PROTOCOLO MANEJO ALTO RIESGO

P R O T O C O LO P A R A LA A T EN C IÓ N IN T ER D IS C IP LIN A R IA D EL A LT O R IES G O R EP R O D U C T IV O .

D R . G U ILLE R M O V ER G A R A S A G B IN I. S U B G E R EN C IA C IE N T IFIC A ES E C LÍN IC A M A T ER N ID A D R A FA EL C A L V O .

C A TE G O R IZA C IÓ N D E L RIE SG O RE PR O D U CTIVO . La N o ció n d e Rie sgo ob liga a ide n tificar e n cad a so cie d ad la e xiste n cia de co m un id ad e s, d e gru p o s d e in d ividu o s, d e fam ilias o in divid u o s q u e p re se n tan m ás p o sib ilid ad e s q ue o tro s, d e su frir e n u n fu tu ro en fe rm e d ad e s, accid e n te s, m u e rte s p re m atu ras; se d ic e q u e so n in divid uo s o co le ctivo s especialm ent e v ulne rables . La vu ln e rab ilid ad se d e b e a la p re se n cia d e cie rto nú m e ro d e caracte rísticas d e tip o ge n é tico , am bie n tal, bioló gicas, p sico so ciale s, que actu an d o ind ividu al m e n te o en tre sí d e se n cad e n an la p re se n cia d e un p ro ce so . Su rge e n to n ce s, la n o ció n d e rie sgo e n m e d icin a. E l En foq u e d e R ie sgo se d e fin e co m o un m é tod o ep id e m ioló gico p ara la ate n ción d e las p e rso n as, las fam ilias y las co m u n id ad e s su ste n tad o e n q u e n o to d as las p e rso n as tie ne n la m ism a p ro b ab ilid ad d e e n fe rm ar o m o rir, si n o q u e p ara u n as e sta p ro b ab ilid ad e s m ayo r q u e p ara o tras. E n Salud Pú blica, e stab le ce u n grad ie n te d e n e ce sid ad e s d e cu id ad o con siste n te en d ar m ás a aq u e llo s q u e tie n en alta p ro b abi lid ad d e su frir u n d añ o y un m ín im o p a ra lo s in divid uo s co n b ajo rie sgo o b aja p ro b ab ilid ad d e su frir e n e l fu tu ro co m p licacio ne s e n su s alu d . E ste cu id ad o n o igu alitario d e la salu d re qu ie re q u e lo s re cu rso s se an d istrib uido s y u sad o s co n m ayo r e ficacia, e ficie n cia y eq uid ad , d e acu e rd o a las n e ce sid ad e s d e in divid u o s o gru p o s p o b lacion ale s y e n fu n ció n d el p rin cipio d e ju sticia d istrib u tiva. A n ive l h o sp italario la d im e n sión e s e xacta m e n te igu al. Las in stitu cio n e s h o spitalarias d e acu e rd o a su n ivel d e co m p le jid ad y a lo s in d icado re s e p id e m io ló gico s d e su e n to rno ad e lan taran accio n e s in te rn as, e n m ate ria d e co n trata ció n d e re cu rso h u m an o e in ve rsió n e n te cn o lo gías y re cu rso s e n ap o yo s d iagn ó stico s, e tc., las cu ale s e s tarán d irigid as al m an e jo d e las p acie n te s afe ct ad as p o r p ato lo gías grave s q u e co n su ltan al se rvicio d e u rge n cias, d e m a n e ra q u e la ate n ció n d e u rge n cias se a la ad e cu ad a y e stas p acie n te s p ara se r t rat ad as e in te rve n id as d e m an e ra o p o rtu n a, g aran tiz án d o le s u n a ate n ció n e ficaz d e sd e e l in icio d e su ate n ció n y d e e s a fo rm a e vitar re tra so s q u e favo re zc an e l au m e n to d e la m o rb im o rtalid ad .

Fa cto r: C aracte rística in d ividu al o po b lacio n al aso ciad a con un au m e n to de la p ro b ab ilid ad d e su frir un dañ o (facto r d e rie sgo ) o d e ate n u arlo (facto r p ro te cto r). Se co n sid e ra q ue e ste d e te rm in an te p u e d e se r m o d ificad o co n u n a in te rve n ció n ad e cu ad a.

R ie sg o : M ed id a p ro b abilística d e p ad e ce r o su frir un e ven to n o d e se ad o o u n d añ o . E s p rob ab ilístico y n o d e te rm in an te . Sie mp re imp lic a la p re se n cia d e u n a caracte rística o facto r (o d e vario s) q u e au m e n ta la p ro b ab ilid ad d e co n se cu e n cias ad ve rs as.

D a ñ o e s e l re su ltad o n o d e se ad o e n fu n ción d e l cu al se m id e u n rie sgo .

Fa cto re s d e rie sg o: E s to d a caracte rística o circu n stan cia d e te ctab le e n ind ividu o s o e n gru p o s de in dividu o s aso ciad a co n la p rob ab ilid ad in cre m e n tad a d e e xp e rim e n tar un d añ o a la salu d . E sto s facto re s d e rie sgo (b io ló gico s, am b ie n tale s, d e co m p o rtam ie n to , so cio -cu ltu rale s, e co n ó m ico s.) p u e d e n su m án do se u n o s a o tro s, au m e n ta r e l e fe cto aislad o d e cad a u n o d e e llo s p ro d u cie n do u n fe n ó m e no d e in te racció n .

E stas re lacio n e s p u e d e n se r:

1. D e tip o cau sal, e n las q u e e l facto r d e se n cad e n a e l p ro ce so (p o r e je m p lo , m alfo rm acio n e s co n gé n itas p ro d u cid as p o r in fe cció n p o r ru b é ola d u ra n te e l p rim e r trim e stre d e l e m b ara zo o b ajo p e so al n ace r p ro d u cid o p o r m aln u trició n m ate rn a). 2. D e tipo p re dictivo , e n el qu e las ca racte rística s q u e in te gran e l facto r d e rie sgo tie n en un a co n e xió n co n e l d añ o , p e ro e stán aso ciad as a c au sas su b yace n te s n o to talm e n te id e n tificad as o m al co m p re n d id as. Po r e je m p lo , u n a m u je r q u e h a p e rd ido ya u n fe to o u n re cié n n acid o co rre m ayo r rie sgo d e p e rd e r su sigu ie n te h ijo .

D e fin ició n d e A lto R ie sg o R e p rod u ctivo . E s la p ro b ab ilid ad d e su frir u n d año d u ran te e l p ro ce so d e re p ro du cción , e l mism o q u e afe ctará p rin cipalm e n te a la m ad re , al fe to o al re cié n n acid o p e ro tam bié n al p ad re y la fam ilia e n ge n e ral.

E l R ie sgo R e p ro d u ctivo se clasifica e n : 

R ie sg o P re co n ce p cion a l: Se ap lica a las m u je re s en e d ad re p ro d u ctiva e n lo s p e riod o s no ge stacio n ale s. Su ob je tivo e s clasificar a la m u je r e n e d ad fé rtil no ge stan te d e acu e rd o al rie sgo q u e u n fu tu ro e m b arazo p ro d u ciría e n la s alu d d e e lla, e l fe to o re cié n n acid o .



R ie sg o O b sté trico : Se ap lica a la s m u je re s d u ran te la ge st ació n , e l trab ajo d e p arto , p a rto , alu m b ram ie n to y e n e l p u e rp e rio .



R ie sg o P e rina ta l: E l p e rio do p e rin atal ab arc a d e sd e la vigé sim o cu arta se m an a d e ge sta ció n h asta la p rim e r se m an a d e vid a d e l re cién n acido , co m p re nd ien d o el p e rio do fe tal ta rd ío y e l p e rio do n e o n atal p re co z. E n e sta e t ap a d e p ro ce so re p ro d u ctivo se u sa e l co n ce p to d e rie sgo p e rin atal, q u e e s u n co n ce p to m as e vo lu cio n a d o qu e e l d e rie sgo o b sté trico p u e s e s u n in stru m e n to d e p re d icción q u e , ad e m ás d e co n sid e rar lo s rie sgo s m ate rn o s, in clu ye n lo s rie sgo s p a ra e l fe to o re cié n n acid o .

La clasificació n d e l R ie sgo re su lta d e su E stim ación , el cu al se calcula m ate m áticam e n te , m id ie nd o la p ro b ab ilid ad d e o cu rre n cia d e u n eve n to d ad o e n fo rm a glo b al o e sp e cifica, e n fu n ción d e cie rto n ú m e ro d e variab le s. Se rá B A JO , cu an d o n o se id e n tifica n in gún facto r d e rie sgo co n o cid o y A LT O , cu an d o e stán p re se n te s u n a o v arias co n d icion e s q u e p u e d en e n u n m o m e n to d ado afe cta r e l e m b a ra zo .

U n a ge st an te se clasifica d e alto rie sgo , cu an d o e n su e m b arazo la p ro b ab ilid ad d e o cu rre n cia d e u n d añ o e n e lla, e n e l fe to o e n e l re cié n n acido e s m ayo r q u e e n la p o b lación ge n e ral, p u e s se h an id e n tifi cad o facto re s q u e e stu d io s p re vio s h an d e m o strad o su re lació n co n la a p arició n d e p ato lo gías q u e a su ve z e st án a so ciad as o so n cau s ale s d e d isfu n ció n e n u no o m as ó rgan o s q u e p u e d e n co nd u cir a la m u e rte d e la m ad re , d e l fe to o d e l n e o n ato .

Se clasifica e n :

1. B ajo R ie sgo : Se in clu ye n tod as las ge stan te s e n las cu ale s n o h a sid o p o sible ide n tificar n in gú n facto r d e rie sgo co n o cido . S e co n sid e ra e n to n ce s, q u e en e sto s caso s la p o sibilid ad q u e e l e m b arazo lle gu e al té rm in o , y las p o sibilid ad e s d e q u e la m ad re y e l re cié n n acido se an san o s so n m áxim as. Sin e m b argo , n o d eb e h ab e r lu gar a co n fu n dir e l b ajo rie sgo co n la au se n cia d e rie s go .

2. R ie sgo M e d io : G e stan te s co n p re se n cia d e facto re s d e rie sgo co n b aj a se n sib ilid ad y e sp e cificid ad . 3. R ie sgo A lto : G e stan te s co n facto re s d e rie sgo co n m o d e rad a e sp e cificid ad y se n sib ilid ad . 4. M u y A lto Rie sgo : G e st an te s co n facto re s d e rie sgo co n alta se n sib ilid ad y e sp e cificid ad .

Las e m b araz ad as co n b ajo rie sgo se m an e jaran ate n d ie nd o el co n tro l p re n atal no rm al. Las d e rie sgo se m an e jaran ate n d ie n d o lo s p ro to co lo s m éd ico s e spe cífico s a la p ato lo gía q u e d e te rm in a e l rie sgo .

R I E S G O O B S T É T R IC O . M U Y ALT O

A LT O

M E D IO

E cla m p sia

P re e cla m p sia se ve ra

H e m o g lo b in a A S

H e llp

P o lih id ra m n io s

A m e n a za d e p a rto p re té rm in o .

DPPNI

O lig o h id ra m n io s

H e m o g lo b in a m e n o r d e 1 0 g r.

R e ta rd o d e l cre cim ie n to in tra u te rin o

O b e sid a d m ó rb id a .

G e sta ció n m a yo r d e 4 2 se m a n a s

A cre tism o P la ce n ta rio

E m b a ra zo g e m e la r.

P rim ig e sta m a yo r d e 3 5 a ñ o s

E n fe rm e d a d e s N e u ro siq u ia trica s

P a lu d ism o M a te rn o

P rim ig e sta m e n o r d e 1 6 a ñ o s

G e sta ció n m ú ltip le (tre s o m á s)

T B C M a te rn a

In cre m e n to e xce sivo o in su ficie n te d e p e so .

C h o q u e H ip o vo lé m ico

P ie lo n e fritis.

In fe cció n m a te rn a .

S e p sis

D ia b e te s G e sta cio n a l.

In fe cció n u rin a ria b a ja . B a cte riu ria a sin to m á tica

F a lla R e n a l A g u d a

P e rio d o ín te r g e n é sico m e n o r d e 1 2 m e se s.

F e ch a d e ú ltim a re g la in cie rta o n o co n fia b le .

In fe cció n m a te rn a : h e p a titis B y C ; to xo p la sm o sis, R u b é o la , sífilis,

M a sa p é lvica

A n o m a lía s e n e l te rce r tie m p o d e l p a rto .

e stre p to co co b e ta h e m o lítico , H IV , cito m e g a lo viru s.

H id ro p s F e ta l

C o rio A m n io n itis.

H e m o rra g ia p rim e ra m ita d d e l e m b a ra zo

P a to lo g ía m é d ico -q u irú rg ica g ra ve

D isto cia d e p re se n ta ció n in tra p a rto .

H e m o rra g ia se g u n d a m ita d d e l e m b a ra zo

C ID

D isto cia d e p o sició n in tra p a rto .

P e so m e n o r d e 4 5 K g .

ACV

S ig n o s d ire cto s e in d ire cto s d e m a la ca p a cid a d p é lvica in tra p a rto .

P e rio d o ín te r g e n é sico e n tre 1 3 y 2 4 m e se s.

TEV y TEP

A n o m a lía s e n e l p rim e r y se g u n d o p e río d o d e l p a rto .

C o n tro l In su ficie n te d e la G e sta ció n .

E d e m a P u lm o n a r.

M a cro so m ía

E m b a ra zo n o d e se a d o . In d u -co n d u cció n d e l p a rto .

R uptura H epática Insuficiencia R espiratoria A guda

D esequilibrio H idrolelectrolitico y M etabólico

R o tu ra P re m a tu ra d e M e m b ra n a p re té rm in o

P a rto D o m icilia rio .

Iso in m u n iza ció n .

S o sp e ch a d e m a lfo rm a ció n fe ta l.

P la ce n ta P re via .

Iso in m u n iza ció n A B O

SA LU D SEX U AL Y R E PRO D U C TIV A E n C olo m bia e l con ce p to d e Salu d R e p rod u ctiva e m p ie za a te n e r fo rm a al re e st ru ctu rarse e l M in iste rio d e Salu d y tran sfo rm a rse la D ivisión d e Salu d M ate rn o -In fan til en División d e Salu d R e p rod u ctiva p o r la Le y 10 D e E n e ro d e 1990. E ste ca m b io se ge n e ra p o r la in satisfacció n co n las lim itacio n e s d e l con ce p to d e Salu d M ate rn o -In fan til y la n e ce sid ad de in clu ir n e ce sid ad e s e m e rge n te s e n e sa é p o ca, co m o lo s d e re ch o s re p rod u ctivo s d e la mu je r, la ap arició n d e e n fe rm e d ad e s d e tra n sm isió n se xu al co m o el SID A , la re d e finición d el co n ce p to d e “R ie sgo R e p ro du ctivo ”, el d e re ch o d e la m u je r a la in fo rm ació n p ara la to m a d e d e cisio n e s, e tc.

La C o n fe re n cia In te rn acion al sob re Po b lació n y D e sarro llo , re alizad a e n El C airo , e n 1994, co n so lid a el co n ce p to d e Salu d R e p rod u ctiva, al re co n o ce r lo s gob ie rn o s lo s d e re ch o s re p ro d u ctivo s co n te n id o s e n d o cu m en to s in te rn acion ale s so b re d e re ch o s h u m an o s.

Se lan za o ficialm e n te e l co n ce p to d e salu d re p ro d u ctiva e n e sto s té rm in o s: 

T o d a p e rso n a tie n e d e re ch o al d isfru te d e l m ás alto n ive l d e salu d física y m e n tal.



La s alu d re p ro d u ctiva e s u n e stad o ge n e ral d e b ie n e star físico , m e n tal y so cial, y n o so lam e n te la au se n cia d e e n fe rm e d ad , e n to d o s lo s asp e cto s re lacio n ad o s co n e l siste m a re p ro d u ctivo , su s fu n cion e s y su s p ro ce so s.



La s alu d re p ro d u ctiva e n trañ a la c ap acid ad d e d isfru tar u n a vid a se xu al satis facto ria y sin rie s go s y d e p ro cre ar, y la lib e rtad p ara d e cid ir h ace rlo o n o h ace rlo , cu an d o y co n q u e fre cu e n cia.



E l h o m b re y la m u je r tie n e n e l d e re ch o a te n e r in fo rm ació n y acce s o a m é to d o s se gu ro s, e fic ace s, acce sib le s y ace p tab le s d e su e le cció n p ara la re gu lació n d e la fe cu n d id ad , así co m o e l d e re ch o a re cib ir se rvicio s ad e cu ad o s d e ate n ció n d e la salu d q u e p e rm itan lo s e m b ara zo s y p a rto s sin rie sgo s.



La s alu d se xu al e st a e n ca m in ad a al d e sa rro llo d e la vid a y d e las re lacio n e s p e rso n ale s y n o m e ram e n te a l ase so ram ie n to y la ate n ció n e n m ate ria d e re p ro d u cció n y d e e n fe rm e d ad e s d e tran sm isió n se xu al.

Lo s d e re ch o s re p ro d u ctivo s ab arcan , e n tre o tro s, cie rto s d e re ch o s h u m an o s u n ive rsalm e n te re co n o cid o s: 

E l d e re ch o d e to d as las p are ja s e in d ividu o s a d e cid ir lib re y re sp o n sab le m e n te e l nu m e ro d e h ijo s, e l e sp aciam ie n to d e lo s n acim ie n to s y e l in te rvalo e n tre e sto s, y a d isp on e r d e la in fo rm ació n y lo s m e d io s p ara e llo



E l d e re ch o a alcan z ar e l n ive l m as e le vad o d e s alu d se xu al y re p ro d u ctiva



E l d e re ch o a ad o p tar d e cisio n e s sin su frir d iscrim in ació n , co accio n e s n i vio len cia.



La e lim in ació n d e la viole n cia d o m é stica y se xu al q u e afe ct a la in te grid ad y la salu d



E l d e re ch o a re cib ir se rvicio s ad e cu ad o s d e ate n ció n a la salu d q u e p e rm itan e m b ara zo s y p arto s sin rie sg o s



E l acce so a se rvicio s y p ro g ram as d e calid ad p ara la p ro m o ció n , d e te cció n, p re ve n ción y ate n ció n d e to do s lo s e ve n to s re lacio n ad o s co n la se xu alid ad y la re p ro d u cció n , in d ep e nd ien te m e n te d e l se xo , e d ad , e tn ia, clase , o rie n tació n se xu al o e st ad o civil d e la p e rso n a

C o n b ase a lo an te rio r, h o y e n d ía se re co n o ce q u e to d o ind ividu o tien e d e re ch o a: 1. Pro cre a ció n 2. D im e n sión d e la se xu alid ad re lacio n ad a co n la co n stru cció n so cial y cu ltu ral d e la vive n cia d e l p rop io cu erp o y la p o sib ilid ad d e disfru te d e u n a se xu alid ad lú d ica, re cre ativa, n o re p ro d u ctiva 3. D e cidir cu an d o y cu án to s h ijo s te n e r sin p ro b le m as p ara su s alu d 4. M e jo ram ie n to d e la vid a y las re lacio n e s p e rs o n ale s, co n se je ría y cu id ad o s re lacio n ad o s co n la re p ro d u cció n y las in f e ccio n e s d e tran sm isió n se xu al.

O BJE T IV O S P R IO R IT A R IO S D E E ST E P R O T O C O LO . P o b la ció n O b je to: Pacie n te s co n su ltan te s o re fe rid as a la E SE C M R C p ara m an e jo p o r p ato lo gías G in e co -o b sté tricas y c ate go riz ad as co n alto rie sgo re p ro d u ctivo , e n las cu ale s se p rio rizaran lo s sigu ie n te s o b je tivo s: 

Pro to co lizar la e valu ació n y cate go rizació n ru tin aria d e l alto rie go re p ro d u ctivo e n las p acie n te s q u e co n su ltan a la E SE C M R C .



Id e n tificar e in te rve n ir e l R ie sgo R e p ro du ctivo .



C o n fo rm ar y d e fin ir e l accio n ar d e l e q u ip o m é dico q u e m an e jará e l alto rie sgo .



Pro to co lizar e l m an e jo in te rd isciplin ario e n la p acie n te co n alto rie sgo re p ro d u ctivo .



Id e n tificar, e valu ar y ap licar aq u e llas in te rve n cion e s q u e se d e m u e stre n e xito sas y co sto -e fe ctivas e n e l m an e jo d e l alto rie sgo re p ro d u ctivo .

1

M ane jo de la P acie nte c on A lto R ie sgo R e pr oduc tivo .

Ingreso a U rgencias.

2

TR IA G E

3

A dm isión. Si

8

4 Si

G inecopatías

Patología N o G ineco-O bstétrica

Evaluación D iagnóstica

Si

¿H ospitalización?

5 No

Si

7

9 Si

6

D e alta.

R eferir.

O bstétrica

Evaluación del Riesgo 10

12 11

13

No B ajo R iesgo

Si

¿H ospitalización?

14 R iesgo M edio.

¿H ospitalización? 15

17

No A lto Riesgo

¿H ospitalización?

Si

M anejo am bulatorio y C onsulta Prioritaria.  M D G eneral  Especialista.

16

23 19 U CI.

Evaluación

C uidados Especiales

1. T R IA G E . E n e ste p aso b ásicam e n te se “ se le ccio n a” a las p acie n te s q u e so licite n ate n ció n in icial d e u rge n cias e n té rm in o s d e p e rtin en c ia y o po rtu n id ad d e ate n ción ; si su q u e ja d e salu d “clasifica” p ara se r ate n d id a e n e ste se rvicio se le d e fin e la o p o rtu n id ad co n la cu al se le d e b e p re star la ate n ció n .

2. A te n ción in icia l de U rg e n cia s. D e te rm in ad o p o r e l re su ltad o d el triage in icial, la p acie n te se rá ate n d id a p o r u n m e d ico in te rno , u n re sid e n te , o p o r e l e sp e cialista, q u ie n a su ve z d e cid irá e l co n cu rso o n o d e o tro s m ie m b ro s d e l e q u ip o d e m an e jo in te rd isciplin ario . E sta ate n ció n inicial d e u rge n cias te n d rá co m o p ro p ó sito : 

E stab ilizació n d e sign o s vitale s.



Fo rm u lació n d e un a im p re sió n clín ica.



D e fin ir si la p acie n te se rá o n o m an e jad a e s e st a in stitu ció n .

 Si n o p u ed e se r m an e jad a e n e st a in stitu ció n , d e fin ir e l nive l d e m an e jo y ad e lan tar las accio n e s n e ce sa rias p a ra su re fe re n c ia.

3. A te n ción d e U rg e n cia s. E l e sp e cialista d e U rge n cias e s e l líd e r d e l e q u ip o e n la ate n ció n d e u rge n cias. E n e ste p aso , é l d e fin irá co n e l co n cu rso d e l re sto d e l e q u ipo la p ro p u e sta d e m an e jo m é d ico inicial y d e ayu d as d iagn ó stica s p ara fu n d am e n tar e l d iagn ó stico . E l p ro p ó sito e n e sta fase d e la a te n ció n se rá d e fin ir la p ro p u e sta d iagn ó stica q u e p e rm ita id e n tificar: a) La p ato lo gía p rim aria cau s al d e la co n su lta. b ) Si se trata o n o d e u n a ge st an te .

c) Si la p ato lo gía p rim aria afe cta o n o al A p arato R e p ro d u cto r fe m e n in o . d ) Si la p ato lo gía p rim aria n o a fe cta a l ap ara to re p ro d u cto r, p e ro p u e d e aso ciarse o ag rava r u n a p ato lo gía g e n ital in cid en tal. e ) Si la p ato lo gía p rim aria n o e s cau s ad a, n o e st á aso ciad a n i e xiste p ato lo gía ge n ital p re se n te .

Para ad e lan tar to d as e sta s accio n e s, se d e b e co n tar co n u n eq u ip o d e salu d y u n o s re cu rso s m ate riale s p e rtin e n te s y su ficie n t e s lo s cu ale s p e rm itirán e l cu mp lim ie n to de la ate n ció n d e m an d ad a. E n n u e stra in stitu ció n , p ara e l se rvicio d e u rge n cias co n tam o s c o n lo s sigu ie n te s:

3.1. R ecu rso H u m a n o .  La p re se n cia d e lo s E sp e cialistas, R e sid e n te s e in te rn o s, e s p e rm an e n te e n e ste se rvicio .  Lo s an e ste sió lo go s y lo s in te n sivistas e stán d e d isp o n ibilid ad d e llam ad o p ara e ste se rvicio , p e ro co n p re se n cialid ad in sti tu cion al p e rm an e n te .  E l C iru jano ge n e ral e sta d e d isp o n ib ilid ad p e rm an e n te las 24 h o ras.  E l U ró lo go e sta d e d isp o n ib ilid ad p e rm an e n te las 24 h o ras.  La p re se n cia d e la Lice n ciad a e s p e rm an e n te y e x clu siva al se rvicio , al igu al q u e e l d e las au xiliare s. 3.2. A p o yo D ia gn ó stico .  E l p e rso n al d e lab o rato rio C línico e stá las 24 h o ras.  Se d isp o n e d e un E có grafo las 24 h o ras.  Se d isp o n e d e un M o nito r fe tal las 24 h o ras.  Lo s im age n ó lo go s te n d rán p re se n cialid ad in stitu cio n al d e 7:00 a.m . a 7 :00 p .m . d e lu n e s a vie rn e s, y lo s s áb ad o s d e 7:0 0 a m a 1 :00 p m ., e n las n o ch e s y lo s d o m in go s y fe riad o s e sta rán p o r d isp o n ibilid ad d e llam ad o .

3.2. A p o yo d el Servicio Fa rm a céu tico . 

Se d isp o n e d e un Q u ím ico farm acé u tico co n p re se n cialid ad in stitu cio n al d u ran te e l día.



E l se rvicio d e farm acia e s p e rm an e n te las 24 h o ra s.

4. E va lu a ció n D ia gn ó stica . Se e je cu tará ate n d ie n d o lo s Pro to co lo s m é d ico s in stitu cion ale s.

5. P a to lo g ía N o G in e co -O b sté trica . Si se co n clu ye e n la e valu ació n qu e n o se trat a d e u n a ge stan te , y ad e m á s, q u e la p ato lo gía p rim aria q u e o b ligó a la ate n ció n e n e l se rvicio d e u rge n cia, n o afe cta e l ap ara to re p ro d u cto r, y n o e xiste p ato lo gía ge n ital aso ciad a, la p acie n te se clasifica e n e ste íte m .

6. D e a lta M é d ica a la s p a cie n te s sin a fe cción G in e co -O b sté trica . C o n fu n d am e n to e n lo s p ro to co lo s m é d ico s y a ju icio d e l m e dico tratan te , se co n sid e rará la d e alta d e l se rvicio ge n e ran d o la fo rm u lació n p e rtin en te si e s n e ce sa ria, y re alizan d o las re co m e n d acio n e s e in d icacio n e s q u e el caso am e rita. Se e lab o rará la e p icrisis y e n e lla, d e m an e ra p re cisa y cla ra se ju stifica rá la ate n ció n m é d ica e n e ste se rv icio .

7. R e fe re ncia In te r In sti tu cio n a l a p a cie n te s co n P a to lo g ía no G in e co -O b sté trica . A l tratarse d e u n a p acie n te no ge stan te , sin afe cció n ge nital p e ro cu ya e valu ació n diagn ó stica id en tifica u n a p ato lo gía ge n e ral qu e am e rita m an e jo h o spitalario , se in iciará la e stab ilizació n d e la p acie n te , se d e fin irá e l n ive l d e m an e jo y se p ro ce d e rá a e lab o rar la re fe re n cia d e l caso .

La re fe re n cia se rá e lab o rad a p re fe rib le m e n te p o r e l E sp e cialista o p o r e l R e sid en te q ue e ste d e sign e , en n in gún caso p o r in te rn o s. La firm ará y se llará e n tre gán d o se la a la e n fe rm e ra je fe q u ie n ad e lan tará lo s t rám ite s ad m in istrativo s in iciale s d e la m ism a.

8. Id e n tifica ció n d e pa cie n te s co n G in e co p a tía s. A e ste gru p o p e rte n e ce n aq u ellas p acie n te s n o ge stad as e n las cu ale s al co n cluir la e valu ació n diagn ó stica se le s id e n tifica u n a p ato lo gía ge n ital, p rim aria o aso ciad a a la cau sa p rim a ria q u e o rigin ó la ate n ció n , se d e b e rá e n ton ce s d e finir si e l m an ejo a se gu ir am e rita o n o la re so lu ció n d e la afe cció n ge nital al m ism o tie m p o q u e la p ato lo gía ge n e ral, o b ien pu e d e po ste rgarse . Sie m p re h ab rá d e aclararse si la p atolo gía ge nital afe ctará d e u n a u otra fo rm a e l cu rso c lín ico d e la p ato lo gía d e b ase , o b ien con sign ar có m o la p ato lo gía ge n e ral afe ct ará e l R ie sgo R e p ro d u ctivo si se trat a d e u n a p acie n te e n e d ad re p ro d u ctiva sin p arid ad satisfe ch a. C u an d o se trata d e p a cie n te s e n e d ad n o re p ro d u ctiva o b ie n co n an te ce d e n te s d e p lanificació n d e finitiva, se co n sign ará lo re fe re n te a la s in te rre lacio n e s d e am b as p ato lo gías. Se rán d e m an e jo in stitu cio n al co n crite rio s d e in te rn ació n o n o , aq u ello s caso s e n lo s cu ale s la p ato lo gía ge n ital e s la re sp o n sab le d e l cu ad ro d e b ase . E n lo s re stan te s caso s la p acie n te se o rie n tará o b ie n a m an e jo am b u lato rio o bie n se re fe rirá al n ive l co rre sp o nd ien te co n las aclara cio n e s y las re co m e n d acio n e s a q u e h aya lu gar, las cu ale s d e m an e ra e xp licita d e b e rán co n sign arse e n e l d o cu m e n to d e re fe re n cia.

9. Id e n tifica ció n d e pa cie n te s O b sté trica s. In clu ye a to d as las ge st an te s, in d e p e nd ie n te m en te d e la e d ad ge stacio n al.

10. E va lu a ció n d e l R ie sg o R e p rod u ctivo .

R e alizad a la h isto ria clín ica y p racticad o e l e xam e n físico , se e stab le ce un a p re su n ció n o imp re sió n clín ica q u e so p o rtad a co n ayu d as d iagn ó sticas co n du cirán a fo rm u lar u n a im p re sió n d iagn ó stica y su re sp e ctivo plan te rap é u tico . En caso q u e la p acie n te afe ctad a se a u n a ge stan te , se e stab le ce tam b ié n la cate go rizació n d el Rie sgo

O b sté trico , y cu an d o se trate d e u n a m u je r n o ge stan te e n e d ad re p ro d u ctiva sin h ab e r co n clu id o su vid a re p ro d u ctiva, se le c lasificará su R ie sgo R e p ro d u ctivo, ate n d ie nd o lo disp u e sto e n lo s Pro to co lo s In stitu cion ale s re sp e ctivo s.

11. P a cie n te s O b sté trica s d e Ba jo R ie sg o . Id e n tificad a la afe cció n qu e co nd u jo a la co n su lta d e u rge n cia, si la p acie n te se cate go riza co m o d e b ajo rie sgo , y e l cu ad ro clínico – po r p ro to colo - así lo d e sign a, se le d ará d e alta co n re co m e n d acio n e s e in dicacio n e s d e m an e jo p o r m e d icin a ge n e ral y ate n ció n am b u lato ria e n e l p rim e r n ive l d e a te n ció n e n salu d (p a so 12). E n aq u e llo s caso s q u e la p acie n te am e rite se e n cu e n tre e n trab ajo d e p a rto , se le b rin d ará ate n ci ó n in stitu cio n al, ho sp italizán d o la e n la sala d e p a rto (p a so 1 3).

14. P a cie n te s G in e co -O b sté trica s d e R ie sg o M e d io q u e N O re q u ie re n H o sp ita liz ació n . E stab le cid o el d iagn o stico e id e n tificad o (s) e l/lo s facto re s d e rie sgo , se o rie n tará a la p acie n te a co n t in u ar m an e jo m e d ico am b u lato rio po r m e d ico ge n e ral, o b ie n po r e sp e cialista (p a so 15 ). En am b o s caso s se le in sistirá e n un a cita p rio ritaria co n in dicació n p re cisa d e pre se n tar e l re su m e n d e la e picrisis d e la con su lta d e u rge n cias en d o nd e se co n sign aran to d o s lo s a sp e cto s d e la e v alu ació n re alizad a, lo s re su ltad o s d e lo s p araclín ico s y la s re co m e n d acio n e s fo rm u lad as.

16. P a cie n te s G in e co -O b sté trica s d e R ie sg o M e d io q u e SI re q u ie re n H o sp ita liza ción . E stas p acie n te s se rán m an e jad a s e n cu id ad o s e sp e ciale s y to do s aq u e llo s ap o yo s diagn ó stico s le se rán su m in istrad o s ate n d ie nd o a lo con sign ad o e n lo s p ro to co los m é d ico s in stitu cion ale s. La in te rn ació n se rá aco rd e co n la p ato lo gía y e l cu rso clín ico d e la m ism a. D e p re se n tarse u n a m o d ificació n o un agrava m ie n to e n las co n dicio n e s ge n e rale s d e la p acie n te , q ue o b ligu e a re clasificar su n ive l de rie sgo a rie sgo alto , am e ritará m an e jo in te rdiscip lin ar (p a so 18). Igu alm e n te , si e n e l té rm in o d e las sigu ie n te s 48 h o ras d e h o sp italizad a, n o se h a lo grad o la d e b id a e s tab ilizació n y re so lu ció n d e la

afe cció n p rim aria q u e o bligó a la in te rn ació n , se re alizará u n a e valu ació n in te rd iscip lin ar d e l caso a m an e ra d e Jun ta M é dica d on d e se co n sign aran lo s asp e cto s re levan te s d e l p lan diagn ó stico y te rap é u tico a se gu ir, co n las re co m e n d acio n e s d e l caso .

17. P a cie n te s G in e co -O b sté trica s d e A lto R ie sg o q u e N O re q u ie re n H o sp ita liz a ció n . E stab le cid o e l diagn o stico e id en tificado (s) e l/lo s facto re s d e rie sgo p re se n te s, se o rie n tará la p acie n te a co n tinu ar m an e jo m e dico am b ulato rio sie m p re po r e sp e cialista (p a so 15 ). Sie m p re se so licitará valo ració n p o r e l in te n sivista m e d ian te u n a so licitu d d e in te rco n sulta, cu yo fo rm ato se rá d ilige n ciad o po r e l e sp e cialista o p o r el re sid e n te a q u ien e ste d e sign e , p e ro la firm a y se llo se rá l a d e l e sp e cialista. E n e l caso q u e se co n sid e re p o r p arte d el e q uipo e valu ad o r, qu e la p acie n te p u ed e se r m an e jad a a m b u lato riam e n te , se le asign ará cita p rio ritaria p o r co n su lta e xte rn a co n ind icación p re cisa d e p re se n tar e l re su m e n d e la e picrisis d e la ate n ció n d e u rge n cias e n d on d e se co n sign aran to d o s lo s asp e cto s d e la e valu ació n re alizad a, lo s re su ltad o s d e lo s p araclín ico s, las re co m e n d acio n e s fo rm u lad as y e l p lan te rap é u tico fo rm u lad o .

18. P a cie n te s G in e co -O b sté trica s d e A lto R ie sg o q u e re q u ie re n H o sp ita liz a ció n . D e sd e su in gre so y d u ran te su in te rn ació n se rán valo rad as p o r e l gru p o de alto rie sgo qu ien e s p artic iparan ate n d ie n d o su req u e rim ien to p o r p arte d e l G in e co -o b ste tra, q u ien lid e rará sie m p re e l m an e jo d e e ste gru p o d e p acie n te s. T al m an e jo e n eq uip o se re alizará sin im p o rtar e l se rvicio d e in te rn ación : C u id ad o s E sp e ciale s (p a so 19), Sala d e Parto (p a so 20), Q u iró fan o s (p a so 21 ), Sé p ticas (p a so 22) y m an te n d rá la vigilan cia h ast a e l m o m e n to d e l e gre so d e la p acie n te .

19. In g re so a la U n id a d d e Cu id ad o s In te n sivo s.

Lo s re fe re n te s q u e d e fin e n el m an e jo de p acie n te s e n la u n id ad d e cuid ad o s in te n sivo s (p a so 23) e stá n d e finido s e n e l Pro to colo co rre sp o nd ien te y so n d el crite rio d el e q u ip o d e lo s in te n sivistas q u e p articip an e n e l e q u ipo d e m an e jo . T o d a p acie n te q u e re qu ie ra se r re fe rid a a m an e jo e n u n a U n id ad d e C u id ado s In te n sivo s, d e be rá se r aco m p añ ad a p o r e l e sp e cialista t rat an te , y p ara e l c aso q u e su traslad o se o rigin e e n q uiró fan o s, ad e m ás d e b e se r ap o yado su traslad o p o r el an e ste sió lo go . A mb os e sp e cialistas p re se n taran e l caso al in te n sivista e n tu rn o en la U n id ad .

BIBL IO G R A FÍA .

1. E L D E R E C H O A LA A T E N C IO N D E U R G E NC IA S.

D e con fo rm id ad co n lo s artículo s 44, 48, 49 , 50 d e la C on stitu ció n Po lítica, y su d e sarro llo le gal (e l lite ral a) d e l artí cu lo 3 d e la le y 10 d e 1990, el n u m e ral 2 d e l artícu lo 159 d e la le y 100 d e 1993 ) el E sta d o tie n e e l d eb e r d e garan tizar a to d o s lo s h ab itan te s d el T e rrito rio N acio n al la ate n ció n inicial d e u rge n cias y la ate n ció n d e u rge n cias, e n te nd id as e n lo s té rm in o s d e l D e cre to 412 d e 199 2, d e la re so lu ció n 5261 d e 1994 e xp e d id a p o r e l M in iste rio d e Salu d. E n co n se cu e n cia, n in gun a In stitu ción Pre stad o ra d e Se rvicio s d e S alu d p o d rá n e garse a p re sta r la ate n ció n in icial d e u rge n cias.

2. D E FIN IC IO N E S

Para co m p le m e n tar e l co n te n id o d e e sta circu lar, lo s d e stin ata rio s d e la m ism a d e b e rán te n e r e n cu e n tas la s d e fin icio n e s re fe rid as a : U rgen cia : n u m e ral 2 d e l artícu lo 3 D e cre to 41 2 d e 199 2 y a rtícu lo 9 re so lu ción 5261 d e 199 4. Servicio d e U rgen cia : N u m e ral 4 artícu lo 3 D e cre to 412 d e 19 92. A ten ció n d e U rgen cia s : N u m e ral 3 a rtícu lo 3 D e cre to 412 d e 1 992. A ten ció n In icia l d e U rgen cia s: N u m e ral 2, A rtícu lo 3, D e cre to 4 12 d e 19 92. R iesgo s P rofesion a les : A rt. 8 D e cre to 1295 d e 1994. A ccid en te d e T ra b a jo : A rt. 9 D e cre to 12 95 d e 19 94. E n ferm ed a d P rofesio na l: A rt. 11 D e cre to 129 5 d e 19 94 y D e c re to 1832 d e 1994. SIST E M A D E SE LE C C IÓ N Y C LA SIF IC A C IÓ N D E P A C IE N T E S E N U R G E N C IA S " T R IA G E " . C a p itu lo III A rticu lo 10 D e cre to 47 47 d e 20 07.

E SE C L ÍN IC A M A T E R N I D A D R A F A E L C A L V O C . A pr obado p or : E labor ado por :

R e visado por :

D r . G uiller m o V e r gar a

C om ité T é c nic o -

Sagbini

C ie ntífic o

D r . W illis Sim anc as M e ndoz a. G e r e nte E SE . O c tubr e 2009

N ovie m br e 2009

D ic ie m br e 2009