LAPORAN PENCAIRAN DANA Palu, ……………………………………….2017 Nomor Lampiran Perihal

: ……………………. : ……………………. : Permohonan Pencairan Dana

Kepada Yth. Gubernur Sulawesi Tengah Cq. Sekretaris Provinsi Sulawesi Tengah Di_ Palu

Dengan hormat, Berdasarkan Proposal Permohonan bantuan dana yang telah kami ajukan pada tanggal …………………, yang mana Proposal kami telah mendapatkan disposisi dari Gubernur Sulawesi Tengah memulai Sekretaris Daerah Provinsi Sulawesi Tengah dan telah memenuhi persyaratan-persyratan administrasi yang telah ditentukan serta sudah mendapatkan Rekomendasi dari Dinas terkait sebagai pengelola teknis Dana Bantuan yang dimaksud. Melalui kesempatan ini kami berharap agar dana bantuan tersebut sesuai yang tertera pada SK Penetapan Hibah/Bansos Tahun 2017 sejumlah Rp. …………………………..(………………………), dapat segera direalisasikan (dicairkan) melalui rekening kami yang ada di Bank Pembangunan Daerah (BPD) dengan nomor rekening : ………………………., atas nama : ………………… ADAPUN DAFTAR RINCIAN ANGGARAN BIAYA SEBAGAI BERIKUT : No 1 2 3 4 5 6 7

Uraian Jumlah Dana …………………………………… Rp. …………………………………… Rp. …………………………………… Rp. …………………………………… Rp. …………………………………… Rp. …………………………………… Rp. …………………………………… Rp. Total Biaya Rp. Tebilang : ………………………………………………………………………………………………………….. Besar harapan kami, agar Bapak Gubernur Sulawesi Tengah memenuhi permohonan bantuan ini atas perhatian dan kebijaksanaan diucapkan banyak terima kasih

Hormat Kami,

…………………….

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN Palu, ……………………………………….2017 Nomor Lampiran Perihal

: ……………………. : ……………………. : Permohonan Pencairan Dana

Kepada Yth. Gubernur Sulawesi Tengah Cq. Sekretaris Provinsi Sulawesi Tengah Di_ Palu

Dengan hormat, Salam Sejahtera teriring Do’a semoga Bapak Gubernur Sulawesi Tengah beserta jajarannya akan mendapatkan Rahmat dan Karuniannya serta selalu dalam lindungan yang Maha Kuasa Allah SWT, Amiin. Ucapan terima kasih yang tulus kami haturkan dan atas perkenan Bapak yang telah memberikan Bantuan Dana kepada kami, semoga yang Maha Kuasa memberikan amalan yang setimpal. Salah satu tanggung jawab kami sebagai penerima Dana Bantuan adalah mempertanggungjawabkan penggunaan Dana Bantuan tersebut sesuai yang tertera pada SK Penetapan Hibah/Bansos Tahun 2017 sejumlah Rp. …………………………..(………………………), untuk itu bersama ini kami sampaikan bahwa Dana Bantuan yang kami terima dari Pemerintah Daerah Provinsi Sulawesi Tengah, telah kami gunakan sesuai rincian dibawah ini sabagaimana bukti terlampir : No 1 2 3 4 5 6 7

Uraian Jumlah Dana …………………………………… Rp. …………………………………… Rp. …………………………………… Rp. …………………………………… Rp. …………………………………… Rp. …………………………………… Rp. …………………………………… Rp. Total Biaya Rp. Tebilang : …………………………………………………………………………………………………………..

Demikian Laporan Pertanggungjawaban yang dapat kami sampaikan, atas perhatian dan perkenan Bapak Gubernur Sulawesi Tengah beserta jajarannya di ucapkan banyak terima kasih.

Hormat Kami,

…………………….