Patient Registration

Password for Information to be released to you by phone:

 

 

Circle one: ASHE / ALLEGHANY / WATAUGA  

 

    __________________________________________________________________________________________   First Name: _______________________  Middle Name: ________________  Last Name: _________________________      Preferred Name:   ___________________________   Date of Birth: _______________________     Gender:  M   /   F    Mailing Address: _______________________________ City: _________________ State: ______  5‐digit Zip:_________    Home Address: ________________________________ City: _________________ State: ______ 5‐digit Zip: _________       County: ________________    Home Phone:  __________________    Work Phone: ____________________Cell Phone: _____________________       Email: ______________________     Alt Phone 1:_____________________________________     Alt Phone 2:____________________________________    Marital Status :                      

Single  Married  Separated  Divorced  Widowed  Life Partner  Common Law Spouse  Domestic Partner  Other 

Race:          

Ethnicity:  White  Black‐African American  Asian  Native Hawaiian  Other Pacific Islander  American Indian or Alaska Native  Multi‐racial  Unknown or Declined  Other 

  

Hispanic‐Latino  Not Hispanic‐Latino  Decline to Answer 

 

  Employment:      Full‐time / Part‐time / Active Military / Disabled / Full‐time Student /Part‐time Student/ Homemaker /    Retired /   Self‐employed /    Unemployed    /  Unemployed‐Not Seeking     Employer Name or School Name (if student): __________________________________________________________     

Preferred Language:   English / Spanish / Other         Country of Origin: _____________________________     Parent or Guardian (if applicable): _________________________________________________  Social Sec # or ITIN if applicable  (if patient is a child, please provide parent’s Name & SS#): _______________________  Are you a Veteran:  YES  /  NO 

Rev 8/17/17

Driver’s License #: _____________________________________________   State: _________________  If student, Class Room or Grade: ______________________ 

 

Are you a refugee?  YES   /   NO 

 

Sexual Orientation:   

   

Lesbian or Gay  Straight (not lesbian or  gay  Bisexual  Something Else  Don’t Know  Choose not to Disclose 

         

  HOUSING:  

Are you an Agricultural Worker:

Gender Identity:       

Male  Female  Transgender Male – Female‐to‐Male  Transgender Female – Male‐to‐Female  Other  Choose not to Disclose 

 

         YES           /           NO         

If yes, circle one:    MIGRATORY    or   SEASONAL 

 Please circle one of the following IF it describes your housing.  If not, leave blank. 

  ______Homeless (Emergency Shelter, Temporary Community Housing or Halfway House, pending Independent Living  (transitional housing), Doubling Up (living with family or friends), Street (staying in vehicle, park or abandoned building)    ______Not Homeless (own, rent; have permanent housing)   

Personal Healthcare Provider Information: Please circle your preferred AppHealthCare provider  

Sarah Vences, FNP‐C  (Alleghany)                    

 

Phyllis Carpenter, FNP‐C (Alleghany) 

Rebecca (Terrie) Clark, FNP‐BC (Ashe)              

 

Jane Grace, FNP (Ashe) 

Melinda Bogardus, FNP (Ashe)   

 

Sarah Garvick, PA‐C (Ashe) 

 

               

Rachel Bridgeman, FNP‐BC, WHNP‐BC (Watauga)         

____Check here if you would be willing to see any provider 

  o  

Dr. Jessica Ange, MD (Alleghany, Ashe, Watauga) 

o

 

Primary Care Physician (if not AppHealthCare):________________________________________________________  Primary Care Physician Phone: _______________________________________ 

  Pharmacy    o  

Pharmacy Name: _____________________________   Pharmacy Phone: _______________________________ 

 

Emergency Phone Number (NOT patient  phone number) 

Emergency Contact Name   

 

Relationship to Patient   

 

Rev. 8/17/17

Patient Registration

Password for Information to be released To you by phone:  

INSURANCE & INCOME INFORMATION ____________________________________________________________________________________________________________ First Name: ________________________ Middle name::______________ Last Name: __________________________Date of Birth: ____________   Insurance Info (Circle ALL that apply):      Medicare:  o Red, White & Blue Card    o Medicare Advantage (replacement Plan thru    United, BCBS, etc.)     Medicaid:  o Full NC Medicaid    o Family Planning Waiver Only    o BCCCP Only    o HEALTH CHOICE     Other Commercial:  o Blue Cross    o United Healthcare    o Other‐Specify:____________     UN‐INSURED / SELF‐PAY     Worker’s Compensation 

Insurance Name (Primary Policy):_____________________ Policy Number: _____________________ Group: _____________            (Policy & Group # not required if card is provided) 

Policy Holder’s Name/relationship: ____________________________  Policy Holder’s Date of Birth: ______________________  Effective Date of Insurance: _______________________  Insurance Name (Secondary Policy):________________________ Policy Number: _____________________ Group: _____________            (Policy & Group # not required if card is provided)  Policy Holder’s Name/relationship: _________________________________  Policy Holder’s Date of Birth: ____________________________ 

Effective Date of Insurance: _______________________        Please Complete Household Information below as you may be eligible for a Sliding Fee Scale Discount.  Proof of income must be provided within 10  days of date of service to avoid fees being charged at full price and patient receiving a bill.   AppHealthCare sliding fee discounts will not  apply to outside services, if you are referred to another provider or agency for additional care.    Household Members 

Relationship 

SELF 

SELF 

Employed?   Yes or No 

Employer 

(For Office Use)  Date Verified 

Annual Income 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

   

We understand that some insured patients may prefer to not disclose individual income data.   By not disclosing family income, however, you are  acknowledging that you understand that we will not be able to provide the Sliding Fee Scale discounts that you may be eligible for, which may offer  significant savings.  Indicate by circling if you still:                                                                            PREFER NOT TO ANSWER   

Please note:  AppHealthCare participates in the NC Debt Set‐off program as a means to collect unpaid charges.  If you accrue unpaid debts they may be deducted  from your NC State Tax Refund or lottery winnings.   If patient is a child, accompanied by a parent, please complete for mother and father: Father’s Name:____________________________  DOB:______________  Phone:______________________ Email____________________ SS#_______‐_____‐_______  Mother’s Name:___________________________  DOB:______________  Phone:______________________ Email____________________ SS#_______‐_____‐_______ 

__________________________________________

________________________________________________

Patient Signature

Witness

Date

Date (FOR OFFICE USE)   

Effective 08/17/17 

Annual Income Verification: _________________________  Date: ____________  Method of Verification: ____________________________   Date: ____________  Verified by: ______________________________________  Date: ____________  Verification scanned to chart by: _____________________  Date: ____________