KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN BOJONEGORO PENGUMUMAN NOMOR :.448/SDM.02.1/3522/KPU.Kab/X/2017 TENTANG SELEKSI CALON ANGGOTA PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN (PPK) DAN PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS) DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA TIMUR SERTA PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI BOJONEGORO TAHUN 2018 Bahwa sehubungan dengan penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Timur serta Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Bojonegoro Tahun 2018 dalam rangka melaksanakan ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum dan Pasal 18 Peraturan Komisi Pemilihan Umum Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2017 tentang Perubahan atas Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 3 Tahun 2015 tentang Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum, Komisi Pemilihan Umum Provinsi/Komisi Independen Pemilihan Aceh dan Komisi Pemilihan Umum/Komisi Independen Pemilihan Kabupaten/Kota, Pembentukan dan Tata Kerja Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara, dan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara dalam Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan/atau Walikota dan Wakil Walikota, KPU Kabupaten Bojonegoro akan melaksanakan Seleksi Calon Anggota PPK dan PPS dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Timur serta Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Bojonegoro Tahun 2018 dengan ketentuan sebagai berikut : 1. PERSYARATAN UMUM a. warga negara Indonesia; b. berusia paling rendah 17 (tujuh belas) tahun; c. setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; d. mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil; e. tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah atau paling singkat dalam jangka waktu 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota Partai Politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus Partai Politik yang bersangkutan; f. berdomisili dalam wilayah kerja PPK dan PPS; g. mampu secara jasmani, rohani dan bebas dari penyalahgunaan narkotika; h. berpendidikan paling rendah sekolah lanjutan tingkat atas atau sederajat; i. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; j. tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota atau DKPP; dan k. belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPK dan PPS. penghitungan 2 (dua) kali masa jabatan yaitu telah menjabat sebagai anggota PPK dan PPS selama 2 (dua) kali periode penyelenggaraan pemilu dan pemilihan dalam tingkatan yang sama. 2 (dua) kali periode penyelenggaraan dimaksud adalah:
1) periode pertama dimulai dari tahun 2005 hingga tahun 2009; dan 2) periode kedua dimulai pada tahun 2010 hingga tahun 2014. 2. BERKAS KELENGKAPAN PERSYARATAN a. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik yang masih berlaku; b. Fotokopi ijazah sekolah lanjutan tingkat atas/sederajat atau ijazah terakhir yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang atau surat keterangan dari lembaga pendidikan formal yang menyatakan bahwa yang bersangkutan sedang menjalani pendidikan sekolah menengah atas/sederajat ; c. Surat pernyataan yang bersangkutan, bermaterai cukup dan ditandatangani oleh yang bersangkutan (pendaftar), yang berisi sebagai berikut : 1) Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; 2) Tidak menjadi anggota Partai Politik paling singkat dalam jangka waktu 5 (lima) tahun; 3) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; 4) Bebas dari penyalahgunaan narkotika; 5) Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota atau DKPP apabila pernah menjadi anggota PPK, PPS dan KPPS pada Pemilihan Umum atau Pemilihan; 6) Belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPK dan PPS. d. Surat keterangan kesehatan dari puskesmas atau rumah sakit setempat; e. Pas photo berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar; f. Berkas kelengkapan persyaratan sebagaimana tersebut di atas disampaikan kepada KPU Kabupaten Bojonegoro sebanyak 2 (dua) rangkap dengan ketentuan : 1) 1 (satu) rangkap asli; 2) 1 (satu) rangkap fotokopi. 3. JADWAL, WAKTU DAN TEMPAT SELEKSI CALON ANGGOTA PPK Pendaftaran di Kantor KPU Kabupaten Bojonegoro Jl. KH. R. Moh. Rosyid No. 93 Bojonegoro pada pukul 08.00 s/d 16.00 WIB, dengan tahapan kegiatan sebagai berikut : a. Pembentukan PPK : 1. 2.
Pengumuman pendaftaran Pengambilan formulir dan penerimaan pendaftaran 3. Penelitian administrasi 4. Pengumuman hasil penelitian administrasi 5. Seleksi tertulis 6. Pemeriksaan hasil seleksi tertulis 7. Pengumuman hasil seleksi tertulis 8. Tanggapan masyarakat 9. Wawancara 10. Penetapan dan pengumuman
: 12 - 21 Okt 2017 : 12 - 21 Okt 2017 : : : : : : : :
22 - 24 Okt 2017 25 Okt 2017 27 Okt 2017 28 - 29 Okt 2017 30 Okt 2017 25 Okt s/d 1 Nov 2017 2 - 4 Nov 2017 7 Nov 2017
b. Pembentukan PPS 1. 2.
Pengumuman pendaftaran Pengambilan formulir dan penerimaan pendaftaran 3. Penelitian administrasi 4. Pengumuman hasil penelitian administrasi 5. Seleksi tertulis 6. Pemeriksaan hasil seleksi tertulis 7. Pengumuman hasil seleksi tertulis 8. Tanggapan masyarakat 9. Wawancara 10. Penetapan dan pengumuman
: 12 - 21 Okt 2017 : 12 - 21 Okt 2017 : : : : : : : :
22 - 24 Okt 2017 25 Okt 2017 30 - 31 Okt 2017 31 Okt s/d 1 Nov 2017 2 Nov 2017 25 Okt s/d 4 Nov 2017 5 - 9 Nov 2017 11 Nov 2017
Formulir Pendaftaran Calon Anggota PPK dan PPS dapat diperoleh di Kantor KPU Kabupaten Bojonegoro atau dapat diunduh di laman KPU Kabupaten Bojonegoro: www.kab-bojonegoro.kpu.go.id
Bojonegoro, 11 Oktober 2017
KETUA , Ttd, M. ABDIM MUNIB
SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK/PPS KABUPATEN BOJONEGORO
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: ..................................................................................................
Jenis Kelamin
: ..................................................................................................
Tempat Tgl. Lahir/Usia
: ........................................................................./............. tahun
Pekerjaan/Jabatan
: ..................................................................................................
Alamat
: .................................................................................................. .................................................................................................
dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK/PPS berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPK/PPS Kabupaten Bojonegoro Nomor : .................. tanggal .............................. Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.
Bojonegoro, ............................... 2017 PENDAFTAR, Materai
(...............................................)
Keterangan :*) coret yang tidak diperlukan
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: ...................................................................................................
Jenis Kelamin
: ...................................................................................................
Tempat Tgl. Lahir/Usia
: ......................................................................../............... tahun
Pekerjaan/Jabatan
: ...................................................................................................
Alamat
: ................................................................................................... ...................................................................................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya : 1. Sebagai calon anggota PPK/PPS Kabupaten Bojonegoro Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan
Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan Cita-Cita
Proklamasi 17 Agustus 1945; 2. Tidak pernah menjadi anggota Partai Politik, Jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum; 3. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih. Jika di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum; 4. Bebas dari penyalahgunaan narkotika; 5. Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP) apabila pernah menjadi anggota PPK/PPS pada Pemilu atau Pemilihan; 6. Belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPK/PPS; 7. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota PPK/PPS Kabupaten Bojonegoro.
Bojonegoro, ............................... 2017 Yang membuat pernyataan, Materai
(...............................................)
Keterangan :*) coret yang tidak diperlukan
