Policy No.:

Application Date:

Name of Assured:

Agent/Bank Representative’s Code: Agent/Bank Representative’s Name: Tel No.:

APPLICATION FOR WITHDRAWAL / SURRENDER I/We, the Owner/Assignee in the title of the above mentioned policy authorize and request Prudential Assurance Malaysia Berhad (“PAMB”) to effect the selected option below [Please cross (x) where applicable]:w

Type of Withdrawal

*

Reason for Withdrawal [Please circle and cross (x) where applicable]

WITHDRAWAL Fund Type

Account Type

Amount [RM]

Duration

1. To finance/ purchase another insurance policy with PAMB? [Yes / No] If yes, please provide policy or proposal no (restricted to own policy/proposal only): ___________________________________ Please indicate the type of transaction: 1st premium Discounted Advance Premium Single Premium Top-Up Premium Application Others, please specify _______________________

Withdrawal

2. To redirect to other investment vehicle Fix deposit Bond ** #

3. To finance significant purchases/ expenditure for e.g. property, car, children’s education, holidays, marriage, gift, personal business.

Flexible Withdrawal

4. To purchase another insurance policy with other insurance company.

Structured Withdrawal

##

Unit Trust Share

5. Other, please specify :

Partial Withdrawal

SURRENDER - Pay the Surrender Value in full discharge of the liability of PAMB under the said policy. Important Note: Payment for withdrawal or surrender requests shall be subjected to the clearance of the last top-up and/or premium payments made prior to such withdrawal or surrender requests. PAMB reserves the right to defer such payment until we receive confirmation from our Banker on the clearance of such top-up and/or premium payment.

Direct Credit: Please provide your bank details for payment to be credited into your bank account. Assured’s/Assignee’s Name (As appearing in bank account statement)

Bank Name

Bank Account Number

Contact No. (Mandatory)

IC No./Passport No. (If any)/Army No. (If any)

Old:

New:

Cheque: I would like to remit the payment via cheque.

E-mail Address

DECLARATION A. Direct Credit In consideration of PAMB agreeing to grant this Facility to me, I hereby declare that: 1. PAMB is authorized to deposit the relevant payments under the Policy which are payable to me into the Account provided in this Form. 2. I agree not to hold PAMB liable for any loss, damage, cost and expenses that I may suffer whether directly or indirectly: i) for paying/crediting payments due to me according to the Account details provided in this Form; and ii) if for any reason PAMB is unable to pay/credit the payments into the Account through no fault of PAMB, including but not limited to, the payment being rejected by the financial institution, where the Account is held. 3. The payment made into the Account shall be a good discharge of PAMB’s liability to me under the Policy and I shall have no further claim against PAMB for the same. 4. I hereby irrevocably undertake to keep PAMB harmless and fully indemnified against any and all actions, claims, proceedings, costs (including legal cost on solicitor and client basis) and damages, including any compensation paid by PAMB to settle such claims, that may however arise from or be incidental to my instruction with respect to the Facility and/or Account above and any of PAMB’s payments into the Account. This authorization and indemnity shall be binding upon my respective successors-in-title, executors, personal representatives and/or heirs.

B. Withdrawal Application for 6th & 7th series policy (other than Retirement Plan) I/We fully understand the implication to my/our policy if I/we choose to leave the minimum fund value of RM 1,000.00 in BUA & PUA after a withdrawal request, which includes the risk that my/our policy will lapse. Please cross (x) for your declaration on Item B. (If any)

C. Withdrawal 1. I/We understand and have considered all the implications of making withdrawal from my/our policy. This may include insufficient balance fund value to pay for future insurance

charges resulting in policy lapse and loss of insurance coverage. I/We am/are aware that such risk is higher if I/we choose to keep the balance fund value at the minimum. 2. I/we further declare that I/we am/are aware that if there is insufficient balance fund value, I/we may need to make additional payment when paying my premium to fund the

increasing insurance charges so that I/we can continue to enjoy the same insurance coverage. Otherwise, I/we may choose to pay the same premium sum and reduce the level of insurance protection.

D .Withdrawal / Surrender Application I/We have read, understood and agreed to the Terms & Conditions and Guideline for making this application. I/We understand that all request received shall be processed based on the terms stated in my policy document. I/We understand that this application will not take effect until it is accepted and notified to me/us by PAMB. I/We further declare that I/we am/are not involved in any bankruptcy proceedings and that I/we have committed no act of bankruptcy in the last twelve (12) months and that no receiving order has been made against me/us nor have I/we been adjudged bankrupt during that period. 5. I/We have read, understood and given my/our consent for PAMB to collect, use and disclose my/our personal data in accordance to the Data Privacy Declaration sheet given. I/We have asked for and have been given the Data Privacy Declaration sheet. 1. 2. 3. 4.

Signature of Assured/Assignee (If any)

Signature of Trustee(s) (If any)

Name:

Name:

IC No.:

IC No.:

Form ID

11001008

^Signature of Witness Name: Agent’s Code: IC No.: Tel No.: Address:

Prudential Assurance Malaysia Berhad (107655-U) Level 17, Menara Prudential, No. 10, Jalan Sultan Ismail, 50250 Kuala Lumpur. P.O. Box 10025, 50700 Kuala Lumpur. Customer Service Hotline: 603-2116 0228, Fax: 603-2032 3939, E-mail: [email protected]

English v3/2015 Page 1/5

No Polisi:

Tarikh Permohonan:

Nama Pemunya Polisi:

Kod Ejen/Wakil Bank: Nama Ejen/Wakil Bank: No. Tel:

PERMOHONAN UNTUK PENGELUARAN / PENYERAHAN Saya/Kami, Pemilik/Penerima Serah Hak polisi yang tersebut di atas membenarkan dan memohon Prudential Assurance Malaysia Berh ad (“PAMB”) mengambil tindakan berikut [Sila tandakan (x) dalam kotak yang berkenaan]:PENGELUARAN. Jenis Pengeluaran

*

Tujuan Pengeluaran (Sila bulatkan dan tandakan (x) dalam kotak yang berkenaan)

Jenis Dana

Jenis Akaun

Jumlah [RM]

Tempoh

1.Bagi tujuan membiayai/membeli insuran polisi selain PAMB? [Ya / Tidak] Jika ya, sila nyatakan nombor polisi atau cadangan (dihadkan untuk polisi/cadangan sendiri sahaja : Sila nyatakan jenis transaksi: Premium Pertama Premium Tokokan Tunggal Lain-lain, sila nyatakan :

Pengeluaran

2.Bagi meminda arah ke pelaburan lain Simpanan Tetap Bon ** #

Unit Amanah Saham

3.Membiayai pembelian/ perbelanjaan ketara seperti hartanah, kereta, yu pendidikan anak-anak, percutian, perkahwinan, hadiah, perniagaan.

Pengeluaran Fleksibel

4.Membeli insuran polisi selain dari syarikat PAMB.

Pengeluaran Berstruktur

##

Bayaran Premium Terdiskaun Aplikasi Premium

5.Lain-lain, sila nyatakan ___________

Pengeluaran Separa

SERAHAN - Bayar Nilai Serahan dengan discaj dari liabiliti sepenuhnya kepada PAMB di bawah polisi ini. Nota Penting: Bayaran untuk permohonan pengeluaran atau penyerahan adalah tertakluk kepada penjelasan bayaran penambahan dan/atau bayaran premium terakhir yang dibuat sebelum permohonan untuk pengeluaran atau penyerahan tersebut. PAMB juga berhak untuk menangguhkan pembayaran tersebut sehingga pengesahan dari pihak Bank diterima.

Kredit Terus: Sila berikan butiran bank untuk pembayaran melalui Kredit Terus. Nama Pemunya Policy/Pemegang Amanah (Seperti yang tertera di akaun bank atau penyata akaun bank)

Nama Bank

Nombor Akaun Bank

No. Telefon (Wajib)

No. KP/No. Pasport (Sekiranya ada)/ No. Tentera (Sekiranya Ada)

Lama:

Baru: Alamat E-mel

Cek: Saya memilih pembayaran melalui cek.

PENGAKUAN A. Kredit Terus Dalam mempertimbangkan persetujuan PAMB untuk memberikan kemudahan ini kepada saya, saya dengan ini mengisytiharkan: 1. PAMB diberi kuasa untuk memasukkan bayaran yang relevan di bawah Polisi yang perlu dibayar kepada saya ke dalam Akaun yang diberikan dalam Borang ini. 2. Saya bersetuju tidak mempertanggungjawabkan PAMB untuk sebarang kehilangan, kerugian, kos dan perbelanjaan yang mungkin ditanggung oleh saya sama ada secara langsung atau tidak langsung: i) bagi bayaran/mengkreditkan bayaran yang perlu dibayar kepada saya mengikut butiran Akaun disediakan dalam Borang ini; dan ii) jika untuk sebarang sebab PAMB tidak dapat membayar/mengkreditkan bayaran ke dalam Akaun atas sebab yang bukan salah PAMB, termasuk tetapi tidak terhad kepada bayaran ditolak oleh institusi kewangan terbabit, di mana Akaun itu dipegang. 3. Bayaran dibuat ke dalam Akaun adalah menjadi pelepasan liabiliti PAMB kepada saya di bawah Polisi dan saya tidak mempunyai tuntutan lanjut terhadap PAMB bagi perkara sama. 4. Saya dengan ini secara muktamad berjanji untuk memastikan PAMB tidak dibahayakan dan dilindungi sepenuhnya daripada semua tindakan, tuntutan, prosiding, kos (termasuk kos perundangan atas dasar peguam cara dan pelanggan) serta kerugian, termasuk sebarang pampasan dibayar oleh PAMB untuk menyelesaikan tuntutan sedemikian, yang mungkin timbul dalam apa cara sekalipun daripada atau berkaitan dengan arahan saya berhubung kemudahan dan/atau Akaun di atas dan mana-mana bayaran PAMB ke dalam Akaun. Pemberian kuasa dan perlindungan ini ini adalah mengikut ke atas pengganti dalam hak milik, wasi-wasi, pentadbir dan wakil peribadi serta/atau waris saya. B. Untuk Permohonan Pengeluaran bagi polisi siri 6 th & 7th (selain daripada Pelan Retirement) Saya/Kami memahami sepenuhnya kesan terhadap polisi jika saya/kami memilih untuk meninggalkan nilai minima baki unit sebanyak RM 1,000.00 dalam BUA & PUA selepas permohonan untuk pengeluaran, di mana termasuk risiko polisi saya/kami akan luput. Sila tandakan (x) untuk persetujuan di Item B. (Sekiranya ada) C. Pengeluaran 1. Saya / Kami faham dan telah mempertimbangkan semua implikasi membuat pengeluaran daripada polisi saya / kami. Ini mungkin termasuk nilai dana tidak mencukupi untuk membayar caj insurans masa depan menyebabkan polisi luput dan kehilangan perlindungan insurans. Saya / Kami mengetahui risiko tersebut adalah lebih tinggi sekiranya saya / kami memilih untuk mengekalkan nilai dana minimum. 2. Saya / kami seterusnya mengaku bahawa saya / kami sedar bahawa jika nilai dana tidak mencukupi, saya / kami mungkin perlu membuat bayaran tambahan apabila membayar premium untuk membiayai caj insurans meningkat supaya saya / kami boleh terus menikmati liputan insurans. Jika tidak, saya/kami boleh memilih untuk membayar jumlah premium yang sama dan mengurangkan tahap perlindungan insurans. D . Permohonan Pengeluaran / Serahan 1. Saya/Kami telah membaca, memahami dan bersetuju kepada Terma & Syarat dan Garis Panduan untuk permohonan ini. 2. Saya/Kami memahami bahawa semua permohonan akan diproses mengikut terma yang tertera pada dokumen polisi saya. 3. Saya/Kami memahami bahawa permohonan saya/kami tidak akan berkuatkuasa sehingga permohonan saya diterima dan dimaklumkan kepa da saya/kami oleh PAMB. 4. Saya/Kami selanjutnya mengaku bahawa saya/kami tidak terlibat di dalam apa-apa perbicaraan kebankrapan dan saya/kami tidak melakukan perbuatan kebankrapan didalam tempoh dua belas (12) bulan yang lalu dan tiada arahan penerimaan atau penghukuman kebankrapan telah dibuat ke atas saya/kami dalam tempoh tersebut. 5. Saya/Kami telah membaca, faham dan memberi kebenaran saya/kami kepada PAMB untuk mengumpul, mengguna dan mendedahkan data peribadi saya/kami mengikut lembaran Pengakuan Data Peribadi yang diberikan. Saya/Kami telah meminta dan diberikan lembaran Pengakuan Data Peribadi.

Tandatangan Pemunya Polisi/Penerima Hak (Sekiranya ada) Nama: No. KP:

Form ID

11001008

Tandatangan Pemegang Amanah (Sekiranya ada) Nama: No. KP:

Prudential Assurance Malaysia Berhad (107655-U) Level 17, Menara Prudential, No. 10, Jalan Sultan Ismail, 50250 Kuala Lumpur. P.O. Box 10025, 50700 Kuala Lumpur. Customer Service Hotline: 603-2116 0228, Fax: 603-2032 3939, E-mail: [email protected]

^Tandatangan Saksi Nama: Kod Ejen: No. KP: No. Tel: Alamat: Bahasa Melayu v3/2015 Mukasurat 2/5

TERMS AND CONDITIONS / TERMA DAN SYARAT DIRECT CREDIT / KREDIT TERUS This Direct Credit facility (“Facility”) is provided to the applicant subject to the approval of Prudential Assurance Malaysia Berhad (“PAMB”) and the terms and conditions below. / Kemudahan Kredit Terus (“Kemudahan”) ini diberikan kepada pemohon tertakluk kepada kelulusan oleh Prudential Assurance Malaysia Berhad (“PAMB”) serta terma dan syarat di bawah 1. To apply for this Facility, the applicant must: / Untuk memohon bagi kemudahan ini, pemohon mesti: a) be the assured / policy owner or the assignee of a valid insurance policy held with PAMB; / menjadi pemilik polisi atau pemegang serah hak polisi insurans sah yang dipegang oleh PAMB; b) nominate a valid individual bank account (“Account”) with a licensed financial institution in Malaysia that participates in the Interbank Giro (IBG) payment system for the purpose of this Facility; / menamakan akaun bank individu yang sah (“Akaun”) dengan sebuah institusi kewangan berlesen di Malaysia yang mengambil bahagian dalam sistem pembayaran Giro Antara Bank (IBG) bagi tujuan kemudahan ini; c) provide a copy of his/her bank statement or the first page of his/her bank passbook bearing the number and details of the Account, duly attested with the signature of the applicant; and / menyediakan salinan kenyataan bank beliau atau halaman pertama buku simpanan bank yang menunjukkan nombor dan butiran Akaun diakui, dengan tandantangan pemohon; dan d) complete, sign and submit the application form (“Form”) for this Facility to PAMB. / melengkapkan, menandatangani dan menyerahkan borang permohonan (“Borang”) bagi kemudahan ini kepada PAMB. 2. Subject to PAMB’s approval of this application, PAMB shall pay/credit the relevant payments of the insurance policy (“Policy”) described in this Form into the Account as instructed and authorized by the applicant. / Tertakluk kepada kelulusan PAMB bagi permohonan ini, PAMB akan membayar/mengkreditkan bayaran relevan bagi polisi insurans te rbabit (“Polisi”) yang dinyatakan dalam Borang ini ke Akaun seperti mana diarahkan dan dikuatkuasakan oleh pemohon. 3. PAMB may approve the application submitted for this Facility in its absolute discretion or choose to make payments for the Policy to the relevant party by cheque. / PAMB boleh meluluskan permohonan diserahkan untuk kemudahan ini mengikut budi bicaranya sepenuhnya atau memilih untuk membuat bayaran bagi Polisi kepada pihak yang berkenaan melalui cek. SURRENDER AND WITHDRAWAL / SERAHAN DAN PENGELUARAN 1. The application must reach PAMB at its Principal Office in Kuala Lumpur by 3.00 pm on the day before a Valuation Date as described in the policy document. / Permohonan mestilah sampai di Ibu Pejabat PAMB di Kuala Lumpur pada pukul 3.00 petang pada sebelum Tarikh Penilaian seperti yang dinyatakan dalam dokumen p olisi. 2. Fax copy will not be acceptable. / Salinan fax tidak diterima. 3. Consent from Trustee(s) is required. / Kebenaran dari pemegang amanah adalah dikehendaki. 4. Copy of identity card or passport of the Assured/ Assignee (where applicable) must be enclosed. / Salinan kad pengenalan atau pasport pemunya polisi/ penerima hak (di mana terpakai) mesti disertakan. 5. No reinstatement is allowed. / Pengembalian semula tidak dibenarkan. 6. The surrender value or withdrawal of the cancelled units will be determined in accordance with the Provision of the said Policy and other such documentation required by PAMB to prove the title of the person claiming payment. / Nilai serahan atau pengeluaran unit yang dibatalkan akan ditentukan menurut Peruntukan polisi tersebut dan dokumen lain yang dikehendaki oleh PAMB bagi mengesahkan hak milik individu yang menuntut bayaran. 7. The minimum withdrawal amount, fund balance after withdrawal and processing fee for withdrawal may be varied by PAMB from time to time. / Jumlah minima pengeluaran, baki dana selepas pengeluaran dan caj pemprosesan untuk pengeluaran boleh diubah oleh PAMB dari masa ke semasa. 8. The policy terminates upon surrender. / Polisi tamat setelah serahan. 9. Credit Card/ Auto Debit deduction will be cancelled upon surrender application. / Kad Kredit/ AutoDebit akan dibatalkan semasa permohonan pembatalan polisi. 10. For Capital Guaranteed Plan (5CGP), only surrender is applicable and surrender value is subject to an early redemption cost. / Untuk Pelan Capital Guaranteed, hanya berkenaan kepada serahan sahaja dan nilai serahan tertakluk kepada kos penebusan awal. 11. For new PRUretirement reward / PRUretirement income (7PARRA / 7PARRL), surrender value is subject to a tax penalty. / Untuk PRUretirement reward / PRUretirement income baru (7PARRA / 7PARRL), nilai serahan tertakluk kepada penalti cukai. GOODS AND SERVICES TAX / CUKAI BARANGAN DAN PERKHIDMATAN Please note that all or part of the premiums, charges and payments for this plan may be subjected to Goods and Services Tax (“GST”) at the applicable prevailing rate which shall be payable by you (with effect from 1 April 2015). / Sila beri perhatian bahawa keseluruhan atau sebahagian daripada premium, bayaran, dan caj bagi polisi ini mungkin tertakluk kepada Cukai Barangan dan Perkhidmatan (“GST”) mengikut kadar sedia ada yang perlu anda biayai (berkuatkuasa 1 April 2015).

^Note: The witness must be completed by an authorized Quality Agent, Quality Leader, Branch Head, Customer Service Representative of PAMB; or Commissioner for Oath, Notary Public

^Nota: Saksi mesti dilengkapkan oleh Ejen Berkualiti, Pemimpin Agensi, Ketua Cawangan, Wakil Khidmat Pelanggan Kepada PAMB; atau Pes uruhjaya Sumpah, Notari Awam. WITHDRAWAL GUIDELINE / GARIS PANDUAN PENGELUARAN 1. For 6th & 7th series (other than Retirement Plan), withdrawal can be made from the following accounts: / Untuk Polisi siri 6th & 7th (selain daripada Pelan Retirement), pengeluaran boleh dibuat dari akaun-akaun berikut: a) BUA – Basic Unit Account. / Akaun Unit Asas b) PUA – Protection Unit Account. / Akaun Unit Perlindungan c) IUA – Investment Unit Account (If applicable). / Akaun Unit Pelaburan (Jika berkenaan) For PRUretirement reward / PRUretirement income, only withdrawal from IUA is allowed. / Untuk PRUretirement reward / PRUretirement income, pengeluaran hanya boleh dibuat daripada akaun IUA. 2. Full withdrawal of BUA & PUA account is not allowed, unless in the event of termination of policy. / Pengeluaran sepenuhnya dari BUA & PUA akaun tidak dibenarkan kecuali jika polisi ditamatkan. 3. If withdrawal are performed on PRUlink million / PRUmy legacy / PRUmy gift: / Jika pengeluaran dari PRUlink million / PRUmy legacy / PRUmy gift: a) the sum assured (SA) may be reduced to below current SA / Jumlah yang diinsurankan kemungkinan akan dikurangkan dari jumlah asal yang diinsurankan b) reduction of SA will cause the premium revised / pengurangan jumlah yang diinsurankan akan menyebabkan perubahan premium c) withdrawal is only allowed after the policy incepted for one year / Permohonan untuk pengeluaran hanya boleh dibuat selepas polisi diterima selama satu tahun 4. The Current Single Premium for PRUretirement growth / RetireGuard (SP) / PRUretirement growth plus / PRUretirmente premier or Total Adjusted Basic Premium and Total Adjusted Top-Up Premium (if any) for PRUretirement accumulator / RetireGuard (RP) or Total PRUretire saver Premiums and Total Retirement Top-Up Premiums (if any) for PRUretirement reward / PRUretirement income or Total PRUedusaver Premiums and Total Education Top-Up Premiums (if any) for PRUmychild / PRUmykid with PRUedusaver attached or Total PRUlifestyle saver Premiums and Total Lifestyle Top-Up Premium (if any) for PRUlife ready with PRUlifestyle saver attached shall be revised and thereby proportionately reduce the amount of the Guaranteed Regular Income / Guaranteed Monthly Income after each withdrawal. / Premium Tunggal Semasa untuk PRUretirement growth / RetireGuard (SP )/ PRUretirement growth plus / PRUretirement premier atau Jumlah Premium Asas Terselaras dan Jumlah Premium Tokokan Terselaras (jika ada) untuk PRUretirement accumulator / RetireGuard (RP) atau Jumlah Premium PRUretire saver dan Jumlah Premium Tokokan Retirement (jika ada) untuk PRUretirement reward / PRUretirement income atau Jumlah Premium PRUedusaver dan Jumlah Premium Tokokan Education (jika ada) untuk PRUmychild / PRUmykid berserta dengan PRUedusaver atau Jumlah Premium PRUlifestyle saver dan Jumlah Premium Tokokan Lifestyle (jika ada) untuk PRUlife ready berserta dengan PRUlifestyle saver akan dipinda dan dengan itu mengurangkan jumlah Pendapatan Tetap Terjamin / Pendapatan Bulanan Terjamin selepas setiap pengeluaran. 4th & 5th series Polisi siri 4th & 5th

6th & 7th series (other than Retirement Plan) Polisi siri 6th & 7th (selain daripada Pelan Retirement)

Minimum withdrawal amount / Jumlah pengeluaran minima

RM 1,000

RM 1,000 (BUA+PUA+IUA)

Minimum fund balance after withdrawal / Nilai minima baki unit selepas pengeluaran

RM 2,000

RM 2,000 (BUA+PUA+IUA) RM 1,000 (BUA+PUA) with declaration/ dengan persetujuan

Minimum withdrawal amount from IUA / Jumlah pengeluaran minima dari IUA Note: If value of IUA is less than RM500, only full withdrawal is allowed Nota: Jika nilai IUA kurang dari RM500, hanya pengeluaran semua dibenarkan

NA

RM 500

Minimum fund balance after withdrawal from IUA Nilai minima baki unit selepas pengeluaran dari IUA

NA

Not required Tidak berkenaan

Withdrawal by Account Type / Pengeluaran menerusi Jenis Akaun Note: Fund type must be indicated. Otherwise, application will be rejected Nota: Jenis dana mesti dinyatakan. Jika tidak, permohonan akan ditolak

NA

Allowed Dibenarkan

*Withdrawal Rules / Peraturan Pengeluaran

Form ID

11001008

Prudential Assurance Malaysia Berhad (107655-U) Level 17, Menara Prudential, No. 10, Jalan Sultan Ismail, 50250 Kuala Lumpur. P.O. Box 10025, 50700 Kuala Lumpur. Customer Service Hotline: 603-2116 0228, Fax: 603-2032 3939, E-mail: [email protected]

English & Bahasa Melayu v3/2015 Page / Mukasurat 3/5

PRUmychild / PRUmykid with PRUedusaver attached / PRUlife ready with PRUlifestyle saver attached PRUmychild / PRUmykid berserta dengan PRUedusaver / PRUlife ready berserta dengan PRUlifestyle saver

*Withdrawal Rules / Peraturan Pengeluaran

Minimum withdrawal amount during Accumulation Period (Na) & Payout Period (Np) Jumlah pengeluaran minima semasa Tempoh Pengumpulan (Na) & Tempoh Bayaran Manfaat (Np)

RM 1,000 (BUA+PUA+IUA)

Minimum fund balance after withdrawal during Accumulation Period (Na) Nilai minima baki unit selepas pengeluaran semasa Tempoh Pengumpulan (Na)

RM 2,000 (BUA+PUA+IUA) RM 1,000 (BUA+PUA) with declaration/ dengan persetujuan

Minimum fund balance after withdrawal during Payout Period (Np) Nilai minima baki unit selepas pengeluaran semasa Tempoh Bayaran Manfaat (Np) Minimum withdrawal amount from IUA during Accumulation Period (Na) & Payout Period (Np) Jumlah pengeluaran minima dari IUA semasa Tempoh Pengumpulan (Na) & Tempoh Bayaran Manfaat (Np) Note: If value of IUA is less than RM 500, withdrawal is not allowed Nota: Jika nilai IUA kurang dari RM 500, pengeluaran tidak dibenarkan

RM 500

Minimum fund balance after withdrawal from IUA during Accumulation Period (Na) Baki dana minima selepas pengeluaran fleksibel semasa Tempoh Pengumpulan (Na)

RM 1,000

Minimum fund balance after withdrawal from IUA during Payout Period (Np) Baki dana minima selepas pengeluaran fleksibel semasa Tempoh Bayaran Manfaat (Np)

RM 5,000

Minimum Guaranteed Income Amount / Pendapatan Tetap minima

RM 500 per annum / setahun

Withdrawal charges / Caj pengeluaran

RM 25 (Withdrawal from IUA only) / (Pengeluaran daripada IUA sahaja)

Withdrawal by Account Type / Pengeluaran menerusi Jenis Akaun Note: Fund type must be indicated. Otherwise, application will be rejected Nota: Jenis dana mesti dinyatakan. Jika tidak, permohonan akan ditolak

**

Flexible Withdrawal / Pengeluaran Fleksibel

Minimum withdrawal amount / Jumlah pengeluaran minima Minimum fund balance after flexible withdrawal during Accumulation Period (Na) Baki dana minima selepas pengeluaran fleksibel semasa Tempoh Pengumpulan (Na)

Minimum fund balance after flexible withdrawal during Payout Period (Np) Baki dana minima selepas pengeluaran fleksibel semasa Tempoh Bayaran Manfaat (Np) Minimum Guaranteed Income Amount / Pendapatan Tetap minima

Allowed Dibenarkan

PRUretirement growth / RetireGuard (SP)

PRUretirement accumulator / RetireGuard (RP)

PRUretirement reward/ PRUretirement income Not Opt For Annuity Opt For Annuity Tax Tax Relief Relief Tidak Berkenaan Berkenaan Untuk Untuk Pengecualian Pengecualian Cukai Cukai Annuiti Annuiti

RM 100

RM 1,000

RM 500

RM 4,000 RM 10,000 or 10% of Initial Single Premium (whichever is lower) RM 10,000 atau 10% daripada Premium Tunggal Awal (yang mana lebih rendah)

RM 10,000

RM 1,200 per annum / setahun

Withdrawal charges / Caj pengeluaran

#

Minimum withdrawal amount / Jumlah pengeluaran minima

Minimum fund balance after structured withdrawal Baki dana minima selepas pengeluaran berstruktur

Duration of structured withdrawal / Tempoh pengeluaran berstruktur Minimum Guaranteed Income Amount / Pendapatan Tetap minima Withdrawal charges / Caj pengeluaran

Minimum withdrawal amount / Jumlah pengeluaran minima Minimum current single premium after partial withdrawal Premium tunggal semasa minima selepas pengeluaran separa

Form ID

11001008

RM 840 per annum / setahun

PRUretirement accumulator / RetireGuard (RP)

PRUretirement growth / RetireGuard (SP)

PRUretirement reward/ PRUretirement income Not Opt For Annuity Opt For Annuity Tax Tax Relief Relief Tidak Berkenaan Berkenaan Untuk Untuk Pengecualian Pengecualian Cukai Cukai Annuiti Annuiti

RM 100 RM 10,000 or 10% of Initial Single Premium (whichever is lower) RM 10,000 atau 10% daripada Premium Tunggal Awal (yang mana lebih rendah)

RM 100

RM 10,000

RM 5,000

Minimum / Minima : 12 months / bulan

Max {RM5,000 or Minimum Retention Amount set by LIAM / Jumlah Pengekalan Minima yang ditetapkan oleh LIAM }

Maximum / Maksima : 36 months / bulan

RM 1,200 per annum / setahun

RM 840 per annum / setahun RM 25

Partial Withdrawal / Pengeluaran Separa

Withdrawal charges / Caj pengeluaran

RM 5,000

Max {RM5,000 or Minimum Retention Amount set by LIAM / Jumlah Pengekalan Minima yang ditetapkan oleh LIAM}

RM 25

Structured Withdrawal / Pengeluaran Berstruktur

##

RM 1,000

Max {RM1,000 or total annuity tax relief claimed up to date / jumlah pengecualian cukai annuiti di kala ini}

PRUretirement growth plus / PRUretirement premier RM 1,000 of Single Premium RM 1,000 daripada Premium Tunggal RM 10,000 or 50% of Initial Single Premium (whichever is lower) RM 10,000 atau 50% daripada Premium Tunggal Awal (yang mana lebih rendah) RM 25

Prudential Assurance Malaysia Berhad (107655-U) Level 17, Menara Prudential, No. 10, Jalan Sultan Ismail, 50250 Kuala Lumpur. P.O. Box 10025, 50700 Kuala Lumpur. Customer Service Hotline: 603-2116 0228, Fax: 603-2032 3939, E-mail: [email protected]

English & Bahasa Melayu v3/2015 Page / Mukasurat 4/5

DATA PRIVACY DECLARATION / PENGAKUAN DATA PERIBADI I/We understand that it is not obligatory for me/us to give the personal data being requested here, but if I/we do not, Prudential Assurance Malaysia Berhad (‘PAMB’) will not be able to perform its obligations to me/us or will not be able to carry out the purposes below. Saya/Kami memahami bahawa saya/kami tidak wajib untuk memberikan data peribadi yang diminta di sini, tetapi jika saya/kami tidak memberikannya, Prudential Assurance Malaysia Berhad (‘PAMB’) tidak akan dapat melaksanakan kewajipannya kepada saya/kami atau tidak akan dapat melaksanakan tujuan-tujuan di bawah.

I/We understand, agree and consent PAMB (and any third party appointed by PAMB on PAMB’s behalf) to collect, hold, use, delete, disclose, transfer, and process in any other way, all my/our personal data, whether given now or subsequently to PAMB from time to time, for the purposes of: a. processing this application or any other proposal or application to PAMB, whether made now or subsequently; b. providing any future service for other financial products and services, or for the policy that may be issued pursuant to this application; c. processing any claim, including investigation or analysis of such claim, and review of my/our claims history; d. researching and auditing, including but not limited to historical and statistical data; e. exercising any right of subrogation; f. updating PAMB's records, marketing and promotion of other financial products and services by PAMB and its group of companies; g. data matching; h. safeguarding against non-disclosure or fraudulent application, proposal or claims; i. detection and prevention of fraud; j. carrying out any activity in relation to or in connection with carrying out PAMB’s duties as an insurer; k. communicating with me/us for any of these purposes. Saya/Kami memahami, bersetuju dan membenarkan PAMB (dan mana-mana pihak ketiga yang dilantik oleh PAMB sebagai bagi pihak PAMB) untuk mengumpul, memegang, mengguna, memadam, mendedah, memindah dan memproses dalam apa-apa cara lain, semua data peribadi saya/kami, samada yang diberikan sekarang atau kemudiannya kepada PAMB dari masa ke semasa bagi tujuan: a. memproses permohonan ini atau sebarang cadangan atau permohonan yang lain kepada PAMB, samada yang dibuat sekarang ataupun kelak; b. memberi sebarang perkhidmatan pada masa depan untuk produk dan perkhidmatan kewangan yang lain, atau untuk polisi yang mungkin dikeluarkan selaras dengan permohonan ini; c. memproses sebarang tuntutan, termasuk penyiasatan atau analisis tuntutan tersebut, dan mengkaji sejarah tuntutan saya/kami; d. penyelidikan dan pengauditan, termasuk tetapi tidak terhad kepada data sejarah dan statistik; e. menjalankan sebarang hak subrogasi; f. mengemaskini rekod PAMB, pemasaran dan promosi produk dan perkhidmatan kewangan lain oleh PAMB dan kumpulan syarikatnya; g. pemadanan data; h. perlindungan terhadap ketidak-pendedahan atau permohonan, cadangan atau tuntutan palsu; i. pengesanan dan pencegahan frod; j. melaksanakan apa-apa aktiviti yang berhubungan atau berkaitan dengan perlaksanaan tugas-tugas PAMB sebagai syarikat insurans; k. berkomunikasi dengan saya/kami bagi mana-mana tujuan ini. To achieve these purposes, PAMB may transfer and share my/our personal data to individuals or organizations within PAMB’s group of companies or other third parties including reinsurers, claims investigations companies, relevant authorities, other insurers, industry associations and federations, PAMB’s agents , intermediaries, and staff, doctors, medical specialists, hospitals, clinics, and other third party service providers PAMB has appointed (that provide administrative, telecommunications, payment, data processing, data storage, or other services to PAMB in connection with the purposes above). As some of these third parties are not located in Malaysia, PAMB may transfer my/our personal data to places outside of Malaysia. Bagi mencapai tujuan-tujuan ini, PAMB boleh memindah dan berkongsi data peribadi saya/kami kepada individu atau organisasi dalam kumpulan syarikat PAMB atau pihak ketiga yang lain termasuk penanggung insurans semula, syarikat siasatan tuntutan, pihak berkuasa yang berkaitan, pihak insurans yang lain, persatuan dan persekutuan industri, ejen, pihak perantara, dan kakitangan PAMB, doktor, pakar perubatan, hospital, klinik, dan pemberi perkhidmatan pihak ketiga lain yang telah dilantik oleh PAMB (yang memberi perkhidmatan pentadbiran, telekomunikasi, pembayaran, pemprosesan data, penyimpanan data, atau perkhidmatan lain kepada PAMB yang berkaitan dengan tujuan-tujuan di atas). Oleh kerana beberapa daripada pihak ketiga ini tidak terletak di Malaysia, PAMB boleh memindahkan data peribadi saya/kami ke tempat-tempat di luar Malaysia..

All consent relating to my/our personal data here, shall also apply to personal data relating to my/our religious beliefs or other beliefs of a similar nature, or physical or mental health or medical condition, which would be necessary for or directly related to the purposes above. Semua persetujuan yang berkaitan dengan data peribadi saya/kami di sini, adalah juga terpakai kepada data peribadi yang berkaitan dengan kepercayaan agama atau kepercayaan lain yang bersifat seumpamanya, atau kesihatan fizikal atau mental saya/kami, atau keadaan perubatan saya/kami, yang diperlukan untuk atau berkaitan secara langsung dengan tujuan di atas. I/We have the right to see the personal information PAMB holds about me/us, and to have it corrected if it is wrong. I/We will contact PAMB’s Customer Service Officer by telephone at 603-2116 0228 or by email at [email protected] if I/we want to do this, or if I/we have any other queries or complaints in respect of my/our personal data. Saya/Kami berhak melihat maklumat peribadi saya/kami yang disimpan oleh PAMB, dan membetulkannya jika silap. Saya/Kami akan menghubungi Pegawai Perkhidmatan Pelanggan PAMB melalui telefon di 603-2116 0228 atau melalui e-mel di [email protected] jika saya/kami hendak berbuat demikian, atau jika saya/kami mempunyai sebarang pertanyaan lain atau aduan mengenai data peribadi saya/kami.

Unless it prevents PAMB from performing its obligations to me/us or goes against the very purpose that I/we have given the personal data to PAMB, I/we can withdraw any part of this permission by letting PAMB know in writing. Melainkan ia menghalang PAMB daripada melaksanakan kewajipannya kepada saya/kami atau bertentangan dengan tujuan sebenar yang mana saya/kami memberikan data peribadi kepada PAMB, saya/kami boleh menarik balik mana-mana bahagian persetujuan ini dengan memberitahu PAMB secara bertulis.

Although the personal data given now to or that is subsequently obtained by PAMB from time to time by me/us is not my/our personal data but that of another individual (the "Data Subject"), I/we confirm that I/we have informed the Data Subject that I/we are providing the Data Subject's personal data to PAMB, and have obtained the Data Subject's consent to do so. I/We further confirm that I/we have explained the contents of the declaration above to the Data Subject, and he/she understands, agrees and authorizes PAMB to deal with such personal data according to what is stated in the declaration above. Walaupun data peribadi yang diberikan sekarang atau yang diperolehi oleh PAMB selepas ini dari masa ke semasa daripada saya/kami bukannya data peribadi saya/kami tetapi data peribadi individu lain ("Subjek Data"), saya/kami mengesahkan bahawa saya/kami telah memaklumkan Subjek Data bahawa saya/kami akan memberikan data peribadinya kepada PAMB, dan telah mendapatkan persetujuan daripada Subjek Data tersebut untuk berbuat demikian. Saya/Kami juga mengesahkan bahawa saya/kami telah menerangkan isi kandungan pengakuan di atas kepada Subjek Data, dan dia memahami, menyetujui dan memberi kebenaran kepada PAMB untuk berurusan dengan data peribadi tersebut menurut apa yang dinyatakan dalam pengakuan di atas.

Form ID

11001008

Prudential Assurance Malaysia Berhad (107655-U) Level 17, Menara Prudential, No. 10, Jalan Sultan Ismail, 50250 Kuala Lumpur. P.O. Box 10025, 50700 Kuala Lumpur. Customer Service Hotline: 603-2116 0228, Fax: 603-2032 3939, E-mail: [email protected]

English & Bahasa Melayu v3/2015 Page / Mukasurat 5/5