¡ so L ., P. l l i i g s, 1 2 1 - 1 2 5 ) se l r a l r t¡ ¡ vr ]r i é n r l e u ¡ r ¡ "r l ¡ l
'4a; {,i,4i

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C$,d' P1* I' tc . l 2l . -

(l ¿s o J -.. J ' .. rc l (:rr¡rl ;.aral i a i ¡ri ri ¡l rr,¡, l ¡ l r¡l ' i r!' ,1 pos i c i ri n s rrs ¡rndi dr ,l ,l nr¡x i l rr i ¡f' ri ,,r. lil

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r l t ¡ ed a d ¡ l co ¡ ¡ i e n zo d e l tr a ta m i e n to . L a s l ,r r n a s fo l o sti i ti ca s l "i g . 1 2 1 .r n o s pe r n r i l cn a ¡ r r cci a r l o s ca n r b i o s e n e l p e r l i l d r :s¡ r r r i sr - l c r l r 's ¡ ñ r ,. r r n e ,l i ,, ( ¡ e t ¡ - a l ¿¡ n i e n l o . l !l l e r ci o n r e cl i o d e l a ca r a sc r l e s;¡ r 't,l l r i co r r si r l 'r a l ,l l r r t'r r tr ,. t n i c r tr ¿r s r Jr ¡ r .e l Po g o n i o sc co r r i ó h a cj a ¡ l r ';i s N 'l á s cl a r ¡ s s', l r i r ,.¡ r r I¡ " n t o c ifi l ca r i o n cs te fa l ) é u ti .a s e n l a s te l e r r a cl i o g r a {íR s tl .i ss. l 2 l . l 2 :1 . 1 2 3 .

2t4

R.

ON TOP I|D IA TU N C ION A L D E LOS I\IA X II,A IIE S

¡ IIANKEL

125), L¡ segunda toma se hizo despuésde ocho nresesy rePloduce las ¡elacionesde posición clel maxilar inferior en su posición de balanceo La Iunción de sostén de Ia musculatu¡amasticaloria. que rige la Posición rle balanceodel maxilar in{erio¡. fue nlodilicada considerablementef)e-''

mantie¡rece¡rad¿rvolu¡l:arianrente, La últim¿ telerladiogra iía rlrig. l23l se tomó tlespuésde dos airos y tres meselirle tratarniento. Dura¡rte esle inte¡¡'alo se obtuv<, un bur:n y seguro e¡1ttecruzamiento incisal, Nlien. tras que el írnguloaxial cle los incisivossu¡rerioresdespuésde oclro rneseg cle tratamiento rlisminuyó de 69 a ó4 grados, se muestra rlespuósde dos años y tres mcsesaunrerrtadonuevanen:ea 67 grados.o sea qlre no puede flo¡tales hablarserle ninguna maneta de un vuelco anornralde los clLenies superiores. lil ringulo axial incisivo inlerior au¡rte¡tódu¡a¡te totlo ri t¡atamiento de l0I ¿ 10? graclos.El ángulo facial aumentóen 2 grar|rs. Iis ta¡nbién llamntiva Ia disminución del ángulo goníar:o,que e¡r el ilterlaIr de dos años y tres mesesdisminrryóen aproxir¡adamenlc(r gtarlo.. lin el tetcio meriio de la cara hubo u¡ rnarcadotlesar¡ollo ulte¡i,rr etr sentidover lical. aum ent andola dist a¡ cia del Nasion ¡ la b¡ se r lel nlaxil¡ r ' superior cn 3,5 mm. Si se pasa por el punto f)c1 de la baseocciprlal r¡D¡ perpendiculal a la línea basal del nraxilar superiol er) sertido verlrcal. porJrá rnedilsela distancia e¡r milinetros a esta petpertlicular cle los rli.ti ntos punlospar a est udiarel desar ¡ ollosagjt aldel ler cio nr er liode la c¡ r ¡ . l)urlieton aD¡ecialselos sigurentesaume¡los: Per per r dicular O c1 a a I a a

I

t

dr: orho nresesdc rlesprrés Frc. 122.-Caso I-., I'. Tclr:rradiografía Itatdrnirinto.Sr: utilizó el RF3 l,o

l )o si ci ó n (l ¡l

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infltr i¡ h

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se¡ ijr lo

I'ttír ¡ bl e

' r for io!

pués de estosocho mesesde trataniento hal' una posición casi ttormal del dejan reconocer maxilar in{eriol lrente al superior. Estas teLerradiogralías el gran espacio ióteroclusal, acompañadascle ul ángulo goníaco muy grande. Ademrisse hace evidentcque el pacientepor cosLunbremantenia l a boc a abielt a. l i n l a s fo to g ra [ía si rri r:i a l es(l ;i g. l 24o" i r) l a boca se

2l ''¡

punt o Sella Nasio¡ r ¡ unt o A esPlnaPoslerro¡ la espina nasal a¡ t et iot

I n¡ ¡ ,1.¡r nr 6 nr nr I rrrl I 0 r lr r r

de lirs (:a\l Iispecialmentellama[jvo es el acabadode la neunratiz¿rciórr dades paranosalesocurrido durante este ticlnl)o, especialntenle
216

R.

F NIiNKI' I,

los es¡aciosneumáticos.Nomb¡atemoslos experimentosen animaleseJectuadospor Greveny Ojala, efectuadosen pollitos En las zo¡as pr,:ximales del húmero de las gnllinas hay varias {oraminas neumáticas,que están en

onT()P l l D l ^

]-U N C I0ti A I- D Ii LOS r\fA X ILl \l tE S

2t1

los sacosarilcosy tarnbiírrrel inlercar¡bio gaseosorespiralorio P¡la el a(lo de l a ¡ eum at iz¡ ción. I ización ntarcada del seno lro¡tal en e¡ c¿,corle ¡,r,rseri,' La ner¡lr¡¡ L. P, deber/ral¡ibuirse prime¡amenteen parte a la ¡eeducació¡rcle la res' piración. Tarrbién debemosrecordar aqui que al corregirsc Ia les¡'ira"inrr bucal dec¡ecenlos ¡rrocesosir¡flamatoriosy degenerativosrie ia mrrr:os¡ nasal que cosi siempreexisten. lJna rlucosa sana v Dorinal porlrh s.¡rrra'

: 1 2 3 a . -- C a l r: o s l e J e rra d i o s ri f i r o s d c r¡t c a s ' , , i r' l , rn u , rrr' ' l ¡c . (i r. , rn l l l i i J . a n t o s e j ! rm¿rl i ¡l ¡n re n t e d c s ¡rrrri s d t l ¡ i n s ¡: ¡n l ¡r j D n , ri o ¡ I t r i f l l rrr' 1 t r . i h ¡l o n l , ' o ri e ú 1 ¡r' i ó n h rc i ¡¡ d i s t ¡l , l e l n , ¡\ i l i f n l t ' c l i n i . t r d e l n s e s c u n i l l n s 1 t rL i ¡l . r s n r)rri o r n r s ¡ l , ¡. c x ó l o ¡" ' ú ¡r, . f" s i n o t ¡ ! )i ¡r " ¡ " l l . s c s n l i o s d . ¡f rf i l . r e l rrm¡o d . ¡ h h i o s ¡rt r¡i rr (] c (l c s',, rl o ¡a o l ¡r D t rri r, n ' q ú c i n rl i c r q ¡re l t s . ! n l i (l ¡¡. ¡ l o r¡i ¡f l ¡ . x ' r. i ¡l h ri , l . i e n t o 4 d e l 1 € r,i i , , ¡. ¡l i ¡ 'le

F¡c, 123.--Cnso L,, P. telcrradiografíacon cierle rle oclusirin despurlsde dos años y t¡es mesesde trrtamiento. I a ¡l ,t¡¡n ti l o e l i re l te €tr sr Dche .l€ lü ) lnofnr inF€ r _ cl is ¡ s ndü¡ r i eni r ) d c l o s e F p ¡ri ó ¡ n € u rnúti.os. en.sr r ¡ citr l .l seno tr ontr l. S € ohtr !o e¡ l ,ú( ¡ l e Btc ti .n ¡¡o trtr (i .rrc l¡ bitr l nor nr nl ) el DFs. { le h,cst' ir ¡.i óD

¡elación con las bolsas aéreasexistentesen eslosaninales. Ambos auto¡es pudieron establecerque la neumatizacióndel húr¡ero no se hacía o e¡a trluy reducirla,cuandola fo¡amina neumáticase Lal)ahacon para[jna o cemento. Es t as inv es t igac i o n ehsi s to l ó g i c a sc n n Ii rm¡n la i n¡,ortanci a funci onal de

tnente curnpiil nejor su funciórr duranlc la neu rnatizaci(iD. l¡rs resultarlls Iavorables rle t¡¡tamiento en ¡elación con el (lesarrollo ,lel Ir.r'r'io r¡e'li,r d e l a ca l a n o s p e r ¡ n i te n su p o n e r q u e g l a ( i a s a l o s e scu
2t8

It.

tilt^ NKDI-

nariz. En numerososcasospudimos obsenar que comParandolas tele¡¡adiogt¡Iías de antesy despuésde Ia inserciónde un RF3 todo el perfil del hacia adelante tlorso de lo na¡iz hasla su raíz se encontrabades¡rlazado

ON TOP I' D IA FU N C TON A I, D E LOS N IÁ X ILA R E S

2)9

El hecho de que en los casosde claseII/1+ división de Angle, donde casi siempre hay un luerte desa¡rolloantetoposterio¡del te¡cio medio tle senos la cara, ya err edad temprana se observan trelerradiográ{icamente parece con{irmar nuesttas sultosiciones. l,a Irontales bic¡
L., P . C al c os l el erradi ogr{ i [ü:()ss u])orfues l os ¡rl l a has e oo' i ¡i tal . rei l i c trl D erD €¡di rtrl ¡¡nl ¡l nno !tr$l ,l c l n,rx i l { r s nl !r,,,' n¡s a¡do po¡ el I¡rD to (l rr. \_¡nñerl l rf,1o.

¡tc . 125.-C as o S e trn76 t¡c

de estecasode L, P. Lastonrasfotosliticas Frc.124¿.¡.- P¿cientc y dcspués rle dosañosy rnedio. rlel trtrlarlricnto ¡rogenic.trntes (Fig. 123o). La tensión de estiramientoasi producida puede muy bien inlluir la neumatiz¡ciónclel seno f¡ontal ya qte las condicionegmecánicas son factoresexistentesque tienen su in{luenoiaen la {ormación de espacios neumáLicos.

El éxito de un traLamientoluncional. en es¡recialla ¡ornralizaliírrr de l a f unción de cier r e bucal ) . cle la r espir aciónnasal. no liene eur ¡ r . r o su erl'ro'ii,r' sólo en l¿s nrodi{icacioneg y en la neuntatizaciírn esqueletales sino también en el ensancheconsiderablede la nasofaringe. N'lienttasr¡ttr' al prirci¡rio tlel t¡atar¡rientola distanci¿ rle Ia tonsila faringea a l;r c.¡rirr;r nasal postcrior perrnile suponeru¡l estrechamientode las r'ías r-es¡rilaloria, faríngeassu¡reriores, des¡rués de tlos años y tres r¡esesrle terapiir se r¡lrselr¡ un a gr andr nr ient or : onsir le¡ able de est eespacio lFig. 1231. Llna dis¡ ni¡ r r ¡ '

22(l

R.

oR l oP uD IA

F RANKDL

ción en tanraño de los arnígdalas,como observarnostar¡bién en el caso rle pro¡{enieSch..W. (Iigs. l0B-ll0), es un resultadolruy común y brinda nl I¡ot¡mienlo ortopódicomaxilar nuevasposibilidades. EI pronósticodel caso de progenie L.. P. era más favorable que el del Sch.. W. Comparando las telerradiogra{ias¿lel comienzo del trataniento se hoce eviclcnteque en el cnso L,, P. (Fig. 121) la despropolciórr entre las mit¡cles superior e inferior rlel es¡rircioirrtrabucalde lejos no es tan grande como en el caso Sch.,W. (Fig. tO8t, Mientras que en el caso ¡rresentadopritnerontentela bóveda palatina se enconlrabaextraorrlil¡ri¿r-

IIIN C ION ¡\I_ i rE LOS t\l \X

,,\nIS

221

malizacirinrlc la posición rle rcposorle la len¡¡rrac:o¡rlr'¡Ia brivcd¡ l'¿¡¡rr¡ra. l i ¡ la hist oli¡ r lc [ , . . l) . henr osdesist jdor ] c elelt r ¡ al un¡ , lis1'Lr r r cián l lr er nos agre gadonl llFll escudillos¡ alr r linos ( Figs. [ 52. 1. 'r 3.i54 l. r 'or r lr ¡ r 'r r ¡ i

o)

ltrc. 121a.l.

Frc. 126a-c.c/

Sirr¡¿cnnrespacial cr I¡rrr,¡1.

p) ¡ r .osu nnr nr ¡ l ¡ ) fñn ¡ nl¡ d¡ r tr pl8r ' ¡nñ .) .on r ,tr l¡ ,lnr en t) nnt{

r ' nr onl i da

(inso U., K. trlo(l.losrrl(s y desprrés rlc un rño l nrrd;. rlf tr;rrntni.nm ,r,n r,t RF3.

la llvirla¡l

." r n¡ 1tr

¡ i l nl e¡ 31.

rnentedescenclida, el de L., P. lenía una bór'edaelevada. En la {igura 126 se representola ¡jtuación espacialcn la cavidad bucal en una vista occipi' tof¡ontal. Mientras que en un caso nolrnal (Fig. l2(ro) la mitad superior se encuentraen una ¡elación eguilibrada {rente a la in{erior, estaría desviad¡r en fo¡rna poco salisfactoriaen el de Sch., W. tFig. 126ü). E¡ la figura 12óc, que representalas ¡elacionesespacialesdel caso L,, P. hay una mordida cruzaclahilate¡al. 'Ianrbién en estecaso hay una gran despro, porción entre It mitad superior y la inferior. pero en sentitlo verlical la relación es casi normal. En estosfasos consideranrosun ensanchemecánico de la bóvedapalatina, por medio de u¡a disvuncióncomo apropiadoj porque sinrultáleamentehacenloscon cllo tambirln algo decisivo para la ¡lo¡ltalización de la función. Por ¡nerlio de un agrandamientomrc¡inico dr: l¡ tnit¡rl es¡racial-su¡rerior¡rodr:mosllegar rrrt¡chonrás rá¡irlo a ta nor-

[ ¡ c. l2Br ¡ "r 1. - Caso R. . K. \ ¡ i. t ¡ or lr "¡ 1. tanr bién se lonsiguió u¡ l desnr r ollot r a¡ sver s¡ l r ápido del ar ( o ( lent oal veolarsu¡ r . r 'ior .1\ {ient r asque los casosr le ¡ r r ogeniecon r ¡ ¡ r I , r l¡ r l¡ r r¡ lt o y oj ival pr escnt an,segúnnt r est r asexper ier cias.nr enosdif icr ¡ lt ar lt s, lr r r ¡ nlc el tr¿t ¡ nlienlo.¡ a qr r e sinr ulliinent ¡ t entse e ilcr '¡ ¡ liva ia no¡ r r ¡ liz¡ r 'ión r l¡

2 22

R . F n ¡N K Er,

l¡ fr¡nción rle cierrc bucal, los desarrollosprogénicosnrás ace¡Luadoscon ¡rnladar a¡rlana
ol l opuD l ^

F.trN c toN ^t. D E I-OS \tr\)i n.r\¡c s

22:l

(Ii gs. 108. 1. 0r )r¡r uest r a clala¡ nenleque no l, ucr lc hal, lar . ser lc r ¡ n; rr , olr , cación de in lenguacont r a la ¡ r ar . lelt ost et . iorr lcl . palad¡ r . Nosot f osvcnr o" l u causaen ln ¡ xr siciónanó¡ ¡ alncaudal de la lengua. I is así cor no segr ir r

'. : l:

1.¡c , 130.-

lnicial. F¡c. 129.-- llosoIi., K. Tclcrrndiografía sus investignciones el piso nasal ha descendidoen dirección do¡so caudal. Miiller ve rln eslr distotsión esquele:alun lactr¡¡ causal importarle en la fo¡n¡aci¡indc t¡rr rlesarrolloprogónico. El cree r¡ue estedesce¡sode la base del maxil¿r su¡rcrior destia las partes blandas de-la lengua hacia abajo ¡''' adelantey con ello ocasionaun cambio de posición progénico )' un agrand¡miento del rnaxilar infe¡ior. Itara nosot¡os sin embargo la relación entre causay efccto se encuenltaen dirección irrve¡so, La telerradiografía

(j ¡s o I]., K . l i ,l c tr¡d' oqr¡fí:r d(,s t) ,r. rl ,,,,n ¡,i ,, r ¡n.rl i o dc l rat¡rIi .tl 1., i ín rl R l 3.

'r'nn,r,i,1i n0n!* r**'

¡. r,! \,is 'r",'i'r',',i¡. ;iil,,lliilJl;,1:\

n u e s tr a e xp e l i cn ci ¡ r cu a n d o h a 1 . si r n u l tá n e a r r r e n !cr ¡ n a i n h i l r i l i r i ¡ ¡ r |r ,1 r l e s. n l l o l l o sa g i ta l l o s p r o ce so s r n e cá ¡ i r :o s d e r l e s¡ r to l l o e r r e l l cr .r .i ,r r ¡ c¡ l i o ¡ l r . l ¿ c a r a ca n l b i ¡ ¡ su d i r e cci ó n . co n l o ct¡ a l sc l Je g a a u ¡ a c¡ i r l a r i r l a l r ¡ se t l e i m a xi l a r su p e r i o r e n d i ¡ .e cci ó ¡ ca u d a l r ¡ xr sl e r i o r h a ci a ¡ r l o n l ¡ .¡ r d .l e s ¡ r aci o va ci o . Es t¡ m b i é n p o r e sl a r a zó ¡ ¡ q u e se i r n p o n e i a ¡ r e ce si r l ¡
R.

ol l Tol ' ]i D l ^

f Rr \\KIL

de un con el trala¡licnlo ¡tlecuado al reconocelselos primeros síntonras nos que posibilidades las rles¡rrollo progénico. Son mtry adccuatlas en un I¡ 4. s",rt^ el pro,:eclerapa¡atológicAmentedescleel vestíbulo bucal

22i¡

Fl l N c l oN A I- D Ii r,OS ]I^X Il -,^R l i s

clalar nent een l n el co¡ , r l|. , 1i. ( Figs. t 27'131) puecler ecor ¡ ocer se arr[énprogenir': lray ura que y tele¡racliografiás lotogra[ías los moclelos, rian l¡ evidenciir nos telerratliografías Las tlesarrollo. camino de tica en desfavoraltleentre las nritadessuperior o jnferio¡ del rle la cle-slr¡oDorción

rr,

¡ll

Ii c .

Frr:. l;ll r-r1.

l ' r ¡ { r i( r ¡ r lcI} ., K. T o i¡ a s lo to stá tic¿s co¡ rtn i nt¡rval o ( l.r a l) r o xim a d a n cn te d o s a ñ o s'

tamiento prccoz a l¿ edad de 6 a B años Graciasa los cambios del medio blancloa partit del vestíbulopodremosguiar en forma especialmeltelavo' rahle la erupción dr: los dientes.lnleriore-qY sll estíl¡l¡lo {ormativo sohre tll l)rrxrcso{llveol¿lr.

espac i c , bur:nl .

l ,a

132.-

(i as o l l l) l r:l c rrarl i ,' grafi a i r¡i ' i rl ' 1" trn ¡ar" l )roA oni c c n l .t .l rnl i .i (;n nri \ra tr' ¡rl ' rrrtr¡' I¡ns l i l ^a fn.rtn¡rnr¡ R s r¡nnrrl rs '

di s tanc i a

entre

l a s upetl i c ri c

,.,rrJ t¡s al< l el l rl i rrrol

'lc

rrrol al

snperior y el ¡rlano espinal es rrtry ¡rcqtteña. I{al rr¡ra frtcrt" i¡¡hil'iciórr cl el d esar t ollot lel t e¡ cio ¡ ¡ r er lior le ia ca¡ a. ( lt at : i¡ s ¡ i¡ ¡ r 'cir 'r rrrl¡ sir r hil'itori a cle las esr : udill¡ spar a el labio super iol se lr r ¡ t Lrcjcr ', : r ir r llr r c¡ r ci¡ r sobre la er u¡ r ciónde los incisivossul) er ior es.¡ t r ar 'És¡ lc l¡ r lile,cií t r r r le creci tri et)to

de s tts gérmenes ,

c on

lo

qtre s e ol )l l l \o

r¡l l c ¡l l tec rrl z x l l l i .l rl o

226

R.

F ' RANKEI.

oR TOP E D IA FU N C ION A L D l i I-OS [1¡\X I],A R E S

Irrc. 135r,-1.- Crso l{.. H. l\'fr¡rlelos antes y drsprré"de r o n e l R F3 .

n re d i o

año

(l c

I r t ¡! mi c rl l o

ii

frc, 133.- Casoll., D. Telerradiografía despuésde diez mesesde tratamiento'

F¡c.136 a.d..-crso ¡."rr'és(1.s,i" T;."T,,ltill;,l;,"L';'snr¡.

F¡c. 134.-C¡so H., D. Fo. tografia de la boca que nruestrsIss tonsilasfuertemenle agrandadas.

incisivo nounnl, Los incisivos superioreshrtbiesenerupcionado e¡ rrr¡ posjción alómala ¡ralatinasi hubie¡a co¡tinuado ia acció¡r inhiLritolia rlel labio superior.como en el casoSch., W. Los ejes de los incisivossuprriore. han riejorodo aún má-. du¡ante el tratamiento.gracias a la ¡ccirin de las mismas escudiilss, Tanlhié¡ en este caso pudo obtenerser¡n I'l¡e¡r des' arroilo ulteriol del tercio medio de la c¿ra. como puede a¡rreciarseclala, mente en l¡s tonr¡s folostálicas del ¡racierrle.Si bien al ¡rrinci¡io rlcl

224

R . F IIA N K EL

llatamiento podio hablarse de una "¡a¡iz atáxica", el tratamiento traio apa."",lo u,i gran cambio. La nariz parece alargada, adelantada hacia abajo. ,Al mismo tiempo en los modelos puede apreciarse un ensanchecon' siderablede la bóveda palalina, con lo cual la len¡1uaencuentraun espacio confortable.

OR TOP E D IA ¡' U N C TON A L D E LOS T\fA X ILA R ' S

clala palatin,r agrar,dadaen la zo¡a de la {aringe. Tanbiétr el examen clínigo (lig. 1.34) ncs muestra el considerableagrandamientode e-stos ganglios. Solrre la base dc nuestras ohservacionesnos parece bien la tonsilectomí¡ ¡ntes del tratamiento cuando se nos presenla una anomalí¡

Fl c .

F¡c. 137,*CasoH., H. Antesdel trotsmiento. En el caso de progenieH., D, pudimos obtener éxitos semejantes'Las telerradiogralías(Figs. 132, 133) muedt¡an una erupción normal de los incisivos superiores después de I0 meses de tratamiento. Durante este lapso pudo no¡malizarse la relación entre los espacios superior e inferior así como la ¡elación entre los tercios medio e in{erior de la ca¡a' En la telerradiografía puede otra vez reconocersela sombra tle una amíg-

1 3 8 . -C a s o

H..

H'

Despuós

d e ¡e i s

n re " e .

df

t ra l f l rn i r¡¡r' )

¡rl u n t ¡ l ¿ ¡i e n c i ó ¡ d e s l ú é i ¿c f t n (o r1 ó l i . N l rr e r o n s t rn f h ' r¡r l ' i ! rr 1 o ' l i ¡n ¡' i n ¡rL t Í ¡l ¡s r¡D rl ¡rs . v f rB rc s ! i t ¡l o ri t r€ t )I i f ¡rl ¡s c ¡s I n e ñ f i n ¡ l r¡¡r¡r! , r' t ¡rl { ' r¡r s n D e rf i . i e Fü t . ri o ¡ d e l ¡3 . D f R rl ¡l ¡6 o v '

seria de clesnrrolloprogénico, Iln estoscasosentregadosa los pacienlrrsrrtl escrito en el que presentamostodas las razt¡tresde orden oltopédito-nra' xilar para la mediclaoperativa. El especialista en galga¡ta, ttrriz y oirlo no se halla hien dispuesto generalnrentea efer.trlarla tonsilectotniaen eilatl temprana, lo que es comyrrcnsible,Los chicos que liven en las ciudades

230

R. FI TiiNKI iI ,

oR roI' l l )tA

Il )N c l ()N A l ,

j )u t,os trt^x It,^l t0s

2.\1

que e nvia¡ r os al ot or r ir r olar ingólogo, que hay ur a t cldenr : ir f ll e\ ( esi\ r ) desa¡rollo progónico y que podernoscontar con h ¡rosiciónfacial les¡,ectiva en el {ututo. Ya que las tonsiiasenlran en estrecharelacií¡n causal con nuestro rxtso,pedinrossr¡ elinrjnaciónquirúrgica. En el coso ll,, H, se tratairarle una niña, que tenía 9 años r ¡redio al comienzotlel trotamiento, Las liguras 135-140muestransu esta(ioantes y despuésrlel ncdio año de tratarnientocon el regulad,rrde función ti¡o il.

- t.. IfIc . 140.-[]¡s o

Frc, 139¿r-1.--Tomas fotostóticas del casode progenic H., H. Des. prrris de selsnreses dc tratamiento conel RF3. industrinles tienen casi siempre las tonsiias agrandadas e inflamadas a causa de las relaciores aé¡easdesfavorables,Este estado se considelaho.v en día casi como normal por los otouinolaringólogos.Es necesarioentonces indicar las razones de esta intervenciónquirúlg ca, pues si no, podemos contar con que el especia¡istaen gar€lantar¡rariz y oído disrninuya la importancia del cuadro, como ocu¡r'ió en el caso H., D. {Iig. 134), en el cual l¡s to¡silas fue¡on descritascomo "no llanralivasI' qjn irr{luencla¡egativn el Ia respiración". I)e]renrosentouces¿ritregarn ¡uestra historia

IL, H . C al c os tc l c rrarJ i ográ{ i .ns c r¡pc rt,rr.s t,,s.n l a Las ¿ o,1i r)i t¡1. r\nl l i a.i ó¡.n rl l c \l o.

lil cefaloglana, según Schlvarz.dio una ¡rosicií'ncasi norrral rlr¡[ nr¡xil¡u superior, nrientrasque la ratna horjzontal del maxilar infcriol le¡¡ía ,l rrrrr de más en rel¡ción a NSe. Había sin duda una Lendenciar la "¡:¡o¡¡¡¡i¡ autént ica". Aunque ) a sobr em or dit laver t ical aL com ienzo( lel lr at r nr enl, ) era rnul' pequtrñr, pudo conseguirseuna sollret¡ordiclahuerr¿rco t¡ ¿r,¡ra rliter'' anterior a pesarrlel consirlerabledesa¡¡olloclel arco rlentoal¡eola¡-r'rt ción transvers¡ly sagital; y tambiénpudo colreFirselas ¡osición csrntr¡larl¡ de los ilrcisivoslnterales.[s juslan]euteen eslo,cc¡sos donrlelo r¡rrese c,tr,sigue corr apatatos inlraor'alescon ele¡rentosde ala¡rlrre ¡rollusivo rr r¡na mortlirla abietta anterior. Los incisivos superioresse r'ot(¡rorl err lr¡) ángulo clc 3 gr ados,de ( 16'¡ ( r 3'. m ient las ( llr e cn el in[ e¡ iol los inr isir us Inorl ilicar onst t iingr r lr r le {! t }" a 91". t il ángr r lol\ {l\ l s¡ r r or lilicr ''r l¡ ll6'

2 :,2

R . F R Á N K EL

a 89o. Los calcos telerradiogrÁlicos perrniten reconocer fácilmente las modificaciones esqueletales. Junto con un desarrollo ulterior del tercio medio de lr ca¡¡ también fue influida favorablementela posición del maxilar inferior. Las tomas fotostáticasmuestran los ca¡nbiosfundamen' talesocurridosen el campo {isonómico. El surco n¡solabial ha desaparecido algo, y el te¡cio medio de la cara se h¡ desa¡rolladobien' La segunda tonra, en la cual ya no se usa ningún dispositivo,permite evidenciar el ensanchede las alas de la nariz, como también tle las narinas. Junto con lag modificacionesconsiderablesen las zon&sesqueletaly de tejidos blan' de este corto tiempo de seis mesesde dos, pudo turnbiénapreciarseclespués tratamientoun ensanchede la rinofaringe; lo que nos indica el paso de la

OR ' TOP E I' IA TU N C ION A I, D I' I,OS

TA X ILA R E S

233

bastante¡ir¿isclistanciadohacia arriba clel rebortle gingival en el RF1, por' 'l0nrm. Tarnbiénse hace un ansa alredetlor
respiración bucal a la nasal.

5.4.

L¡ conslruccióny el uso del RF3

También para la confeccióndel RF3 (Figs. ll2-114) es necesa¡iala toma de una mo¡dida. Se pide al pacienteque cierre Io más atrás posible, sin que esto se evide¡cie en una molestia, En especialhay que vigilar que el levaute de mordirla sea justo el necesariocomo pa¡& que los dienles frontales superiores pueclan hace¡ el cruce a partir de su sobremordida invertida. Los modelosde trabajo son entoncesmontados en un oclusor, En la mayoría de los casos, especialmenteen el maxilar superior, tanto en la zona fro¡llal como en la lateral,se hace necesariauna base de cera, cuyo espesor depenclerádel deear¡ollo que se necesite. La base de cera en el RF3 se hace en especial necessria en la zona frontal del vestíbulo, para que las escudillospara el labio superior estén separadasmás o menos 2 mm del arco alveolar anterior ([igs. I4l, 142). Las escudillas para el labio superior deben llegar hasta bien arriba en el fondo de surco, por lo cual debe desgastorsemuy prolijamente el modelo de yeso en esta zona, preferiblemente de mós que menos. La base de cera debe ser bastante espesa en dirección hacia la inserción gingival, para que el borde inferior de las de la mucosa. Al escudillasmanlergs luego una distanciacorrespondiente clesciende dirección caudal, acompañando Ia boca el RF3 en ¡bri¡se la y l¡orde inferior de las escudillas no se encuentra mandíbula, si eotoncesel producir ulceraciones(lisuficiente¡nentóopartado de la mucosa,puecle gra L42). Las escudillas para el labio superior, por lo tanto, no deben , ser verticales, sino inclinadas, como puede apreciarse en la {igura 142 b, en el vestíbulo. Después de estos pasos previos pre¡rararemosen ¡rrirner lugal Ios nlambrescorrespondientesal maxilar superior, Co¡no en el RFl, se comienza por .el alambre / que une las escudillaslabiales. Se encuertra

[¡c. l4l, -- lUodelo de trabajo l¡rn l¡ conlecciónde rrn rcgularlor dc función ti l o l l l . B¡ s e d e . e . ' ¡ y l h y c c l o ri ¡ ¡ os nhd b r. s . r. l . n h ¡o ¡rn ri l n r i rr¡' ¡r i o ¡.

de d rl

(,

F ! ; . l 4 2 a y ü .- - r ¡ ) fa l :a : i r ) co r r e cl s positirin rh la¡ rscudill¿s1aIialcs -"u¡,criores.

o)

b)

cle cera^pero esto es solanrcrrl(' también h¡n ¡rido cubiertns ut'ta "npa "nu necesariocu¡nrlo hace f¡lta una zoDa cle Inorditla de ar:rílico. Conrr, r¡ hemos descrilo, la zona l¡teral de mo¡dida en ac¡ílico ahraza solanrettle¡ las superlicics oclusalesde los dienies later¡les i¡rferiorescon u¡ relierr'. Los dientes lrterales su¡relioresno deben ser ah¡azadoscon t¡n relic'e oclusal en rcrílico, porque ello ha¡ía imposlble su carnl'io de ¡osilii'r' hacia afuere, necesariopara un desarrollo ulte¡io¡ tra¡sle¡sal. Cor¡ ur¡r cubierta de
2 34

OITTOP |]D IATLIN C IO¡i A L D E LOS I' IA X ILA R E S

I(. I' n AN KE L

debe se¡ ubicado de ninguna manera entre canino y pritner premolar' o ¡rrimer molar temporario respectivamente,ya que se está inte¡esailo en un corri¡nientode mordida. La figura 141 muestra claramenteque este cruce se hace a la altura del plano oclusal. Solamentecuando este c¡uce de ala¡nble no se apoya en las superficiesmesialesde los primeros premolares Ins escudill¡s pnra el labio superior pueden actuar en el sentido de u¡

235

Los alambresen el campo del maxilar inferior puerlen aplecia¡seetl lo que a su posición y di¡ección se ¡efiere en las {iguras 146-148. Cot¡o el a¡co vestibular debe apoyarsefuertementeen los dientesl¡ontalrs in{eriores. se recomiendaun pequeñodesgastedel yeso en esta zona lil alc'r lingual solamentese usa parn Ia estabilizaciónclel aparato en los re(üin¿t' necesariala co¡¡leccióndrr dores o bruxómanos. lle¡o si es absolutamelrte u¡r apoyo de alambre en el surco longitudinai central del irl:inro nrolar in{erior, inclusive en aquellos casos en que hay una zona cle mottlirll lateral en ar:¡ílico. Este aPoyo asegur¡lal dispositivo conlra un volla'

PrB l.rc. 143. - l{odelo de tr¿bajo del maxilar superior con su base de cera, A¡co lrsrsnalatinoy arco de Protrusión

frc, 145.¿) l, - - l'osición del a¡co d,: trrotrusirinlvérse el terilo)

Z W

frc. 146.- V i s l ¿rex terna i n
Frrc. 144.- Itlodelo de tra" bajo del maxilar superior pa¡a la confección del RF3 en lista inclinadaoclusal

cambio de posición hacia atrás del maxilar inferior. En la figura 145 podemosver el espesorrle la base de cera, cotno tarnbiénque el arco de protrusión (.P¡Bl debe ser contorneadoparalelo a la superficievestibular del primer prenrolar antes de penetrar en el escudolateral. Iln la figura I45o, de un lado se ha contorneadoel alambre correctamenle(¡1, v del otro Iado, rnal í/). [n el último caso este ¡lambre molestaríainnecesarta' mente las partes blandas de la mejilla. lin la {igura 145 ó se represen'a el contorneoconecto del alambre, sientlo IZ la base de cera y Z la dis' tanci¡ del arco de protrusión (PrB) a la hase rle cera.

mie¡to de su terminación distal hacia abajo, des¡ués clel ¡:ruce I¡ontal r separaciónoclusal. Este apoyo contlibuir'áta¡nl¡iéna evilar un rlrecimiP!rl' del i¡ltimo molar y un levantede mordicla¡o tlesea
236

R.

¡ RANKI' L

OR TOIII' D IA Ii U N C ION A I, D E I,OS N IA X II,A R Ii S

23;

nes de las lrucosas L¿ {igura 150 nos lepresentaesquemáticarlre¡rte las relacionesde posición del a¡,oyo de alanrbrel?, el enrejacloG dentro rle la zona de mordida de acrilico A, y del esctrlo la¡eral Sc/r, lin prirner lugar es necesariala conlección de la zo¡a de morclida late¡al en ac¡íiico independienternente. Se coloca acrílico autopolimerizablesegún las indi. cacionesde prcparación sobre las superficiesoclu-qales de los clientesiale" ralesy sobre éste el enrejadode alanbre adap:adocor auterioridarl.Altor'¡ FIc. 14,7.- Model o de traLajo in{erior visto en fo¡m¡ i ncl i nada desde el costado con aP oyo de al ambre y en. rej ado mel ál i co.

E rc. 150.-D s c udo l ate¡al (S c /¿), enrc j ado rl e al ¡r¡bre (Gl , a¡oyo de al ambrc (D ) s obre el úl ti mo mol ¡r i nfc ri or ¡ l a z on¡ dc mo¡di da l atc ral en ac ríl i c o (,4). S trs rol ¡c i oÍed do ros i c i 6¡ en ün c orl e es quenrl ti c oi ms s i D 0ri o ¿ l ¡ i ¡turo dol (rl l n¡ó úól ¡r i nffri o¡.

FIc. l4B. - Vista oclusal de un modelo de trabajo inferior. Ill trlnnrbre (le ¡rloyo pa¡e e1 16 se fija Al Do¿elo de cer¡ c otr aofl i c o ds c ur s do r Á!i do. Itn lo ¿o¡tr dent¡¡i& ht€rsl der e.ha es tn c ol o.ado €l enr ei s do 11. nl ¡ nr br e D ¡ r s l ¡ z o¡ ; ,l ¡ no( l i 'l ¡ l ¡ !ta¡ s l de ü.r fl i c o.

F¡c. 149.- Los model os de l rabaj o en el ocl uso¡ ant€s de col ocar el ¡críl i co.

Flc. 151r¡y ¡. * Escudo lateral y escu. dillas labialess:rperiores dei RF3 en re. ptesentación esqucmática visto por dentro y en un co¡Ie, D l ¡ l ¡ n t ¡re 1 ro B o c o rr€ e n e l ¡¡c rf l i c o (¡¡), d$puíE . l e f rn i n , l o o l ¡c f j l i " o e n I ¡ e q ri rñ . noodo hoci'¡ ¡dol¡D16 Juntunont€ co¡ ltrs es (riP) ctrdill¡É l¡birla8 con ¡royinkr¡tos de s i r o, . o ! I o o rt rl d i c h s s e s c l l d i l l ¡s s e c o ¡rFr ¡rn . l ¡ rd e l o n i e .

b)

colocareÍlosuDa nueva capa de acrílico pol sobre dicho enrejarlo.l)espuós de es¡oel modelo superior,cuyas superficiesmasticatoriasfuelon cuLrierlfls de una capa lisa de ce¡a (Figs. 143, I44), se fija en la otr¡¡ rnitad ,lcl oclusor y se presionan ambos rnodelos u¡lo contra otro. J:ll exceso rle acrilico es plensado asi hacia adentro y aluera. tlna vez elinri¡r¡rlosI'rs grandes excesosse confeccionanlas esc¡rdill¿rs labiales v los escl¡rit¡slate¡ales con ¡tc¡ilicoautopolimerizable en la lorma usua]. tlna vez enduleci(lo! en l¿ olla n Il¡esión se ¿esgastanlos eierne¡t,rsrle al¿rnbre rlue ll¡ed¡n haber querlatlo¡luera, asi coruo ias inrptesionesrlel ¡clrorde girrgival el la ¡.rarteinlerior rlel escudolateral. pues eD este ¡ugat el aclilico se apora di¡ectamentecontra lfl superficie del proceso alleolar. Con el rlesgaste

23{l

t)l l T()p|l D I^ ft]N (;t()N ^L

n. r |l. { ] \ Klt l

cvil¡rnos l)rol)lenrasrlel ¡rorarlerrci,r. Lr ligula 149 nos rnuestralos r¡oclel o s c or s t t bns edc c e r¡ v l o s a l ¡n r| r' c ¡c o n to ¡n ea(l os en posi ci ónde nrordi rl ¡ fo n s lr u. t iv a alr le sd c n g re g o re l n Iri l i c o .

l rtc. 152.- R l ¡i l con c-cudi l l ¡s ¡ral ati nas. l as cr¡l es. IIcv¡das hast.r ¡x,r cnri nra de l os di entes l ateral es. l evaütan l a mordi da en l a zo. na i nri si va al ni snx, ti cnrpo qtrc ¡rl oducen un cns¿nr,he ¡r(l l i vo del rn6xi l ¿r s psri or. '

Lr nri ó¡ cotr el .scu(l o l rl sr¡l l ronr.cci onndr ol nr¡b:e¡l ú'o rl r aero rl ¡ o,! rrtrr,

lrtc, 1.53.- l{odelo rlc trabaj o para el R [3 dc l a l i gur.l 152 con reprcsentaci ón ri ) l as tral ectori ag de l os al anrbrcs y con l a-. l ¡asesde ccra ¿n el ma¡i l ar su|eri or.

llc. 154.- trfodificación del RF3 con la nisma misión rlc un ensanchcactivo dcl nanilar superiorcon un l¿ rflnte cn la zona de diente-" anterrores,

D E l ,OS \IA \l t,^R E S

2:\9

L¡ ir r f l¡ clr r : i¿r diní r nr ir : al r eguladola t le I r ¡ nción de las cscr r , lillas suln) r iorso¡ al¡ ent es{:hacee[ ect i! it cLr ¡ r t ( ¡ ést e l labio o asse er r .ucnlr an ¡raIa a suficienle rlistancio de la supcr{icie del pr(x:eso alveolar. c(}rro la hernosdicho lntes. Es así que despuésde cierto lienrpo se hace necerlr¡" cl teaiusle rlr la posición de las cscudillas. Cotno lemos en el csil¡ren¡¡ rl c l a ligur n l5l, cou una pequeñaf r esa ¡ edonclase liber ¡ el t clnt ir r ¡ l r lr 'l alanbre C
6 Los casosde mordida abierta (su génesis y terapéuticasobre la base de consideraciones casuísticas)

Morfológicamente, se difetencia entre una mordida abierta alveolar y una gnática (Schwarz) o una esqueletal(Subtelny y Sakuda). En una clasificació¡rgenética.analítica se diferencia paralelamentecon lfl anterior entre una mordida abierta por succión o una "auténtic¿" o raguítica, lin general se admite actualmente que la mordida abierta por succión es ¡¡n distu¡bio de desa¡rollo ino{ensivo y temporario, que en la ma1'oría ,1e los casos se corrige espontáneamentedespués de la eliminación del vicio. Solame¡tela pereistenciade la "deglucióniniantil" (Rix). es decir, de rrna "deglución falsa" o una "prensa lingual", que impide el cier¡'e de un¡¡ nror. dida asi abierta, puede inducir a una intervención terapéutica, para lo cual se usan, enrejados o escudos intraorales inhibitorios de Ia lengua, l,a mordida abierta "auténtica" o raquítica se considera,cono antee,no in. fluenciable ortodóncicamente, excepto un alargamiento activo ¡necáuico de los dientes frontales, lo que Subtelny, con razón, conside¡a un desmá¡. Bl tratamiento de la mordida abietia auténtica se lo deriva al ciruiano. resumiéndose el tratamiento ortopédico al pre y postoperatorio. Sob¡e la base de los ¡esultados de tratamiento obtenido con el regu. lador de función, las conside¡aciones actualessobre génesis,v terapél¡tica de la mordido abierta parecen necesitar una revisión profunda. La mor' dida abierta debe ser interpretada como un acontecer causal rnuy complejo, en el cual los puntos ile vist¿ luncionales están en primer lugar. Si en el ma¡co rle un tratsmiento funcional podemos reducir considerable. mente el ángulo basal como así el tercio inferior agrandado de la cara, esto d€rnuestra eimultáneamentede que en el aconlecer etiológico las influencias funcionales ae encuentran representadasen alto grado. El ra. quitismo, como ot¡os disturbios del desa¡rolloóseo provenientesdel medio. pueden ser vi¡tos únicamente como factofes prerlisponentes o agrovantcF

I

I

242

R . F R i ¡' -K¡:l

dentro de este ¿lcontece¡ causal,pero nunca corno causaúnica. Pa¡a nosot¡os los distu¡bios dentro de la matriz fi¡ncional nrecá¡ica se encuentran en plirner lrrgnr en una apreciaciónde los factorescausantes.Una disminuciól de la ctpacidad de cielre bt¡cal en lna postura {lácida y con la prcdis¡osiciíru¡¡enotípicacorrespondienl.e, nos prorluL,iráeventualmente ulra nro¡dido ¡hierta l¡mbién sin un raquitismo previo, ]lay pasajesflúidos de un¿rmorclirlaabie¡to alveolara u¡a no¡dida abie¡la snática. De una ¡no¡did¡ abie¡t¡ pol succión,cuando hay un clistu¡biocránico del cierre bur;al y uua lripotonía¡rreclisponen cle la musculaturaorofacial,la fuerza de gra. vedaclque acciona a través de las partes blandas de la lengua puede producir u¡¡a nro¡dida abie¡ta gnática con un ángulo basal aunrentado.con lo cual puedenproducirsemodificacio¡esen el desarrollodel sector postenor del maxilar inferior, Las amígdalaspalatinas agrandadaspueden descm. peñar urr papel deslavorabley predisponerhacia una interposición lin. gual. SegúnSubtelny una pacientecon mo¡dida abie¡ta anteriot tuvo una ¡ehabilit¡ción espontáneadespuésde una tonsilectomíasin ringún otro tratamiento. I-a explicaciónpara este éxito la vemos en la modilicación de la posición lingual y de sus funcionesmotoras,sobre lo cual hemos tratado exhst¡stivsmente en el capítulo anterior, al refi:ri¡nos al t¡atamiento de lo-" casosde progenie. Nucslros resu¡tsdosde tratamiento, conseguidossin ninguna inhibición lingual, muestron por ot¡o lado con tocla claridad que no pueden consirle¡arse el tanrañode la lengua ni sus funcionesdisto¡sivas(deglución falsa, interposición).como causa única. Debería consirlera¡sesiempre al cie¡re bucnl en tod¡ su complejidadpera una explicacióncausal analitica, Por esla razón,con el solo uso de elementosactivosinhibido¡es de la lengua no ¡rodrernosJlegnra un éxito si simultáneamente no tratamos de corresir el cierre buc¡l en su triple lorma. Para ello desern¡reña un gran papel la correS¡rondencia entre labio inferior y lengua. Nuestros éxitos de t¡atamiento por rnedio de un quelraceraparatológicoa partir del vestíbulosin eiementosinhibidores para la lengua nos ¡ernriter llegar a la conclusión de que con la normalizacióndel ciene anterio¡ bucal también la lengua es influida en fornra positiva en su posiciónv en sug funcionesmotoras. Para fundamenla¡ nuestra suposición de que los clisturbiosde la función de cierre bucol, en especialla falta del cierre labial no¡mal, desempeñanun papel importanteen la génesisde la mordida abierta,presentaremos cuatro aportescasuísticos.Si bien en las fotogra{íasinicialesde las {iguras 156o, l19alt, l61a.b, la boca estabacerrada,se reconocee¡ seguidaque el cierre labial es volunla¡io, p¡oducido por funcionestetánicasde la musculatu¡ade cie¡re, [slos chicos mantienengeneralmeitesu boca abierta. Las fotograIías clel cua¡to caso (Fig. 164a-ü).muestranel disturbio evidentedel cier¡e bucal ¡nte¡ior,

OR TOP E D IA IU N C ION A L D E LOS ]\Í X II,A R I' S

243

En cl t : nsn lh, , B. ( [ igs. 155, f 56) habí a L¡ n¡ ¡ r olr iir la abier t a ant r : rior, que llcgnbn hasta la zona de los ¡rlirnerospremolar-es.llacc nrr¡cho tiempo est¿ ¡rnr:ientede l1 años al comie¡tzodcl tratanricnto fue tr¡i¿rrl¡ con una plflr:n lctiva de ensanche,a lo que sc agregó una rejilla lingrral, I)espuésdc tlr uiro y nredio rle tratamiento ¡ludo ensancirarse el arco rlen. (lue trajo apareadoun volcamientode los cauinos. La acr.ión tario su¡rerior', inhibidora
t Frc. 155.

(l¡so Tlr.. ll.

n o . d n l ¡ ¡b i ¡rl n n ¡t e ri o r n n t . s rl d l f ¡l ¡n ¡i f n t , ' . t l c a ¡, t r1 q{ l ¡ ü ¡ n ñ D I ' r¡rrl i o (l o rr¡l ¡ri i ¡ri t o for

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'i.lllli",liil,''l'11.,,,,',, u"",lli^ll',l""lll ,,,,,.,,, íll:i;ll:l;1, "r rf ) "..,,'u,.', ¡ri t r) rl ¡l l ¡ t rl n n ri ¡r' i o , ¡n ! n r r" s l i rt",,.'. rl i r, lil,a, t n t r¡n , r, l , rf l ¡ri ¡n .

¡.

i . r i , l i rr i ,

hacia ln ¡ecidilo. Despuósde algo nrás tie merlio año sc rros ¡r'esenlricl estadoquc venrosreprotlucitloen Ia figura 155c. Sc colot,i errlon(csnr¡¡ placa vestibulor esquelctadasirnplesin ningúrr elenrentoinhihirlor para la lengua y se srtnenzó con la gimnasia labial correspondierrte.l)es¡ruísrlr. tliez mesesde trotamientovolvió a cer¡arsela mordida abierla lFig. l55r/r El dispositir'ose sacó despuésde otros tres mese,..lil éxito
2M

R. r RiiNr ( EL

nos l¡nman la ¡tención las fuertestensionese¡ la zona orolabial, lo que nos permite suponet que In criatura manticne su boca abierta. Con el tra. tamientocon lo placr activa inhibidora para la lengua pudieron descartarse temporsriamentelas funciones distorsivasde dicho órgano, lo que explica el éxito norlológico en la zrlna derrtaria anterior, pero no se obtuvo lLr ruor¡nalizació¡r en el medio blando, los labios pernanecieron abiertos, y la lcngua se mantuvo firme en su posición anómala caudal. Es así que des¡ruí'sde terminar con la contención,el neclio blando distorsivo y el cier¡e bucal ineficaz se reactivaron,con lo cual se produio la recicliva. L¡

OITTOI' I' D IA FU N C ION 4I, D E LOS I\IA X II,A IIN S

24s

lin el t r¡sc¡2, L., St. ([igs. 157, l5B) se trataba rle t¡La rrorr'li,]n "raquítica nhielta" complicada, Solamenteh¡llía contnclo or:lusirl en i¡ zona de los ¡rtimeros molarespe¡manentes,conlo se ve clara¡uenlce¡r l¡s fotografías rlc los nrc'delos.I1¡r oc¿ubrey noliembre de 195? se le exlr¡. jeron a la ¡raciente,que justo había crtmplido nueve años, los cr¿¡tro l)ri. rneros nroln¡cs l)enn¡ne¡rles,y se le colocó una placa nctita r:on rejilla i¡hibidora ¡nla la lengua, Las fotografíasdel medio de los rn,'rlelos¡'os muest¡ane] resulladodespuéscle un año y nueve mesesde tlatarnienro,er que represerlarrl óxito cluepuerleset consirleradonuv satisfaclorio. l)es-

Frc. 156a.c.- Fotografíasde perfil de la pacienreTh., B. ¿ ) ¡D te s d.l tr ¡ taDiento. ¿.) rlcsrrtr¡8 de mtrho neses, a ) (l ra l ,u l D d. dnz ¡ ¡ r as0sd€ tr r t¡ thier t¡ cón ¡ ltr a¡ ar s i i bul ^I es qtr el s i s d! J Binn¡ 6iu lnbi¡ 1.

{otografíadel medio nos muestrael perfil despuésde cuatro meses,y la cle la derech¿despuésde diez mesesde tratalniento funcional con una placa vestibular e".queletada I con gimnasia labial simultánea. La acción mecánic¿ de los escurlillosen la zona de las basesde los labios y la gimnasia, Iacilita¡on un cier¡e labial con tensioneenor¡rales ([ig.J56c). [n estas {otogiafíasde perlil no es difícil reconocerque junto con la no¡malización de lns partes hland¡s también hubo modi{icacionesesrtueletales,La ¡elación de los tercios medio e infe¡ior de la cara, que en la Drimer toma se encuentraIuertementecorrida en favor del último. puedeconsiderarsetotal, mente normalizadaen la telcer fotografía. EI tercio inle¡ior de la cara ro Bólo se nos npareceacortado en forma reiativa, sino absolutamente.Desgraciadamenteno disponíamosaún de un dispositivopara telerradiogralías part ur| control exacto,

a b i e rt a ra rt , ¡í t i . a ' c o n rp l i c a rl a . L . , S r. " n n rrü d s F¡c . 1 5 7 ¿. i , -C a s o r '.) ¡ nl e i rl . l j ri t s mi e n t o , r l - l ) ,l | s l n , ¡l i d ¡ l ¡ o rt . t rc . ¡ó h n ¡ l o , ¡. c ¡o s u i D . ro s D o l ¡r. s ¡. : n ¡rn c n rf s r (1 . ¡r¡t r, 1 . , l f r¡ rn " ¡. l i r¡ i n h i I i c i ri ¡ t ' n t l ¡v c n ¡. s c s rl . l r¡t t rmi . n l o c o t r u n n ¡l ¡. r r_ r c r ' d i t r rh rl { rl r . ¡¡ . t rrl ro . ri o s I h e d i . d . rI n . 1 s ¡l F r. ú i n ¡¡o' l r ¡r t , l o d , ' (1 " I i t n rri , f ' . tt)

pués d e u¡ r t it 'nr pot le obser vaciónde nedio añr r la ¡ t ar iet r t r¡:r o c( r ¡ r . ur r iil tná,qpara su control, a ¡tes¿lr(le ¡eite¡¡rlospedidos. (lorr ruest¡-ninsister,irl putl i mos cor soguir (' lue la I a0ient eFe lxese¡ t nseR ¡ osot r o( cl l5- 9. l961. 1' uvi m osquc t econqse¡que habí a ¡ eci( livar ioen l) ar le l¡ r nor dir l¡ alr t ct l¡ r anterior (Fig. l.li7g-ti1.¡". lomas fotostáticastFig. líltt n,is ¡relrrilicl,rrr vcr que la lucientc nan:enia ¡úu su boca abierla. l)es|r¡is de lrr "r(r¡rrlir'¡l de l os pr int r : t osnr ol¡ r 'esv r lel lr at ar ¡ ient oar - - t iloco¡ la ¡ r lacasi I 'i, '¡ rI ur l¡ r obtenerseu¡r contactooclusal hueno lotal. no pl¡do r¡orli[icar.r, la ¡rosiciírn de reposor lel n¡ xila¡ inf elior . l'am ¡ xxo ¡ r r r r loconseguiiseur ¡ ¡ no¡ l¡ r ¡ lizil-

246

R. TRANKEI ,

oITrr)llDt^ rtrNctoN^L t)lt t,0s ItAXrr,AltES

241

ción tle la función de cierre bucal, porque en aquel entoncestod¡via no le dribamosimportancia. Según nuestrasobservflciones, creemostolalnrente posible conseguirun cier¡e bucal en estoscasoscon ejerciciosde gimnasia y asi corregir la posición del ¡naxila¡ inlelior. Actualmentelrrbiésemosen" señ¡do c indicarlo girnnasiaInbial a e6ta pacienlerlespuésde la extracci¡in

. ',wüSfl"'

l l ¡ c. 1 5 9 o .i ,- C a soO., C h r '.

[t

tr I h j l { ¡r¡ s rI c ri o r ¡n l . s , l ' ! r] . 1 n e d i o rl . s ! L l ¡s d e u r n ñ " ] n rr' l i o rl c t rn l r¡ri c i rt , , r, , n r r ¡' n rp , ¡i rl x h . r' r" 1 o . t r¡l I n mo r¡l i (¡r ¡b i e ' l n ¡. . i d i i , i tn¡ f¡ i n l ri l )i t o ¡i ¡ ¡rn ri l s l . n g rr, . o n '1,^ q n i t n . ¡n e l rl i s D o s i t i ro . I l i l . rn i n l . ri n r rl e -rp r¡F rl . i l o . n i i o s ¡ ¡! ' l h ¡r f i n n l i / r, 1 , ' ' i tnIi F '1. t r¡t ¡D ri r¡l o f rn . ¡o n rl s ' n l e n , l . n . i ¡ ¡ r¡ ro i ¡i r{

F ¡ c . 1 5 8 ¿ . c . - P a c i e n te L ,, St. Vista s fo to stÁtici! a l a edad de nuere a ñ o s ( a l c o n r i c n zo d € l lr n t¡ m ie n lo ) y a la cd a d d e di eci séi s años en h visjto d c co n tr o l. l ¡ r l n . i . ¡ l a n , { ¡le n r ¡ Go n ¡ r n lm e ¡ tó h b o cn n b i¡ r t¡ , n ni ¡s x des¡trósdo t¡ n ltr m iu n ,.

Fr(;. 160.'./.'- Caso O.. Chr. l{$

! i ñ t ¡c

o , 1 t r. ^ l . s r. . l r¡

l i (n s .

250

DE I,OSTIAXII,ANAS ORTOP]iDIA ITINCIONAL

1 I. F IIANKEL

251

en la fotografí&tomad¡ dos años despuésde finalizar el tral¡n¡ienlo firtl r:ional se ohserva un cierre laltial con tensionesahsolutaorettlcnornl¡lcs. lln el cnso W., Cl. lFigs, l.(r2.165)a causa de In eclatl¡lr: l¡ Ir¿cir:rrlt' (16 años) y n la m or dit la c¡ uz¡ clabilat er alse uiilizó t ¡ r t t egr r lar lorde I r r r r ' ción que se cornponíade dos escudoslaterales,r:scurlillaslr¡ta <'l lal'i" conro tat¡¡hiér¡rle rt,'' superior y l)nrr el inferior y un arco tr¡rnsPalatino, {l conr ienzola ¡ r nri' r r t , par ¡ ensanche de la bí r leda, esc udillasl) slot inas rle ¡Lrs años ¡rurl,rllcgars, ,r col{botado¡a, obstante des|ttés era poco No en l¡s l')nr¡r {1, bueno, se elidencia un resultadonrorfológicomuy como l os m odelos {I igs. l( r 2. 1631. Se no¡ m alizóel ¡ r co de¡ 1at io sr r ¡ er i, , r \ se cerró Ll ntorclidaabierta ante¡jor, si¡: (lue c¡ este caso l¡ lcllqrlit r'clrl viera inhibirln en su brisquerlade la posiciírrrnornral por nlgtin elentlrrt,' en el espar,ioint¡aoral. Se nos ¡rresentaba('lr e-.teaaso una lerrgr¡¡r\llir gr ande lFig. 1( ¡ 5) . l) ur ant e la t ieglr r r : ión o¡tlina¡ jam er ¡ lc Jaspar t eshlur nr lr r . se ¡rresionabanfuertementesienr¡ic rrlre Ios die¡rtesf¡orrtrrl,..
<. F r c. 1 6 4 ¿/, - - l '¡ ci cn tc 1 V., ( .1 . 'l i 'r tr t rB (d , ' l l l i rr¡ ¡r' ri f s , rl rt r, r, , re ' l r , qt,¡c l ¡l r¡n v * i { n r¡i t r ! rl ' i rl

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252

ol tl otl i l )I^

r t . r , t t ANKlil,

FU N C Io\^l -

D D Los

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N l l \x ILA n¡i s

p¡ra csrrar una rnortlida abierta didn-"laterales,I'o sean duras o el¿'rslicas, por' ¡¡cottamientode los dicntes lalerales,di{iculla el cielre labial y por lo tanto no es adecuarloeD un ttatanlielrto {uncional. Cor¡o en el t¡ata' miento cle torias l¡-s ano¡r¿líasgnhticascle rlesalrollo tarnhión y en forma Inuy especinle¡r la mo¡dicla abie¡ta conviene inmiscuilse lo más pr-onto posible en un ncontecerde desarrolloanólnalo de cste tipo. ]ispecial¡reote cuando ha1' rac¡uitismose indica u¡ra terapér¡ticaorto¡rédico.frrncional pre. coz para adelantarnostr una r]eformaciónesqrreletalcornplicada,

\

' ' 1.,.... -,

Frc. 165. Caso\!., Cl. lotografí¡ de la lengua.

l l tu. l (16¿.i . -- l i as o \' .. l l . ¡ t','lrl " s

A contint¡aciónpresentaremosotros ejemplos casuísticos.que evidencian la cor¡eccií¡nen el cam¡o fisonómico,pero en los cuflles también se h¡ce clara la morlific¡ción en el esr¡ueletofácil según tomas telerradiográ' licas rle control. Con esto fr¡¡clamcnlarcmos nuestrasuposiciónde que por r¡edio
,-

n r' rrq , ' l ' N t { rf . , l e

ruio y el Il'¡l

¡re,lio I

].. r]ús¡ulis I lthiül Fin)nnsin

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2 5 4'

R . F R A N K IT L

importancia a una buena gimnasia labia). En las terceras {otografías de los modeloshay un buen engranaje en toda la zona dentaria lateral y caninos. Es entoncesllamativo que, a pesar clel corrimiento rle la mor'

OR ' TOP [I)IA FU N (]IoN A f, D E I,OS ]\IA X II,A R E S

2iir

calcos, que {ucron superpuestosen la base occipital, sc de-
l'\c, 168..- ( {,ontinnarión.)

antes,dosptésde nn fotostóticas F¡c. 168.*PacienteV,. H. Tonr¿rs de t¡atamiento' nño,de un año y medioy de rlosañosy ttes meses en especialcuando hay un gran ángulo basal. dida, que sistemáticamente, que en estecaso eta de 3?", lleva hacia un alargamientoconside¡abledel tercio in{erior de la ca¡a, en estecáso se acortó en 3 mm. Simultáneamente el ángulo hasal disminuyó de 3? a 32 grados. f)e las telerradiogra{iasy sus

nrorfológico e¡ el campo del tercio medio de la cara l del cL¡,:¡l¡' l'¡s¡l d e l ¡ n a xi l a ¡ i ¡ fe r i o r . L ¡ s ¡ n o d i l i ¡ a ci o n e s r a p ".i , i .'n e . ,,se ;r . ,l r ¡ r : Ii e n l r ¡ Iugar durante cste proceso en la arliculación t er¡ la r{rna ascenrlen{esr)i;r ment€ nos las ¡rodemos explicar corüo conse(ir¡en.'iarie los eierrici,'s rle c i e r r e l a b i a l y d e l a n o r m a l i zn l i ó n d e l ¡ p o si ci ó n d e r e p o so d " Ia l "n g ¡ ¡ ¡ .

n . T R IN K EL

25(¡

clel maxilal inferiol los (ue traen aparearilaIa correcció¡ cle la posición pasa aprorintada' que p0.""" ,otn, so})re un eje trans'ersal" i;;"'h,,; , dc los tlientes lados ¡lnbos rle ,rr"ut" po, Jás purttosrle conlaclo anteriotes tlel m¡xil¡r i¡{e' lnterale*.uperi,rrese i¡fe¡iores lisle canrbio de posición

( l ¡ s ¡ \i., H

T r le r r a r lio g r a fía in icia l'

de la articularrión tlc fior e s e l ca usant e r le las m odilic ac iones en e l c a m p o tle dos años r después tomó se la rama ¡scenden[e La lercera itnpresiírn tle sn lesesdctratam ient o. o] ¡ t eniéndos eunanor n r a ] j z a c j ó n t o t a l e n e l c a m p t r lnuestran los gr-andes ,1" n ro"ilnr"a y r let llat ir lr a. Las t o¡ r ¡ s { ot os t í r t i c ¡ s I l o s e¡n rlrio.,'cr¡rri,ln. er r la f i' or r onr í ¡

2: 1

D n l a ¡ r a ci l n tc l - .,K. tIi g s. 1 7 2 - 1 7 ? ) se r ¡ {i l i zó r r r si r r ¡ r l e tl i .¡ ,r si ti r ,' d c t r a t an r i e ¡ r l .r l)) r 'r i co z,q l r c se co L o c
l frc . l ?0.

; Itc. 169.

o l t- t.o Ptt) I^ r r JN cIo N Al , l ) l ; L o s r \r a \r i .An r s

rl ¡!' \' . l l l -¡1, r,,,1i ,,g,¡l i ¡ ,l r.l rrr. ,' ,,(1i ,, rl , tr¡r¡ni i (rr,' ",r¡ .l Il l l ¡rrx'rr

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a c l r ¡ ¡ l i r l ¡ d si sl ¡ r ¡ r ¡ i ti c¡ ¡ r t'r r tecsl ¡ r l i .l r o si l i r o Ir r r - ¡ r 'l l r l l a r n i cr r l ,r ,r ,. l r ¡ ¡ r r ,,r r l i r l a ¡ hi e r l ;r . ( i r r r r r r r l oh :r 1 si r n t¡ l l ;i tr ¡, r r r cr l r : u n r r r ¡ ,r r l r r l ¡ r '¡l r L r .i r ;r r r i r r r ,,. t r r ¡ J r i / n e l Il l ' 1 . ¡ 'a ta cl r l c¡ e r e l r l e sIl a z¡ n ¡ i e n l o ¡ l c I¡ ¡ r cl r :i ,,r . l ) , r ,' r , ' . l t ¡ ¡ n d o e l Ir r ci r n l e l a h a h r ', h o ¡ cl e l ¡ n to s .o n l a si n r n ¡ .i ¡ r i e r i e r ¡ ¡ i ;r 'i r r I - ¡ r 'o lo c¡ r :j ó n i n n l e
258

R.

F RÁNKEL

tratamiento se puede tercio inlerior de la cara' El ¡esultadoexitoso del los t"d;]:trl de Íotografías en las segundas ,1:^,11 "fr""i". "tur"*""te y suscalcostomadosdespués-d"-:"u:9 y m€dlode rn¡cra' telerracliogra{ía grados'El ángulo á;i ;t;;".'Se redujoel ángulobasalde 40 a 34 apreciaclaramenre se gue lo "tó" disminuyé6 grados'con MM, segúnSchwarz,

259

oRTopEDIAFUNCIoNAL DE Los MAXILARES

la rotación mandibular. La distancia del punto Nasion al plano basal del maxila¡ superior aumentó3 mm, mientras que la dei G¡rational rnismo plano se achicó en 2 mm, a pesar del gran corrinrientode la oclus:'ón.La relación esqueletalentre los tercios superior e inferior de la cara mejotír

{

del caso V' H' superpuesto8 Frc. l?1.-Csl.os telcrradiográficoe en la bese occiPilsl' (l,tp.o de un sño Y medio)

I

F¡c. 1?3.-Caso I"., K. Telerradiografíajni.ial.

Frc. 1?2o-l, - Caso L., K. Niña de sieie años de edsd

pr¡c¡€€qüereted¿ *"u"'"".^i"" ,'""n.o1"li',nll*'t?,ln*"-t¿"" $:.1"i'1il;'iy",:"i,).llrl''n* "

entoncesen 5 rnm, lo que también puede apreciarseen las fotogralías fa ciales,t¡ue se lolnaron al año y medio y a los dos años y tres r¡eses. difícil, en el que había una nrordida abic¡la Un caso extremadamente de.tipo gnático y una progerriesevera.es presentadoen las {i¡ruras li8 a 184. Todas las segundastonrasmuestran un resultadointermedio después de lI mesesde tratamiento,en cuyo transcursose iogró uira br¡ena¡obremordida anlerior en el campo tle los incisivos. Ihhieta sido nruch' r¡r"i,r'

260

R. FRANKI I L

recién a si en este caso lfl p¿rcienteno hubiera concurrido al consulto¡io del ntaxilar basal plano El o siete los seis los nueve airos d., ádad, sino a relaciól¡ en cauclal senlido inclinado en superior se presenta {uertemente La tnitad superior del espacio e¡dobucal ,,on I" bu"" occipital (Fig. tB0)

oR Topti D l ^

FIIN C I0N A I- D tt t,os M^x Il ,A l l E S

261

no eran posiblcscle ser corregitloscon disposititos intraorales. (lor¡o r'¿r par a el laL. iosr r per iornos br indan l¡ rl i j i mo s ant cr ior ncnt c l¡ s escr ¡ dillas gran ve¡taja rle [acilitar un clesarrolloante¡ior e¡ el cam¡ro dei naxila¡ de los r lienles{r onlalessupet r or es. e gam ient o superiorcor rel consiguier r talar

1../, \

a r /¡. - (l as o L.. K . C al .ns rc l e¡ra(¡i oprÁ Íi fo. ¡c fi guras l ?3 v l 74.

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lt' ,,"'' Itc. 176.-'. Caicos tclcrra. rlioglr'rficos supcr'lues'osen la hr¡scdel rnaxilrr superior. FIc. 174,--C¿so L, K Telerradiogra{íadespuésde rrn año medio de t¡atamiento

interse e¡cuent¡a fue¡ter¡ente¡educida {rente a la inferior' El ángulo u-na hacia ¡otada fue mandíbula la y dos en basal fue clis¡ninuicJo ¡gados meclio el tercio en sagital desa¡¡ollo juntc, un con nueva posición oclusal de la ca¡a. No se observó un volcamientollamativo de los dientes anterio¡es, Iistos casosde mordida abierta progénica Pertenecena los ploble' mas rnás tli{íciles ¡'le resoller para el ortoperlistanraxilar' y hasta la {echa

l i l t e r c i o su p e ti o r e sq u e l e ta l r l e Ia ca r a se a l a r g ó e n 2 m n r . n r i e n tl a s r ¡ r r r e l i n l e ¡ i o r se ¡ co r l
262

OR TOP I.)D IAFU N C ION A L D E LOS MA X II-A R E S

R. FRiiNKEL

Fc.

26:1

H ., l tl l fo¡ri i da s bi erta c o¡ progeni e de u¡a ni ñ¡ de nuere A i i i ' . de edad al c omi enz o del tral a' ri ento. Itl nrodel oi nten¡edi o l \r( tom¡i l o s l os on.e nts s c ade hntx ' ni c ¡to

17 8d./.-C ns o

li.

F¡c . 1?9a.rl .-C as o

H ., M. \¡i s tas oc l Lr,c al es .


2(t 4

R.

IRANKEL

En el caso R..L. ([igs. 185']90) se t¡ata del cuadro típico de una disostosiscr¡neol¡cial con desar¡ollocraneal en Lorre' La base del cráneo estÁ corlsd¡ y es llamativo el agrandamientotlel áogulo de acodadurade dicha base.

o R r o fEt) ¡ ^ FU \cto N {1 . n E L OS \l ^ \tL An ES

c¡ianza era casi inaccesible,por lo cual no pudieron ohteuerseadol¡nlos. Ja a\rrrll A pesar rle ello ir¡sistimosy obtuvimos,gracins a la persrrasírirr. del ¡ra cient een cl sent it lode r ¡ n const ant eauilent o de la ginr nasialalr ir r l.

F¡c . l B l .

inicial Fc, lB0.-C¡so H, trt Telerradiografía i ¡ i er i or z h r tr ,nr hor izo¡ tal dei ¡ i¡ iil¿¡ S . c r i n e l e Rl u d i o rl e S,¡ \r ¡l e n r¡si n rl o l ¡ra n cn r eltr ( ,ió¡ ¡ ls ¡ ,S¡ , Dr i.nir ¡ B qnc el l nr ao del e ¡ ó nu n r¡xi l rr d rl )¡¡i or .r iden.in nn tr for lnr ¡ iento de 2 n m

De los padtesde la criatura pudo sabersela existenciade un raquitismo plevio, por lo tanto es tlifícil una evaluircióne:iológicade ]as mocli{i' cacionesesqueletales.I-as tomas telerradiográficasy faciales {ue¡on efectuadascon tres años de intervalo. Du¡arrteel primer año del tratamientola

2(¡i>

C s s o l l ., \' I. Tc l c rratl i ogrnti a de-y rré. dr r{ e !r¡tanri r,nl o , on ,l l l I3.

, ,r J t rn l ñ n l ¡s t rro rt i f i ¡¡ri o ¡c a . rt n . l e 1 l l ' . . s ¡l r I l J s . t rrl , s , l ! l i h r" , r e l l e rl . , ñ . ¡f ro ¡o { e l ¡t rrÜ i ú r e n e s rc . rr. r¡ ¡(rt rrri x rn r¡, ' r, ' , , , ¡. ' l ¡r¡r, . . i rl ' (l e l ¡rs rf n s r. rt )i rt rl . ri t rs c t , i f ¡r f n F¡r. l . ) ¡i s l t ü , i r rr' l r I s r " i ri ' i ,

,n ,. i r . r r In ¡ si r ¡ ,.,u ,* ,

,,i s,r r ,,s,",i ,,,sf ,,,,,,." ",,"1 ,,:l ;r l i l l l ,

S e u s ó e l r l i sp o si l i vr r ya d e scti ¡ r l o l .a ta l r a l a n r i e D to p l e co z. si r r e l e n ¡ ¡ n l .s i n l t a o ¡ a l e s cxce l ) to e l a l co l r a n sp a l a l i r r o . ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ 5 ¡ ¡ i 'r p a r n e l a r r i i r r i " r i ,'i a ¡ ,u r o t o . Il l d e sa ¡ ¡ o l l o t¡ a n sve l sa l u l te r i o ¡ r n a ¡ c¡ r l o r l e l ¡ r 'r 'o r l e r ¡ 1 ,'¡ l vc,r l :r r .r ¡ . p e r i o ¡ I¡ r " ¡ r o r l u t:i d o e n ti ) r r e s so l a r n e n te g ta r :i a s ¡ l a i r r Il l r , r r ,i r i r r e ¡ r e l

266

DD Los MAXILARES FUNCIoN^L oRTopEDIA

R . F R A N K EL

en medio blando. La distancia entre los primelos pi-rolares aumentó en apreciar podemos Como 6,5 mm después de dos años de tratamiento' sufi' abrir posible {ue no i". i"io. ¿"^fo, moilelos de la línea ilel medio, por para los caninos superiores, por lo cual^nos deciilimos se "rpu"io "i"ni" Simultáneamente la extracción ie los primeros premolaressuperiores'

267

inte¡basalde 4'7,5' a 38,5'. En los calcos ratliográIicospuclitnosapreciar muchas veces, despuésde u¡r tratamiento funcional, caml¡ios en ei ángulo prolongadacon el plano basal del maxique lormau Ia recta Nasion-SeJla

las liguras l8o.y t8l' con la demarcación F¡c. 182¿ y ü, - - Calcos tclerr¡diográficos de Ocr' J. l" base o'cipital y de la perpendierrlnr

Ftc. l83. -Caso

de tele' H.. It[. Superposición

* ,"n1::i":"iiil]"'v enrn perpen' iradiograrías lirc. I 84¿.rr.- P¡r:iente"i ;,ll;J::,l.jl*fjicas

ríolares permanentes in{e' , extrajeron en el maxilar opuesto los primeros producía ninguna reduc' no se o"iu""l lo cual tlu¡ante iio."l, "i".," Las terceras fotos de los modelos nos "o'la mordida l¡ontal "tabierta' ción áe forma tal l" reducción ulterior de l.a mo¡dida abielta frontal' en cierre esperar podemos necesaria, -u".tr"n oue. contando con la colaboración -un ángulo del disminución una dio nos üi.f. ¡L análisis telerradiográIico

d{l anhs -r rresp,¡é'q

lar superiot. En la pacienteIl. L.. el aumentode ésteángulo alcanzó5 gla dos en eJ lapso de tres años. aunqueen realjdad du¡ante el pritner año tto pudo hablarsc de tratalniento. lln ,:ambio asi es muy ll¿¡1¿1ivo,porr¡rte óste ángulo ett general se co¡tsirler¡ inalteral,le. lista rolar:ión rlel 1'1arrr, lr¡-caldel maxil¡r superior o rrrejor dicho riel ¡riso rle las {¡,s¡c rrasalcs*'

OR ToI' Ii nl ^ It.

26P,

2 ( ,1 \

Irl N (l l ON ¡\¡- D It LOS l \I^X II-A l l l i s

IRANKEf,

a ¡ l e c i a cl a r r tr tcn l c e ¡ I¡ s tcl cr r a cl i o Sl a fía s ,v su s ca l tr ,. So str l ) Pl ¡ l ¡ sl e r {) r ) las telelradiogtr{ías en los puntos Ocr )' Orr'.:ck' la base oct'i¡'ital slgrirr Miiller. MicrrLr¡s tlue eIr el Irirner cuadro telerracliogriifit¡r el Iisn ri" la r r a t i z se co n l i tr l i a e n i i n e ¡ r e ( r l a h a sta l a e sp i n a ¡ l ^ <'l n r l l ( :fi o l . e r l o l r ¡ r r r '

(

lirrj. ! 8 5 . t . i . - C a s o

R .. 1 ,. Diso sto sjs cr ó n e o f¡ cia l co n contorrnaci ón craneal en t¡rre'

l"l;;lll; :l:l,rll';;; ,:j" ll'.'lj;,:," 1i::;l ,:i:j'"iiÍ;1",1,i"'l::l l:i'",JT';,li;."t;'j'illll,l:t 'ili¡ . i l , , : i t i l , , rD ere'to de tr¡t¡t¡i cnrú- ro r " , , " i ' , , i , ,,,,r ,' ,i,, .r r n é r ' r fin r e f a ñ o -htrl )o y,i;1,,"-r;,";,J,lill;ili";lLi',x;lT ' ;,";z, ,i¡ji"'"1;i,ii. l:;l:ll;"j Il' .',1;".".."1* ;i"ll i;i"ll":i;.

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, , i r, , t I I Ir I | , i I | ' , | ra rl i o g ¡ L rf í ¡ i n i f i ¿l ' ' , t u r, t i a s ¡ 1 , , ¡f O , ! \ (1 . . .

s e o b tu vo r l e s¡ r tr é sd e l r e s a ñ o s se r e {r r ) ¡ to ceu l l a co r l a r r r i e ¡ l o r ',i r r r¡ r ',' l r r r ,i r r ¡rrih¡. l ) c e sl n r D a r r e ¡ ¡ ¡ r tcd t:n e sL tr l i a r sc l ¡ s n r ,r r l i fi "¡ r i ,,r r c' , r r r r s;{l¡(i ¡ l '1 r * r l r ¡ e ocr ¡ r r e r r r .tt r :1 te r r ,i ,r ¡ r e tl i o r l e l a ca ta . ¡ r r r - a l t' r 'r r ¡ i l r r ,s l ,¡ r r r f r l r ¡l 'r l a , " u l ¡ cl |o si ci ,i n e n l a l t¡ se o cci p i ta l tse g r 'r n1 \l i i l l n l t. r ¡ tr e l r r n r a l co ttr ¡ , te l '' r e n c i a l a te cl r t N Se . l i u e []a u n r e q u i e n h ¡ l l a r r r r r l ,' l ¡ ¡ l e r l i i ,r r ','l ,r r ' l ,r i ¡ r r ¡ s l ¡ l r i l i d a d r l t l a Se l l a . 'l '¡ l ¡ r l r i é n h a l ( l r ¡ e r e c'r r r ) i .r r ¡ r ¡ c r 'l I'r r r r l r r\l 'r "r r F ro . 18 6o -/.-Ca¡o R. . L

Lr : v is t aaoc lus ales"¡ t r s ¡ o n d i e r r l " '

2',70

R,

F IiANKIiI,

OIi TOP E D IA FU N C ¡ON A I, D E I,OS I\,fA X ILA R E S

de ninguna maneralepresentaun punto de referenciade la base de cráneo y que rlependetambién de la ner¡nr¡tizacióndel seno f¡ontal. La orientación y In aplicnción pnictico cle las rnedicionesde I)e Coster, el cr¡al ha intloducido ln linea de la base {ronl¡rl. r'el)resen[a un gran adel¡¡rto. Pero

strperposiciórr r:n l¿ base occipital nos permite asi hacer estudiosrnas pr,,fundos de los procesosmecánicosdel desarrollo craneal, Cua¡rrlolliillcl ¡rro¡ronedos ¡,unlosin(livjdualesde superposiciónen l¡ b¡se occipitsl, Or.r y Ocs, pa¡B el trnzado
2il

F¡c, lB9.- C¡¡o R., L. C¿lcoslele¡rarliográficos dc ias figuraslg7 r 188superpuesras ' rn la .ccta occipir¡l, ta perpendicrrlar Or,. 1,3lf,r¡¡prnte¡dñr¡I.060¡r4 In ñ.suDrt¡ tomnrleslrrn¡n un. or,n*

l.rc. l88.--Cs-.o ll., I-. Tclerrldiogratíades¡rrrés clc trcq ¡ños d¡' lr ¡ ¡ t¡ m icn lo . m e io r r licho dt o|scrv¡ci i rl l .

r,n d¡'^ n rr b¡$en.eir'iltr¡ 'drrrótr "^."':T\,:,H;lil,ilijf:f,1,;l::'-. Miille¡ no sin r¡rzóntlice que el cr¡ineocon su cóndilo occipital se fija al resto del esqueleto,y es por eso que a partir de este punto pueden estudia¡se con más facilidad las modificacionesde las otras líneasde ¡elerencia incluyendo sus rotaciones,pues se encuent¡aen un campo ¡el¡tivamente estohleduranie el c¡ecinrientocraneal. El análisis telerrarliográficocon la

o¡ientan sola¡nentesegún ¡runtosindividuales de la hasc occipir¡rl tCo,xl¡lar, Rasion,O¡riston,Boltorr). La eleccióncle los ¡rrntos tl" re[etenciaOc, y Oc2,empero.no nos parecemuy lovorablepara éstenrritoclo,(]onr,, rern,rs en la figura l9l, el "planum ¡l¡cheale" ¡rresentanrur:haseler,¡cronesl ro)'as óseaso sc¡r que e¡¡ las asimet¡íaso en lo-. más Der¡ueñ¡sp¡rores ¡l¡ posi cióndur r nt c lo t onr a. le la t eler r acliogr a{in la . lelir ¡ ii¡ , i, in r lr l ¡ , , , , , , ,,,, , . , , no es t t nr ln slr ¡ cilla. Lo ¡ r ¡ ism ot am biÉnes r . álido ¡ r ar ir "l ¡ , , , , , 1,O , , , , , 1. Miiller que a rrenudo se encuenlraen er merrio rrer horrJe der c,i¡r 'e¡¡rrar dilo occipitol, Nosotros ¡rroponenros¡ror ello usa¡ p¿r¡ala hase or-r.i¡rital de rr,[cre cia que se encuentt.euen el plano oclr¡s¡l ¡¡lerlio. I,js ¡sí ¡runtos

272

R.

F RANKEL

que ele€iirrosel punto Ocl en la parte basal del hueso occipital en aquella parte donde su contolno en la radiogralia se co¡ta con los dos cóndilos occipitales, Este punto de relerencia5e encuentraubicado dorsalmentede

OI1TOP ID IA FU N C ION A L D Ii I,OS MA X II,A III,S

La ventajt rle buscar un método de estudio qr¡e toma cor¡o ¡eferenr-ia la base occi¡ritnlse eviclenciacla¡amenteen la iriterpretaciónrlel caso l{., 1,. y nos r¡ue el plano espinal no un" ioll".o ir{ranqueable -demuestra y ", pura el planenmiento tratamientoortopédico. G¡aciasa la no¡nralización de la función del cierre bucal y a una ¡eeducación{uncional rle la r.espirsción estamoscapecitadospara intervenir en el pioceso de desa¡¡ollo de

Fl e. I9l .* V i s ta

rrrrtrDlo o'r

de antesy después R,. L. Tom¿sfotostÁticas F¡c. l90o-¿1.-Paciente nejor dicho de obse¡vación tres nñosdr lratamiento, esfenooccipital([ig. 191i. El punto Oc2 Io eJegimosen el la sinconclrosis lado interr,o del "squama occipitalis", también en el plano sngital medio, muy poco ¡ror delantecle la protuberanciaoccipital interna (Fig. 192)' De estfl manera no habrá di{icultadesen la superposición.

2;."

s obrc i a s nperfi c i e c audal de l ¡

bas e rl c c ránee

,,.rr,u.s¡ ,,¡r,e,,¡sn, -" """."i,Ti",iil,il:i'n:1';¿"..:iTjil"ll,';l¡;,',,ilijl'

todo el te¡cio nedio de la cara, como se evidenciatar¡rbién en las tornas Iotostáticas.donrle se aplecia el gran cambio ocrrrrido en la relacir.r¡¡ e¡tre los tercios nredio e in{erior cle la cara. Ianrltié¡ e¡ esle caso e¡ eslira, mie¡to del piso tle boca y la desaparicióndel rloble menlóD nos in(li(.an el cambio tle lrosiciónde la lengua. El cierr.elabjal t¡ue en ias prirnelas lotos se hace oslensivamente col ayuda de la fi¡nción rjel ¡r,riscr¡lr, ,,,.,,,,,, nisno, puede considelarsecolrecto en la última fotogralia. (_r.¡er¡os asr que con ur r lr at r nt ielt t oult er ior podr em osllegar a un é{it o def init i! , ) . ( , o¡ l torl a s egu¡ ir l¡ dnlest r os esf uer zoshan coadyuvadot anr bión e¡ ¡ el clcs; r r r o. Ilo psíquico del niño, en especialeu su fuerza rle voluntad. con J. uu¡l en l orma r ecí ¡ r r ocaha t am hiÁlrm ejor ado su lot r ) ln, t t anr iolt or ¡ r , lal, , , r ¡ r ci, , r r l renfe B nuPst r oI t nt snr ienlo.

2i4

R.

IIRiiNKEL

ON TOIN D IA TU N C ION A L D D I,(' S I\IA X II,A R Ii S

215

Cuáles son las posibilidarlesterapéuticasque se hallan flbiertas para ¡osot¡os pa¡a la no¡nralizaciónde la {unción de cie¡re bucal puedenverse lambién en l¡s to¡nas fotostáticasde la paciente O., E, (Figs. f93-f95). No solamcntedesprrésde dos años de tratamientohemos obtenido un cambio nolable en el campo {isonómico,puesto que podemosdecir que hernos dado al niño una nueva cqra oue está más de acue¡do con su desa¡¡ollo

l:rc. 193fl'|.- (lnro O., E. trlodelostrnresy despuésde dos año¡ de rrsranri€nto.oD el RFI con gimnasialabial eimultánea.

F¡c. 192.--Vislu inlerna de la base de c¡Áneocon el puDto Oc: en la zona de la

protuberencia occipitalint€rn¡,

corpóreo y mental normal, sino que también las modi{icacionesen el campo de la ¡a¡iz son muy notables. EI ensanchede las na¡inas en este tiempo relativamentecorto, demuestraque podemostrabajar con éxito en el sentido de una terapia respiratoria. [n este caso había una mordida abierta gnática que se cerró totalmenteen este tiempo junto con ur desar¡ollo ullerio¡ transversalen el campo del maxilar superior (Figs. 193194). Tarnbiónar¡uí tuvo lrrgar al final del tratamientola desaparicióndel doble mentón al igual que un cier¡e labial totalmentelib¡e de tensiones. Los cambios de la expresión ocular evide¡cian los cambios prolundos acontecidosen el can¡ro psíquico, Todas estas consideraciones casuísticas nos demuestranque una interpretaciónpuramentemorfológica no es sufi" ciente para la esenciade la mo¡dida.abierta. Una terapia mecánicaactiva no puede obtener u¡ ¡esr¡ltadoestahle.como tampoco lo puede un trata.

F¡c. 194¿.¿1.-Caso O., E. \tistasorln.rrlcs. tni e¡rt oor ienl¡ r lo h¡ cia la i¡ hibición de f r ¡ ncionesr list or sir , ¡ ". l, a r pr lu, ción del r'ingtrlointerb¡s¡l y la normalizaciónde l¡ relacirinentre los f,,f cios nredir.¡e itrfcrior rle la cara puedenser obtenirlossolanr,¡te ¡r,rr rrrcrli,, de un t ipn r le lr at um icnt o [ uncionalque t enga su r nisión ¡ r ir ¡ r . il) ¿rrtn t x remodelacióndc las trayectolias funcionales,en es¡ecial rle l¡ rorn¡alj¿r. ción del tril)lc cierle bur:al. Cuantlo Subtelny r S¡kuda rer.or¡ri¡nd¡¡ ¡r.c.

276

II.

F RANKIII,

oR l nt' ID IA

rtrN (j IoN A L

D l t I"0S t\1^X l l ,A R trS

21i

Ir nornaliz¡r:ión de la lunción y deberían ser eliminarlas. li¡ ol lral¡' rniento de ln uordida abielta la itrtervención a¡raratológica a palLir rlr'l vestíbulo ]rttr:¡l brinda ¡r,-,sibilidatles¡le éritct exlre¡lÍldal¡¡errte Ialol¡l)les l)¿ra ello las escr¡dillas lal¡iales lienen u¡a lrrisión fisiotela¡ótrtira mrrv inrportante porr¡ue facilitan enornremente 1a posibilidad tlr: rtrra grnlnasta Jabial grar:ias al allojnntiento (le las estrucltrr¿is tjsulares crr el c¿rnt])ori(' l¡s bases de los labios. Gt¿cias ¿r ello se aflojan los tejirlos I'l¡trdos r ." clirninan los ¿lcortamientosmusoulares, [acililárrt]ose ¡sí la itttrciírrl clel cic' rre l¿bial rlcl rnúsculo orhir¡rlar. en es|ecial tle su ¡arle rrrargirtal. li)' j u s t a m e D tc a r ¡ u í r l o n cl e l a cl i ca l a n l i si ó n ¡ r r i n ,r tr tl i a l ( l e ü n tl '¡ l ¡ n r i e n l o ( l ( ¡nordirla ¡bier'lu. Su sol¡rció¡ rle¡enrie en glatr g¡ario rlel hellro de Podcr y rle ¡rersuadir ¡ clticos ) ¡adles 11ela ¡recesirladde urra gimnasia rr:grrlar u l l a g l a n co l ¡ l r r r r a ci ó l t, Ii n e s[o s c¡ so s r 'r e e l l l o q l n r r l ¡ ' ¡ r :'¡ l i r ¡ tcst¡ t' l ¡ b u e n a vo l r tn l ¡ r i J' e l cl ¡ se o r l c co l a h o r a t'i ó t¡ ¡ n te s d c u n l fl l i l tr r i cr r l ( ) a l ) ¡ r ¡ ' t o l ó gi co . l ) a r l e l /o h a y q r r ,: cxl ) ¡ i ca l cl a l a n l e l l tc t¡ tte ctta n r l r r l r a v tttt¡ t ttr o trlicla abierta gnírtica contplicatla, un aPalato oltoptlrlico'nraxilar no pLttrlr' s e r su {i ci o l tr : ¡ r
Frc. 195¿-d, PacienteO., E. Tonas fotostáticascon un inlervalo dc dos años. l ¡ r Do rrn rl i u ú .i (i ¡ d ¡ l¡ ! lun.ió¡ d. cicr r ! bnc0l esh,r o r c,),¡ r r ¡ Í¡ d¡ do c ¡ nr ' b i o s ,i ó Dsi i l e tu l i l .R fn lns Dftr tf¡ ¡ h¡ r l¡ r m bnloJ( il¡ ¡ es y ¡ nsnl es . l ]l n €F D ec i tr l se c¡ snD.hn¡ o¡ kN ¡ süjer os ntr str les.

cle la mordida tar ¡tencii¡n a las lonsilas hiper¡rlásicasen el tr¿rlarrriento abierta gnática, ¡rosotrosnos adherimos ¿ su punto cle vista Con¡o va hemos dicho al t¡atar los casosde progenie,.creemosque las Lonsilaspalatinas muy agranrladaspueden impedir el cier¡e medio y posterior de la hoca, o scl el cont¡clo hermétir:odb las ¡rarlesblanclasde la lengua r:ontra el paladar blando y duro. lin un r,aso¡sí las tonsil¡s de estetipo ¡¡olesta¡l

L ,a L ¡ o ca ¡ l r i cttr t e D l e l a ci ó r ¡ r 'o ¡ r u ¡ r a tr to l r l i r l l a h i e l l ¡ g r r ú i i .n n o r l cl ,r ' i n t e l l ) r 'e ta r se so l a m e n te co tr ¡ o u n sín to m a d c r r r tr te s¡ r i r a l i ó tt i tr ¡ r l r r l r l r r r l ¡ o d e u n a Ia l l n d e p o stu r a l e g i o tr a l . Ju sta tr l cl r tt' csl ¡ fo r - l r r .t cl c r l i sg n a si r r t r o s i n cl i ca e n {o r l n a m a r c¿l {l a q u e e l p e n sa tr l i e n to I l a l c¡ ¡ l ) ó ttti c¿r l r r ¡ c i o ¡ al i n r ,o l tt¡ :r n n ta tn l r i é n tl n a i l r l e r ¡ r r e ta ti ó r r tr ) l ¿i l r l o r l ) ó l c¡ \ r r r Fr r l 'l l . ] i s t o se h a cc tn tty e vi d e n l e ctr i a s fo to ¡ ¡ r a fía s r l c i ¡ - ' ta r ¡ s r l c l 'r s r '¡ s¡ r q "r r r m o ¡ di d ¿r a b i e tl n . Es r ¡ ¡ a l á sl i l r t¿r ,:¡ u ee n i a e ¡ a ,l e l r l i ¡ Sn r i sl i c( ' l ¡ l e r r ¡ i l l ( l ¡ ¡ r 'i rfi co ,) a [o L o g r a l ía h a i i {o r l cca ye n cl oca d a l e l ]n ¿i - qr 'n i r r r l ) ') r l ¿¡ r l i ¡ l r r ' l ¡ r n en te é sl e r r s u n m e d i o d e d i a g n r i sti co i ¡ r l r o l l a r r l ísi r r t. 1 'a l a e l 1 'r r i .l i r '" r ¡ "'r l e r ' :r si l ) a r a r e co n o 0 e r i n s ca p a s r n á s ¡ l r o l i n d a s tk:l ¡ co l l l e r '|r ca u sl r l r l e l a s ["l t'¡ r :r l i r r ' e n c asi l l a r - n r cj o l e l ó xi to d e su tr a b a j o . L a co n r ¡ r a l a ,i ó n f a c i al e s d c ¡ 1 n l ci y ( L e sPu ó stl e l t¡ a ta tn i e n to n .s ¡ r u e r l e l l ¿r l r ''¡ r r r 'l r ¡ 'r .r r r '' ( t r o rm e n e l tc i n l cr e sa n te 6so b l e i a s p o si h i l i .l {d e r ( l e r r r r a l cr l ¡ r i r o r I,r ¡ r ;"r i i r ''' l r a x il a r ', r cn l ¡ cu ¡ l t¿r n r b i ó ttse ¡ r u e tl e i n l l r r i t e n fo l r r r ¡ l l ) f( ( i l l ) l e "r r ( l r l e s a ¡ r o l l ¡ r ¡ r sír ¡ u i co d cl ¡ i ñ o . Ya l t¡ ce ¡ tr r ¡ ,h ,r l i r r tr r ¡ r o q tt¡ i l ¡ l l "r ^ ¡ r "s h ¡ ¡ r r e s e tttn r l ocstr r . ¡ o si b i l i r fa r l e s. y to r l o l o r l ttt' ¡ r u e tl e l t¡ te tse e tt ¡ '1 . i r r t'r e s a n l e r 'a r ¡ l l ) o ¡ l e a cr r i ír ¡ lcn e l ¡ l a tl o

r l e ttn a r tr l o ¡ e d i a r r l ¡ :i l ;r l fl r r r l i "l r ¡ l

7 Or t o p e d i a ma x i l a r y p s i c o l o g í a

Si bien durante la discusión de las distintas forma-. de disnasiasya hemos desc¡ito varias veceslas relacionesíntimas existenteser¡trela esfern oral y la psiquis, éstas Iueron tratadas solamenteen sentido unilateral. Hemos consitleradoIa región oral como un campo de batalla interesante e importante de las excitacionespsicógenas, en especialde las emocionales. Dn la literaturo especializada, empero,hemos visto representadaa menudo la opinión de que la psiquis y la {isonomia dehen ser olrservadasdesdeel aspecto de sus relaciones recíprocas. Esta hipótesisadquiere inmediatamenteun {r¡erle fu¡darnento.cuando obse¡va¡nosu¡¡ in{luencia sobre la psiquis producida por nrodificaciorres en la región oral, desde el punto de vista de las mejoras lisonómicas Io. gradascon nrcdidasortopédico.maxila¡es. f)ehemospartir del hecho de ,Jue desfiguraciones de la {isonomía,como ias gue vemosa nrenndor,uandohal clesar¡ollosdisnÁsicos, puedenactuar ¡nuy negativanlente sohre el ilesarrollo psíquico de h criatura. Stutte atlibuye al "complejo de feajrlad" urr¡ gran imporiancia en el desar¡ollo de la personalidad,especialrrenteen la adolescencin.Pero a nosotrognos pareceque nuestrospacienlesestán arin más expuestoscuando al entrar al colegio son desprendidosdel mundo de su casa paterna y tienen que enf¡entarsecon un medio de.-conocidor- ¡r' siempre con otlos alumnos muy cuidadosos, El "orden preciso del gallinero" tjene especialvalor en los primeros aios escqlares.lis aqui cuarr, do los desa¡rollosdisnásicoscon su nota fisonórnica a nenudo grotesca llevan hacia complejosincalculablesque in{luven muy desfavoroblemerrte l¿rfilosolín dc vida posteriorde los niños. Desdeesteaspectoel tratanrie¡rto ortopédico.rnaxiloradquiere considerableimportancia ¡rar.ala dilución de un "complejo letso", como lo denorni¡a Stutte. Con un l¡rejorarn¡ertr) de la expresiónfacial podemosinte¡veni¡ psicopedagógica mente. r e¡r algr¡. nos casosha¡tn en el sentidq de una realizaciónpsiqrriátrira en lá ¡eh¡l'i. litación del niño. Esto deber'íaindica¡nos que no debenrosc,ln.i.lerar las Inalfornlaciorres maxilares 1 facialescomo un prohlema purame¡rtesnnratico. lin el rrrrco (le una interfretación ortopédico.maxilar[u¡cion¡l rlel,eríalnos vcr al niño en su totalidad cor¡rórear' ¡nenlal l extr'¡¡r rL' aqrri

280

R.

[' RANKEL

también consecuencias prácticas. Esto no quiere decir que el ortopedista maxila¡ deba incursionaren los factorespsít¡uicosque hao sido causapara la fornr¡ción de ¡nom¿rlíasde postura o¡olacial o de u¡ra trayectoriar¡otor& desviadaen la legión oral. Un experimenkrasi rlerivaría inevita])lemente en un tliletontismoya qre simple.mente nos f¿]larían las basesformativas para ello, lIa¡', crnpero, posibilidadessimples y leales ile involuclar la psiquis dcl ¡riño denlro de nuest¡asinvestigacionesde diagnóstico, lis así que ya el las prineras revisacionesdebemosobse¡var bien al niño y sus padres, dentro clel ma¡co de las medidas preparatorias,y obtener ciertas conclusiones¡ror rnetlio de un interrogAtoriohábihrenl.ellevado sobre el medio er¡ el (lue crece el chico. Si se procede bien psicológicamentees posible hacelse una irnagen sobre la inteligencia,el carácter y el tempe. ¡amerto del niño. Podemosasí obtener datos irnlibrtantessobre la fo¡ma de actividacl,el tipo motor y las posibiiidadesde contacto v comunjcación del niño. Es muy inrportante-.abersi nos encontralnosfrente a un tipo pasivo, timido o a uno inestableo impulsivo e inquieto con tenilencia hacia )a indisciplina, Justarneuteen la no¡maliz¿ción de la funcjón de cierre bucal, en la cual vemos lr meta principal de una ortopedia maxilar funcional, estos datos sobre las peculiaridadespsíquicasdel paciente son de importancia inminentementepráctica. en la actualidaden el tratarnientode las disgnasias, Desgraciadamenle casi siemla "boca ablerta", si es que se le dá importancia,es consicle¡ada ple sólo un síntoma de la respiraciónbucal, por cuya razón los r¡iños son de¡ivarlosautomáticame¡rte al otorrinolaringólogo.La debilidad de postula en la zona orolabial pasa tot¡lrrrenteinadvertida. Es inclistintocuáleshan sido las c¡usa¡ que han derivado en una boca abierta e inclusive en aquellos casos en quc hay una explicaciónrinológica para la aParición )' la persislenciaulela respiración bucal; la boca abierta es en la nra¡oria de los c¡sos un problema en el cual el {racaso de la musculatura loeal se encuentraen prilner plnno. [l tratamientocle esta falla de postura llerte' nece en[oncesen todos los casosal campo de acción clel ortopedistarlra' xilar pues en la gran mayoría no poclrá esperarseutt éxito terapéuticocon sólo la intervención !inológica, También es absolutatnenteerróneo creer que se producirá una rehabilitaciónespontáneade la función de cierre bucal por medio de una corrección rnecánicaen el campo máxilofacjal Debemos por ello ¡econocetclaramenteque la boca abierta pertenecea la categoríade las debilidadespostulares!la cual de ninguna manera se interp¡eta cn la ortopedia general co¡no un prohlema ú¡icamente somático. Según Hepp y Dahmen es muy difícil leconocer si en este cnaclro la m¡rscuiatu¡ano puedecurnplir con la acciórrdeseadao en qué grado le falta al chico la iniciatir,amental. La debilidaclpostural se interprela corno un prohlenra ¡rsíquico-[isicoen ]a ortopedi¿ general. listo r:s ¡un ntuchtr

ol i l oP taD I^

r' I,N C ION A L D Ii r-OS N IA X Ir,A R D S

2il I

nrás válido l)il¡¡ l¡ regi(in oral, Si analizarnos entonccs desrle eslos ¡unlos d e v i st¿ l l s r r cj o r a s si g r i l i ca ti v¡ s d e l a cxp te si ó n Ia ci a l t¡ r r e o b tr ¡ r i n ,',s ¡¡racias a la normalizaciritt dc ia fr-¡¡ción dc cier¡e brtcal. no l)orlrcr¡rr'sirr lerp¡etarl¡s corto cx¡rresiÍrrt de una modificación puranrerrlc orgánir:4. iil rlominio dcl cicrle lrucal deja tarrrbién su m¡¡rc¿t¡rositila err la es[ela ¡'síq u i c a e i r r a ( l i r ¡ tl csr l e ¡ l l í e n se n l i r l o i n ve r so h a ci a to cl ¿ l a i i so r r ¡ 'r ¡ i a . l i st,, sc hace especialtnentc evidente en Ia ex¡rresiórt 11elos ojos. N,r hav rlttc olviclar tirnr¡roro quc 1a reedttcación lt¡cia i¡na les¡riraciórr t¡¡sal nnrnr¡l l¡rrbién cs rlr '.unra imporlancia, i ,'¡ r L r r r l .r s r t:.r r .¡ J Tl . Sch r r l tz co n si cl e r '¡e i ci e r r e b u c¿r l cn Ie l ¿r ,r i ó r co r i e I'a r ';r l e i t l a Ir r i stl u e tl ¡ l a se g u l i r l a ,l . r ¡ 1 o n to l i u e sl a l i a e n ¡ r t i r r iti va s, \¡ l¡¡r r¡Lrr' l a l e g i ó n l ,u ca l l a se g u r i d a d se l l a r n a r ía "l r o c¡ ccr .r ¡ tl ¡ '. c¡ u e l ¡ zo n a b ttca l d e sd e e l p u n to d c r i sta fi l o g e n é ti r !) ¡ r o d e l r e r r r l e r p r etl l sc so l r r tn e n te co m o e l ¡ n á s vi e j o i ¡ sl tu m e n l o r l c r '<'r r ¡ l ttj sl l :i r ¡ ,' tnr¡bitin de dcfc¡s¡, Po¡ esla razón. según I'ci¡ret, t¡lnl)i(in sc exl)lir¿l,t tnuclros nrolitnicntos del l¡otante como Jenó¡neno re{lcjos cle l¡ I'or'¡. [',ri' o l l i d ar

p c r t il cl a o l o s fe n ó tn e n o s d e a l ) e ¡ tu r a o cu l a r , a p cr - l u r a l ,u c¡ l l se p ¡ r ¡ cr ,r ¡ r r l i g i t al . d e r c¿r cci o n e sd e d i vu ) g a ci ó n . Ta m b i ó tr Il e n ¡ r cr l r e u r r a ¡ e l ¡ 'i i ,r r c n t r c l a m o l ti t:i tl td d e l a r e g i ó n o r a l y e l "r e fl e j o ,l e g a l r r r zo r 'p a " S cg ú r r l l t'n n cr t y Qu a l r d t l a l r o r :a a b i e l t¿ r l e h e i n l e ¡ |¡ e l ¡ r s': c.¡ r r ¡ n r ¡ t e s i ó tt d e tr ttn p o si ci ó n n u 1 ' e s¡ r e ci a lIn i ¡ n i co - e ¡ l o ci o n a l . l ,l Ir r ',r ¡ a l r i cr l r t ¡ r u e de si g l i l i ,r n t l a n r b i é n l a e xp l e sr 'ó n d e i n r l e r r i ,"i r i l . ¡ r a si vi ,l a r l . i n csta l ,i l i d a d y ta n r b i ó n r l e i n r b e ci l i .l a d ( "l a b i a se tn ¡ te l h i a n ti a sttr l l i ti a i e si g n r r n r ' c o r n o ci ta S<ñ ttr i tt) . Si n o so tr o s. l ) o r o t¡ o l ¡ d o . h a b l ¡ r '¡ r o s r l e "l r cr so n ¡ l i d n c l ce n a d n ", tr m b i ó n a t¡ u i e ¡ tr a l ¿l i n r p o r ta n ( 'i ¡ cl c ¡ ¡ n ci e tl ¡ b ttca L c.r l le¡siones nolrt¡les para Ia inter¡rretación de JLrp,:r's"rralidatl. In d i vi r l u ¡ l r n e n te e s p o si b l e q u e Ia e xp l e si r i r r r ¡ o to r a r e l l ci a l u cr l ¡ cjercor !rlluercia sobre el áni¡no de Ios setes ltunran.ts. en esl)erial l)l)l l ¡ s e xte r i o r i za ci o n e s r n ín r i ca s. l l i l ch "tl i r sch {e l cl cr ce q o e e l r e .o n o "i tr i t'n 1 ,, tle las se¡s¡cioltes ttruscul¡fes puecle inlen'enir mu1' cortsirlerablerrtetrter:rr It calirlacl st¡nsitiva, Wu¡rrli dice más o nreuos lo ln;s¡rro. cLt¡rrrl(' oIirrl t ¡ u e lo s tn o vi n ti e n to s m ím i co s n o d e b e n i n L e r p r e l a r se so l a n l e ¡ ) tp co n r .) r 'r f l e j o
i r l .r Pr cl r r v Ia e s[,'r 'r r

l l n e sta i ¡ ¡ l cr r e l ¡ t i r i r ¡ d cl x'n r o s r cc,'r 'r l ¡ r ,l u t' cr r i a ¡ tsi ,¡ tti a {r ía l ;r " r r '

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R. T. RiiNKEL

lscionesentre la ¡¡ot¡icidad y la psiquis son aprovechadase¡ sentido tera. péutico. Tarrto la terapia activa de relajamientode faust eotnoel "training" autógenode J. H. Schultz nos perrniterrreconocerclaiamentetodo 1o que puedc obtenersesólo por medio rle la nolmalización del tono muscular, Es interessnteaclarar que laust considerala musculaturalacial mimica como el punlo rle ataque periférico más importante para conseguirla re. lajación es¡riritual. Illl quiere alirmsr con ello que el estado de acalaml¡¡amiento rlur¡rnteel trabajo intelectualse mani{iestarnuy desfavolablernentejusto etr la región oral, y puede interpretarsecomo un {actor causal de importancia en las aparicionesde cansancioprecoz. nn su libro cita nu¡ne¡ososejemplos en los cuales le fue posible disminui¡ la "dinámica tle los acoutecimientosespirituales" del "grado de sobre tensión" a un "grado normal" gracias al allojamiento de las "tensionesperiféricas", y evita¡ asi su acción lnalsana. Así como el acalambramientomuscular,para él hay tarnbién un estado cle relajación distorsiva,patológica Atribuye a inlluencias "inhibidoras, deprimentes" un estaclode "in{¡atensión". Por eso una rlesliación así del tono necesitauD tratamiento por medio de la intervención cle Ia rrotricidad. Para el ortopedistanraxilar tambián son intelesanleslas nroclificaciones del "tlaining" autógeno,como las aconseja Miiller.Hegernann.Él usa el siguiente vocabulario: "Aflojar músculos de lr cara", "dejar caer la mandíbula en forrna relajada", "dejar descansar en {o¡ma pesaday tranquila la lengua". Teniendo en cuenta la gtan ex' tensiónque ocup¿nen la co¡tezace¡ebrallos caürpossensorialesy motores tlel cornplejoorolacial, cree que con una nrodi{icaciónasí del "training" nutógenopodrá llegarseen fo¡ma más rápirla y completa a un descenso cle lo actividad cortical. Según su opinión así podrá obtenerseuna tncjor posición cle partida para los cambios deseados. n¡r este sentido nos parece permitido atribuir a una telapéütica orto¡:édico.rnaxilarde ejercicio que tiene como mela la corrección o mejor dicho la rehabilitaciónde una normal {unción de cierre bucal, un e{ecto psicoperlagógico y hasta psicoterapéutico.El orden a que podernosllegar en la región oral por nredio de una gimnasia ortopédico"maxilar.se transmite también al campo psíquico, como nos demuestranlas rnejoras de toda la expresiónfacial, y con lo cuai se vuelve ot¡a yez a la fisonomia, El poder volver a ce¡¡ar la boca nonnalmentc, se relaciona para el paciente con la sensaciónde seguridadreadquiritla. lin todo lo citado anterigrmente debemostene¡ cuidado con las especulaciones, La boca abierta como todas las aberrscionesmímiias de acción son exlraordinariatnente complejascn su problernótir:apsíquica y rcpreseutantambién para el ¡si. quiatra no pocas dificultadesen un análisis de las causas. En una inter"tierra {irme", ya que solanente lo Pretación psicológica abanclonarnos cor¡roral tiene explicación por rnedr'ode análisis {ísicos y quírricos. I-o

ON TOP I' D IA T' U N C ION A I, T' E LOS MA X II,A R E S

2l\:\

intelectualy lo espiritual, segúrr Schaefer,solame¡te reconocenexperierrcias propias, y sólo apreciablesen otro ser vivie¡tr: en Ia nredidaen c¡ue se portal corro nosotros misr¡os. El único n,étodo aclecuarlode desori¡ción de estog comportanrienloses el bio¡;ráfico, es deci¡ uu ntétodo para la com¡rrensiírrdel acontece¡pasado en teacciorresajenas. Con todas l¡s reservasnos pareció enrpero mu)' irn¡ortanle rlestacat las nejoros significativasde Ia expresión lacial. .1ue aparecenen ia nra' yor'ía tle los plcientesen el marco de nuestro lnélorlo rie tralarrrie¡llo.(lon posihilidadespar a un t r abajo en co¡ r úr t r r lu\ '{r r r . el l o par ecenlr r esent ar se tíIero ent¡e la psiquiatría y la ortopedia nraxilar'.qtre tnetecertproIunrli z¡rse. Se lros ocurre que la escalade estasposibilidailesde ninguoa nra nera es Inuy lirnitada, ya que gracias a ia girttnasia corres¡onrlienteIr', solamentecorre¡¡inrosla boca abie¡ta del niño pasilo, nriecloso,v lalto rle contacto,sino qr¡e t¡rnbién co¡trjbuirnos a elevar Ia concietrciarle su ¡rtopio valer y su ¡rosicióne¡r Ia socicriadpor mcdio r.lelfortalecimtelt[orl¡ su fuerza de voluntad y enelgia, 'farnbién en e[ ¡iño inestal.le.indisci¡rli" rliscipljna -Y otrlen en la nado. ilquicto e impulsivo podentosreestabler:er legión ortl ¡rol medio rle un "training" bien orir,nt¡rlo. A tI¡vós rl" l a e ducaciónllncia una a¡ t oobse¡ vació¡er r act a y ult aut ocolr t r r )tlenet r l( r s entonceslnnr hjr lnun ca¡ nino r lue t et m ina en ia conección dc I ¡ inest ¡ lr i' l i da cly dc Ja ilquiet ud. Pa¡ a ello r os r esult ¡ r o¡ rnt uy í r t ilcs las . scr r dill¡ . y l os escudorsit uadose¡ r el ve, "t ihulobucal. ll¡ r a vez qr t c ésLosaclt lr r r r . lt ¿ce¡ l¡ r r r en el selr t iclolle la inhibició¡ de aber lacionesde act : iót r io rle grtia para re¡¡rrlar la irrrr por elementos reales el ot¡o laclo co¡ro bién s r nt l¡ s r lc nt olr ¡ llr er l ci órr y cor llilr r r yet ra r ecor t st ¡ t irnuevosesqr lelt r ¡ nor to. I 'am hjí '¡ rr lebem oscit a¡ la acció¡ n¡ ecá¡ ir a de los elenr e¡ t , r sa l'l¡ , ir . de la cual l)nrle una ¿cciírn sobre las e,qtructurasde los teji
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n , F R Á N K trL

hemosexplicadoque con un dispositivoasí en la boca, el hablar, torla fun. ción nrí¡nica y tamhién el tragar se convierten en gitnnasia y "training". Despuésde la colocacióndel aparato podemoshablar de un "[¡atatniento de entrenflnricntoobligado", conto el que se ¡rracticaen la ortopedia gene' ral en la escolioei¡.flna vez que se ha convencidoal niño y a los padres de una lera¡ria de ejercicio así, despuésde explicarlescla¡amentecuáles son las mejoras en la expresiónIacial, puede calcula¡seen ¿¡eneralque el chico tend¡Á cleseosde cooperar. Un impedimento importante es la tendencia al olvi¡lo de los niños. por lo cual hemos uiilizado los papelesrecor' datorios. l-a letr¡ "1" puede significar entonces "labios cerrados", en aquelloscasosdonde la insuficienciadel cierre labial se encuentraen priner plano como nomento causalprra una Íunción cle cie¡re bucal ine{icaz. 'l'ambién t¡srremosel recordatoriocon la lelra "[i' para los ejercicios de adhesiónde la lengua.que c¡ee¡r¡osque son ¡ecesariosen los casosde mor. dida cruzad¡ y cle desarrollo progénicoo. Iln el marco de una girnnasia ortopédico-maxilarpura creernosque, simultáneamentecon el uso de los reguladoresde función, estosclosejerciciosson suficientes.Eso no quiere decir que Do esperenlos nada de ejercicioscorporalcsgeneraleso de gimna. sia respirotorin, pero cleemos que se Ios tlelrr:mosdejar al especialista,o sea al orlopcdistao al teraleuta respiratorio,I apoyarlos. Para el futu¡o se nos presenlan seguramenteposibilidadesmu1' grandes de trabajo en común fructífero. Cu¡ndo en el método de t¡atrmiento desarrolladopor nosolros la normalización de la {unción ineficaz de cierre bucal se encuentta en el centro de tr tcrapin funcional y con ello se abre una problemáticapsicológica, este tratamiento ya se nos ¡rresentamás dificultoso. Eso no quiere decir que esta r¡isión no pueda ser cumplida por todos los prácticos ortopédico-rnaxilares, pero todo ar¡uólque se ocupc de la especialidaddebería trser ciertss premisas. Por ello vamos a preserlar para tenninal ciertos "Ti¡rs" ¡rata cl ejercicio co¡recto, práctico y psicológico de una terapia y para ello nos lin¡itaremosal problema de de ejercicio ortopódico-rnaxilar, la bocn al¡jerta por su enorme importancia. Con toda seguridad que no es fócil interpretar correc[¡mente]c's casos inrlividrr¡lesde boca abje¡ta y reconocerel lontlo causal,pero en general no es difícil. en esta anoma. lia postural. reconocerentre dos grupos. Las anomaliasposturalesde la zon¡r orolnlri¡l son por un larlo expresiónde una real pasividad. Los niños rtos caus¡n casi siem¡rrela impresión de sel tínridos e inhibidos, con lo tual podemospr)nsare¡r problemasen su vida de relación. Son rnuy po. l)re-setl contnclos.nruy sensibles,por lo cual deben ser tratados con ex' I l ¡ c o r ¡ l l n l o s q ü e e n ca ste lla n o t¡ n to la b io co mo )engua empi ezan eon "L", l o , t u. r ¡ , r o . r ¡ r ' r c ¡ : n c l ir lio m a d e l a u tn r , d o n d e se u sa n dos l el ras di fe¡ent¡s cn l os dos ¡¡r"r r l , r r . r i ¡ q . | l . l T .1 ^'.

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,;DlA t tJNcIONAl,Dli l,OS r\rAxll,^R¡is

2tl.-r

l r c n r o cu i d a d o , So l n n r e r r tcse ¡ o d r á te n e r ' é xi l o co n e l l o s cu a n ,i ,r a l ¡ l a n a r st¡ confianza. lrtstarn('nte ('n cslos (¡sos es nttrl conlenierrte no ilricia¡ i¡lnetli¡tamente con el ptoceder aparatológico. llsto es es¡rtrialnrentc litlido para ar¡uellos casos donde hay una seveia nrotditla lhietta gtriitica I t e l o si se co n ve n ce a u n p a ci e n te a si d e Ia n e ce si d a d r l tr r r n a g i tr r r r i l .i r , o r t o pó d i co - r l a xi l a r ', e l l r a t¿m i e n l o se co n ve l ti r á e n l ¡ n o l e r l p i ¡ t l o l a l l l s¡ tr ) s o m Á ti ca ,, l i sl o r e r ¡ u i e r e n r u ch a p a ci e tr ci a e n l a l a se i r l i ci ¡ 1 . l ]r e ,r r r r ,'. e r r p e ¡ o , q u e j r ¡ sl n n r e n te r ¡ r ¡ tr a ta D r i e tl to a sí d i fíci l r l a u r r a se n s¡ ci ó r ¡ "l u t:i¡rl rle bienest¡r al nrétiico actrlante. Es siempre llanr¡¡tilo rcr lrirrlo ¡r'rt nl,:tlio cle l¡ gintnasia l¡rbial no sólo se co¡ti[íeü el
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R. T RANKfiI,

cuando hay instalndo un regulador de función en la boca no se requiere una enscñanzaespecialde la ginrnasia.como [ampoco indicacionesespe" con ciales respectodel o de los ejercicioslahiales. Alcanza suficientemente este "labios cerrados", porque de todo lo dernás se hacen cargo los ele' mentos guía del regulador de función ubicado en el vestíbulode la boca. Creernospor eso que tarnbiénen las clinicas de asistenciasocial estos dis" positivos gimnásticospueden ser utilizados con éxitos, [,a problemáticnde ]a boca abierta y su lratanrientoterapéuticogim' ¡róstico seríu incom¡rletasi no se habla¡a también cle la edad, o mejor dicho, de l¡ madurez del paciente. La boca abierta del niño pequeñohay . que interpretarladistinto de la del niiro más ¿{randey a la de la pubertad. Muy a menudo la boca abie¡ta hasta la edad de seis años es simplemente expresiónde su apertura en el sentidode una gran capacidadde recepción frente al medio que lo rodea. Po¡ esa razón en la rnayoria de los casosno a esta edad en el hay una necesidadurgente de intervenir terapéutieamente del poco largo del cuello sentido ortopédico¡rraxilar.Como consecuencia la posición de la lengua en los niños de esta edad tainbién cuando la boca está ¡bierta se encuentra lo sulicientemente¡¡riha como para apoyalse bien contra el procesoalveolarportador de los dientesdel maxilar superior, como pa¡a octuar como potencialdinárnico antaplónicofrente a la presión de las mejillas. Por esta misma razón es que observamogsolamenteen muy raros casos una inhibición de desarrollo transversalen Ia dentadu¡a temporsris, lin el niño pequeñola boca abierta tanrpocodebe iDterpreta¡ge siemprecomo síntoma tle respiraciónbucal, ya que generalmenteel cierre bucal posterior se e{ectúabien por la persistenciadel contacto del dorso de de la lengua con el paladar blando. Ya henroscitado las investigaciones Bench, según las cualeslas relacionesentre sí de las partes blandas en el campo orofncial se modifican con el crecimientoen largo de la columna ve¡tehral ce¡vical. A partir de la edad de 6 ó 7 años, co¡no consecuencia del c¡ecimiento en largo aumentadode la columna vertebral cervical, y por el consiguientetironeamientodel hueso hioides, del piso de la boca y de ln bose de la lengua también la posición de la lengua puede ser in{luida en sentido caudal, con lo que el triple cierre bucal puede entrar en dificultades,por lo cual nos pareceque ésta es una edad muy indicada para ln irlervenció¡r terfipéulica. Esta fnse
onToP ti ul ^

rU N c IoN { t,

D E LOS ntl x

.^R E S

2il;

del medio r le su casa¡ ¡ t clna, se encuelt t r a¡ r or ¡ r 'im er a vez solo. lr e¡ r t r 'a un t¡let lior ¡ uc se lr ar á ¡ ar t icipe de su ult er ior er lr ¡ ¡ : ucióu lvéase¡ r r ig.1) t ) r . Con el conric¡zo rle la escucl¡ el anrbienteextrañrr exige la a¡aliciórr rlel rl ese ode sut osr t iiciencj¡ .lis pol eLlo quc just aulel¡ t eesle llon) e¡ r t o nos preserta u¡ro ¡rosibilidadmuv l¡rvorahlede corregir una Iunción cie c¡.r're bucal incficicrtie,que a esta edad puede inte¡pretarseconro un¡ falta ,le r:oo¡ r er nción ¡ r ot cncialhacia el p¡ oceder volur ¡ t ar io. Aquí t alr r hiér ¡r r os fnvorecequc los rriños, inclus,r por otra lazón. del)aD nr{oterer la l)o.a celr¡rla en l¡ cscueln. Ds por e, . o que no coincit elnyr Sakuda.r i . 'o¡ r ot r ¡ r s autofesamericonos,cuando dicen que un tratanlierrlotartlio es ¿:lindicnclo. X 4i ent r as que est osaut or esc¡ ee¡ lque ¡ ecién l¡ edar l de 12 a li] ¡ ñ"s lr , , s brintla posibilirlndespronósticasfavorahlespara un tratamientoortopérlicotlnxiinr', pot lo n¡urición clcl estado
8 Epílogo

Si en estelibro se ha dedicadouna gren parte sl análisisde los fundamentos teóricos de una orlopedia maxilar {uncional y los ¡rlocedimientos prácticos asi como las posibilidadesaparatoiógicasdel método de tratamiento desarrolladopor nosotros no han sido tratadns quizá bastanteen extenso,eilo ¡e debe a razones especiales,Han sido ner:esariasprimeram€¡rtecitacionespuramenteprácticas. Sin el {undamentoteórico no puede entendetsenuestra hipótesisde trabajo y por lo tanto tanrpocoes posible un manipuleo cor¡ecto de los reguladoresde funcíón. Por otro lado el libro pretelelenlgo más que presentaralgunosdispositivosnuevosy denr,rs" trar con ello r¡ue también es posible obtener muy buenos resultadosrnc¡r" fológicoscon las placas vestibula¡es. Se nos inter¡rretaríauruy elrónelmente si se creyera qu€ con este libro pretendemospropagar el uso rle las placasveslibularesesqueletadas.Ls necesarioaclvertirque no hay que interprets¡ lns modificacionesrnorfológicasdel esqueletomaxilar p
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R.

F RANKEL

la dete¡¡ninacióngenéticapara el oco¡rtecerdel desa¡¡ollomorlológico en esta ¡egión. Aquí desempeñaun papel considerablelas condicionesy expresionesmecánic&s,la matriz mecínica del desarrollo así como la mecánico-Iuncionnl, Esto no es solamerte importante para la comprensiónile la lo¡mación de desar¡ollosdisgnásicossino también para sr¡ tratamiento ortopédico. Sin involucrar la situación Iuncional no podrán interpretarse caus¡lmentelos desarrollosdisgnúsicosni efectuar una orto¡ledia exitosa. Desde estog puntos de vista, entonces,debe¡ian ve¡se e interpretarseen primer lugar los apo¡tes casuísticos. Es agí como esta ob¡a pretende ante todo profundizar el reconoci. miento de la enorme importancia que tiene la {unción para la Iorma del esqueleto maxilar y facial, pues,solamente sobre la base de cste reconocimiento podrá elcontrarsela posición correctahacia una ortopediamaxilar funcional y reconocersu necesidad.Pero de aquí de¡iva también la consecuencia obligada de que el pensamiento y manipuleo funcional en la ortopedia maxilar no puede ni debe detenerseen Andresen y Haüpl. La orto¡rediade Andresen.Haüples actualmenteun capítulo cerado en la historia del desar¡ollo de nuest¡a especialidad. Hay que reconocer que entre las nplicacionesde presionesde una placa activada y fijada con ganchosy las del monoblock suelto no hay diferencia cualitativa en sus estímulos" I)ebemos dejar sentatlo que con el desar¡ollo del monoblock las posibilidades aparatológicasde los dispositivos ortopédico-maxilares a placa, de provocar remodelacionestisulares ortopédico-maxilares sobre maxilar y dentadurapor aplicaciónde presión. puedeninterpretarsecomo acabaclas,siendo el monoblock y sus rrodilicacionesel epílogo coronado de este rlesa¡¡ollo. Un desarrollornuy parecidoha suf¡ido tarrbién la aparatología iija con banda y alambre desde Angle hasta Begg. No puede dejar de verse que la ortopediamaxilar ha alcanzadoen la mitad de este siglo un epílogo ma¡cado en el desa¡¡ollo de la metodologíaortopédica. Con toda la alegría y el orgullo sobre 1o ya conseguidono deberíamos emperoolvidar que nuestraespecialidadrepresentaaún un b¡ote muy joven en el árbol del a¡te de cur¡¡. Saber esto nos debería llenar de un sentimiento de felicidad. Llenos de satisfacciónpodemos por ello ¡econocer que aun están abiertasa la ortopedia maxila¡ muchasposibilidadesy esperonzüs pnra avonzar,en especialen contacto con otras disciplinasmédicas hacia una ¡nateria tanto interesantecomo imporLantedel arte de cura¡. Pe¡o esto significa también que tenemosaún por delante un gran trabajo y que en el camino hab¡á muchos obstáculos.El "mue¡e y sé" es de gran actualidad en nuestra especialidad. lnter¡ogantes básicos pretenden ser tratados y contestados.Es así que este lib¡o también debe ser valo¡ado como un spo¡te para Ia discusiónque representael problemade la "ortopedia m¡xilar funcional" ya que nos parecelle¡Jadoel momento para ésta.

9 A p éndi ce I"A CONSTRUCCIóN DELREGUTADOR FUNCIONAT DE FRANKEL C¡nr,os M. Mrlorur y Ar,¡tinro Llrs ll. T\,I¡to¡u

En la const¡uccióndel regulador {uncional tle Frankel. ti¡ros l. l1 r lll, existen uno serie de pequeñosdetalles,que ei lécnico debe ie¡er nrut en cuenta durante su conlección,ya que en el acto de la coioca,:iór¡..s muy difícil sino imposible, ¡roner remedio a ios defcctos prirlitivos rle ej ecución. Enu¡rernmos primero los correspondientes a los escudosialer¡les l escudill¡s relrolabiales;en seguldo té¡t¡ino nos ¡elerimos a la esln¡ctl¡ra ¡netáiica. Lo lt¡cemosasí po[que pensamosque en lo conce¡rlrrai. la a¡,ar:r. tología dc friinkel reposacn ios escudosy escuciillasa ]os qr¡e ¡¡ estr¡( Iura metirlica¡irve sólo de anrlarniajecornplemcntario. Los csr:udoslateralesde acrílico no deh,¡¡ te¡rer más de 1,5 a 2 nrtn . de es¡rcsor¡rrlalelosal rebordc aiveola¡: sus l)orrlesbien rorrrosy prrlidos lo excederúnlo línea de re{lexión muscular o lirrea 0, en ¡rl surco lr¡li lrular supcriot e inferior, crryo lírnitreen los r'¡¡orleios. ve¡clr'¡i¡rdiseir¡rl,rq y retocarlosa espátulapor el prolesiorralquien lo cletermirr¡icrr la lroca de acuerdo o su extensión,resilienciay lono. prrliriln cuiclarlosarnerrtc -qe en l a c¡ r a exler na y con piedr a {ina, desgast ar áren r la c¡ r a inler r r ¡ . los ángulosdel reLorde gingival cua¡ldo'el esr do se constu¡vasin se¡ar¡r'iú¡r de la apófisis nlveolar y cara vestibular clenta¡ia. l,as zonasy espesoresen que rlebenseparalsede los diellcs r c¡rr,ias. serán detertni¡¡rlos por el prolesional con ¡r¡inuliosiclarl.¡rer,r rro r1.-berr excederlos 2, 5 a 3 nr m que sum adosal es¡ esorr lel escur lo.cr ¡ l'r enl, ¡ r ir 'tj can ¡ ent et or lo el sur col así se eyit ar ¿irlos ¡ t Launr at isnr os ¡ n l' r r r r ¡ , , , ¡ : r que fecul.rrc lr cara interna de la apófisis cororr.ides ) ¡l hrr¡:cinarl,'r'. Las esr:¡¡rlillas retlolabiales se coostruiráu en las z()nas ¡rrevianrerrte i nrl i c adasen cl ¡ ¡ odelo v ) a r et ocadosa es|át r ¡ iaen ¡ l cor r sult , r r j, rsi¡ . r ex¡ge r ar su ¡ r r of undizacií r n;debe¡ ¡1e¡ m inar delicad¿r nr e¡ le c¡ . . 1 sr r r cr , . sus ejes ver t icui y t r ansler sal ¡ r ar alelosa la encí a y el ar co r le r ur ii, n ¡ ¡ t e bor de gingival iliig. 1) . Par u r l¡ ¡ r ¡ ¡ r air jea ? mm n¡ r r oxinr oclar nerdel de l a [ , 'r ¡ n¡ r ln I n psr - r ¡ r lilla. I ', o
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N,

OIITOI' Ii D IA FIIN C IOb* A I, D E LoS ]\' ÍA X II' A R Ii S

IIIANKIiI,

2I):\

molar superi'rtc'hasta un canal .le I ¡t¡nrenlre segundopremolar y ¡r|imer rlc lt lengiietal¡lc¡clentaria )'en merlial del ¡'rimer' ¡r'crnolar' "Jrii"" "f su¡rerior n cx¡lcnsasde esta últirna cara' Ir¡c. I

Arco palatino nlolares inln et Iif¡, el ac¡ílico cub¡e oclusal de premolares Y t"r in. " . . , t na, n" l" ru n ,l o rl i n g u a l d e e s ta s p i e z a s;entantol assuperi ores leve quedan sep¡radasdel plásticohasta el vé¡tice de sus cúspidescon trna si cabe' refuerzo' (Fig' 2). Los medios de hu"in ;;;lh*tói "".Libul", en ninguno' el tóc¡ico el los del¡e indica¡ ¡rlolesionalen cada caso ¡rero laboratorio ¡or lo altura cnlr que los modelos fueron enviadosal "lt"rrrá medio tle un ¡odete articular de cera'

exlrcrno \ n¡ro1ae'r Con ¡lntnlrre du¡o 0.9 ¡rrm. segrinla figura 3 el bulal t ie lr t cí t spit le u" tuani , l"t lt r it ner nolat I ) er o 3in t ocar la lct t ir : ¡ r le rlcl ptinler rrrolar o cL: l¡r úluolnrino. li,, cl Rll3' se rlis¡'one¡ror distal el ¡rtolar se halla err l't; ;;i.r. e*i.t"nt", t"tti"t,i'' t"tnn ¡¡idarlo cuando vi as t ic er ulnión.

Frc,2 F¡ c.3

Ir r ,:..f

Arco vestibulor

el acrilico autopo" Terrninada la confección del aparato y colocado con el introducirlo aconseja Fránkel linletizal¡le en las áreas respectivas, ambiente' cerrar rnoá"lo ,1" una vulcanizadoracon agua e temperatu¡a a la cá" conectado automóvil' los cle u oo, a",lio de un irl{lador co-o minutos' 40 durante , ía"ru int".nu, Fe aumenta la ptesión a 2 atmósferas y pule' transcurridoslos cuales,se retoca el aparato cuidaclosamente que envió Montados los modelosen oclusor con la ce¡a de oclusión clbririrn que áreas el profesionaly habienclosido éstos retocadosen las y (para el RII RF2l se talln Ios escudosy escu,lillas'con una sie¡rita

ant eli( lr eslr r ' I in el lt li3, ab¡ aza ln, " ca¡ as vest ibul¡ r eor le los seis
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F RANKEL

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'1 . ' oRtoptrDl^ FUNCIoNAL DE Los MÁXILABES

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Arco pslatlno anlerior

I

Con alambre duro 0,? ó 0,8mm para el RF2 y el RF3; se dis' \ fqre eobre lss caras palatinas de los dientes ante¡io¡esapoyando suave' mente e¡ el tercio incisal, IJe allí se dirige hacia dentro y describiendo un ans¡ va hacia el escudolateral, pasandoent¡e canino y premolar' por el canal previamentetallado en el yeso (en el RF2) y a la altura del plano cuspídeoen el RF3.

Arco lingual anterior Con rlambre 0,7 ó 0,8 mm rlestempladoentre las ansas, corre por lag caras linguales apoyando suavementea la altura del tercio medio, desciendeal llegar próximo a distal del canino y al ascenderpasa entre canino y premolar, Bin tocar la cara oclusalde este último, para Penetrar en el escudolateral, El ansa llega aproximadamentehasta el eje del segundo premolar, A veces,apoya fue¡tementeen distal de canino, cuando se guiere favo¡ecer la cor¡ección de su distogiroversión,para lo cual se desgae:óligeramenteese punto en el diente de yeso 1Fig, 4), Abrazadera del canino lin el Rl-I, con alambre duro 0,? ó 0,8 mm, se desprendedel escu¡lo lateral a la altura del plauo oclusal del primer prernolar por mesial (Fig. 5 o), asciendehasta el cuello, entra por el canal labrado en el peso. abraza el canino a nivel de su cuello y vuelve a vestibulizarseentre éste y el latelal, te¡mina¡do en la ca¡a Bucal del canino (Fig. 5 ó).

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En el llF2, parte del escudo laiétiil; ¡ü¡aza la ca¡n ve-'til¡r¡lar rlol canino y penetra entre éste y el lateral, termina¡do en la cara Palatinq ' del primero. El últinro elernentoa clescribi¡está constituidopor ei so¡rortede alarnbh 0,9 mnr que se tlispone en la cara oclusal del 1''ritrero I .egtrndo molar inferiores, para reemplazaro relorzar el acrílico r¡ue se c'loca en el RF3, pnrn cuyo fin tanrbiénprredeusatse una malla ¡netálica.