PROTOCOLO SEPSIS

SEPSIS, SEPSIS SEVERA Y CHOQUE SEPTICO EN GINECOOBSTETRICIA AUTORES Dr. José Antonio Rojas Suarez M.D. Director Medico UCI Gestión Salud S.A.- ESE clínica de Maternidad Rafael Calvo Dr. Javier Estarita Guerrero Médico general Universidad de Cartagena, Unidad de cuidados intensivos gestión salud S.A. Programa de entrenamiento en cuidados intensivos fundación GRICIO.

DEFINICIÓN La definición y las manifestaciones clínicas de la Sepsis han supuesto un motivo de controversia en todo el mundo científico, tanto por la importancia de la enfermedad en cuanto a incidencia y altas tasas de mortalidad, como la dificultad en la determinación de manera consensuada de una definición que permita hacer un diagnóstico certero a la cabecera del paciente y que posibilite establecer un tratamiento adecuado lo más pronto posible, impidiendo la evolución a estados avanzados de disfunción multiorgánica de peor pronóstico. Es por eso que en 1992 el American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine, ACCP/SCCM por sus siglas en ingles, publicó un reporte basado en un panel diseñado para estandarizar las definiciones para la clasificación de la Sepsis, el cual en el año 2001 fue revisado y modificado por los miembros de la SCCM/ESIEC/ACCP/ATS/SIS, siendo el resultado de esta revisión la definición utilizada actualmente, incluso en la más reciente revisión del año 2008. Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS): el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica describe la respuesta clínica ya sea a un insulto infeccioso o no infeccioso. Al confirmar la infección el proceso se define como Sepsis. El deterioro fisiopatológico consecuente puede progresar al desarrollo del síndrome de disfunción multiorgánica (SDMO). En 1992 el American College of Chest Physicians y la sociedad de medicina cuidado crítico definieron SIRS, Sepsis, Sepsis severa, y shock séptico basados en la severidad de la respuesta. Infección: la infección es un fenómeno microbiológico caracterizado por una respuesta a la presencia de micro-organismos, o la invasión del tejido normalmente estéril de un huésped por estos organismos. Bacteriemia: bacteriemia es la presencia de bacterias viables en el torrente sanguíneo. Bacteriemia por si no es patognomónico de una infección.

Hipotensión inducida por Sepsis: hipotensión es una presión sistólica <90 mmHg, tensión arterial media menor de 65mmHg o una reducción en la presión sanguínea > 40 mmHg de la línea de base en ausencia de otras causas de hipotensión. Síndrome de disfunción multiorgánica: SDMO es la presencia de alteración en la función orgánica en un paciente agudamente enfermo, en el que la homeostasis no puede ser mantenida sin intervención Infección adquirida en el hospital: es una infección que ocurre en las 48 horas siguientes a la admisión del hospital, que no estaba siendo incubada en el momento de la admisión del hospital Infección adquirida en la unidad de cuidados intensivos: es una infección que ocurre las primeras 48 horas seguidas a la admisión a la UCI, la cual no estaba siendo incubada al momento de la admisión en la UCI Neumonía adquirida por Ventilador: es una definición compleja que se caracteriza por ser una neumonía que ocurre después de más de 48 tras una incubación en un paciente sometido a asistencia ventilatoria mecánica. CLASIFICACIÓN Tabla 1. Clasificación de la Sepsis CONDICION Sepsis

Sepsis severa Shock séptico Shock séptico refractario

DEFINICIÓN Respuesta inflamatoria ampliamente diseminada caracterizada, entre otros, por un foco infeccioso sospechado o confirmado mas dos o más de los siguientes:  Temperatura > 38 º C o <36ºC  Pulso > a 90 latidos/minutos  Frecuencia respiratoria >20/min o PaCO2 <32mmHg  Leucocitosis >12.000 o < de 4.000 o > 10% de formas inmaduras o bandas Sepsis con falla de 1 órgano asociada o hipoperfusión o hipotensión Hipotensión inducida por la Sepsis, refractaria a reanimación con líquidos cristaloides y asociada a trastornos de la perfusión. Hipotensión inducida por la Sepsis, refractaria a reanimación con líquidos cristaloides y vasopresores a dosis altas.

Datos de Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al, for the International Sepsis Definitions Conference. The 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 2003; 31:1250–6; and American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med 1992; 20:864–74.

La tabla 1 resume el rango de manifestaciones de la Sepsis. El sistema de Estadificación PIRO ha sido introducido recientemente como una mejora de la definición de Sepsis antes mencionada. Este se enfoca en los factores predisponentes, injuria (infección en el caso de

Sepsis), respuesta del huésped y disfunción orgánica. La respuesta clínica a la Sepsis puede ser extremadamente variable y el diagnostico de Sepsis no siempre es claro. Un panel de consenso documentó variables para ayudar en el diagnostico de Sepsis, y estas variables se resumen en la tabla 2.

CRITERIOS DIÁGNOSTICOS Teniendo en cuenta que la Sepsis se define como síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, asociada a un foco infeccioso sospechado o confirmado, los criterios diagnósticos de Sepsis se soportan en los criterios del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. Tabla 2.Criterios extendidos para el diagnóstico de Sepsis Infección documentada o sospechada y dos o más de los siguientes: Variables generales:  Fiebre (temperatura central >38ºC  Hipotermia (temperatura central <36ºC  Frecuencia cardiaca > 90 Latidos/minuto o 2 desviaciones estándar por encima del valor normal para la edad  Taquipnea  Alteración del estado de conciencia  Edema significativo o balance hídrico positivo (>20 ml/kg en 24 horas)  Hiperglucemia (glucosa plasmática >120 mg/dl o 7.7 mmol) en ausencia de diabetes Variables inflamatorias  Leucocitosis (leucocitos >12.000)  Leucopenia (leucocitos <4000)  Conteo leucocitario normal con >10% de formas inmaduras  Proteína C reactiva plasmática > 2 desviaciones estándar por encima del valor normal  Procalcitonina plasmática > 2 desviaciones estándar por encima del valor normal Variables hemodinámicas  Hipotensión arterial (presión sistólica <90 mmHg, Presión arterial media <70mmHg, o un descenso en la presión arterial sistólica > 40mmHg en adultos o >2 desviaciones estándar debajo de lo normal para la edad  SvO2 > 70%  Índice cardíaco > 3.5L/minuto Variables de disfunción de órgano  Hipoxemia arterial (PaO2/FIO2 < 300)  Oliguria aguda (gasto urinario > 0.5 ml/kg o 45 mmol/L por al menos 2 horas)  Incremento en la Creatinina > 0.5ml/dl  Trastornos de la coagulación (INR > 1.5 o PTT activado > 60 seg)  Íleo (ruidos intestinales ausentes)  Trombocitopenia (conteo de plaquetas < 100.000 uL)  Hiperbilirrubinemia (bilirrubina plasmática total > 2 mg/dl o 35 mmol/L Variables de perfusión tisular  Hiperlactemia (> 1 mmol/L)  Llenado capilar disminuido o moteado Tomado de Sands KE, Bates DW, Lanken PN et al: Epidemiology of sepsis syndrome in 8 academic medical centers: Academic Medical Center Consortium Sepsis Project Working Group. JAMA 1997; 278:234–240. Pearlman M, Faro S: Obstetric septic shock: A pathophysiologic basis for management. Evans R. Fernández-Pérez, MD; Salam Salman, MD; Shanthan Pendem, MBBS; J. Christopher Farmer, MD,Sepsis during pregnancy. Crit Care Med 2005; 33[Suppl.]:S286 –S293).

Cabe recordar que los criterios más ampliamente utilizados son los de Fiebre (temperatura central >38ºC) o Hipotermia (temperatura central <36ºC), Frecuencia cardiaca > 90 Latidos/minuto, Leucocitosis (leucocitos >12.000) o Leucopenia (leucocitos <4000) o >10% de formas inmaduras y Frecuencia respiratoria >20/min o PaCO2 <32mmHg. Es de resaltar el hecho de que para el diagnóstico inicial de Sepsis no es necesario tener cultivos positivos, aunque si son necesarios para orientar la terapia antibiótica específica. Para la clasificación de la Sepsis es necesario además evaluar la presencia o ausencia de falla orgánica o multiorgánica, para lo cual será necesario evaluar los indicadores de disfunción orgánica e hipoperfusión enumerados en la tabla 3, expuesto por la OMS y actualmente difundidos por el ministerio de protección social en Colombia. Tabla 3. Indicadores de falla orgánica e hipoperfusión en obstetricia (Say et al) A. CARDÍACA Paro cardíaco, edema agudo de pulmón que requiera diuréticos endovenosos B.VASCULAR Ausencia de pulsos periféricos por 30 minutos o más asociados a shock séptico de cualquier etiología; hipovolemia secundaria a hemorragia. Se manifiesta generalmente por presión arterial sistólica menor de 90 mmHg o como una presión arterial media menor de 60 mmHg, descenso de la presión arterial sistólica por debajo de 40 mmHg, Índice cardíaco mayor de 3.5 L/min/m2, llenado capilar disminuido mayor de 2 segundos C. RENAL Deterioro agudo de la función renal que se correlaciona con incremento de la creatinina basal de un 50% en 24 horas o elevación de la creatinina sérica por encima de 1.2 mg/dl, oliguria que no responde al reemplazo de líquidos y a diuréticos endovenosos, trastorno del equilibrio ácido-básico y electrolitos. D. HEPÁTICA Alteración importante de la función hepática, que se manifiesta por ictericia en piel y escleras, pudiendo existir o no hepatomegalia, asociada transaminasas en niveles moderadamente elevados: AST y ALT mayor de 70 UI/L, bilirrubina mayor de 4mg/dl y LDH mayor o igual a 600 UI/L E. METABÓLICA Aquella que corresponde a comorbilidades adjuntas, como la cetoacidosis diabética, crisis tiroidea entre otras y que se puede manifestar aparte de las alteraciones propias de la enfermedad de fondo por hiperlactatemia mayor de 1mmol/L, Glicemia plasmática mayor de 120 mg/dl, ó 7.7 mmol/L sin necesidad de padecer diabetes F. CEREBRAL Coma, convulsiones, confusión, desorientación en persona, espacio y tiempo, signos de focalización G. RESPIRATORIA Síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA), necesidad de soporte ventilatorio H. COAGULACIÓN CID, trombocitopenia (menos de 100.000 plaquetas) o hemólisis, LDH mayor de 600 Aumento en la Creatinina (>0.5 mg/dl) Say L, et al. WHO systematic review of maternal morbidity and mortality: the prevalence of severe acute maternal morbidity (near miss). Reproductive Health August 2004

ETIOPATOGENIA La Sepsis obstétrica es principalmente el resultado de infecciones pélvicas debido a corioamnionitis, endometritis, infecciones de heridas, aborto séptico o infecciones del tracto urinario. Cuadro 1. Infecciones bacterianas asociadas a Sepsis y shock séptico en la paciente obstétrica Obstétricas  Corioamnionitis  Infección puerperal  Endometritis post-parto (más común tras operación cesárea)  Aborto séptico  Tromboflebitis pélvica séptica  Infección de la herida quirúrgica de operación cesárea  Infección de episiotomías (fascitis necrotizante) No obstétricas 1. Predisposición aumentada durante el embarazo  Infecciones del tracto urinario  Malaria  Listeriosis  Hepatitis viral (E)  Varicela  Neumonía  Coccidioidomicosis 2.Infecciones incidentales al embarazo  Pielonefritis  Neumonía adquirida en la comunidad (bacteriana, micótica y viral)  HIV  Toxoplasmosis  Citomegalovirus  Apendicitis  Colecistitis  Herpes diseminado Infección nosocomial 1. Infección adquirida en el Hospital 2. Infección adquirida en la UCI  Neumonía adquirida por ventilador  Otras infecciones del tracto respiratorio  Infección del tracto urinario  Relación diseminada relacionada con el catéter  Infecciones de piel/tejidos blandos/heridas infectadas  Tracto gastrointestinal  Sistema nervioso central  Cardiovascular Procedimientos invasivos  Fascitis necrotizante  Cerclaje infectado  Posterior a muestreo del villi coriónico o amniocentesis Misceláneos  Síndrome de shock tóxico  Enfermedad pélvica inflamatoria/pelvi peritonitis Tomado de Infection in obstetric critical care/ Fathima Paruk MBChB, FCOG (SA), Crit Care (SA), MD//, Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology-Vol. 22, No. 5, 2008, pp. 865–883,

Las tasas de corioamnionitis están fuertemente asociadas con parto pretérmino y el número de exámenes (tactos) vaginales. La endometritis y las infecciones de las heridas son complicaciones frecuentes del parto por cesárea y están probablemente subregistradas en la mayoría de las series debido a que el diagnóstico es frecuentemente hecho por las pacientes por consulta externa, posterior al alta. El factor de riesgo más común para la Sepsis materna es el parto por cesárea. La tasa de cesáreas parece estarse incrementando a nivel mundial. Se estima que el incremento en las tasas de cesárea resultara en un incremento en el número de mujeres diagnosticadas con infección y Sepsis. El aborto séptico es también común en el mundo. El acceso al control prenatal y el aborto “legalizado” influyen significativamente las tasas de aborto séptico Sepsis materna. El aborto séptico no solo se asocia con morbilidad materna y mortalidad a corto plazo, sino que además se asocia con infertilidad secundaria y dolor crónico en los sobrevivientes. Las tasas de bacteriuria asintomática, infección del tracto urinario y pielonefritis se incrementan durante el embarazo. Cuando cualquiera de estas es dejada sin tratamiento, la Sepsis puede ocurrir. Las pacientes obstétricas que se presentan con Sepsis, independiente de la causa tienen un mayor riesgo de parto durante su admisión. Los resultados para el recién nacido dependen de la edad gestacional al momento de la consulta y de la presencia o no de infección neonatal. El pronóstico para la recuperación del shock séptico la madre es favorable, particularmente al compararlo con los de la población no obstétrica. Para la paciente grávida los factores que contribuyen a las tasas disminuidas de shock séptico así como al pronóstico favorable, aún en presencia de un shock séptico incluyen un perfil de paciente más joven y menos comorbilidades, y organismos que generalmente presentan buena respuesta a los antibióticos de amplio espectro de uso común. En adición un sitio común de infección en la paciente obstétrica es la pelvis, ubicación adecuada para intervenciones médicas o quirúrgicas. Estas características también llevan a unas tasas de mortalidad menor. En las pacientes obstétricas con Sepsis, muchos estudios han mostrado que los bacilos gram negativos aerobios son los agentes etiológicos principales, seguidos por las bacterias gram positivas e infecciones mixtas o micóticas. Ledger y cols. Identificaron bacteriemia gram negativa en aproximadamente 3 de cada 1000 admisiones obstétricas. El germen más frecuentemente recuperado fue la E. Coli, los enterococos y los estreptococos beta hemolíticos. Los anaerobios más frecuentemente asilados fueron peptostreptococo, peptococos, y bacterioides. Blanco y cols. Notaron que en 176 pacientes obstétricas bacteriemicas la E. Coli representó el 57% de los casos y el estreptococo del grupo B notado en el 28%. En la población no gestante, 15 a 20% de los casos de Sepsis severa son polimicrobianos; se conoce menos sobre la población obstétrica. Sin embargo múltiples organismos están comúnmente implicados en la infección pélvica. El cuadro 2 enumera los organismos identificados en el shock séptico obstétrico.

Cuadro 2. Patógenos implicados en el shock séptico obstétrico Cocos Grampositivos  Neumococos  Estreptococos grupos A, B y D  Estafilococo áureas Bacilos Gram Negativos  E. Coli  Haemophilus influenzae  Klebsiela spp.  Enterobacter spp.  Proteus spp.  Pseudomonas spp.  Serratia spp. Bacilos Gram positivos  Listeria monocitógenes Anaerobios  Bacteroides Spp.  Clostridium Perfringens  Fusobacterium Spp.  Peptococos  Peptostreptococo Especies Fúngicas. Tomado de Sepsis during pregnancy/Evans R. Fernández-Pérez, MD; Salam Salman, MD; Shanthan Pendem, MBBS; J. Christopher Farmer, MD//Crit Care Med - Vol. 33, 2005, No. 10 (Suppl.)

EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO La Sepsis es la principal causa de muerte entre los pacientes críticamente enfermos en los Estados Unidos, y se encuentra entre las 10 principales causas de muerte en general. Los costos asociados a la Sepsis son impresionantes, aproximándose a los diecisiete mil millones de pesos anuales, ya que la Sepsis representa el 2 al 11% de todos los ingresos hospitalarios. La tasa anual de Sepsis se estima entre 240 y 300 casos por cada 100.000 habitantes. Y esta tasa se ha incrementado en la última década. Este incremento es atribuible en parte al uso de procedimientos invasivos, drogas inmunosupresoras, quimioterapia y el trasplante de órganos (1,2). El incremento en la incidencia y la mortalidad de la Sepsis representan temas de preocupación significativos en las poblaciones no obstétricas que ingresan a la UCI. Un estudio reciente de los Estados Unidos reportó 215.000 muertes anualmente para una población estimada aproximada de 750.000 pacientes con Sepsis severa. Se considera que el incremento en la incidencia de Sepsis se encuentra agravado por la emergencia de organismos pan resistentes, una población de UCI de mayor edad, un incremento en los pacientes inmuno-deficientes, el liberal uso de materiales prostéticos y las mejoras en la detección de Sepsis (2). El perfil de la Sepsis de la paciente obstétrica críticamente enferma parece ser algo diferente en comparación con los pacientes de UCI que no son obstétricos. Existe la impresión de que la incidencia de Sepsis en el embarazo está disminuyendo. En adición parece que los resultados de Sepsis en pacientes obstétricas pueden ser mejores que en las pacientes no embarazas. Se ha sugerido que la mejora del resultado en pacientes obstétricas se puede atribuir a los siguientes: Las pacientes son generalmente jóvenes. Las comorbilidades son generalmente raras. Las pacientes se presentan más comúnmente con infecciones específicas del embarazo, las cuales están localizadas, y por lo tanto son más susceptibles a la erradicación de la fuente. Sin embargo debería notarse lo siguiente: La incidencia de Sepsis puede estar altamente subregistrada. La mayoría de los estudios son retrospectivos, y las indicaciones infecciosas para admisión en UCI no son siempre claramente especificadas. Así que en regiones en desarrollo las pacientes frecuentemente no obtienen atención médica apropiada a tiempo, lo que a su vez impide su inclusión a las bases de datos El reporte trianual reciente del comité nacional para las encuestas confidenciales de las muertes maternas en Sudáfrica muestra claramente que las infecciones no relacionadas con el embarazo (Principalmente SIDA) son los principales contribuyentes a la mortalidad materna, de hecho, la SEPSIS está entre las principales 5 contribuyentes a la mortalidad materna en todo el mundo. Las diferencias socio económicas han resultado en vastas discrepancias con respecto a la utilización de la UCI (Rango de 0.9 a 13.4 /1000 partos), indicación para la admisión y resultados de los pacientes entre los países desarrollados y en vías de desarrollo. En

general la mayoría de las regiones desarrolladlas reportan menor utilización de la UCI. Y la mortalidad es rara en comparación a las regiones en vías de desarrollo La Sepsis se mantiene como un importante componente de las admisiones a UCI obstétrica en las regiones en desarrollo La incidencia de Sepsis nosocomial o adquirida en UCI es claramente reportada en un solo reporte en Sudáfrica. Por lo tanto es difícil comentar sobre la incidencia y los resultados de la Sepsis nosocomial en pacientes obstétricas. Mientras que los abortos sépticos pueden haber disminuido globalmente, todavía necesitan admisión en UCI, particularmente en regiones en desarrollo La Sepsis se mantiene por lo tanto como un tema significativo para las pacientes obstétricas. Muchas series en pacientes obstétricas críticamente enfermas se les han identificado infecciones como su diagnóstico primario. La mayoría de estas infecciones están relacionadas con el embarazo. La neumonía y las infecciones del tracto urinario, Predominan entre las infecciones no relacionadas con el embarazo. En regiones en desarrollo, la Sepsis no relacionada con el embarazo, es igual (si no es más) de importante que las infecciones específicas del embarazo. La Tabla 3 resume el perfil de infección, infección nosocomial, SDRA y resultados de estudios retrospectivos conducidos en países desarrollados y en vía de desarrollo.

FISIOPATOLOGÍA Y CUADRO CLÍNICO La figura 1 ilustra la cascada del sistema inflamatorio. Los productos de la pared celular bacteriana [tales como endotoxina, exotoxina, superantigenos, lipopolisacaridos (LPS), peptidoglicanos, y ácido lipotecoico] interactúan con el macrófago del huésped. En el caso de Sepsis por Gram negativos, LPS se une a una proteína ligadora de LPS (LPB). El factor nuclear kappa B, una proteína reguladora, es activado. Los receptores CD14, CD11 y CD 18 promueven que el complejo LPS-LBP se adhiera al macrófago. El receptor CD14 presenta el complejo LPSLBP, a los receptores toll like(TLR2, TLR4), los cuales activan al macrófago, resultando en la liberación de citoquinas.

El factor de necrosis tumoral alfa y las interleukinas (IL) IL-1, IL-6, IL-12 (citokinas pro inflamatorias) pueden afectar la difusión orgánica directamente o a través mediadores proinflamatorios secundarios (complemento, oxido nítrico y factor activador plaquetaria, tromboxano, prostaglandinas y leucotrienos). Las moledlas de adhesión, elastasas, proteasas, y radicales libres de oxígeno también son liberados.

La coagulación y los sistemas de kininas son activados, llevando a una cascada compleja con múltiples ciclos de retroalimentación positiva y negativa. En el estado de Sepsis la respuesta inflamatoria sobrepasa a la respuesta anti inflamatoria, y la coagulación opaca a la fibrinólisis. Daño endotelial extensivo y trombosis microvascular resultan en isquemia e hipo-perfusión. La injuria citopática resultante, oxigenación alterada y disfunción mitocondrial pueden servir como preludio al SDOM y muerte. Respuesta fisiológica Cardiovascular La Sepsis se caracteriza por vasodilatación arterial aguda, resistencia vascular sistémica reducida, gasto cardíaco incrementado (a pesar de la disfunción miocárdica) y reducción del volumen intravascular (debido al aumento en la permeabilidad capilar). Los cortocircuitos arteriovenosos reducen aún más el volumen circulatorio sanguíneo. Dependiendo del estadio de la enfermedad la respuesta puede variar. Inicialmente, las manifestaciones son las de una circulación hiperdinámica (taquicardia, periferias tibias y pulsos saltones). El progreso hasta estadíos avanzados del shock séptico se caracteriza por bradicardia, piel fría y sudorosa, oliguria/anuria y cianosis. La entrega y extracción celular de oxígeno reducidas resultan en metabolismo anaeróbico, lo que lleva a híper lactatemia. La disfunción de órgano final y la SDOM podrían aparecer. La hipo oxigenación fetal y la acidosis fetal se desarrollan secundaria a la reducción de la perfusión útero-placentaria. Sistema respiratorio La injuria panendotelial puede en últimas resultar en Síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA). La corioamnionitis, neumonía y aspiración han sido asociadas con SDRA en el embarazo Coagulación La cascada de eventos resulta en la formación de coágulos dentro de los vasos sanguíneos. Con el tiempo, la habilidad de la paciente para hacer coágulos se agota. Lo que resulta en coagulación intravascular diseminada (CID) Sistema renal La injuria celular inducida por citokinas e injuria por reperfusión isquémica puede llevar a una necrosis tubular aguda. Tracto gastrointestinal Hipoperfusión de la mucosa gástrica lleva a atrofia de la mucosa. Esto aumenta la traslocación bacteriana, lo que puede exacerbar aún más el proceso evolutivo de la Sepsis. Feto La disrupción de la barrera materno-fetal por mediadores pro inflamatorios puede teóricamente precipitar un proceso inflamatorio y llevar a compromiso fetal o pérdida. Sin

embargo estudios en animales han demostrado que el feto exhibe mayor resistencia a las endotoxinas que la madre, esto puede ser atribuido a que el sistema inmune fetal no está completamente desarrollado in útero. El embarazo normal se caracteriza por los siguientes: Circulación hiperdinámica Gasto cardíaco aumentado Taquicardia Disminución de resistencia vascular sistémica Aumento de la frecuencia respiratoria ( 2 a 3 respiraciones/min) Reserva disminuida para soportar hipoxia Estado hipercoagulable Predisposición incrementada a colestásis Cuando los cambios fisiológicos que acompañan a la Sepsis son superpuestos con los cambios que caracterizan al embarazo normal, una situación amenazante de la vida puede crearse. Esto es particularmente cierto para los pacientes con enfermedad cardiorrespiratoria pre-existente.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Cualquier patología que pueda cursar con un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica debe ser considerada en el diagnóstico diferencial de Sepsis, así como también aquellas que induzcan estados hiperdinámica Para hacer el diagnóstico diferencial de shock séptico dependemos de la historia clínica, antecedentes de enfermedad infecciosa aguda, sintomatología, examen físico en busca de signos del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y la firme sospecha o presencia confirmada de un foco infeccioso. En la tabla 3 se encuentran los diagnósticos diferenciales más frecuentes, clasificados en los que pueden presentarse con un síndrome febril, que puede confundirse con infección, los que pueden cursar con signos de hipoperfusión o shock que podrían confundirse con Sepsis y los datos orientativos a nivel microbiológico que nos permitirán hacer el diagnóstico diferencial. Tabla 3. Diagnostico diferencial de Sepsis Síndrome febril agudo Hipoperfusión o shock Infección Sepsis Lisis celular : Isquemia mesentérica -Isquemia tisular Pancreatitis grave -Cirugía, endoscopia - Infarto miocárdico severo Traumatismos, quemaduras Hemólisis masiva -Hemólisis, hematomas -Lisis Lisis tumoral masiva tumoral Descompensación diabética -Pancreatitis, miositis, miocarditis

Datos orientativos Focalidad, microbiología Clínica sanguínea ,enzimas, bilirrubina

TVP, TEP, aneurisma TEP masivo, aneurisma roto, Clínica, EKG, Ecografía, gases disecante, pericarditis. shock cardiogénico arteriales, TAC, enzimas, PVC Fármacos, tóxicos, alérgenos, Síndrome autoinmunidad. maligno, intoxicación, neurogénico Asociación frecuente a Hemorragia, infección aguda líquidos

neuroléptico Antecedentes, signos anafilaxia, cutáneos y otros, detección shock de toxinas, inmunología pérdida

de Clínica o PVC baja

PLAN DIAGNÓSTICO La Sepsis se diagnostica por historia clínica y hallazgos al examen físico, corroborados por exámenes de laboratorio como el recuento leucocitario, examen de los fluidos corporales y cultivos. Detectar el síndrome en el paciente hospitalario es particularmente importante, ya que la Sepsis nosocomial se asocia con estancias hospitalarias más prolongadas y tasas de mortalidad más altas al compararla con la Sepsis de origen comunitario. Aunque hay cierto grado de incertidumbre, el reconocimiento de la Sepsis usualmente no es difícil. La mayoría de los pacientes tendrán al menos tres criterios de SIRS en la admisión a UCI. La ventilación minuto esta casi siempre aumentada, y la taquipnea está presente en un 80% de los pacientes de UCI. La Fiebre ocurre en aproximadamente el 60% de los pacientes en la admisión, pero podría estar ausente en aquellos pacientes de edad avanzada, falla renal, inmunosuprimidos, o aquellos pacientes tomando medicamentos anti-inflamatorios. La hipotermia, aunque infrecuente, es un hallazgo ominoso que se asocia a mortalidad hasta en un 60%. La letalidad de la hipotermia seguramente no es una consecuencia de la temperatura per se, sino más bien de la relación de la hipotermia con enfermedades crónicas de base, shock, y una respuesta inflamatoria exagerada. Aunque es posible que se presente, el diagnóstico debería cuestionarse en los pacientes sin taquipnea o sin alteraciones en el intercambio gaseoso. La hipoxia es común en los pacientes con Sepsis; más del 90% de los pacientes desarrollarán suficiente hipoxemia para requerir oxígeno suplementario, generalmente correlacionado con una PaO2/FiO2 menor de 300. La taquicardia es un signo cardinal de Sepsis, y a menos que el paciente tenga una enfermedad cardíaca intrínseca o esté tomando medicamentos bloqueadores del nodo AV, la taquicardia es prácticamente universal. Las anormalidades en los leucocitos son lo suficientemente frecuentes para ser considerados criterio diagnóstico (tabla 1). Se ha propuesto que muchos marcadores serológicos tienen valor diagnóstico o pronóstico, pero ninguno ha demostrado tener una sensibilidad y especificidad aceptables para usarlos de rutina en el ambiente clínico. El nivel de lactato sérico ha sido sugerido como un marcador de hipoperfusión global y de hipoxia tisular en Sepsis. De acuerdo con esta teoría, aún antes de que los pacientes desarrollen hipotensión franca, la perfusión tisular se encuentra disminuida por depresión miocárdica, hipovolemia relativa debido a una permeabilidad endotelial aumentada, demandas metabólicas aumentadas y mecanismos vasoreguladores disminuidos. Consecuentemente la demanda de oxígeno excede la oferta, y la producción anaeróbica de lactato ocurre. No todos están de acuerdo en que la producción de lactato es un marcador confiable de hipoxia global en Sepsis. Una explicación alternativa dice que la producción de lactato podría ser un fenómeno regional, más que global. Modelos animales de Sepsis polimicrobial sugieren que ciertos órganos, en particular el hígado y el intestino delgado, podrían ser más sensibles al aporte disminuido de oxígeno. Independientemente de su mecanismo de producción, los pacientes admitidos con un diagnóstico relacionado a la Sepsis, y niveles séricos de lactato elevados (>4 mmol/L) tienen una mortalidad incrementada. Más aún, pacientes sépticos con niveles de depuración más altos de lactato tras 6 horas de terapia tienen tasas de mortalidad disminuidas. La procalcitonina y la proteína C reactiva (PCR), ambas

marcadores de inflamación, han sido estudiadas como exámenes diagnósticos potenciales para la Sepsis. Las sensibilidades y especificidades reportadas de estos exámenes varían ampliamente, por lo tanto ninguna de las dos ha tenido una aceptación generalizada. Las mediciones de un receptor desencadenante soluble expresado en las células mieloides 1 (sTREM1por sus siglas en inglés), un miembro de la superfamilia de las inmunoglobulinas, se mantienen experimental. Interleukina (IL)-6, una citokina mediadora de la inflamación y el dímero D, un marcador de la coagulación tienen sensibilidad substancial, pero carecen de especificidad para el diagnóstico. La proteína C activada (APC por sus siglas en inglés) es una proteína endógena que atenúa la trombosis microvascular, y los niveles de esta proteína han demostrado estar inversamente correlacionados con los resultados. Estudios de IL-6, APC y sTREM-1 no están aún disponibles, así que a pesar de décadas de investigación los clínicos aún añoran un examen confiable para diagnosticar la Sepsis. Los cultivos de los tejidos o de los Fluidos corporales son ampliamente considerados vitales para el diagnóstico de la Sepsis, pero la evidencia sugiere que los cultivos podrían no ser tan vitales como alguna vez se pensó. Si bien los cultivos facilitan el diagnóstico de infección, no todos los pacientes infectados desarrollan Sepsis y menos aún Sepsis severa. Interesantemente una explicación microbiológica clara está ausente en muchos pacientes. La probabilidad de obtener un hemocultivo inicial positivo se incrementa con la severidad de la enfermedad, pero permanece sorprendentemente baja. Las tasas de cultivos verdaderamente positivos son reportadas tan bajas como 8.1%, y hasta la mitad de todos los cultivos positivos son falsamente positivos, representando, contaminación. El evitar cultivos falsamente positivos es importante porque un cultivo positivo obliga a hacer otras pruebas diagnósticas, modificar la terapia antimicrobiana y añade costos significativos aún cuando eventualmente se determina que el crecimiento bacteriano fue el resultado de contaminación. Para complicar las cosas aún más muchas veces los cultivos verdaderamente positivos no representan la infección precipitante de la Sepsis, ya que muchos cultivos positivos son obtenidos una vez que la Sepsis severa se ha establecido, y representan colonización insignificante. Una recomendación grado D soporta la práctica de obtener dos cultivos de sangre con por lo menos uno tomado por una vena periférica y otro por una vena central, si el dispositivo está disponible. Si la situación clínica lo amerita cultivos de ubicaciones adicionales, incluidos aquellos de orina, heridas, secreciones respiratorias y Liquido cefalorraquídeo deberían obtenerse. En la paciente grávida con trabajo de parto pre término, membranas rotas, o sospecha de corioamnionitis, debería realizarse una amniocentesis. In adición al cultivo el líquido amniótico puede ser enviado a Gram, conteo de células leucocitarias y niveles de glucosa. Los resultados de estos marcadores están disponibles en unas pocas horas, mientras que los cultivos generalmente tardan días. En algunos hospitales la evaluación de citokinas pro-inflamatorias (TNF-a, pulso de IL-1 e IL-6) podrían estar disponibles. Los cultivos cervicales y/o cultivos placentarios también podrían ser útiles. En las mujeres post parto, el muestreo transcervical endometrial ha sido bien descrito, sin embargo, en algunas series los cultivos cervicales se contaminan frecuentemente con la flora vaginal normal, en particular anaerobios, lo que podría disminuir su utilidad clínica.

Una vez se sospecha el diagnostico de Sepsis es necesario determinar si hay la presencia o no de Sepsis severa, o shock séptico, lo cual dependerá, como ya se ha mencionado antes de la presencia o no de signos de falla de uno o más órganos, mencionados anteriormente en las tablas 2 y 3, signos de hipoperfusión, hipotensión o la ausencia o no de respuesta a la reanimación con líquidos. Sistemas de clasificación. Los sistemas de clasificación proveen un indicador cuantitativo agregado de muchas de las características del paciente, incluyendo, disfunción de órgano y signos vitales para evaluar la severidad de la condición, el pronóstico o la progresión. Los sistemas de puntuación fisiológicos han sido aplicados a muchos propósitos, incluyendo el soporte de la decisión terapéutica, investigación de los resultados y evaluaciones y análisis del cuidado médico entre otros. Sin embargo en la paciente obstétrica, los scores utilizados en el paciente sano no son confiables en la población obstétrica y tienden sobre estimar su riesgo de mortalidad, por lo tanto la consejería respecto al pronóstico y las decisiones con respecto a la terapia deberían basarse en la presencia de falla multi-orgánica, condiciones comorbidas, y el potencial de identificar y tratar la causa de la infección Se encuentran múltiples escalas de predicción de mortalidad, como el APACHE II o el SAPS II, que frecuentemente sobreestiman la mortalidad en la paciente obstétrica, mientras que para evaluar la falla multiorgánica se pueden utilizar múltiples escalas, como SOFA o la de MODS; todos estos índices se encuentran fácilmente disponibles para acceso online. En la ciudad de Cartagena un estudio realizado por Rojas y cols. Encontró que los índices de severidad MPMII e ICNARC podrían ser más adecuados para la valoración de la paciente obstétrica debido a que la razón estandarizada de mortalidad (REM) para estos índices fue mejor que la encontrada para los otros índices usualmente aplicados a población no obstétrica. SOFA: http://www.icumedicus.com/icu_scores/sofa.php, http://www.sfar.org/scores2 /sofa2.html MODS: http://www.icumedicus.com/icu_scores/mods.php, http://www.sfar.org/scores2/mods2.html APACHE II: http://www.sfar.org/scores2/saps2.html

http://www.icumedicus.com/icu_scores/saps.php

PLAN TERAPÉUTICO El manejo en el embarazo compromete a dos pacientes; la madre y el feto, la circulación uteroplacentaria carece de habilidad auto-regulatoria. Por lo tanto la descompensación hemodinámica materna resulta en rápida aparición de hipoxia fetal y academia fetal. Es importante notar que le reanimación efectiva materna es la piedra angular en optimizar el bienestar fetal. Por lo tanto el en enfoque debería estar en restaurar y preservar la vía aérea materna, la respiración y la circulación. Las guías de manejo de la Campaña de Sobreviviendo la Sepsis (The Surviving Sepsis Campaign guidelines of management) son ampliamente utilizadas por intensivistas en el manejo de Sepsis severa y shock séptico. Terapia temprana dirigida por objetivos La Terapia temprana dirigida por objetivos (EGDT por sus siglas en inglés) implica el reconocimiento temprano de Sepsis y el subsecuente diseño de estrategias de resucitación para ajustar la precarga cardíaca, la post-carga y contractilidad con el fin de balancear el aporte sistémico de oxígeno con la demanda sistémica de oxígeno. Los objetivos específicos están dirigidos a asegurar una adecuada perfusión celular y por lo tanto la prevención de la disfunción orgánica. Rivers y cols. Randomizaron prospectivamente pacientes sépticos para recibir EGDT o manejo estándar. EGDT incluyó reanimación con fluidos (cristaloides o coloides) para alcanzar una presión venosa central (PVC) de 8 a 12 mmHg. Si la reanimación con líquidos sola no fue capaz de restaurar la presión de perfusión, se introdujeron agentes inotrópicos para mantener una presión arterial media de 65 a 70 mmHg. La saturación venosa central de oxígeno (ScvO2) fue monitorizada y mantenida sobre 70%. Esto se alcanzó por transfusión de GRE (hasta que el hematocrito sea ≥30%) y soporte inotrópico si es necesario. En el grupo de manejo estándar la monitorización de la ScvO2 no fue utilizada como guía de tratamiento. EGDT en el trascurso de las primeras 6 horas de admisión demostró una reducción significativa en la mortalidad, al compararlo con el manejo estándar. Las pacientes embarazadas fueron excluidas de este estudio, y por lo tanto la utilidad del EGDT necesita ser confirmado en el embarazo. Adicionalmente las variables fisiológicas en el embarazo necesitan ser determinadas. Una PVC y una ScvO2 bajas indican una mala relación entre el aporte y la demanda de oxígeno, o la supresión miocárdica. Debería notarse que aunque la ScvO2 es un parámetro valioso (cuando es anormal), también podría encontrarse en el rango normal en Sepsis severa. Sin embargo, el monitoreo de la ScvO2 (particularmente la tendencia) y la institución de EGDT podrían mejorar el manejo del paciente así como los resultados. Fluidos Los pacientes tienen típicamente un volumen intravascular agotado, y por lo tanto requieren mayores volúmenes de fluidos en la reanimación Tipo de fluido Los cristaloides y coloides son igualmente eficaces. El estudio SAFE (Saline versus Albumin Fluid Evaluation), un estudio apropiadamente randomizado, doble ciego, multicéntrico, comparó albumina al 4% con solución salina normal para la reanimación de los pacientes críticamente enfermos. Este demostró que no hay diferencia significativa en los resultados

(mortalidad a los 28 días) con el uso de cualquiera de los agentes. Un análisis de sub-grupo reveló una tendencia a la reducción de la mortalidad asociada al grupo de albúmina al compararla con solución salina normal en Sepsis severa (riesgo relativo= 0.87, P= 0.09). Esta puede haber sido una casualidad y necesita más evaluación. Han faltado de estudios randomizados controlados referentes a los coloides sintéticos, y no se ha demostrado que mejoren los resultados de los pacientes. Más aún, son costosos y existen preocupaciones respecto a su seguridad (efectos en la coagulación, función renal y particularmente anafilaxias). Volumen de fluido y guiando la terapia con fluidos Hay una falta en la literatura basada en la evidencia referente a lo que constituye un volumen adecuado de reemplazo de fluidos para los pacientes críticamente enfermos. La PVC y la presión de oclusión de la arteria pulmonar (PAOP por sus siglas en inglés) se reflejan en la presión de la aurícula derecha y de la arteria pulmonar, respectivamente. Ninguno de los dos es predictivo de la respuesta de la precarga o del desempeño cardiaco, particularmente en el escenario de una compliance ventricular alterada (lo cual ocurre en la Sepsis). El volumen diastólico final del ventrículo izquierdo se reporta como el mejor indicador de la precarga, pero no es fácil de medir. A pesar de las limitaciones de la PVC se mantiene como la herramienta más ampliamente utilizada como guía de la terapia con fluidos. La realidad es que esto es práctico y fácilmente asequible. El punto importante es utilizar mediciones seriadas y tener sus limitaciones en cuenta. Herramientas superiores y más ampliamente disponibles para evaluar la precarga se necesitan urgentemente. Hasta entonces, debemos depender de las mediciones de la presión y de la perspicacia clínica. Usualmente, aproximadamente la mitad de los pacientes hemodinámicamente inestables en la UCI son fluido respondientes, es decir, incrementarán su gasto cardíaco posterior a la terapia de fluidos. Esto es explicado por la configuración de la curva de Frank-Starling que relaciona el volumen sistólico y la precarga cardíaca. Más allá de la curva ascendente la curva de Starling alcanza una meseta, donde la mayor administración de fluido puede ser nociva, llevando a sobrecarga ventricular derecha y/o edema pulmonar. Por lo tanto uno necesita identificar a aquellos que van a responder a los fluidos. La Valoración del volumen intravascular por medio de la evaluación de las variables estáticas (PVP y PAOP) es poco confiable. Debido a que no hay una relación lineal entre el volumen intravascular y las presiones de llenado, el volumen intravascular puede ser insuficiente o excesivo en un amplio rango de presiones ventriculares derechas. Las recomendaciones actuales referentes a la evaluación de la respuesta al volumen en el shock incluyen las siguientes: La evaluación de la precarga sola no puede ser utilizada para predecir la respuesta a los fluidos. Los valores bajos de PCV y PAOP, la presión auricular derecha y el volumen ventricular deben llevar a una inmediata reanimación con fluidos con una cuidadosa monitorización. Se recomienda una prueba con fluidos o un examen de elevación pasiva de los miembros.

Otras medidas dinámicas (variación de la presión de pulso, cambios en el flujo aórtico, variación en la presión sistólica, colapso de la vena cava y la prueba de la variación de la respiración sistólica) no son recomendados de rutina en los estados de shock El monitoreo del gasto cardiaco o la valoración eco cardiográfica está recomendado si hay evidencia clínica de falla ventricular y shock persistente a pesar de la reanimación adecuada con fluidos. Los pacientes sépticos se caracterizan por hipovolemia, shock cardiogénico y distributivo. La terapia con fluidos usualmente resultará en un estado hiperdinámico y un gasto cardíaco normal/elevado. Una vez que una precarga adecuada es restaurada y persiste la hipotensión, se atribuye a la disminución de la resistencia vascular sistémica y a alteración de la contractilidad ventricular. Las recomendaciones de manejo actual incluyen lo siguiente; Inicio de reanimación temprana Se pueden usar cristaloides o coloides Se busca una presión arterial media >65 mmHg, una PVC de 8-12 mmHg y un gasto urinario mayor 0.5 ml/kg/hora Objetivos sugeridos de la reanimación con fluidos: Lactato <1, SvO2 > 65%, ScvO2 > 70% y un adecuado gasto cardíaco. La venodilatación asociada y la fuga capilar concurrente necesita reanimación con fluidos agresiva durante las primeras 24 horas de terapia. La administración de fluidos (la cual puede alcanzar de 6 a 10 litros en cristaloides, o 2 a 4 Litros de coloides) va invariablemente a exceder la excreción durante este período. La red de estudios clínicos para SDRA comparó los regímenes de fluido liberales y restrictivos en pacientes con injuria aguda pulmonar (ALI) (N=1000), 71% de los cuales tenían Sepsis o neumonía. No se observaron diferencias en la mortalidad a los 60 días. Más aún la estrategia de fluidos restrictiva demostró mejoría en la función pulmonar, incremento de los días sin ventilador, reducción de la estadía en UCI y una tendencia no significativa a la reducción en la necesidad de terapia de reemplazo renal. Esto sugiere que una terapia restrictiva de fluidos podría usarse en el SDRA. Control de la fuente El reconocimiento temprano y estrategias agresivas para erradicar la fuente de la Sepsis son de gran importancia en su tratamiento. Esto incluye estrategias médicas (antibióticos) y quirúrgicas (drenaje de abscesos, desbridamiento de tejido necrótico y la remoción de dispositivos infectados). El drenaje o manejo quirúrgico de otro tipo para el control del foco susceptible debe realizarse lo antes posible ya que esto mejorará ostensiblemente la respuesta a los antibióticos. Antibioticoterapia de amplio espectro debería ser iniciada tan pronto como sea posible (preferiblemente en la primera hora de sospecha de infección) el retraso de pocas horas en el inicio de antibióticos ha demostrado tener un efecto adverso en el pronóstico del paciente. La escogencia del antibiótico es dictada por la prevalencia y los patrones de susceptibilidad en el hospital. Es importante de-escalar la terapia antibiótica tan pronto como el organismo causal es y su perfil de susceptibilidad sean identificados. Esto ayudará a prevenir la emergencia de organismos resistentes. En los pacientes antenatales, los

antibióticos betalactámicos, aminoglucósidos y macrólidos son generalmente seguros desde una perspectiva fetal. Se debe evitar el uso de cloramfenicol, tetraciclinas y fluoroquinolonas. En las tablas 4, 5 y 6 Se encuentra la terapia inicial y antibióticoterapia empírica recomendada para el manejo inicial de la Sepsis, previa toma de muestras para cultivo. Tabla 4 reanimación inicial y manejo de la infección

Reanimación inicial (primeras 6 horas) La fuerza de las recomendaciones y la calidad de la evidencia han sido evaluados usando los criterios GRADE. Para aclarar: • indica una fuerte recomendación, o “se recomienda”; ◦ indica una

recomendación débil o “se sugiere”. • comience la reanimación inmediatamente en los pacientes con hipotensión o lactato sérico elevado >4mmol/l; no retrase la admisión a UCI (1C) • Objetivos de reanimación: (1C) – Presión venosa central (PVC) 8–12 mm Hg* – Presión arterial media ≥65 mm Hg – Gasto urinario ≥0.5 mL.kg-1.hr-1 – saturación venosa central (vena cava superior) ≥70%, o saturación venosa mixta ≥65% ◦ si el objetivo de saturación de O2 no se alcanza: (2C) – considere más fluidos – transfunda GRE si es necesario para llevar el hematocrito a ≥30% y/o – infusión de dobutamina a máx. 20 μg.kg−1.min−1 ∗se recomienda un objetivo de PVC más alto, de 12-15 en la presencia de ventilación mecánica o en compliance ventricular disminuida pre-existente Diagnostico • Obtenga cultivos apropiados antes de empezar antibióticos, mientras que esto no retrase el inicio de la antibioticoterapia. (1C) – Obtenga dos o más hemocultivos (HC) – Uno o más HC debería ser percutáneo – Un HC por cada acceso vascular de más de >48 h – cultive en otras ubicaciones si el cuadro clínico así lo indica • Realice estudios de imagenología con prontitud, con el fin de confirmar y muestrear cualquier sitio de infección (1C) Terapia Antibiótica • Inicie antibióticos endovenosos tan pronto como sea posible, siempre durante la primera hora de tras reconocer Sepsis severa (1D) y shock séptico.(1B) • Amplio espectro: uno o más agentes que tengan actividad contra el patógeno bacteriano o micótico y con buena penetración en la fuente presumida (1B) • Re-evalúe el régimen antimicrobiano diariamente para optimizar la eficacia, prevenir Resistencia, evitar toxicidad y minimizar los costos(1C) ◦ Considere terapia combinada en las infecciones por Pseudomonas(2D) ◦Considere terapia empírica Combinada en pacientes neutropénicos (2D) ◦ Terapia combinada por no más de 3 a 5 días y de-escale de acuerdo a las susceptibilidades(2D) • La duración de la terapia típicamente se limita de 7 a 10 días, y por más tiempo si la respuesta es lenta, el foco de infección no es susceptible a drenaje o hay deficiencias inmunológicas (1D) • Detenga el tratamiento antibiótico si se descubre que la causa no es infecciosa(1D) Sitio de la infección y control • Un sitio anatómico específico de la infección debería determinarse lo más pronto posible y dentro de las primeras 6 horas de la presentación(1D) • Evalúe formalmente al paciente con focos de infección susceptibles a medidas de control (drenaje de absceso, desbridamiento de tejido)(1C) • Implemente control de la fuente tan pronto como sea posible, posterior a la reanimación inicial(1C) Excepción: en la necrosis pancreática infectada, donde es mejor retrasar la intervención quirúrgica (2B) • escoja el medio de control de fuente que tenga la mayor eficacia y el menor impacto fisiológico (1C) • Remueva los dispositivos de acceso intravascular si están potencialmente infectados (1C) Tomado de Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008; Intensive Care Med (2008) 34:17–60 DOI 10.1007/s00134-007-0934-2

Tabla 5. Dosis recomendadas iniciales para la terapia antibiótica empírica Antibiótico Dosis Intravenosa* B-Lactamico/inhibidor de B-lactamasa Pipericillina/tazobactam 4.5 gramos cada 6 horas Carbepenémicos Imipenem 500 mg cada 6 horas Meropenem 1 gramo cada 8 horas Cefalosporinas anti-pseudomonas Cefepime 1–2 gramos cada 8–12 horas Ceftazidima 2 gramos cada 8 horas Quinolonas anti-pseudomónicas Levofloxacina 750 mg una vez al día Ciprofloxacina 400 mg cada 12 horas Aminoglucósidos Gentamicina 7 mg/kg una vez al día Tobramicina 7 mg/kg una vez al día Amikacina 20 mg/kg una vez al día Agentes anti-estafilocócicos Vancomicina 15 mg/kg cada 12 horas Linezolid 600 mg/kg cada 12 horas Otros Clindamicina 600-900mg cada 8hrs Para pacientes con función hepática o renal normal De la American Thoracic Society and Infectious Disease Society of America: Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:388–416 y de The ICU Book /Paul L. Marino, MD, PhD, FCCM//third edition-2007, pp. 750-820

Tabla 6. Terapia antibiótica empírica combinada recomendada Piperacilina-Tazobactam: 3.375 -4.5 gr IV c/6 horas + Vancomicina: 15mg/kg IV c/12 horas +/Tobramicina: 5- 7 mg kg día. Empezar dentro de la primera hora de la presentación del paciente. ALTERNATIVA: Aminoglucósidos: ej. Gentamicina o Tobramicina: 5mg/kg/día IV o Amikacina: 15 mg/kg día IV ALTERNATIVA: Betalactámicos (escoger uno) Cefotaxime: 2g c/6h o Ceftriaxona: 1g c/12 horas o Cefepime: 2g c/12 h o Ceftazidima: 2gr c/8 horas o Imipenem: 0.5 a 1 gr c/6 horas o Meropenem: 1gr c/8horas o Piperacilina-Tazobactam 3.375 gr cada 6 horas. Vancomicina: debería ser dosificada a 15 mg/kg IV cada 12 horas, si la función renal es normal ,con un objetivo de 10-15 mcg/ml NEUTROPENIA: Ceftazidime, Imipenem o Cefepime +/- Aminoglucósido SEPSIS INTRA-ABDOMINAL: Ticarcilina-Clavulonato, Piperacilina-Tazobactam, Imipenem, Meropenem, Doripenem, cualquiera de los anteriores con +/- un Aminoglucósido *la administración pronta de los antibióticos adecuados probablemente provee una mayor supervivencia que los fluidos, los agentes vasopresores o la terapia con esteroides

Refine los antibióticos en cuanto tenga el resultado de los cultivos Tomado de http://prod.hopkins-abxguide.org Tabla 7. Patologías y antibioticoterapia en patologías Gineco-obstétricas específicas Sitio anatómico/diagnóstico/ circunstancias modificantes Amnionitis, aborto séptico

Etiologías

Endometritis, flebitis pélvica séptica Post-parto temprano (1eras 48 horas usualmente postcesárea)

Bacterioides spp. Prevotella bivius, streptococos del grupo A y B, enterobacterias, C. Tracomatis

Bacterioides spp. Prevotella bivius, streptococos del grupo A y B, enterobacterias, C. Tracomatis

Régimen sugerido Primario [(Cefoxitina o ticarciclinaclavulonato o doripenem o Imipenem-cilastatina o meropenem o ampicilina sulbactam o piperacilinatazobactam o ertapenem) + Doxiciclina] o [clindamicina + (aminoglucósido o ceftriaxona)]

[(Cefoxitina o ticarciclinaclavulonato o ertapenem o Imipenem-cilastatina o meropenem o ampicilina sulbactam o piperacilina tazobactam) + Doxiciclina] o [clindamicina + (aminoglucósido o ceftriaxona)] Post parto tardío (48 horas a Clamidia Doxiciclina 100 mg IV cada 12 8 días post parto vaginal) tracomatis, M. horas por 14 días Hominis

Enfermedad pélvica N. Gonorrea, C. inflamatoria, Salpingitis, Tracomatis, absceso tubo-ovárico bacterioides, enterobacterias, esteptrococos

[(cefotetan 2gr IV cada 12 horas o cefoxitin 2gr IV c/6h)+(doxiciclina 100 mg IV/PO cada 12horas) (Clindamicina 900mg IV cada 8horas)+(gentamicina 2mg/kg dosis de carga, luego 1.5 mg/kg cada 8 horas o 4.5 mg/kg cada 24 horas) luego doxiciclina 100mg Vo cada 12 horas por

Alternativo

Comentarios, medidas terapéuticas En el aborto séptico, el clostridium perfringens puede causar hemólisis intravascular fulminante. En las pacientes post-parto. Con fiebre de origen desconocido, considere tromboflebitis séptica de la vena pélvica. Después de dar de alta: doxiciclina o continúe Clindamicina. Nota: la Clindamicina es efectiva IV contra clamidia tracomatis, no hay efecto oral Comentarios iguales a amnionitis/aborto séptico

No se recomienda en las madres que están lactando, m. Hominis es sensible a tetraciclina y Clindamicina no a Eritromicina Otra alternativa es ampicilina sulbactam 3 gr IV/cada 6 horas + doxiciclina 100 mg IV/VO cada 12 horas *recuerde evaluar y tratar al compañero sexual

14 días Continúa en página siguiente…. Continuación de página anterior Pielonefritis aguda no E. coli, seguido Fluoroquinolonas IV no complicada por enterococos embarazadas o (ampicilina +gentamicina) o cefalosporina de tercera generación o piperacilina tazobactam por 14 días

TicarcilinaPosterior a resolución clavulonato o del cuadro séptico trate ampicilina IV hasta que el paciente sulbactam esté afebril por 48 horas piperacilinatazobactam o Si el paciente está ertapenem o hipotenso imagenología doripenem pronta (ECO o TAC) se 500 cada 8 recomiendan para horas por 14 descartar uropatía días obstructiva. No use cefalosporinas para infección enterococcica sospechada o confirmada Pielonefritis Enterobacterias, (ampicilina + Gentamicina) o (Fluoroquinol Levofloxacina: dosis complicada/asociada a P. aeurginosa, piperacilina-tazobactam o ona IV: aprobada por la FDA de catéteres enterococos, doripenem o imipenem o Ciprofloxacin 750 gr Obstrucción, reflujo, raramente S. meropenem a, Doripenem: Aprobada azoemia, trasplante, aureus gatifloxacina por la FDA para uso por relacionada con catéter de o 10 dias Foley. levofloxacina) o Ceftazidima o cefepime hasta por 2 a 3 semanas Tromboflebitis séptica de la Estafilococos, Metronidazol Imipenem o Use heparina durante el régimen vena pélvica (con o sin bacterioides, + ertapenem o antibiótico. No se recomienda la émbolo pulmonar séptico, Enterobacterias (cefalosporina ertapenem o anticoagulación oral continua. El post infarto, post aborto o de tercera [Clindamicina cefotetan es menos efectivo que la post cirugía pélvica) generación, + (aztreonam cefoxitina contra los bacterioides no cefoxitina, o fragilis. ticarcilinagentamicina) El cefotetan tiene una cadena lateral de clavulonato, metimazol que se asocia con piperaciliahipoprotrombinemia (prevenir con tazobactam o vitamina K) ampicilinasulbactam Cefalosporinas de 2da generación(Cefoxitina 2 gr IV c6 – 8h, Cefotetan 2 IV cada 12 h, Cefuroxima 750 mg IV cada 8 horas), Ticarcilina-Clavulonato 3.1 gr IV cada 4-6 horas; Ampicilina-Sulbactam 3gr IV cada 6 horas, Piperacilina-Tazobactam 3.375 gr cada 6 horas, o para neumonía nosocomial: 4.5 gr IV cada 6 horas o infusión durante 4 horas de 3.375 gr cada 8 horas, Doxiciclina 100 mg IV cada 12 horas, Clindamicina 450 a 900 mg IV cada 8 h, Aminoglucósidos: (Gentamicina 2 mg/kg dosis de carga, luego 1.7/mg/kg/c 8 horas) Cefalosporinas de tercera generación (Cefotaxime 2 gr IV cada 8 horas, Ceftriaxona 2 gr IV cada 24 horas)Carbapenémicos: Doripenem 500mg IV cada 8 horas(infusión de 1 horas), Ertapenem 1 gr IV cada 24 horas, Imipenem 0.5 gr IV cada 6 horas; Meropenem 1gr IV cada 8 horas Azitromicina 500 mg IV cada 24 horas; Linezolid 600 mg IV/cada 12 horas, Vancomicina 1 gr IV cada 12 horas Ceftazidime 2 gr IV cada 8 horas, cefepime2 gr IV cada 12 horas Aztreonam 2 gr IV cada 8 horas Cefotaxime 1gr IV cada 12 horas(2 gramos IV cada 4 horas para infección severa), Vancomicina 1 gr IV cada 12 horas (si pesa mas de 100kg, 1.5gr IV cada 12 horas) metronidazol 15 mg/kg IV cada 12 horas Tomado de The sanford guide to antimicrobial therapy, 2009, David N. Gilbert M.D, Robert C. Moelleirng Jr., M.D.

Ventilación mecánica La ventilación mecánica está asociada con barotrauma y volutrauma, la red de estudio de SDRA, que comparó ventilación con volúmenes corrientes bajos (6ml/kg con limitaciones de la presiones pico (peak pressures) <30 cms de H2O) con volúmenes corrientes convencionales (12ml/kg) demostraron un beneficio significativo en la mortalidad en el primer grupo. Una estrategia de ventilación protectora del pulmón (volúmenes corrientes bajos, PEEP bajos con limitación de las presiones pico a <30 cmH2O e hipercapnia permisiva) es ahora practicado en general en los pacientes en UCI. La hipercapnia permisiva no debería ser perjudicial, cuando se alcanza gradualmente, la presión intracraneana no se eleva y no se presenta acidosis metabólica severa. La oxigenación fetal disminuye con una saturación materna < 90%. Esto corresponde a una presión arterial de oxigeno (PaO2) de 65 mmHg. Por lo tanto se recomienda que la PaO2 materna debe mantenerse entre 60-70 mmHg con la menor fracción de oxigeno inspirado posible (FiO2). Es importante que el destete y los protocolos de sedación sean usados con el fin de reducir la duración de la ventilación mecánica. El paciente debería ser mantenido en una posición de semi fowler (elevación de la cabeza a 45 grados) para reducir el riesgo de neumonía adquirida por el ventilador. En el paciente antenatal una inclinación lateral izquierda debería también ser mantenida para prevenir la hipotensión supina. En los pacientes con SDRA, un debería enfocarse hacia la consecución de PaO2 de 60-70mmHg, FiO2 < 0.6 y SaO2 > 90%. Medidas de reclutamiento no han sido evaluadas en el embarazo. Control glucémico Los pacientes críticamente enfermos entran usualmente en estados hipermetabólicos. La respuesta sistémica a menudo se correlaciona con la severidad del insulto primario. Niveles de insulina reducidos, aumento en las hormonas contra-reguladoras, la desaparición del la toma de glucosa por parte del músculo inducida por el ejercicio (debido a la inmovilización), el soporte nutricional, administración de catecolaminas y drogas (>4mg/kg/min dextrosa, corticosteroides) resultan en un entorno hiperglicémico. Hasta hace poco se creía que la ocurrencia de hiperglucemia inducida por estrés en pacientes críticamente enfermos era en su mayoría fisiológica y confería protección orgánica. Esta doctrina es desafiada por la evidencia emergente. El estudio controlado randomizado por van den Berghe y cols. Demostró una reducción significativa en la mortalidad con controles estrictos de glicemia. (80-110 mg/dl o 4.4.-6.1 mmol/L) comparado con controles de glicemia tradicionales. Debería notarse que las pacientes embarazadas no fueron incluidas, los pacientes recibieron nutrición y la incidencia de hipoglucemia en este estudio fue del 5%. Basados en este ensayo la insulinoterapia intensiva ha sido recomendada por las guías de la Campaña Sobreviviendo a la Sepsis. Sin embargo estudios subsecuentes (los estudios VISEP y GLUCONTROL) han fallado en demostrar eficacia similar. El estudio GLUCONTROL comparo controlo glucémico estrecho (4.4-6.1 mmol/L) con una estrategia más liberal (7.8 a 10 mmol/L) en una población heterogénea en 7 países Europeos. El estudio fue detenido después de reclutar 1101 personas de las 3500 que se habían planeado. La mortalidad fue similar en ambos grupos, pero la hipoglucemia fue significativamente más alta en el grupo de insulinoterapia intensiva (8.6% vs 2.4%). Más aún, la ocurrencia de hipoglucemia fue asociada con un mayor riesgo de mortalidad.

Parece que el control glucémico es de suma importancia en el cuidado crítico. El tema de control glucémico es uno de debate. El embarazo de caracteriza por un estado de resistencia a la insulina, por lo cual en las pacientes obstétricas críticamente enfermas el control glucémico debe ser evaluado a profundidad. Corticosteroides La administración de corticoides en dosis fisiológicas (hidrocortisona 50mg cada 6 horas intravenosa, y fludrocortisona 0.1 mg enteral diario) a los pacientes con insuficiencia suprarrenal relativa (identificada por la incapacidad de incrementar los niveles basales de cortisol tras la administración de una hormona adrenocorticotrópica) en la Sepsis severa ha demostrado mejorar los resultados, y esto forma la base para la recomendación de su uso. La ocurrencia y definición de la insuficiencia suprarrenal relativa en el shock séptico es un tema muy debatido, así como el uso de corticosteroides. Se espera que el comité de la campaña de sobreviviendo a la Sepsis revise el uso de esteroides en su próxima actualización. El riesgo de infección e hiperglucemia posterior a la administración de esteroides en la paciente embarazada también necesita ser evaluado. Proteína C recombinante activada La Proteína C recombinante activada (APC por sus siglas en inglés) es el único anticoagulante a la fecha que ha demostrado beneficio en la supervivencia en Sepsis severa. El agente es antiinflamatorio, previene la CID y revierte las alteraciones en la Fibrinólisis. Sin embargo está asociado a hemorragia y es administrado en el contexto de ciertas precondiciones (que incluye un puntaje en APACHE 2 mayor de 24, la presencia de 2 o más fallas de órgano y un riesgo insignificante de hemorragia). Los resultados de este ensayo han sido ampliamente debatidos. El APC no está contraindicado en el embarazo, pero su rol en pacientes obstétricas necesita evaluación. Otras estrategias terapéuticas Se recomiendan los siguientes: Tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular o dosis bajas de heparina no fraccionada Profilaxis de úlcera por estrés Nutrición enteral temprana Parto del feto Vigilancia fetal se recomienda para los embarazos viables. En las pacientes con infecciones no relacionadas al embarazo, el parto está solo recomendado por indicaciones obstétricas. El parto del feto no ha mostrado mejorar la fisiología o el pronóstico.

Tabla 8 Soporte hemodinámico y terapia de soporte Fluido terapia La fuerza de las recomendaciones y la calidad de la evidencia han sido evaluados usando los criterios GRADE. Para aclarar: • indica una fuerte recomendación, o “recomendamos”; ◦ indica una recomendación débil o “sugerimos” • Para reanimación con líquidos use cristaloides o coloides. (1B) • Meta, una PVC de ≥8mmHg (≥12mmHg si se usa ventilación mecánica)(1C) • use técnicas de reto con fluidos para evaluar si hay mejoría hemodinámica (30 a 40 ml/kg)(1D) • administre retos de 1000 ml of cristaloides o 300–500 ml de coloides durante 30min. Podrían necesitarse volúmenes más grandes y a mayor velocidad en hipoperfusión inducida por Sepsis (1D) • La tasa de administración de fluidos debería ser reducida si las presiones de llenado ventricular se incrementan sin mejoría hemodinámica concurrente (1D) Vasopresores • Mantenga una TAM ≥65mmHg. (1C) • Norepinefrina o dopamina administradas centralmente son los vasopresores iniciales de elección (1C) ◦ Epinefrina, fenilefrina o vasopresina no deberían ser administradas como el vasopresor inicial en shock séptico (2C) – Vasopresina 0.03 unidades/min puede ser añadida subsecuentemente a la Norepinefrina con la anticipación de un efecto similar al de la Norepinefrina sola. ◦ Use Epinefrina como la primera alternativa en shock séptico cuando la presión sanguínea no responde bien a Norepinefrina o dopamina (2B) • no use dopamina en dosis bajas para protección renal (1A) •en el paciente que requieren vasopresores inserte un catéter arterial tan pronto como sea adecuado (1D) Terapia Inotrópica • Use dobutamina en pacientes con disfunción miocárdica, demostrado por presiones de llenado cardiaco elevadas y gasto cardíaco disminuido (1C) • no incremente el índice cardiaco a niveles predeterminados supranormales (1B) Esteroides ◦ Considere hidrocortisona intravenosa para el shock séptico en adultos cuando la hipotensión persiste a pesar de terapia de reanimación con fluidos y vasopresores adecuada (2C) ◦ No se recomienda el test de estimulación de ACTH para identificar el grupo de adultos con shock séptico que deberían recibir hidrocortisona (2B) ◦ Se prefiere a la Hidrocortisona sobre la Dexametasona (2B) ◦ Fludrocortisona (50μg oral una vez al día) puede incluirse si se usa una alternativa a la hidrocortisona que no tiene actividad mineralocorticoide significativa. La Fludrocortisona es opcional si se está usando hidrocortisona (2C) ◦ Debería destetarse la terapia con esteroides una vez que no sean necesarios los vasopresores(2D) •La dosis de Hidrocortisona debería ser ≤300 mg/día.(1A) • No use corticosteroides para tratar la Sepsis en la ausencia de shock, a menos que la historia endocrinológica o el uso de corticoides por del paciente lo indiquen (1D) Proteína C activada recombinante humana (rhAPC) ◦ Considere rhAPC en pacientes adultos con disfunción de órgano inducida por la Sepsis con evidencia clínica de alto riesgo de muerte (típicamente APACHE II ≥25 o múltiple falla orgánica) si no hay contraindicaciones. (2B-2C Para pacientes post-operatorios) • Pacientes adultos con Sepsis severa y un bajo riesgo de muerte (e. g.: APACHE II<20o sin falla de órgano) no deberían recibir rhAPC.(1A) Tomado de Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008; Intensive Care Med (2008) 34:17–60 DOI 10.1007/s00134-007-0934-2

Tabla 9 Otros tratamientos de soporte para la Sepsis severa La fuerza de las recomendaciones y la calidad de la evidencia han sido evaluados usando los criterios GRADE. Para aclarar: • indica una fuerte recomendación, o “recomendamos”; ◦ indica una recomendación débil o “sugerimos” Administración de productos sanguíneos •De GRE cuando la hemoglobina disminuye a < 7.0 g/dl (< 70 g/L) para una hemoglobina objetivo de 7.0–9.0 g/dl en adultos. (1B) – Un nivel más alto de hemoglobina podría requerirse en situaciones especiales (isquemia miocárdica, hipoxemia severa, hemorragia aguda, enfermedad cardíaca cianótica o acidosis láctica) •No use la eritropoyetina para la anemia inducida por Sepsis. La eritropoyetina puede ser utilizada para otras razones aceptadas (1B) • No use plasma fresco congelado para corregir las anormalidades de la coagulación evidenciadas por laboratorio a menos que haya sangrado o procedimientos invasivos programados (2D) ◦ No use terapia con antitrombina (1B) • Administre plaquetas cuando: (2D) – Los conteos son < 5000/mm3 (5×109/L) independiente de si hay sangrado o no – Los conteos son 5000 a 30,000/mm3 (5–30×109/L) y hay riesgo significativo de sangrado – conteos más altos de plaquetas (≥50,000/mm3 (50×109/L)) son necesarios para cirugía o procedimientos invasivos programados. Ventilación mecánica del SDRA/ALI inducido por Sepsis •Busque mantener un volumen corriente de 6ml/kg de peso corporal (predicho) en pacientes con ALI/SDRA(1B) • Ponga como objetivo inicial una presión plateau límite ≤30 cmH2O. considere la compliance de la pared torácica cuando evalúe la presión plateau (1C) •permita que la PaCO2 se incremente por encima de lo normal, si es necesario para mantener presiones plateau y volúmenes corriente bajos (1C) • la presión positiva al final de la expiración (PEEP) debería estar presente para evitar el colapso pulmonar extenso al final de la espiración (1C) ◦considere el uso del decúbito prono para los pacientes con SDRA que requieran niveles potencialmente tóxicos de FiO2 o presión plateau, siempre y cuando los cambios de posición no los pongan en riesgo(2C) •Mantenga a los pacientes ventilados mecánicamente en una posición semi fowler, (cabecera a 45 ◦) a menos que esté contraindicado entre 30◦–45◦(2C) ◦ La ventilación no invasiva puede ser considerada en la minoría de los pacientes con ALI/SDRA con falla respiratoria de leve a moderada. Los pacientes deben estar hemodinámicamente estables, cómodos, fácilmente estimulables, capaces de proteger/despejar la vía aérea, y con expectativas de recuperación rápida (2B) •Use un protocolo de destete y una prueba de ventilación espontánea (PVE) regularmente para evaluar la posibilidad de descontinuar la ventilación mecánica(1A) – las opciones de PVE deberían incluir un nivel bajo de presión soporte con presión continua en la vía aérea de 5cm de H2O o un tubo en T – Antes de la PVE los pacientes deberían: –ser estimulables – estar hemodinámicamente estables sin vasopresores –no tener ninguna condición nueva que sea potencialmente seria –tener requerimientos ventilatorios y de PEEP bajos –Requerir niveles de FiO2 que puedan ser aportados con seguridad con una máscara facial o una cánula nasal •No use el catéter de arteria pulmonar para el monitoreo de rutina de ALI/ARDS.(1A) •Use una terapia hídrica conservadora para los pacientes con ALI establecida que no tienen evidencia de hipoperfusión tisular(1C) Sedación, analgesia, y bloqueo neuromuscular en Sepsis • Use protocolos de sedación con un objetivo de sedación para los pacientes críticamente enfermos en ventilación mecánica (1B) • Use ya sea bolos de sedación intermitente o sedación en infusión continua para llegar a los objetivos determinados (escalas de sedación) con interrupción diaria o disminución para producir despertar. Retitule si es necesario (1B)

•Evite los bloqueantes neuromusculares cuando sea posible (NMBs) monitoree la profundidad del bloqueo cuando use infusiones continuas (1B) Control de glucosa • Use insulina IV para controlar la hiperglucemia en pacientes con Sepsis severa tras estabilizarlos en la UCI (1B) •Intente mantener la glucosa sanguínea < 150 mg/dl (8.3 mmol/L) usando un protocolo validado para el ajuste de la dosis de insulina (2C) •Provea una fuente calórica de glucosa y monitoree los niveles de glucosa cada 1-2hora (4horas cuando esté estable) en los pacientes que reciban insulina endovenosa (1C) •interprete con cuidado los niveles bajos de glucosa obtenidos por glucometría, ya que estas técnicas sobre-estiman los niveles sanguíneos o plasmáticos de glucosa (1B) Reemplazo renal ◦ La Hemodiálisis intermitente y hemofiltración veno-venosa continua se consideran equivalentes (2B) ◦ La hemofiltración veno-venosa continua ofrece un manejo más sencillo de los pacientes hemodinámicamente inestables (2D) Terapia con bicarbonato •no use la terapia con bicarbonato con el fin de mejorar el estado hemodinámico o de reducir los requerimientos de vasopresores cuando trate una acidosis láctica inducida por hipoperfusión con un pH≥7.15 (1B) Profilaxis para Trombosis Venosa Profunda (TVP) •Use ya sea dosis bajas de heparina no fraccionada (UFH) o heparinas de bajo peso molecular (LMWH) , a menos que estén contraindicadas (1A) •Use un dispositivo mecánico profiláctico, como medias compresivas o un dispositivo de compresión intermitente cuando la heparina esté contraindicada (1A) ◦ Use una combinación de terapia mecánica y farmacológica para los pacientes que tengan alto riesgo de TVP (2C) ◦ En pacientes de alto riesgo LMWH deberían usarse en lugar UFH. (2C) Profilaxis de las úlceras por stress • De profilaxis par alas úlcera por stress usando anti H2 (1A) o inhibidores de la bomba de protones (2B). Los beneficios de la protección del tracto digestivo superior deben contrapesarse con los riesgos de adquirir una neumonía asociada al ventilador Consideraciones para la limitación del soporte •discuta por adelantado los planes de cuidado con los pacientes y sus familiares. Describa los resultados posibles y ponga expectativas realistas (1D). Tomado de Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008; Intensive Care Med (2008) 34:17–60 DOI 10.1007/s00134-007-0934-2

CONTROLES Y SEGUIMIENTO MÉDICO La evaluación del paciente con Sepsis es un proceso dinámico, diario, los criterios de mejoría o deterioro clínico dependerán del estado clínico del paciente, los cambios en los resultados de las pruebas destinadas a evaluar las distintas clases de falla orgánica. El seguimiento y los controles deberán ser diario, e individualizado para cada paciente. La evolución del paciente con Sepsis o shock séptico debe incluir los datos del paciente como parte de la historia clínica, encabezando la evolución, Diagnósticos actualizados a la fecha, los diagnósticos que ya sean relevante o que hayan cambiado con la situación clínica del paciente, los resultados de paraclínicos o por resolución del mismo deben ser modificados adecuadamente, Balance Hídrico de las últimas 24 horas que debe incluir diuresis horaria, lo cual nos permite monitorizar la terapia de reposición de volumen, la función renal y el estado del volumen intravascular, Examen físico con datos positivos y negativos, con el fin de detectar tempranamente cambios en el estado del paciente, este debe incluir Tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, saturación de Oxígeno, PVC y las demás variables que se estén utilizando. Resultados de paraclínicos del día en cuestión, incluyendo gasometría arterial los cuales nos permiten evaluar el nivel de disfunción de órgano, la respuesta al tratamiento y el equilibrio ácido base del paciente, el Score de severidad diario, que debe incluir score de predicción de mortalidad y de falla orgánica múltiple, lo que nos permite tener un pronóstico diario del paciente, y nos orienta hacia la necesidad de determinadas acciones terapéuticas, entre los más frecuentemente usados se encuentran el APACHE II para predicción de mortalidad y el SOFA o MODS para disfunción orgánica múltiple y finalmente Evaluación y análisis de la situación clínica del paciente anotando las decisiones tomadas con base en los datos observados anteriormente, así como la justificación las conductas adoptadas, solicitud de exámenes, líquidos, hemoderivados, cambios en el régimen antibiótico, y demás. Cuadro 3. Evolución del paciente con Sepsis, o shock séptico 1. Datos del paciente 2. Diagnósticos actualizados 3. Balance Hídrico de las últimas 24 horas que debe incluir diuresis horaria 4. Examen físico con datos positivos y negativos 5. Resultados de paraclínicos del día en cuestión, incluyendo gasometría arterial 6. Score de severidad: Score de predicción de mortalidad y de falla orgánica múltiple diarios 7. Evaluación y análisis de la situación clínica del paciente

DIAGNOSTICO Y MANEJO DE LAS COMPLICACIONES Debido al complejo cuadro sindromático que representa la Sepsis, y el shock séptico el diagnostico de las complicaciones y su manejo ha sido discutido con anterioridad, en el manejo general de la patología ya que estas forman parte del espectro de la enfermedad.

CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA Puesto que la Sepsis presenta un riesgo muy alto de deterioro clínico marcado con fallo multiorgánico debe ser manejada siempre en un hospital de nivel III o IV y de ser posible con acceso a UCI. De acuerdo con su definición cualquier paciente que presente Sepsis severa o Shock séptico es tributario de manejo en la Unidad de Cuidados intensivos, en la tabla 9 se mencionan de forma resumida las manifestaciones más frecuentes. Tabla 9. Criterios de admisión a UCI en la paciente con Sepsis 1. Sepsis severa 2. Shock séptico Asociados o no a síndrome de Disfunción Multi-Orgánica Que pueden manifestarse como: A. Respiratorio 1. Falla respiratoria aguda que requiere soporte ventilatorio y SDRA B. Cardiovascular 1. Estados de Shock 2. Disrritmias amenazantes de la vida 3. Necesidad de monitorización continua del sistema cardiovascular (presión arterial , presión venosa central, gasto cardiaco) C. Neurológico 1. Alteración aguda del sensorio con potencial compromiso de la vía aérea (GCS <8) D. Renal 1. Requerimiento de terapias de reemplazo renal aguda en un paciente inestable. E. Endocrino 1. Estados de acidosis metabólica severa. 2. Crisis adrenal con inestabilidad hemodinámica 3. Otras anormalidades electrolíticas severas, como: - Hipo o hiperkalemia con disrritmias o debilidad muscular - Hipo o hipernatremia severa o con convulsiones, estado mental alterado - Hipercalcemia severa con estado mental alterado, requiriendo monitorización hemodinámica. F. Gastrointestinal 1. Sangrado gastrointestinal amenazante de la vida G Hematológico 1. Coagulopatia severa y/o diatesis hemorrágicas. 2. Anemia severa resultando en compromiso hemodinámico y respiratorio

CRITERIOS DE MEJORÍA Y DE ALTA MÉDICA Debido a que la Sepsis es un cuadro que amenaza la vida, el alta médica se da sólo cuando la condición que desencadenó ha desaparecido o en los casos en los que no es posible identificar un foco infeccioso cuando el SIRS ha remitido completamente. En la tabla 10 se encuentran los criterios que se tienen en cuenta para dar el alta. Tabla 10. criterios para el alta El estado fisiológico de la paciente ha sido estabilizado y ya no requiere monitorización o atención de la UCI ni en el ámbito hospitalario. El estado fisiológico de la paciente se ha deteriorado y/o convertido en irreversible e intervenciones activas ya no son beneficiosas, se debería retirar la terapia llevada a cabo en la UCI y/o en el hospital. En el caso de la UCI a los pacientes solo se les debe transferir a piso cuando se requiera la cama. El alta se basara en los siguientes criterios: Parametros hemodinamicos estables Estado respiratorio estable (paciente extubado con gases arteriales)y vía aérea permeable patente 1. Requerimientos de FiO2 que no sean mayores del 60% 2. Soporte Inotropico/ vasopresor intravenoso y/o vasodilatador ya no es necesario. Los pacientes con bajas dosis de soporte inotrópico se les puede dar de alta de forma más temprana si se requiere la cama en UCI 3. Disrritmias cardiacas controladas 4. Estabilidad neurológica con control de convulsiones. 5. Pacientes quienes requieren ventilacion mecanica crónica (Ej. Enfermedad neuromotora, injurias en columna cervical) con cualquiera de los problemas críticos agudos revertidos o resueltos. 6. Pacientes con traqueotomía quienes ya no requieren succión frecuente

MEDICACIÓN E INSTRUCCIÓN AMBULATORIA Como se mencionó anteriormente la Sepsis es un cuadro que amenaza la vida, por lo cual el alta médica se da sólo cuando la condición que desencadenó ha desaparecido o en su defecto, el SIRS ha remitido completamente. La medicación que se envía en recetarios, de forma ambulatoria no constituye otra más que la que el paciente venía utilizando previo a su ingreso a la institución. Las citas de control en la paciente obstétrica dependerán de si hubo o no finalización del embarazo, siguiendo los protocolos para cada condición, sea seguimiento del embarazo de alto riesgo, controles post parto, y así sucesivamente dependiendo de la situación clínica. La incapacidad médica dependerá en gran medida de las secuelas de la enfermedad y del impacto que tengan estas en la vida del paciente, pudiendo ser desde unos pocos días, hasta permanente. Los signos y síntomas de alarma los constituirán la reaparición de cualquiera de los signos del SRIS, ya sea taquicardia, taquipnea, hipotensión, pérdida del conocimiento, entre otros.

ALGORITMO DIAGNÓSTICO

ALGORITMO TERAPEUTICO

BIBLIOGRAFÍA 1. Infection in obstetric critical care/ Fathima Paruk* MBChB, FCOG (SA), Crit Care (SA), MD//, Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology-Vol. 22, No. 5, 2008, pp. 865–883, 2. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008/R. Phillip Dellinger, MD; Jean M. Carlet, MD; Henry Masur, MD; Herwig Gerlach, MD, PhD; Thierry Calandra, MD; Jonathan Cohen, MD; Juan GeaBanacloche, MD, PhD; Didier Keh, MD; John C. Marshall, MD; Margaret M. Parker, MD; Graham Ramsay, MD; Janice L. Zimmerman, MD; Jean-Louis Vincent, MD, PhD; Mitchell M. Levy, MD; for the Surviving Sepsis Campaign Management Guidelines Committee.// Intensive Care Med – vol 34, 200 pp 817–60 3. Early Goal Directed Therapy for Sepsis During Pregnancy/ Debra A. Guinn*, David E. Abel, Mark W. Tomlinson// Obstet Gynecol Clin N Am-Vol. 34, 2007 pp. 459–479 4. Improving Outcomes for Severe Sepsis and Septic Shock: Tools for Early Identification of At-Risk Patients and Treatment Protocol Implementation/ Emanuel P. Rivers, MD, MPH, Tom Ahrens, DNS, RN, CCNS, FAAN//Crit Care Clin- vol. 23, 2008 pp.1–47 5. Sepsis during pregnancy/Evans R. Fernández-Pérez, MD; Salam Salman, MD; Shanthan Pendem, MBBS; J. Christopher Farmer, MD//Crit Care Med - Vol. 33, 2005, No. 10 (Suppl.) 6. The ICU Book /Paul L. Marino, MD, PhD, FCCM //third edition-2007, pp. 750-820 7. Aims of obstetric critical care management/ Laura Claire Price* BSc, MBChB, MRCA, MRCP, Andrew Slack MBBS, MRCP,Catherine Nelson-Piercy MA, FRCP, FRCOG// Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology,- Vol. 22, No. 5, 2008, pp. 775–799 8. A comparison of severity-of-illness indices in critically-ill obstetric patients in Colombia /Rojas JÁ, Harrison DA, Ramos E, Eljaiek RA, Fernandez JC, Diaz FA, Oyola A. Publicación pendiente

Elaborado por:

Revisado por:

Dr. José Antonio Rojas Suarez M.D.

Comité Técnico -

Dr. Javier Estarita Guerrero

Científico.

Agosto 2009

Noviembre 2009

Aprobado por:

Dr. Willis Simancas Mendoza

Diciembre 2009