Página 1 de 52 Código de Protocolo: TELEREHAB Versión del Protocolo: 1.1 Fecha del Protocolo: 20/12/2013 Título del Estudio: “ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO, CONTROLADO, DE GRUPOS PARALELOS Y ABIERTO SOBRE LA UTILIZACIÓN DE LA “TELEMEDICINA” EN EL MANEJO DE LA FASE DE MANTENIMIENTO DE UN PROGRAMA DE REHABILITACIÓN RESPIRATORIA EN PACIENTES CON ENFERMEDADES RESPIRATORIAS CRÓNICAS” COD: TELEREHAB
Programa en estudio: Tele-Rehabilitación Respiratoria de Mantenimiento vs práctica habitual (recomendaciones de ejercicio físico y hábitos de vida) Indicación en Estudio: Rehabilitación Respiratoria de Mantenimiento (RRm) para pacientes diagnosticados con EPOC estable de grado moderado- severo (BODE 3-7).
Promotor: Nombre
JUAN BAUTISTA GALDIZ ITURRI
Dirección: CP Localidad Provincia: País: Teléfono: Fax: Mail:
Hospital Universitario Cruces Plaza de Cruces S/N 48903 Barakaldo Bizkaia España 94 600 6000 (ext 2110) 94 6006451
[email protected]
Código del protocolo: TELEREHAB
Coordinación: Gestor de Proyecto: Ana Irasarri Sebastian Estadístico: Lorea Martinez Indart Departamento: Unidad de Epidemiología Clínica y Soporte Metodológico (UEC-SM)
Responsable y Resp Monitorización: José Ignacio Pijoan Zubizarreta Departamento: Unidad de Epidemiología Clínica y Soporte Metodológico (UEC-SM)
Hospital Universitario Cruces
Hospital Universitário Cruces
Plaza de Cruces S/N 48903 Barakaldo (Vizcaya) Teléfono: 946006000 ext 2367/2368 Fax: 946006451 Mail:
[email protected] [email protected]
Plaza de Cruces S/N 48903 Barakaldo (Vizcaya) Teléfono: 946006452 Fax: 946006451 Mail:
[email protected]
Este protocolo contiene información confidencial propiedad del Promotor y UEC-SM
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Protocolo Ensayo Clínico Índice 1. 2.
SINOPSIS DEL PROTOCOLO .................................................................. 4 INFORMACIÓN GENERAL ....................................................................... 8 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5.
3.
Identificación del ensayo ............................................................................................... 8 Identificación del promotor y monitor ............................................................................ 8 Identificación de los Centros participantes .................................................................... 8 Información de investigadores principales de los centros Participantes ....................... 8 Información de otros servicios implicados .................................................................... 8
JUSTIFICACIÓN ........................................................................................ 9 3.1. Antecedentes y Estado Actual del Tema ...................................................................... 9 3.2. Justificación ................................................................................................................. 10 3.3. Nombre y descripción del Programa en investigación: TeleRehabilitación Respiratoria de Mantenimiento ............................................................................................... 10 3.4. Declaración de que el ensayo será realizado de acuerdo con los requisitos legales . 15 3.5. Descripción de la población a estudiar........................................................................ 15
4.
OBJETIVO Y FINALIDAD DEL ENSAYO ............................................... 16 4.1. 4.2. 4.3.
5.
DISEÑO DEL ENSAYO ........................................................................... 17 5.1. 5.2. 5.3. 5.4. 5.5. 5.6. 5.7. 5.8. 5.9.
6.
Descripción de las variables de evaluación del estudio .............................................. 17 Tipo de diseño ............................................................................................................. 17 Plan de estudio- CRONOGRAMA ............................................................................... 18 Descripción de las medidas tomadas para minimizar o evitar sesgos ....................... 19 Duración prevista de la participación de los sujetos ................................................... 19 Criterios de finalización y de interrupción del estudio o de los sujetos ....................... 19 Identificación de los datos fuente ................................................................................ 20 Definición de “Inicio de ensayo” .................................................................................. 20 Definición de “Fin de ensayo” ...................................................................................... 20
SELECCIÓN Y RETIRADA DE SUJETOS .............................................. 21 6.1. 6.2. 6.3.
7.
Hipótesis ...................................................................................................................... 16 Objetivo principal ......................................................................................................... 16 Objetivo exploratorio.................................................................................................... 16
Criterios de inclusión de sujetos .................................................................................. 21 Criterios de exclusión de sujetos ................................................................................. 21 Criterio de retirada de los sujetos y procedimientos ................................................... 22
TRATAMIENTO DE LOS SUJETOS ....................................................... 23 7.1. Tratamientos que se administran durante el ensayo .................................................. 23 7.2. Tratamiento - Descripción del manejo clínico ............................................................. 23 7.2.1. Visita de Selección .................................................................................................. 23 Criterios de Inclusión/ Criterios de Exclusión ......................................................................... 23 7.2.2. Rehabilitación Intensiva (RRi) (8 semanas ± 4 días) .............................................. 23 7.2.3. Visita Aleatorización (V0) (Asignación al grupo de Mantenimiento) ....................... 24 7.2.4. VISITAS DE SEGUIMIENTO .................................................................................. 24 7.3. Medicamentos o tratamientos permitidos y no permitidos antes y/o durante el ensayo 26 7.4. Procedimientos para monitorizar el cumplimiento del sujeto ...................................... 26
8.
VALORACIÓN PARAMETROS EFICACIA Y SEGURIDAD ................... 28 8.1.
9.
Parámetros .................................................................................................................. 28
VALORACIÓN DE SEGURIDAD-............................................................ 29 9.1. Parámetros de seguridad ............................................................................................ 29 9.2. Documentación de parámetros de seguridad ............................................................. 29 9.3. MANEJO DE LAS REACCIONES ADVERSAS .......................................................... 31 9.4. NOTIFICACIÓN EXPEDITIVA DE RAGIs A AUTORIDADES SANITARIAS/CEICs .. 32 9.5. NOTIFICACIÓN EXPEDITIVA DE OTRA INFORMACIÓN DE SEGURIDAD RELEVANTE ........................................................................................................................... 32 9.6. INFORMES ANUALES DE SEGURIDAD ................................................................... 33
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9.7.
NOTIFICACIÓN A INVESTIGADORES ...................................................................... 33
10. GESTIÓN DE DATOS Y ANALISIS ESTADISTICO ................................ 34 10.1. 10.2.
Gestión de Datos ..................................................................................................... 34 Análisis de datos y pruebas Estadísticas ............................................................... 34
11. MONITORIZACIÓN .................................................................................. 38 11.1. 11.2.
Visita Inicial de Estudio............................................................................................ 38 Visita de Monitorización........................................................................................... 38
12. PROCESO O CIRCUITO DEL MEDICAMENTO ..................................... 38 13. ACCESO DIRECTO A LOS DATOS/DOCUMENTOS FUENTE ............. 38 13.1. 13.2. 13.3. 13.4.
Definición de los datos fuente ................................................................................. 38 Verificación de los datos Fuente ............................................................................. 39 Cumplimentación del Cuaderno de recogida de datos ........................................... 39 Entradas y reconciliación de las Bases de datos .................................................... 39
14. ÉTICA ...................................................................................................... 40 14.1. 14.2. 14.3. 14.4.
Consideraciones Generales .................................................................................... 40 Información a los Sujetos/ Consentimiento informado ............................................ 40 Confidencialidad ...................................................................................................... 41 Cumplimiento del protocolo ..................................................................................... 41
15. MANEJO DE DATOS Y ARCHIVO DE REGISTROS .............................. 42 15.1. 15.2.
Archivos e Informes ................................................................................................. 42 Conservación de los archivos ................................................................................. 42
16. MANEJO MUESTRAS PARA INVESTIGACIÓN CLÍNICA Y ETIQUETAS 43 17. FINANCIACIÓN Y SEGUROS ................................................................. 43 18. RESPONSABILIDAD DE LOS PARTICIPANTES ................................... 43 18.1. 18.2. 18.3.
Responsabilidad del Investigador ........................................................................... 43 Responsabilidad del Monitor ................................................................................... 44 Responsabilidad del Promotor ................................................................................ 44
19. POLITICA DE PUBLICACIÓN ................................................................. 45 19.1. 19.2.
Normativa básica de la publicación del ensayo ...................................................... 45 Condiciones de publicación ..................................................................................... 45
20. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ........................................................ 47 ANEXO I: Guía Rehabilitación Respiratoria Facultativo ............................. 49 ANEXO II: Guía Rehabilitación Respiratoria Paciente ................................ 50 ANEXO III: Centros y Equipo Investigador................................................... 51 ANEXO IV: Desarrollo de las Visitas ............................................................. 52 52
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1. SINOPSIS DEL PROTOCOLO Completar en forma de sinopsis los siguientes puntos como resumen del Protocolo. Nombre del Promotor: JUAN BAUTISTA GALDIZ ITURRI Título del Ensayo Clínico: “ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO, CONTROLADO, DE GRUPOS PARALELOS Y ABIERTO SOBRE LA UTILIZACIÓN DE LA “TELEMEDICINA” EN EL MANEJO DE LA FASE DE MANTENIMIENTO DE UN PROGRAMA DE REHABILITACIÓN RESPIRATORIA EN PACIENTES CON ENFERMEDADES RESPIRATORIAS CRÓNICAS” Centros del Ensayo Clínico: MULTICENTRICO- “Anexo III Centros y Equipo Investigador” Coordinadores del Ensayo: coordinación científica: JUAN BAUTISTA GALDIZ ITURRI. Coordinación técnica UEC- SM (Hospital Universitario Cruces) Programa en investigación: Telerehabilitación de Mantenimiento después de Rehabilitación Intensiva de 8 semanas Programa de Referencia: Recomendaciones de Rehabilitación Respiratoria de Mantenimiento después de Rehabilitación Intensiva de 8 semanas Objetivo General determinar si un programa de Telerehabilitación Respiratoria de Mantenimiento (TeleRR) tras un programa inicial intensivo de RR, es una intervención útil frente a la estrategia habitual actual (programa intensivo de RR y una recomendación de programa de mantenimiento no tutelado). -Objetivo específico 1 (eficacia): determinar si un programa de TeleRR es clínicamente eficaz a medio-largo plazo manteniendo los beneficios iniciales de la RR intensiva en aspectos como la capacidad de esfuerzo, la CVRS, y la actividad diaria. -Objetivo específico 2 (seguridad): determinar la seguridad del programa de Telerehabilitación Respiratoria de Mantenimiento (TeleRR). Objetivo exploratorio: Explorar la relación coste-resultados entre la estrategia habitual y la estrategia experimental (incluyendo el programa de TeleRR) realizando un análisis coste efectividad. Diseño del Estudio: Ensayo clínico, abierto, aleatorizado, multicéntrico, de grupos paralelos, y enfoque de superioridad con una estrategia de programa de Telerehabilitación respiratoria de mantenimiento tras una RR intensiva de 8 semanas en pacientes diagnosticados de EPOC estable de grado moderado- severo (Bode 3-7). Población de Pacientes: Pacientes diagnosticados de EPOC, con un índice BODE 3-7 y cuyo tratamiento es la prescripción de un programa de Rehabilitación Respiratoria de Mantenimiento después de una rehabilitación intensiva de 8 semanas. Tamaño de la Muestra: Se incluirán un total de 84 pacientes (42 pacientes por grupo de tratamiento) Criterios de Inclusión: 1) Pacientes diagnosticados de EPOC;2) Edad entre 18 y 75 (ambos incluidos) ;3) Índice BODE de 3-7; 4) Estabilidad clínica, entendiendo como tal no haber tenido una exacerbación (*) de la EPOC y no requerir tratamiento con antibióticos, corticoides sistémicos y/o hospitalización, al menos en los 30 días previos a su inclusión en el estudio;5) Se ha informado al sujeto y se le ha dado el tiempo suficiente y la oportunidad para considerar su participación y ha otorgado su consentimiento informado por escrito;6) Capaces de usar tecnología; 7) El sujeto está dispuesto y es capaz de cumplir todos los requisitos del estudio. *Exacerbación: Se entiende por exacerbación el empeoramiento de dos o más de los síntomas principales siguientes durante al menos 2 días consecutivos: Disnea, Volumen de esputo; Purulencia del esputo O Empeoramiento de cualquier síntoma principal junto con uno de los síntomas menores siguientes durante al menos 2 días consecutivos: Dolor de garganta; Resfriado (rinorrea y/o congestión nasal); Fiebre sin ninguna otra causa; Tos; Sibilancia Criterios de Exclusión: 1) Presencia de patología osteo-muscular que limite o imposibilite la realización de los ejercicios; 2) Presencia de enfermedad cardíaca que imposibilite realizar ejercicio físico; 3 )Pacientes con bronquiectasias u otras alteraciones respiratorias distintas de la EPOC; 4)Comorbilidad que dificulte o impida realizar el programa de rehabilitación respiratoria de mantenimiento; 5) Expectativa de vida inferior a 2 años; 6) Cualquier proceso médico o psiquiátrico inestable o abuso de sustancias que, en opinión del investigador,
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pudiera afectar a la capacidad del paciente para completar el estudio o impida su participación en el mismo. Duración del Programa: 12 meses tras la finalización de la Rehabilitación Respiratoria Intensiva de 8 semanas. Duración total del ensayo se estima en 33 meses. Duración de la participación del paciente: 14 meses – 8 semanas de RR Intensiva y 12 meses de RR Mantenimiento. Programa EXPERIMENTAL-GR1 (TeleRR): recibirán un programa de RR de Mantenimiento con utilización de soporte por telemedicina (TeleRR). Realizarán en su propio domicilio el programa de tratamiento prescrito por el médico. Se les facilitará el material para la realización de dicho programa de RR: 1- bicicleta estática ,2-pesas/ mancuernas, 3-dispositivo móvil (Smartphone/PDA) + pulsioximetro. El paciente deberá realizar el envío de los datos todos los días en que están programados ejercicios de entrenamiento una vez hayan sido finalizados. Programa CONTROL-GR2 (control): recibirán una recomendación de programa estándar de Rehabilitación Respiratoria de Mantenimiento con una mínima monitorización, similar a la práctica clínica habitual. Variables de eficacia: Variable principal de eficacia: tolerancia a la actividad física, evaluada a través del 6m Walking test. Variables secundarias de eficacia:, nivel de disnea, datos espirométricos, CVRS, número de exacerbaciones (visitas no programadas a AP), número de visitas a urgencias, número de ingresos hospitalarios, índice BODE. Variables de seguridad: Variable principal de seguridad: mortalidad por cualquier causa ó de causa cardiorespiratoria. Variable secundaria de seguridad: reacciones adversas graves Variables exploratorias: estimación de costes directos y razón coste- efectividad. Métodos Estadísticos: La población de análisis será la población por intención de tratamiento (AIT). El análisis de la variable principal de eficacia se realizará utilizando el test T de Student para datos independientes. Con carácter exploratorio se realizarán análisis ajustados por posibles desequilibrios en las variables basales. Las variables categóricas de eficacia y las de seguridad se analizarán usando el test de la Ji al cuadrado ó el test de Fisher. Se estimarán los costes directos medios y la razón media coste-efectividad (CE). La precisión se estimará utilizando técnicas de bootstrapping Población de análisis: pacientes diagnosticados de EPOC, con un índice BODE 3-7 y cuyo tratamiento consiste en un programa de RRm después de una RRi de 8 semanas. Análisis intermedios: No están previstos.
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PAGINA DE FIRMAS DEL PROTOCOLO Código de Protocolo: TELEREHAB Programa en estudio: Tele-Rehabilitación Respiratoria de Mantenimiento Entiendo que este protocolo contiene información confidencial propiedad de JUAN BAUTISTA GALDIZ ITURRI (como promotor) He leído este protocolo y estoy de acuerdo en que contiene todos los detalles necesarios para la realización del estudio según aquí se describe. Dirigiré este protocolo de la manera aquí prevista, y haré todo lo razonablemente posible para completar el estudio dentro del plazo designado para ello. Entregaré copias del protocolo y de toda la información que me facilite el promotor, al personal que participe en el estudio y que estará bajo mi supervisión. Comentaré y aclararé, en la medida de lo posible, este material con ellos para garantizar que disponen de información completa acerca del programa de intervención y de la realización del estudio. Proporcionaré información acerca del protocolo al Comité Ético de Investigación Clinica (CEIC) sujeto a las siguientes condiciones: el contenido de este protocolo no podrá ser utilizado en ningún otro ensayo clínico y no podrá ser revelado a ninguna otra persona o entidad sin el previo consentimiento escrito del promotor. Lo anterior no será aplicable a la divulgación exigida por las normas o leyes gubernamentales; no obstante, se deberá comunicar al promotor dicha divulgación de inmediato. Entiendo que puedo terminar el estudio o suspender el reclutamiento en cualquier momento si fuera necesario para proteger los intereses de los sujetos del estudio. El promotor también tiene derecho a terminar el estudio con o sin causa en cualquier momento. Por la presente acepto dirigir este ensayo de acuerdo con todas las estipulaciones del protocolo y de la Declaración de Helsinki.
Firma del personal: Coordinador y Promotor
JUAN BAUTISTA GALDIZ ITURRI (Promotor del ensayo)
----------------------------Firma
-------------------------Fecha
JUAN BAUTISTA GALDIZ ITURRI (Coordinador científico del ensayo)
----------------------------Firma
-------------------------Fecha
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX Investigador Principal
----------------------------Firma
-------------------------Fecha
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LISTA DE ABREVIATURAS Abreviatura y término especializado
Explicación
AIT AP C-E CVRS EPOC MMII MMSS RR RRi RRm TIC UEC-SM 6MWT
Análisis por Intención de Tratamiento Atención Primaria Coste-Efectividad Calidad de vida relacionada con la salud Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica Miembros Inferiores Miembros Superiores Rehabilitación Respiratoria Rehabilitación Respiratoria Intensiva Rehabilitación Respiratoria de Mantenimiento Tecnologías de la Información y Comunicación Unidad de Epidemiología Clínica y Soporte Metodológico 6 minutes Walking Test (marcha de 6 minutos)
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2. INFORMACIÓN GENERAL 2.1. Identificación del ensayo Título: “ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO, CONTROLADO, DE GRUPOS PARALELOS Y ABIERTO SOBRE LA UTILIZACIÓN DE LA “TELEMEDICINA” EN EL MANEJO DE LA FASE DE MANTENIMIENTO DE UN PROGRAMA DE REHABILITACIÓN RESPIRATORIA EN PACIENTES CON ENFERMEDADES RESPIRATORIAS CRÓNICAS” Código :
Programa en estudio: Versión y Fecha:
TELEREHAB
Tele_Rehabilitación Respiratoria de Mantenimiento 1.1 (Fecha 20/12/2013)
2.2. Identificación del promotor y monitor Promotor: Nombre: JUAN BAUTISTA GALDIZ ITURRI Servicio: NEUMOLOGÍA Hospital: HOSPITAL UNIVERSITARIO CRUCES Dirección: PLAZA DE CRUCES S/N CP Localidad: 48903 BARAKALDO (BIZKAIA) Monitorización Técnica: La coordinación técnica y monitorización del estudio se llevará a cabo por la Unidad de Epidemiología Clínica y Soporte Metodológico (UEC-SM) del Hospital Universitario Cruces
2.3. Identificación de los Centros participantes La relación de los centros participantes en el estudio se detalla en el Anexo III “Centros y Equipo Investigador”
2.4. Información de Participantes
investigadores
principales
de
los
centros
La relación de investigadores que participan en el estudio se detalla en el Anexo III “Centros y Equipo Investigador”
2.5. Información de otros servicios implicados
Centro de Coordinación UEC- SM del Hospital Universitario Cruces Comités Éticos de Investigación Clínica El ensayo clínico se ha presentado para su aprobación a los CEIC´s de los centros participantes y cuya relación, así como el CEIC de referencia se detallan en el Anexo III “Centros y Equipo Investigador”.
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3. JUSTIFICACIÓN 3.1. Antecedentes y Estado Actual del Tema La Rehabilitación Respiratoria (RR) ha demostrado aportar beneficios en los pacientes con EPOC con un grado de evidencia A. Estos beneficios se centran fundamentalmente en un incremento en la capacidad de esfuerzo para las actividades de la vida diaria y en una mejoría en la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) (1-2) La mayoría de programas se realizan en centros hospitalarios o de rehabilitación y consisten en programas amplios que se componen generalmente de Educación, Fisioterapia, entrenamiento de los distintos grupos musculares y soporte psicosocial (1-6).Los programas suelen estar constituidos por tres o cinco sesiones semanales de 30 a 90 minutos y la duración total del programa suele ser de 8 a 9 semanas. Es bien conocido que el entrenamiento muscular es el componente de la RR más importante para conseguir esta mejora (1-4). Una crítica constante a la RR es el hecho de que los beneficios alcanzados con los programas se pierden de forma progresiva y constante una vez el paciente finaliza el tratamiento y pierde contacto con el equipo. Diferentes autores han mostrado que los beneficios obtenidos tanto en capacidad de esfuerzo como en CVRS se pierden progresivamente cuando el paciente finaliza el programa y ambos sugieren que deben buscarse estrategias para mantener los efectos (517). La introducción de nuevas tecnologías en diferentes campos de la medicina ha supuesto un nuevo enfoque a la hora del manejo de diferentes patologías y tratamientos sobre todo en pacientes crónicos. En el caso de la RR la telemedicina aporta una nueva herramienta que puede utilizarse tanto en el periodo inicial de 8-9 semanas como en el periodo posterior, con el objetivo de prolongar los efectos beneficiosos obtenidos en la fase inicial. Es teóricamente asumible que si se realizara un programa de mantenimiento con una intensidad y duración suficientes para mantener un buen cumplimiento a lo largo del tiempo, los beneficios alcanzados en la fase intensiva de tratamiento podrían mantenerse a más largo plazo, influyendo positivamente en la evolución de la enfermedad, en la supervivencia y finalmente en los costes sanitarios. Siguiendo estos supuestos si en los pacientes con EPOC se realizara un programa de RR utilizando la telemedicina y fuera tan eficaz como el programa actual, tanto en la fase inicial como en la fase de mantenimiento, y se consiguiera mantener los beneficios alcanzados por la RR a largo plazo, incidiendo positivamente en la evolución de la enfermedad, tendríamos una nueva aproximación para realizar programas de RR de manera más universal. Un programa de RR de mantenimiento mediante telemedicina aplicado en pacientes con EPOC debería plantearse las siguientes exigencias: 1. Ser capaz de mantener a largo plazo los beneficios sobre la capacidad de esfuerzo y la CVRS 2. Reducir el coste total del tratamiento de los pacientes a través de una reducción en el número visitas al hospital y un menor número de exacerbaciones (23-27) La mayoría de los programas de rehabilitación pulmonar se realizan en el ámbito hospitalario o en centros de salud, menos frecuentemente, bajo la supervisión directa de un médico profesional y, según se ha comentado previamente, la falta de acceso a la rehabilitación pulmonar es un impedimento para el uso generalizado de esta intervención en la mayoría de los países. Como alternativa a la realización de los programas hospitalarios se ha propuesto la realización de dichos programas en el domicilio. De una manera teórica, la realización de programas domiciliarios implicaría que con una supervisión mínima y, por tanto, con menos recursos se podrían incluir un mayor número de pacientes. Pero no hay acuerdo sobre su eficacia y aceptación. En general, los estudios muestran que los diseños que incluyen contacto telefónico semanal y una rehabilitación supervisada mensual producen efectos modestos en el mantenimiento de mejoras. Protocolo TELEREHAB Versión 1.1 (20/12/2013)
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Hay varias explicaciones posibles para los modestos efectos de la intervención de mantenimiento y la imposibilidad de obtener beneficios a largo plazo, pudiéndose considerar tres: debilidad de las medidas estudiadas, ineficacia de la intervención y los retos y cambios asociados con la propia enfermedad crónica. Se ha intentado buscar métodos para promover la adhesión en la realización de la RR en el ámbito domiciliario con diferentes enfoques en los que se empleaban llamadas telefónicas, monitores de actividad, telefonía móvil con diferentes aproximaciones, llamadas semanales, tres veces por semana o una llamada mensual (18-22) Este diseño podría considerarse una continuación de la rehabilitación pulmonar en la fase intensiva, 8 semanas, que puede no ser factible en muchos centros. Las ventajas de los ejercicios supervisados una vez por semana incluyen la prestación de un apoyo al paciente, detección precoz de las exacerbaciones y la oportunidad de obtener progresos en el entrenamiento con ejercicios. Otros diseños como el utilizado por Foglio (28) que en un estudio clínico aleatorizado de rehabilitación pulmonar evaluando la eficacia de repetir los programas 1 y 2 años después del tratamiento inicial en 61 pacientes con EPOC, observaron que el retratamiento produjo mejoras en la capacidad de ejercicio, la tolerancia a la disnea y mejorías en la calidad de vida, pero que a los 2 años los cambios no difieren entre el grupo experimental y el grupo control. Estas conclusiones quedaban limitadas por la alta tasa de abandonos (25/61 de los pacientes, el 41%, no completaron el estudio). Por todo ello consideramos que la Telerehabilitación aporta un enfoque nuevo que puede sustituir a los programas de mantenimiento actuales y dar la posibilidad de extender su uso a un número mucho más numeroso de paciente en los cuales su indicación está consensuada por las Guías internacionales.
3.2. Justificación La RR es una herramienta fundamental y, según en qué fases de la enfermedad, es la única que puede mejorar la CVRS y la capacidad de esfuerzo de los pacientes con EPOC. A pesar de ello, los beneficios obtenidos con un programa de RR se pierden progresivamente desapareciendo en 1 o 2 años después de finalizar el programa, hecho que influencia negativamente en la implantación generalizada de la RR. Bajo esta perspectiva la RR supone un alto coste sanitario para un escaso beneficio que se mantiene únicamente a corto plazo. Hasta la actualidad los estudios que han aplicado alguna estrategia para el mantenimiento de resultados a largo plazo no han demostrado ser suficientemente eficaces, sin embargo, es necesario remarcar que estas estrategias son de muy baja intensidad, quedando por demostrar si un programa de mantenimiento suficientemente intenso y mantenido en el tiempo utilizando programas de telemedicina sería capaz de prolongar los beneficios de la RR a largo plazo consiguiéndose así una mejor relación coste-resultados.
3.3. Nombre y descripción del Programa en TeleRehabilitación Respiratoria de Mantenimiento
investigación:
Es un programa desarrollado conjuntamente por el Servicio de Neumología del Hospital Universitario Cruces con la empresa SALUDNOVA (Grupo Cooperativo Mondragón) en un proyecto incluido en la estrategia de cronicidad del Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco. El programa consta de dos partes:
Aplicación WEB: herramienta desarrollada en un entorno Web a través de la cual los facultativos, accediendo mediante usuario y contraseña, realizan un seguimiento remoto del programa de Tele-RRm (prescripción del tratamiento) diseñado para cada paciente.
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A la página web se podrá acceder a través de Internet Explorer (a partir de la versión 6.0), Mozzila Firefox, Google Chrome, Safari u Opera. Una vez en la página para acceder a la aplicación se precisa introducir un usuario y una contraseña. El facultativo dará de alta a los pacientes con su correspondiente prescripción de tratamiento de RRm. El seguimiento de la cumplimentación del tratamiento se alimentará con los datos introducidos por el propio paciente a través de un dispositivo móvil (Smartphone o PDA).
El facultativo podrá, en función de la cumplimentación del tratamiento por parte del paciente, cambiar, actualizar y/o suprimir ejercicios o actividades de definidas en el tratamiento de rehabilitación en función del estado y situación del paciente.
La aplicación a través de las distintas “pestañas” permite dar de alta episodios, comprobar mediciones y programar y definir alarmas en función de criterios médicos, del estado del paciente y del grado de cumplimentación del programa de rehabilitación. Dentro de los episodios el facultativo podrá definir diferentes actividades:
Mancuernas Protocolo TELEREHAB Versión 1.1 (20/12/2013)
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Bici
Incentivador
Este programa incluye una parte general en donde se definirán los datos de la situación del paciente y varias pestañas donde se definen los ejercicios de MMSS, MMII y respiratorios para cada paciente. El facultativo podrá comprobar las mediciones volcadas del dispositivo móvil, las valoraciones, un resumen del plan semanal, así como otras opciones como un buzón para enviar mensajes al paciente, opciones de personalización e informes…
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También se incluye la posibilidad de definir alarmas para las mediciones, alarmas clasificadas como Rojas/Amarillas/Verdes. Aquí se visualizarán por paciente las distintas opciones las cuales podrían estar remarcadas si alguna de ellas dio alarma. Estas opciones podrían ser los diferentes ejercicios (bicicleta, mancuerna e incentivadores), el cuestionario, y otros como ficha del paciente.
Las instrucciones y el manual de usuario de la aplicación web se describen en el “Anexo I Guía REHABILITACION RESPIRATORIA_FACULTATIVO”
KIT usuario o o
Dispositivo móvil (Smartphone o PDA) y Pulsioximetro Mancuernas: una/dos pieza de equipamiento utilizada en el entrenamiento con pesas. Pueden utilizarse individualmente o por parejas (una en cada mano). Son pesas creadas con acero fundido, a veces recubierto de goma por seguridad o fabricadas en plástico y rellenas de cemento.
o
Bicicleta estática: una bicicleta estática o bicicleta fija es un aparato de gimnasio que simula el ejercicio de una bicicleta. Con manillar, sillín multiposiciones y pedaleo silencioso y fluido.
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El seguimiento se realiza de forma telemática a través del envío de información con el dispositivo móvil (Smartphone o PDA) que tiene el paciente en su domicilio. La aplicación del dispositivo además de guiarle en el proceso indicándole qué ejercicios, definidos previamente por su médico, debe de realizar, qué datos debe de introducir…., registrará y enviará todos los pasos realizados a través de internet volcándose en la aplicación web a la que accede el facultativo.
La aplicación del dispositivo móvil tendrá dos opciones:
Entrenamiento: pulsada está opción, irá apareciendo diferentes pantallas con varias opciones indicando los ejercicios que el paciente deberá de ir realizando y los datos que debe de ir introduciendo para poder continuar con los ejercicios.
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Mediciones: está opción y las mediciones asociadas a ella sólo aparecerán en caso de ser requeridos por el facultativo. El usuario introducirá una serie de mediciones correspondientes a su peso, talla hábitos de tabaco, alimentación….
Las instrucciones y el manual de usuario de la aplicación del dispositivo móvil se describen en el “Anexo II Guía REHABILITACION RESPIRATORIA_PACIENTE”
3.4. Declaración de que el ensayo será realizado de acuerdo con los requisitos legales Mediante la firma de este protocolo, el investigador acuerda llevar a cabo el estudio de manera eficiente y diligente de acuerdo con este protocolo; acepta los estándares de las normas de Buena Práctica Clínica, la normativa aplicable en Europa, en su país y también la normativa local, normas o regulaciones relacionadas con el manejo de un ensayo clínico. El investigador deberá prepara y mantener completa y de manera adecuada la documentación del estudio de acuerdo con las normas de Buena Práctica Clínica y normativa local y estatal aplicable.
3.5. Descripción de la población a estudiar El estudio se llevará a cabo en pacientes diagnosticados de EPOC, con un índice BODE 37 y cuyo tratamiento consiste en un programa de RRm después de una rehabilitación intensiva de 8 semanas. Se incluirán un total de 84 pacientes (42 pacientes por grupo de tratamiento)
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4. OBJETIVO Y FINALIDAD DEL ENSAYO 4.1. Hipótesis Utilizando un programa de Telerehabilitación (TeleRR) los beneficios obtenidos tras un programa de RR intensiva estándar de 8 semanas se mantendrán a largo plazo, incidiendo positivamente en la evolución de la enfermedad (mejor CVRS, mayor capacidad de esfuerzo), comparándolo con el tratamiento convencional de la enfermedad que incluye solo el programa de RRi inicial y una recomendación de programa de mantenimiento no tutelado. -
La mejoría evolutiva de la EPOC en estos pacientes mostrará una relación favorable entre el uso de recursos empleados en la TeleRR y los resultados clínicos obtenidos en un periodo de seguimiento de 12 meses tras el periodo intensivo (intervención costeefectiva).
-
Un programa de TeleRR será capaz de incrementar y mantener la cumplimentación por parte de los pacientes de un programa de mantenimiento.
-
El programa de TeleRR será una intervención segura, sin efectos negativos sobre la mortalidad y la morbilidad en comparación con el programa habitual de RRm.
4.2. Objetivo principal - Objetivo general: determinar si un programa de TeleRehabilitación RRm (TeleRR) tras un programa inicial intensivo de RR, es una intervención útil frente a la estrategia habitual actual (programa intensivo de RR y una recomendación de programa de mantenimiento no tutelado). -
Objetivo específico 1 (eficacia): determinar si un programa de TeleRR es clínicamente eficaz a medio-largo plazo manteniendo los beneficios iniciales de la RRi en aspectos como la capacidad de esfuerzo, la CVRS, y la actividad diaria.
-
Objetivo específico 2 (seguridad): determinar la seguridad del programa de TeleRehabilitación RRm (TeleRR).
4.3. Objetivo exploratorio Explorar la relación coste-resultados entre la estrategia habitual y la estrategia experimental (incluyendo el programa de TeleRR) realizando un análisis coste efectividad.
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5. DISEÑO DEL ENSAYO 5.1. Descripción de las variables de evaluación del estudio 5.1.1.
Evaluación de la respuesta
Variables de eficacia:
Variable principal de eficacia: tolerancia a la actividad física, evaluada a través del 6m Walking test
Variables secundarias de eficacia:, nivel de disnea, datos espirométricos, CVRS, número de exacerbaciones (visitas no programadas a AP), número de visitas a urgencias, número de ingresos hospitalarios, índice BODE. Variables de seguridad:
Variable principal cardiorespiratoria.
Variable secundaria de seguridad: reacciones adversas graves
de
seguridad:
mortalidad
por
cualquier
causa
ó
de
causa
Variables exploratorias: estimación de costes directos y razón coste- efectividad
5.2. Tipo de diseño Ensayo clínico, abierto, aleatorizado, multicéntrico, de grupos paralelos, y enfoque de superioridad con una estrategia de programa de TeleRehabilitación RRm tras una RRi de 8 semanas en pacientes diagnosticados de EPOC estable de grado moderado- severo (Bode 3-7).
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5.3. Plan de estudio- CRONOGRAMA Mediante este diagrama esquematizado del diseño del ensayo, detallamos los procedimientos básicos y periodos en los que se desarrollará el estudio.
M 0 M1-M2 M3-M4
Año N Año N+1 Año N+2 M5-M6 M7-M8 M9-M10 M11-M12 M1-M2 M3-M4 M5-M6 M7-M8 M9-M10 M11-M12 M1- M2 M 3 -9 MESES
DOCUMENTACION EC: Protocolo, CI,HI… Preparación BD Screening Criterios Inclusion/ Exlusión Firma Consentimiento Informado Tratamiento INTENSIVO RR (8 semanas) TRATAMIENTO RR MANTENIMIENTO (12 meses): G Experimental: Telerehabilitacion (TeleRR) G Control: RR estandar no tutelada Cierre Base de datos- Análisis Final
PLAN DE TRABAJO
SELECCIÓN
RR INTENSIVA ALEATORIZACION RRi 1-8 1ª semana/ 8ª semana 3d/3h
Historia clínica: Puntuación disnea
VO Ultimo día Rri
TRATAMIENTO V1
V2
V3
3 meses 9 meses 12 meses desde V0 desde V0 desde V0 ± 1 semana ± 2 semanas ± 2 semanas
escala de MRC
X
X
Gexp
Gexp
X
escala de CAT
X
X
Gexp
Gexp
X
Exploración física: Peso, talla, Índice de masa corporal
X
X
Gexp
Gexp
X
Radiografía de tórax y Electrocardiograma
X
Pruebas funcionales respiratorias: * espirometría * volúmenes pulmonares * capacidad de transferencia al CO * presiones respiratorias máximas * gases arteriales
X
X
Gexp
Gexp
X
Prueba de esfuerzo máxima de extremidades inferiores
X
X
Cuestionarios de calidad de vida relacionada con la salud: CRQ (versión autoadministrada), y SF-36
X
X
Gexp
X
X
Prueba de los 6 minutos de la marcha
X
X
Gexp
X
X
X
X
Gexp
Gexp
X
X
X
Gexp
Gexp
X
X
X
Gexp
Gexp
X
Indice Gold
X
X
Indice GESEPOC
X
Indice Charlson
X
Borg Inicio Disnea Evaluación de la disnea al esfuerzo mediante la escala de Borg al inicio y al final Borg Inicio Piernas de la prueba de los seis minutos Borg Fin Disnea Borg Fin Piernas Cálculo del Índice BODE Clasificación de Severidad
Criterios inclusión/exclusión
X
Consentimiento Informado
X
Actividad física : 1º semana y 8º semana del periodo intensivo.
X X
X X X
Aleatorización
X
Tratamiento RR Mantenimiento * G Experimental --> Telerehabilitación RR (Bici, PDA, Mancueranas) * G Control --> RR Mantenimiento estandar no tutelado
COMPROBACION/SEGUIMIENTO DE DATOS PACIENTE:
Abandonos Ingresos Hospitalarios Ingresos Urgencias Visitas No programadas AP Cumplimiento tratamiento
X
X
X
X
X
X
Gexp
Gexp
X
AA/RA
X
X
X
X
X
X
Medicación concomitante
X
X
X
X
X
X
Fin de estudio
X
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5.4. Descripción de las medidas tomadas para minimizar o evitar sesgos Se llevará a cabo una aleatorización centralizada que prevenga de sesgos de selección a través de una ocultación de la secuencia de asignación. Se reclutarán 84 pacientes (42 por cada grupo de tratamiento). Para ello se utilizará un sistema de bloques permutados aleatorios de tamaño variable y estratificados por centro. La aleatorización se diseñará y documentará en la UEC-SM del Hospital Universitario Cruces. La naturaleza de la intervención hace imposible utilizar técnicas de enmascaramiento. Para minimizar posibles sesgos de información, se utilizan medidas de respuesta estandarizadas (6 minutes walking-test, clasificación MRC de disnea, etc.)
5.5. Duración prevista de la participación de los sujetos La duración total del estudio se estima en 33 meses: 3 meses de preparación de documentación y puesta en marcha del estudio, 12 meses de reclutamiento, 12 meses de seguimiento de los pacientes y 6 meses para la depuración y cierre de la base de datos, análisis estadístico y elaboración de informes y memorias.. La duración para el sujeto participante se estima en 14 meses:
Periodo inicial de RRi 8 semanas (2 meses). + Programa de RRm 12 meses (Grupo experimental con TeleRehabilitación y grupo control con práctica habitual.
5.6. Criterios de finalización y de interrupción del estudio o de los sujetos Todos los pacientes tienen derecho a retirar su consentimiento en cualquier momento sin perjuicio para ellos. Cada mes el investigador comprobará la cumplimentación del programa de RR de cada paciente asignado al grupo experimental. Si un paciente no cumplimenta el 80% de dicho programa durante 2 meses consecutivos, excluyendo imposibilidad por situación clínica y criterios médicos, se le evaluará como NO CUMPLIDOR. Además la RRm en ambos grupos de tratamiento se suspenderá si aparecen reacciones adversas que, a criterio del investigador lo justifiquen. De ser así, el seguimiento de los pacientes continuará igualmente para analizar los resultados según una estrategia de intención de tratamiento. Todo fallecimiento que se produzca durante la realización del EC deberá notificarse de forma inmediata al promotor y al CEIC competentes. Las retiradas de sujetos no serán sustituidas.
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El investigador también podrá, a su criterio, suspender el tratamiento en pacientes en que aparezca alguna de estas razones: o Negación a seguir con el tratamiento o Enfermedad concomitante o Violaciones mayores al protocolo o Requerimiento del paciente o No cumplimiento de las visitas establecidas o Razones administrativas o Cambios específicos o generales en el paciente a criterio del investigador… Todas las finalizaciones de seguimiento de pacientes del estudio y los motivos que las suscitan deben documentarse tanto en la historia clínica como en el cuaderno de recogida de datos.
5.7. Identificación de los datos fuente Como documento fuente se entienden todas aquellas observaciones o anotaciones registradas sobre las intervenciones y acciones clínicas, así como todos los informes y anotaciones necesarias para la evaluación y reconstrucción del proceso de atención del paciente y su participación en el estudio de investigación. De acuerdo con esto, los documentos fuente incluyen la historia clínica y todos sus documentos y soportes adicionales, así como las plantillas del ensayo, si existen, y cualquier otro informe o registro de cualquier procedimiento de acuerdo con este protocolo. Siempre que sea posible, el documento original debería mantenerse como documento fuente; sin embargo, se acepta que se aporte una fotocopia siempre que ésta sea clara, legible y duplicado exacto del documento original, firmado y fechado por un investigador acreditado del ensayo.
5.8. Definición de “Inicio de ensayo” La fecha de inicio del ensayo corresponderá al día en que se realice “La Visita de Inicio” por parte del monitor del estudio. Dicha visita certifica que existen las condiciones necesarias en cuanto a logística y formación para reclutar el primer paciente. Tanto la visita de inicio del estudio como la inclusión del primer paciente se notificará vía fax o mail a las autoridades competentes por parte del Promotor (o de la UEC-SM en caso de ser delegada dicha función), archivándose una copia en la Documentación del Promotor.
5.9. Definición de “Fin de ensayo” Se prevé que la finalización del ensayo coincida con la visita 3 de seguimiento a los 12 meses de la finalización de la RRi del último paciente reclutado. Será el Promotor (o la UEC-SM si está delegada dicha función) el encargado de notificar el cierre total del ensayo a las autoridades competentes.
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6. SELECCIÓN Y RETIRADA DE SUJETOS 6.1. Criterios de inclusión de sujetos Para ser elegibles a participar en este estudio los sujetos deben cumplir los siguientes criterios de inclusión: 1. 2. 3. 4.
Pacientes diagnosticados de EPOC Edad entre 18 y 74 años (ambos inclusive) Índice BODE de 3-7 Estabilidad clínica, entendiendo como tal no haber tenido una exacerbación (*) de la EPOC y no requerir tratamiento con antibióticos, corticoides sistémicos y/o hospitalización, al menos en los 30 días previos a su inclusión en el estudio. 5. Se ha informado al sujeto y se le ha dado el tiempo suficiente y la oportunidad para considerar su participación y ha otorgado su consentimiento informado por escrito. 6. Capaces de usar tecnología 7. El sujeto está dispuesto y es capaz de cumplir todos los requisitos del estudio.
(*) Exacerbación: Se entiende por exacerbación el empeoramiento de dos o más de los síntomas principales siguientes durante al menos 2 días consecutivos:
Disnea Volumen de esputo Purulencia del esputo
O Empeoramiento de cualquier síntoma principal junto con uno de los síntomas menores siguientes durante al menos 2 días consecutivos:
Dolor de garganta Resfriado (rinorrea y/o congestión nasal) Fiebre sin ninguna otra causa Tos Sibilancia
6.2. Criterios de exclusión de sujetos Los pacientes que presenten alguno de los siguientes criterios de exclusión no podrán ser incluidos en el ensayo clínico:
Presencia de patología osteo-muscular que limite o imposibilite la realización de los ejercicios. Presencia de enfermedad cardíaca que imposibilite realizar ejercicio físico. Pacientes con bronquiectasias u otras alteraciones respiratorias distintas de la EPOC. Comorbilidad que dificulte o impida realizar el programa de RRm. Expectativa de vida inferior a 2 años. Cualquier proceso médico o psiquiátrico inestable o abuso de sustancias que, en opinión del investigador, pudiera afectar a la capacidad del paciente para completar el estudio o impida su participación en el mismo.
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6.3. Criterio de retirada de los sujetos y procedimientos Los pacientes podrán abandonar el estudio en cualquier momento. Cada mes el investigador comprobará la cumplimentación del programa de rehabilitación respiratoria de cada paciente asignado al grupo experimental. Si un paciente no cumplimenta el 80% de dicho programa durante 2 meses consecutivos, excluyendo imposibilidad por situación clínica y criterios médicos, se le evaluará como NO CUMPLIDOR. Además la RRm en ambos grupos de tratamiento se suspenderá si aparecen reacciones adversas que, a criterio del investigador lo justifiquen. De ser así, el seguimiento de los pacientes continuará igualmente para analizar los resultados según una estrategia de intención de tratamiento. La retirada de los sujetos así como sus motivos quedará reflejada tanto en el historial clínico como en el cuaderno de recogida de datos. Todo fallecimiento que se produzca durante la realización del EC deberá notificarse de forma inmediata al promotor y al CEIC competentes. Las retiradas de sujetos no serán sustituidas.
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7. TRATAMIENTO DE LOS SUJETOS 7.1. Tratamientos que se administran durante el ensayo Se entregará la hoja de información al paciente a todos aquellos pacientes potencialmente elegibles de acuerdo a los criterios de selección del ensayo. Se les dejará el tiempo necesario para leer el documento y hacer todas las preguntan que sean necesarias. Si el paciente decide participar en el ensayo, se le solicitará que firme el formulario de consentimiento informado. Si firma el formulario, se le considerará paciente reclutado y se procederá a la asignación aleatoria de tratamiento de acuerdo al esquema de aleatorización del protocolo para el centro. En este ensayo se administran un programa de RRm con utilización de soporte por telemedicina (TeleRR) ó una recomendación de un programa estándar de RR, como se realiza actualmente en la práctica habitual de los centros participantes.
7.2. Tratamiento - Descripción del manejo clínico 7.2.1.
Visita de Selección
En esta visita se recogerán los siguientes datos para los pacientes diagnosticados de EPOC potencialmente elegibles
Historia clínica: puntuación de disnea en las escalas de MRC y CAT Exploración física: Peso, talla, Índice de masa corporal, perímetro braquial, pliegue tricipital y fuerza de cuádriceps Radiografía de tórax y Electrocardiograma Pruebas funcionales respiratorias (espirometría, volúmenes pulmonares, capacidad de transferencia al CO, presiones respiratorias máximas y gases arteriales) Prueba de esfuerzo máxima de extremidades inferiores Cuestionarios de calidad de vida relacionada con la salud: CRQ (versión autoadministrada) y SF-36 Prueba de los 6 minutos de la marcha (6MWT). Evaluación de la disnea al esfuerzo mediante la escala de Borg al inicio y al final de la prueba de los seis minutos (6MWT). Cálculo del Índice BODE
Criterios de Inclusión/ Criterios de Exclusión Información al Paciente y firma del Consentimiento informado, indicando fecha. En esta visita se asignará el código de paciente a cada uno de los pacientes que cumpla los criterios de selección, acepte participar en el ensayo y que firme el consentimiento informado.
7.2.2.
Rehabilitación Intensiva (RRi) (8 semanas ± 4 días)
Una vez firmado el Consentimiento Informado (CI) el paciente recibirá un programa inicial de RRi (PROGRAMA ESTANDAR HOSPITALARIO según práctica habitual) En esta fase participarán todos los pacientes del estudio y recibirán igual tratamiento.
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Este programa se impartirá en grupos de 5 pacientes (aproximado) y durará un total de 8 semanas. Los pacientes tendrán que acudir al centro hospitalario 3 horas/día 3 días por semana, donde se realizará el programa de RRi. El programa incluirá los siguientes apartados. 1. Educación: 4 sesiones sobre conocimientos de la enfermedad y aprendizaje en el manejo de la medicación. 2. Fisioterapia general: Se enseñará a hacer la respiración diafragmática, drenaje de secreciones (si procede) y las técnicas de relajación. 3. Entrenamiento muscular: 3.a.- Músculos de extremidades superiores: Se harán los ejercicios con pesas. La carga inicial será de 500gr y se aumentará progresivamente según la tolerancia del paciente. El tiempo de entrenamiento será de unos 30 minutos. 3.b.- Músculos de extremidades inferiores: Se realizará con un cicloergómetro. La carga inicial será del 50% de la carga máxima conseguida en la prueba de esfuerzo progresiva. Posteriormente se incrementará la carga de trabajo según la tolerancia del paciente. El tiempo de entrenamiento será también de unos 30 minutos.
7.2.3.
Visita Aleatorización Mantenimiento)
(V0)
(Asignación
al
grupo
de
Una vez finalizado el tratamiento intensivo de RR, ese mismo día, se asignará al paciente de forma aleatoria, siguiendo el procedimiento establecido en el protocolo del estudio (punto 5.4) a uno de los dos grupos de tratamiento de RRm: - GR1 (TeleRR): recibirán un programa de RRm con utilización de soporte por telemedicina (TeleRR) Todos ellos realizarán en su propio domicilio el programa de tratamiento prescrito por el médico, inicialmente muy similar al recibido en la fase hospitalaria. Se les facilitará el material para la realización de dicho programa de RR: o bicicleta estática o pesas/ mancuernas o dispositivo móvil (Smartphone/PDA) + pulsioximetro. Se les indicará que realicen los ejercicios prescritos como tratamiento por su médico y que cumplimenten los datos de entrenamiento en el dispositivo móvil. El paciente deberá realizar el envío de los datos todos los días en que están programados ejercicios de entrenamiento una vez hayan sido finalizados. - GR2 (control): recibirán una recomendación de un programa estándar de Rehabilitación Respiratoria con una mínima monitorización, similar a la práctica clínica habitual.
7.2.4.
VISITAS DE SEGUIMIENTO
En total y una vez finalizado el periodo de RRi, se planificarán 3 visitas de seguimiento que podrán ser NO PRESENCIALES y/o PRESENCIALES y/o ON- LINE: -
Visita 1 seguimiento: 3 meses (± 1 semana) tras la visita de aleatorización (V0).
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-
Visita 2 seguimiento: 9 meses (± 2 semanas) tras la visita de aleatorización V0).
-
Visita 3 seguimiento: 12 meses (± 2 semanas) tras la última visita de aleatorización (V0), finalizando la participación del paciente en el estudio.
SEGUIMIENTO NO PRESENCIAL Para TODAS las visitas y para TODOS los pacientes participantes se realizará un seguimiento clínico NO PRESENCIAL a través de los sistemas de información que corresponda en cada uno de los centros participantes. La información a recoger será: -
Si ha existido un abandono de la RRm, y si ha sido así, cuáles han sido las causas. Si hay un ingreso Hospitalario desde la visita ó seguimiento anterior Si hay un ingreso en Urgencias desde la visita ó seguimiento anterior Si hay visitas no programadas a Atención Primaria por exacerbación.
SEGUIMIENTO PRESENCIAL Además de esté seguimiento no presencial, existirá un seguimiento PRESENCIAL extraordinario por participar en el ensayo y que dependerá del grupo al que ha sido asignado el paciente en el que se realizarán las siguientes pruebas: -
Visita 1 - seguimiento: 3 meses (± 1 semana) tras la última visita de aleatorización (V0). Grupo Experimental:
-
Exploración física: peso, talla e índice de masa corporal. Pruebas funcionales respiratorias (espirometría, volúmenes pulmonares, capacidad de transferencia al CO, presiones respiratorias máximas y gases arteriales) Cuestionarios de calidad de vida relacionada con la salud: CRQ (versión autoadministrada), y SF-36 Prueba de los 6 minutos de la marcha (6MWT) Evaluación de la disnea al esfuerzo mediante la escala de Borg al inicio y al final de la prueba de los seis minutos (6MWT) Cálculo del Índice BODE Acontecimientos Adversos y/o Reacciones Adversas que haya podido presentar durante el período desde la anterior visita.
Visita 2 - seguimiento: 9 meses (± 2 semanas) tras la última visita de aleatorización (V0): Grupo Experimental:
Exploración física: peso, talla e índice de masa corporal. Pruebas funcionales respiratorias (espirometría, volúmenes pulmonares, capacidad de transferencia al CO, presiones respiratorias máximas y gases arteriales) Cuestionarios de calidad de vida relacionada con la salud: CRQ (versión autoadministrada), y SF-36 Prueba de los 6 minutos de la marcha (6MWT) Evaluación de la disnea al esfuerzo mediante la escala de Borg al inicio y al final de la prueba de los seis minutos (6MWT) Cálculo del Índice BODE
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Acontecimientos Adversos y/o Reacciones Adversas que haya podido presentar durante el período desde la anterior visita.
Grupo Control:
Cuestionarios de calidad de vida relacionada con la salud: CRQ (versión autoadministrada), y SF-36 Prueba de los 6 minutos de la marcha (6MWT) Acontecimientos Adversos y/o Reacciones Adversas que haya podido presentar durante el período desde la anterior visita.
-
Visita 3
- seguimiento: 12 meses (± 2 semanas) tras la última visita de aleatorización (V0), donde se realizarán las siguientes Grupo Experimental/ Grupo Control:
Exploración física: peso, talla e índice de masa corporal. Pruebas funcionales respiratorias (espirometría, volúmenes pulmonares, capacidad de transferencia al CO, presiones respiratorias máximas y gases arteriales) Cuestionarios de calidad de vida relacionada con la salud: CRQ (versión autoadministrada), y SF-36 Prueba de los 6 minutos de la marcha (6MWT) Evaluación de la disnea al esfuerzo mediante la escala de Borg al inicio y al final de la prueba de los seis minutos (6MWT) Cálculo del Índice BODE Acontecimientos Adversos y/o Reacciones Adversas que haya podido presentar durante el período desde la anterior visita.
SEGUIMIENTO ON-LINE Grupo Experimental: SÓLO para los pacientes del Grupo Experimental, existirá un seguimiento ON- LINE mensual de la cumplimentación del programa de Telerhabilitación RR a través de la recepción de datos desde el dispositivo móvil entregado al paciente.
7.3. Medicamentos o tratamientos permitidos y no permitidos antes y/o durante el ensayo No existe ninguna restricción de medicamentos o tratamientos permitidos y no permitidos.
7.4. Procedimientos para monitorizar el cumplimiento del sujeto Todos los pacientes asignados al grupo experimental recibirán el kit (dispositivo móvil, pulsioximetro, mancuernas, bicicleta estática) junto con un manual de usuario del dispositivo móvil y su funcionalidad. Los ejercicios y la periodicidad de los mismos aparecerán en el propio dispositivo móvil indicando al paciente el orden, el tiempo y los datos que deberá de ir introduciendo para pasar al siguiente ejercicio. Mensualmente el investigador comprobará la cumplimentación del programa de rehabilitación respiratoria de cada paciente asignado al grupo experimental. Si un paciente no cumplimenta el 80% de dicho programa durante 2 meses consecutivos, excluyendo imposibilidad por situación clínica y criterios médicos, se le evaluará como NO CUMPLIDOR. Protocolo TELEREHAB Versión 1.1 (20/12/2013)
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Para el cálculo de la cumplimentación, no se tendrán en cuenta los incumplimientos por causas clínicas: Alarmas por no cumplir los requisitos para la realización de los ejercicios: saturación oxígeno, disneas… Exacerbaciones Ingresos hospitalarios Ingresos en urgencias Visitas no programadas a Atención Primaria…… Dichos eventos están identificados en el software desarrollado.
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8. VALORACIÓN SEGURIDAD
PARAMETROS
EFICACIA
Y
8.1. Parámetros Variables de eficacia: -
Variable principal de eficacia: tolerancia a la actividad física, medida por el 6m Walking test). Diferencia entre la distancia recorrida a los 12 meses de iniciado el programa RRm y la V0.
-
Variables secundarias de eficacia:, cambios en el nivel de disnea (medido por la escala MRC y CAT) entre la visita final (12 meses tras el inicio del programa de RRm) y la V0 , datos espirométricos, CVRS, número de exacerbaciones (visitas no programadas a AP), número de visitas a urgencias, número de ingresos hospitalarios, cambio en el índice BODE. Se llevará a cabo un análisis del índice BODE considerado globalmente. Adicionalmente se analizarán los cambios en los componentes individuales del índice.
Variables de seguridad:
Variable principal de seguridad: Mortalidad por cualquier causa ó de causa cardiorespiratoria.
Variable secundaria de seguridad: 1. Reacciones adversas (RA) recogidas por el investigador o reseñadas por el paciente y relacionadas con el programa de RRm. 2. Las RA graves (RAG) serán notificadas según la normativa vigente referente a Ensayos Clínicos con carácter urgente (24 horas) al monitor y en las primeras 72 horas al promotor del ensayo.
Variables exploratorias: estimación de costes directos y razón coste- efectividad. Estimación del tiempo promedio semanal dedicado por cada profesional sanitario a la utilización de la plataforma tecnológica con los pacientes del grupo experimental
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9. VALORACIÓN DE SEGURIDAD9.1. Parámetros de seguridad La evaluación de seguridad se realizará de acuerdo con las Normas de Buena Práctica Clínica y la legislación vigente (BPC). Es responsabilidad del investigador detectar y documentar cualquier reacción que cumpla con los criterios y definiciones de reacción adversa (RA) o de reacción adversa grave (RAG) según se establece en el presente protocolo. Dadas las características y naturaleza de las intervenciones a evaluar, no es de entrada previsible la ocurrencia de reacciones adversas graves atribuibles a las mismas (Reacciones Adversas Graves). Sin embargo, el hallazgo en recientes ensayos de estrategias que incluyen un aumento y/o un control mayor del ejercicio a realizar por el paciente y/o una telemonitorización en pacientes con elevada comorbilidad de una mortalidad general aumentada con respecto al tratamiento de referencia (Fan VS et al. Ann Intern Med. 2012;156:673-683, Takahashi PY et al. Arch Intern Med. 2012;172(10):773779), obligan a realizar una monitorización rigurosa de la mortalidad y de posibles RA. Por ello, personal de la UEC-SM, realizará una tarea de monitorización externa de la seguridad. Cada dos meses solicitará información del promotor sobre la ocurrencia de muertes de causa cardio-vascular ó de cualquier causa. En función de los resultados emitirá informe de carácter consultivo sobre la conveniencia de continuar el ensayo ó de finalizarlo prematuramente. Dicho informe será remitido al promotor e investigador principal.
9.2. Documentación de parámetros de seguridad Durante la realización del estudio, se procederá a comprobar la existencia de reacciones adversas, sean o no graves, de acuerdo con las definiciones que de ellos se da en este apartado del protocolo. Descripción/definición: Acontecimiento adverso (AA) Es cualquier incidencia perjudicial para la salud en un paciente o sujeto de ensayo clínico tratado con un medicamento, aunque no tenga necesariamente relación causal con dicho tratamiento. Un AA puede ser, por tanto, cualquier signo desfavorable y no intencionado (incluyendo un hallazgo anormal de laboratorio), síntoma o enfermedad temporalmente asociada con el uso de un medicamento en investigación, esté o no relacionado con el medicamento en investigación. Reacción adversa (RA) Se considera reacción adversa cualquier reacción nociva y no intencionada a un medicamento en investigación, independientemente de la dosis administrada. A diferencia de un AA, en el caso de una reacción adversa existe una sospecha de relación causal entre el medicamento en investigación y el acontecimiento adverso. En este ensayo no existe medicamento en investigación pero siguiendo las normas de BPC, se realizará una monitorización de las posibles RA.
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Acontecimiento adverso grave (AAG) y reacción adversa grave (RAG) Es cualquier acontecimiento adverso que, a cualquier dosis: • Provoque muerte del paciente. • Amenace la vida del paciente. • Requiera hospitalización o prolongación de una hospitalización preexistente. • Provoque invalidez o incapacidad permanente o importante • Da lugar a una anomalía o malformación congénita. • Un acontecimiento clínico significativo, es decir, importante desde el punto de vista médico, aunque no se cumplan los criterios anteriores. Por “amenace la vida del paciente” se hace referencia a que, en opinión del investigador, el paciente en el momento del AA está en un riesgo real de muerte; no se refiere a que el AA hipotéticamente pudiera haber ocasionado la muerte en el caso de haber sido más intenso. No debe confundirse (leve/moderado/severo).
el
concepto
“gravedad”
(Si/No)
con
el
de
“intensidad”
Reacción Adversa Grave e Inesperada (RAGI) Cualquier reacción adversa grave cuya naturaleza, intensidad o consecuencias no se corresponde con la información de referencia para el medicamento (ej.: el Manual del Investigador en el caso de un medicamento en investigación no autorizado o la Ficha Técnica del producto en el caso de un medicamento autorizado). El carácter inesperado de una reacción adversa se basa en el hecho de no haber sido observado previamente y no se basará en lo que pudiera ser anticipado en función de las propiedades farmacológicas del medicamento. Los AAG que cumplan criterios de RAGI y estén asociados a estudios ciegos se notificaran a las Autoridades Sanitarias con el ciego abierto. Intensidad de un AA/RA Leve: Acontecimiento adverso/Reacción adversa, generalmente de naturaleza transitoria, que habitualmente no interfiere las actividades normales del paciente. Moderado: Acontecimiento adverso/Reacción adversa, suficientemente molesto como para interferir con las actividades normales del paciente. Severo: Acontecimiento adverso/Reacción adversa que impide las actividades normales del paciente. Relación de Causalidad
Se establecerá, basándose en un juicio clínico, la relación de causalidad, entre el producto en investigación y la aparición del AA/AAG. Para ello, se considerarán y estudiarán otras causas, como la historia natural de las enfermedades subyacentes, el tratamiento concomitante, otros factores de riesgo y la relación temporal del acontecimiento con el producto en investigación. Además, se consultará la ficha técnica de los productos. A fin de analizar la posible causa-efecto, se considerará la relación temporal entre la administración del fármaco y el AA, posibles causas alternativas, la evolución (remisión completa, recuperación parcial, fallecimiento, secuelas, persistencia), persistencia o no tras la suspensión de la administración, reaparición con la re-administración del producto, o el conocimiento previo de dicho acontecimiento, coincidiendo con el patrón de respuesta conocido o esperado del fármaco en estudio.
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La determinación de la posible relación con el tratamiento del estudio es responsabilidad del investigador principal del centro o de las personas designadas por este. La relación de causalidad de un AA con la medicación en estudio se establecerá de acuerdo con las siguientes definiciones: Relación posible: Existe cierta evidencia que sugiere una relación causal (por ejemplo, la aparición de un AA guarda una relación temporal razonable con la administración de la medicación del estudio). Sin embargo, otros factores pueden haber influido en que se produzca dicho acontecimiento (por ejemplo, el estado clínico del paciente, otros tratamientos concomitantes,…). Relación probable: Existe evidencia que sugiere una relación causal y es improbable que otros factores hayan influido en que se produzca dicho acontecimiento. Relacionado: Existe una clara evidencia que sugiere una relación causal, y puede descartarse cualquier otro factor como desencadenante de dicho acontecimiento. No relacionado: No existe evidencia de relación causal (es un AA pero no una RA). Relación no valorable: Cualquier notificación que sugiere un acontecimiento adverso, que no puede ser juzgada porque la información es insuficiente o contradictoria, y que no puede ser complementada o verificada. Debe considerarse RA cualquier AA que se recoja como relación posible, probable o relacionado, con el tratamiento del estudio.
9.3. MANEJO DE LAS REACCIONES ADVERSAS 9.3.1
Recogida de reacciones adversas
Se recogerán todas las reacciones adversas (RA) notificadas, bien de forma espontánea por parte del paciente o durante las entrevistas mantenidas con éste en las visitas del estudio o a través de los sistemas de información utilizados en cada centro para el seguimiento. Se recogerán las RA desde que el paciente firma el Consentimiento Informado (CI) hasta la finalización de la participación del paciente en el estudio, última visita (V3) a los 12 meses de la finalización de la RRi. Se deberá solicitar la información relativa a los RA que se hayan producido en el período de tiempo comprendido entre la visita previa y la visita actual. Todas las RA deben documentarse en la historia clínica del paciente y en el CRD. Debe realizarse un seguimiento de todas las RA hasta su resolución, se haya vuelto a la situación basal o en caso de afectación permanente, hasta que el proceso se estabilice.
9.3.2 Recogida de AA con NIMP (Medicamentos no en investigación)
No aplica 9.3.3 Procedimiento para la notificación de RAG
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En caso de que se produzca una RAG el investigador notificará, cumplimentará y firmará el formulario de notificación de RAG que se enviará al promotor y se archivará inmediatamente en el archivo del investigador y siempre dentro de las 24 horas posteriores a tener conocimiento de la reacción adversa. La notificación se realizará a través de los siguientes sistemas de contacto :
Tfno: 94 6006000 (ext 2110) y al centro coordinador Fax 946006451 El PROMOTOR revisará el formulario recibido y, si procede, solicitará información adicional al investigador. Cuando se obtenga información adicional sobre el RAG, o éste se resuelva o sea improbable que sufra algún cambio, el investigador deberá completar un informe de seguimiento y enviarlo al promotor. Si el PROMOTOR sospecha que el RAG puede ser una RAGI, el investigador deberá proporcionar la información de seguimiento que le solicite el promotor. Deberá notificarse cualquier RAG que se produzca después de la finalización de la participación del paciente en el estudio según lo establecido por práctica habitual.
9.4. NOTIFICACIÓN EXPEDITIVA DE SANITARIAS/CEICs
RAGIs
A AUTORIDADES
El PROMOTOR es responsable de notificar a los CEICs y a las CCAA, todas las RAGI que se recojan en el estudio, siguiendo el procedimiento indicado en la legislación vigente. En los casos en que la sospecha de RAGI se ponga de manifiesto tras haber finalizado el ensayo, se procederá a notificarlo según los plazos indicados en el siguiente apartado.
9.4.1 Plazos de notificación: El plazo máximo de notificación de un caso individual de sospecha de RAGI será de 15 días naturales a partir del momento en el que el promotor haya tenido conocimiento de la misma. Cuando la sospecha de RAGI haya ocasionado la muerte del paciente, o puesto en peligro su vida, el promotor enviará la información en un plazo de 7 días naturales a partir del momento en el que tenga conocimiento de la misma. Completará dicha información, en lo posible, en los 8 días siguientes.
9.5. NOTIFICACIÓN EXPEDITIVA DE OTRA INFORMACIÓN DE SEGURIDAD RELEVANTE El PROMOTOR notificará también, de manera expeditiva, toda aquella información que pudiera modificar el balance beneficio/riesgo del tratamiento o determinar cambios en su pauta de administración o en la realización del ensayo, como por ejemplo: Un cambio cualitativo o un aumento en el porcentaje de aparición de las RAG esperadas, que se considere clínicamente importante. Las RAGI que ocurran tras la finalización del estudio y que sean notificadas por el investigador al promotor (o en quien éste delegue). Nuevos acontecimientos relacionados con la realización del ensayo que probablemente afecten a la seguridad de los pacientes como: o AAG que puedan estar asociados con los procedimientos del ensayo y puedan modificar la realización de éste.
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o Cualquier finalización prematura o parada temporal de un ensayo clínico con el mismo tratamiento en investigación por razones de seguridad, realizado en otro país por el mismo promotor Esta información relevante será notificada tan pronto como sea posible y no más tarde de los 15 días desde que el promotor (o en quien éste delegue) haya tenido conocimiento de la misma. La información adicional se notificará también lo más rápido posible.
9.6. INFORMES ANUALES DE SEGURIDAD Los informes anuales de seguridad que incluirán las RAGIs y los RAGs recogidos en el estudio, serán enviados por el PROMOTOR a los CEICs, en los plazos establecidos en la legislación vigente.
9.7. NOTIFICACIÓN A INVESTIGADORES El PROMOTOR comunicará, a los investigadores, cualquier información de seguridad que pueda afectar a la seguridad de los sujetos del ensayo, tan pronto como sea posible. La información sobre las RAGI se enviará anualmente, de forma agregada, en un listado junto con un breve análisis de los datos proporcionados. También se le informará, a lo largo de todo el estudio, de cualquier aspecto de seguridad que impacte en la realización del ensayo clínico o en el desarrollo del producto, incluyendo la interrupción del programa de desarrollo o las modificaciones al protocolo relacionadas con la seguridad.
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10. GESTIÓN DE DATOS Y ANALISIS ESTADISTICO El soporte de la gestión de datos, análisis estadístico y emisión de informe de resultados lo llevará a cabo personal de la Unidad de Epidemiología Clínica y Soporte Metodológico.
10.1.
Gestión de Datos
Se creará un Cuaderno de Recogida de Datos (CRD) específico del ensayo, en formato papel o electrónico (BD Web). Se incluirán los datos de los pacientes del grupo experimental y del grupo control. El CRD será cumplimentado por el IP del proyecto o por los investigadores colaboradores por él autorizados. Se utilizará un código de identificación del paciente en el estudio. El CRD no contendrá ningún dato de carácter personal, en cumplimiento de la legislación vigente (RD 15/1999 y 1720/2007). El IP será el encargado de conservar en lugar protegido el fichero de pacientes, que permite relacionar los datos identificativos del paciente con su código de participación en el estudio. Se planificará al menos una visita semestral de monitorización de los datos. Para ello se cotejarán los datos en el CRD con los datos fuente (historia clínica y documentos adicionales, sea cual sea su soporte). Si se detectan inconsistencias, se elaborarán los correspondientes queries. El IP será responsable de su resolución, quedando constancia escrita del procedimiento de resolución. Se realizará un procedimiento de edición de datos previo al análisis. La UEC-SM será responsable de la monitorización y edición de datos, de cara a certificar su calidad. Si se detectan inconsistencias, se consultará al IP para que facilite su corrección, documentándose la causa de la inconsistencia ó error y el procedimiento de corrección El promotor utilizará para la codificación de variables abiertas diccionarios internacionales. Para la codificación de tratamientos concomitantes se utilizará el diccionario de Clasificación ATC. Las enfermedades coexistentes y los acontecimientos adversos se codificarán utilizando el diccionario MedDRA (Medical Dictionary for Regulatory Activities), versión 8.1 o posterior. La Base de Datos se considerará cerrada, tras completar todos los procesos de Gestión de Datos. Todoas las queries habrán sido resueltas, estando documentadas la causa de la disecrepancia/inconsistencia y el procedimiento de subsanación.-Cualquier cambio en las bases de datos posterior a su cierre, sólo podrá ser realizado tras acuerdo por escrito, entre los coordinadores técnico y científico del proyecto. Se realizará un proceso de edición y validación de datos, en parte automatizado por filtros lógicos, y de valores ilógicos y/o fuera de rango y en parte a partir de la confrontación de los datos fuente con los datos de la base electrónica.
10.2.
Análisis de datos y pruebas Estadísticas
Previamente a la realización del análisis se elaborará un plan de análisis estadístico en el que describiremos los métodos estadísticos a utilizar y el estudio correcto de cada una de las variables incluidas. El informe estadístico contendrá la descripción de las características básales de los pacientes, y el análisis de la variable principal y variables secundarias del estudio.
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Las modificaciones al Plan Estadístico propuesto se discutirán y documentarán previamente a la apertura de la base de datos Para la gestión de los datos así como la realización de una estadística descriptiva se dispone de paquetes estadísticos estándar (SAS y Stata). Dado que el enfoque estadístico del ensayo es de superioridad del tratamiento experimental sobre el de control, se utilizarán tests estadísticos de dos colas. El nivel de significación estadística será del 5% sin correcciones por comparaciones de múltiples parámetros. No se ha planteado ningún análisis intermedio. El análisis de las variables principales de eficacia y seguridad se realizará de forma cegada para la asignación de tratamientos Se elaborará un informe estadístico final que será la base de la sección de resultados de la memoria del ensayo. El análisis será realizado por personal de la UEC-SM del Hospital Universitario Cruces. 10.2.1.
Métodos
Se realizará un análisis descriptivo por grupo de tratamiento de las variables demográficas y clínicas relevantes. Para las variables categóricas se utilizarán frecuencias absolutas y relativas. Para las variables continuas se utilizarán medidas de tendencia central y dispersión adecuadas en función de las características distribucionales de los datos (media y desviación estándar ó mediana, rango y rango intercuartílico). No se realizará tests de hipótesis estadísticas en la comparación de la distribución basal de las variables entre los grupos. Para el análisis de la variable principal de eficacia se utilizará inicialmente un test T de Student para datos independientes. Se obtendrá estimación cruda del efecto (diferencia media En caso de apreciarse desequilibrios potencialmente relevantes en la distribución basal de variables entre los grupos se ajustará, con carácter exploratorio un modelo de regresión lineal con el cambio en la distancia recorrida en el 6 min walking test entre la visita final y la basal como variable resultado, el tratamiento como variable indicadora y las covariables que se consideren apropiadas. Se obtendrá estimación ajustada del efecto (diferencia media de distancia entre grupos ajustada por mínimos cuadrados). Para el análisis de las variables cuantitativas de eficacia se seguirá la misma estrategia de análisis. Para las categóricas se utilizará test de la Ji al cuadrado sin corrección ó test exacto de Fisher en función de las frecuencias teóricas esperadas. La misma estrategia se utilizará para analizar las variables de seguridad. Previamente se producirán tablas descriptivas con las frecuencias de mortalidad y RA y RAG clasificadas por órgano ó sistema. Para enfatizar y complementar los resultados numéricos del análisis se podrán utilizar métodos gráficos. Dado el carácter longitudinal de los datos del grupo experimental, se utilizarán técnicas específicas para el análisis de los mismos (modelos lineales generalizados mixtos), explorando relaciones entre variables basales (índice BODE por ejemplo) y variables de proceso (adherencia al programa) y los cambios en las variables de respuesta a lo largo del tiempo. En el caso de datos faltantes se utilizará la técnica del arrastre del último dato (LOCF) para imputar dichos datos.
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Con carácter exploratorio se evaluarán los costes directos del tratamiento y eventos clínicos (exacerbaciones, ingresos, etc.) en cada paciente, utilizando los sistemas de información clínica disponibles en cada centro y los catálogos de costes ó fuentes de información económica correspondientes. En base a ello se estimará el coste medio por paciente en cada grupo, la mediana de coste en cada grupo y la media y mediana de la diferencia de costes en el período del ensayo entre ambos grupos. Los costes directos calculados servirán de base para la estimación de diversos índices de coste-efectividad (C-E) (por ejemplo coste incremental por cada metro adicional en la prueba de los 6 minutos ó cada punto en la escala de calidad de vida). Para la estimación de la variabilidad de las estimaciones de coste y C-E se utilizarán técnicas de bootstrapping. (Barber JA, Thompson SG. Analysis of cost data in randomized trials: an application of the non-parametric bootstrap. Statist Med 2000;19:3219-3236) En base a estos resultados se describirá la relación coste efectividad entre ambas estrategias terapéuticas como favorable (dominante) ó desfavorable.
10.2.2.
Tamaño muestral
Para calcular el mínimo tamaño muestral de un ensayo comparando TeleRehabilitación Respiratoria o Rehabilitación Convencional, de duración de 8 semanas y evaluado a 12 meses y considerando los siguientes parámetros: un error alfa del 5% y una potencia del 80% un error en la desviación estándar de 50 (muy conservador) sin pérdidas de seguimiento y con una mejoría en el objetivo primario de la prueba de la caminata de de 400 a 435 en el grupo de TeleRehabilitación Respiratoria, pues 35 metros es el mínimo clínicamente relevante, se requiere que completen el estudio 35 participantes por grupo, es decir 70 completadores en total (35 es el valor que corta) el eje Y de potencia 80% en la gráfica de abajo. Si se asume un 20% de pérdidas (estimación conservadora), se requeriría iniciar el ensayo con 84 participantes
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10.2.3.
Población objeto de análisis
El estudio se llevará a cabo en pacientes diagnosticados de EPOC, con un índice BODE 37 y cuyo tratamiento consiste en un programa de RRm después de una RRi de 8 semanas. La población de análisis de eficacia y de seguridad será la población por AIT, definida como los pacientes que cumplen los criterios de selección, firman el consentimiento informado y son asignados aleatoriamente a un programa de RR. 10.2.4.
Desviaciones del plan estadístico
El plan de análisis estadístico, finalizado previamente a la revisión de los datos del estudio, detallará todos los análisis estadísticos previstos. Las modificaciones sobre los análisis estadísticos previstos deben de ser mínimas. Sin embargo, los datos obtenidos finalmente pueden indicarnos que los análisis previstos son inapropiados ó insuficientes y que pueden ser necesarios análisis adicionales. Las modificaciones en el análisis de la variable principal serán documentadas mediante una enmienda al protocolo firmada por los coordinadores científico y técnico del ensayo. En el informe final del estudio se dará una explicación detallada de las desviaciones de los análisis previstos.
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11. MONITORIZACIÓN 11.1.
Visita Inicial de Estudio
Previo al comienzo del estudio, un representante del promotor o del Centro coordinador se pondrá en contacto con el Investigador Principal y/o Servicios Implicados en el Ensayo de cada centro (si fuera multicéntrico) para repasar el Plan de Investigación y el protocolo junto con los CRD´s. El objetivo es aclarar cualquier duda que pueda surgir previa a la puesta en marcha del estudio.
11.2.
Visita de Monitorización
Durante el transcurso del estudio se realizaran visitas de monitorización de forma periódica por parte de un monitor clínico (asignado por parte del promotor o del Centro coordinador) para comprobar el progreso del estudio, controlar la documentación generada, ayudar a reunir los datos requeridos y contestar cualquier duda que se plantee. El objetivo de este procedimiento es verificar que toda la documentación y archivos están actualizados y garantizan el cumplimiento de todos los requisitos del protocolo y normas locales y nacionales aplicables así como las autoridades competentes.
12. PROCESO O CIRCUITO DEL MEDICAMENTO NO APLICA
13. ACCESO DIRECTO A LOS DATOS/DOCUMENTOS FUENTE 13.1.
Definición de los datos fuente
Todos los documentos fuente deben ser exactos, claros, inequívocos, permanentes y capaces de ser auditados. Deben efectuarse mediante alguna forma de registro permanente (tinta, mecanografiado, impresión, disco óptico…). No deben quedar ocultos por un líquido de corrección ni llevar anexos temporales. Las fotocopias no se consideran documentos aceptables. Los documentos fuente son registros originales en los que se recogen los datos en bruto por primera vez, por ejemplo, historias clínicas del hospital/la consulta, graficas, diarios, radiografías, resultados de laboratorio, copias impresas, registros de farmacia, notas de enfermería, escalas o cuestionarios de calidad de vida cumplimentados…. Los documentos fuente deben conservarse en un área dotada de medidas de seguridad y acceso limitado. Los investigadores garantizan el acceso a la documentación fuente del personal encargado de garantizar la calidad de los datos y el análisis de los mismos. Asimismo se permitirá el acceso a la documentación, en caso necesario, al personal debidamente autorizado por el Promotor (monitores del estudio), a las Autoridades Sanitarias y CEIC en caso de que solicitaran una inspección del estudio.
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13.2.
Verificación de los datos Fuente
La verificación de los datos fuente asegura la exactitud y la credibilidad de los datos estadísticos obtenidos. Durante las visitas de monitorización se revisarán los datos comunicados en cuanto a su exactitud, compleción y verificabilidad frente a los documentos fuente (esto es, documentos de los sujetos, registros de los instrumentos automáticos….). Todos los datos anotados en los CRD deberán estar respaldados por documentos fuente, salvo que se señale otra cosa en el punto 13.1 de este documento.
13.3.
Cumplimentación del Cuaderno de recogida de datos
El investigador es el responsable de registrar sin demora unos datos exactos, completos y legibles en los CRD y en todos los informes que sea preciso (lo indicado en este protocolo). Si se efectúan cambios o correcciones en el CRD, deberán fecharse, acompañarse de las iniciales de la persona que los ha efectuado y explicarse (si es preciso); no deberán ocultar la entrada original. No se permite el empleo de líquido corrector o en el caso de ser un CRD on-line, no existir un registro de cambios. Las correcciones realizadas después de la revisión y firma por el monitor de los CRD ya completos requieren que el investigador las vuelva a firmar y fechar. El investigador debe mantener una lista del personal autorizado a efectuar entradas de datos en los CRD. Se aportarán instrucciones detalladas en las normas de cumplimentación de los CRD.
13.4.
Entradas y reconciliación de las Bases de datos
Los cuadernos de recogida de datos externos serán una base de datos electrónica validada sirviéndose del sistema de gestión de datos Clínicos. Se efectuarán verificaciones informatizadas de limpieza de datos, además de la revisión manual, en búsqueda de discrepancias y para asegurar la coherencia de los datos. Los datos de los cuadernos de recogida de datos se introducirán en la base de datos Clinicos, con excepción de los campos de comentarios, que los verificará una segunda persona. Se mantendrá un sistema electrónico de rastro de auditoria para seguir todos los cambios de los datos en la base de datos después de que los datos se hayan guardado inicialmente en el sistema o se hayan cargado electrónicamente. Periódicamente, se efectuaran copias de seguridad de los datos electrónicos.
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14. ÉTICA El ensayo ha solicitado la solicitud de evaluación del Comité Ético de Investigación Clínica de Euskadi como CEIC de referencia al ser un estudio multicéntrico. No se realizará ningún procedimiento del estudio antes de obtener el consentimiento informado escrito. El desarrollo del ensayo se ajustará a las normas de BPC internacionales, a la Declaración de Helsinki en su última enmienda activa y a las normas y regulaciones internacionales y nacionales.
14.1.
Consideraciones Generales
El ensayo se llevará a cabo de acuerdo con los principios que emanan de la Declaración de Helsinki (ver Anexo), y según la normativa legal vigente (Real Decreto 223/2004) y se iniciará una vez obtenida la aprobación del CEIC de referencia, la autorización de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (si fuera necesaria), así como la Conformidad del Director de cada Institución. Los derechos, la seguridad y el bienestar de los sujetos del ensayo son las consideraciones más importantes y deberán prevalecer sobre los intereses de la ciencia y de la sociedad. El personal del estudio involucrado en la realización de este ensayo estará suficientemente cualificado por su educación, formación y experiencia para llevar a cabo las tareas asignadas. Este ensayo no utilizará los servicios de personal que haya sido sancionado/ suspendido por fraude científico o mala práctica clínica. Se implantarán procedimientos para asegurar la calidad en cada uno de los aspectos del estudio.
14.2.
Información a los Sujetos/ Consentimiento informado
Se informará oralmente y por escrito a los pacientes toda la información pertinente adaptada a su nivel de entendimiento. Se suministrará al paciente o su representante una copia del formulario de consentimiento y del a hoja de información al paciente. El investigador deberá conceder al sujeto o su representante legalmente autorizado el tiempo para preguntar sobre los detalles del estudio La preparación del formulario de consentimiento informado es responsabilidad del investigador. Este deber de incluir todos los elementos requeridos por el ICH, los GCPs, y las directivas reguladoras vigentes, y deberá de cumplir las Normas de Buena Práctica Clínica y los principios éticos que tienen su origen en la Declaración de Helsinki. El formulario de consentimiento también deberá incluir una declaración de que el promotor y las autoridades sanitarias podrán tener acceso directo a los registros de los sujetos. El consentimiento informado y cualquier otra información proporcionada a los sujetos o a sus representantes legalmente autorizados deberán ser siempre revisados siempre que se disponga de nueva información relevante respecto a la participación voluntaria del sujeto, y deberán recibir la aprobación/opinión del CEIC antes de su implantación. Está comunicación deberá de documentarse. Durante la participación de un sujeto en el ensayo, cualquier actualización del formulario de consentimiento o de la hoja de información al paciente deberá proporcionarse al sujeto.
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14.3.
Confidencialidad
El paciente será informado que su participación en el ensayo será tratada con la misma confidencialidad que su documentación clínica, pero que, en caso necesario, un miembro del CEIC del centro, un inspector designado por las autoridades sanitarias, o el monitor del ensayo clínico podrán tener acceso a la misma. Será responsabilidad del investigador informar al paciente de modo expreso, preciso e inequívoco que sus datos se incorporaran a una base de datos informatizada, la cual sólo se empleará con finalidades de investigación clínica y que el paciente no podrá ser identificado de ninguna forma en dicha base de datos. En el cuaderno de recogida de datos, el paciente se identificará únicamente por código de asignación en el estudio. El nombre del paciente no aparecerá en ninguna publicación o comunicación de los resultados del estudio. La participación del paciente en el ensayo quedará reflejada en su historia clínica. El investigador completará una lista en la que constarán los nombres de los pacientes que participen en el ensayo, su número de inclusión en el mismo, y su historia clínica. Sólo tendrá acceso a la documentación clínica del participante los investigadores y el personal encargado de garantizar la calidad de los datos y el análisis de los mismos. Eventualmente, personas debidamente autorizadas por el Promotor y las Autoridades sanitarias y el Comité Ético de Investigación Clínica podrán auditar o inspeccionar el ensayo. La información personal no estará disponible al público, cumpliendo con lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter personal.
14.4.
Cumplimiento del protocolo
El investigador se compromete a realizar el estudio en conformidad con el protocolo proporcionado por el promotor y una vez obtenida la aprobación o dictamen favorable del CEIC y de las autoridades reguladoras competentes. No se debe modificar el protocolo sin el consentimiento del investigador y promotor. Toda modificación del protocolo requieren aprobación del CEIC con anterioridad a su implementación salvo para eludir riesgos inmediatos en los pacientes. Toda modificación o desviación con respecto al protocolo se debe documentar detalladamente en el CRD y la documentación original. Deberá permitirse a los representantes del promotor visitar todos los centros del estudio periódicamente para verificar la integridad de los datos, validar la calidad y la veracidad del estudio. En el centro se revisaran los documentos comparando con los originales, se comentará con el investigador la marcha del estudio y se evaluará de forma continuada la idoneidad de las instalaciones. Además el estudio podrá ser evaluado por auditores internos del promotor y los inspectores designados por las autoridades sanitarias a quienes se les permitirá el acceso a los CRD, documentos originales y a otros archivos del estudio. Los informes de la auditoría realizada por el promotor se mantendrán de forma confidencial. El investigador deberá notificar rápidamente al promotor cualquier AUDITORIA programada por cualquier autoridad sanitaria, y enviar con prontitud copias de los informes de la auditoria al promotor
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15. MANEJO DE DATOS Y ARCHIVO DE REGISTROS 15.1.
Archivos e Informes
El investigador deberá preparar y mantener los historiales adecuados y exactos, diseñados para registrar todas las observaciones y otros datos relevantes de la investigación en cada sujeto tratado con el producto en investigación o incluso como control en el ensayo. De acuerdo con la normativa todos los datos recogidos en el CRD deben ser contrastables con la documentación fuente, en caso de existir discrepancias con los datos originales, estás se deberán de explicar. El cuaderno de recogida de datos (CRD) será on-line. Existirá una base de datos independiente, custodiada por el investigador y con acceso restringido, que relacionará los datos personales del paciente con el código de paciente asignado en el ensayo. Toda la información requerida deberá ser incluida en el CRD en los espacios que se proporcionan al efecto. Si un dato no está disponible o no es aplicable, deberá documentarse como tal; no deben dejarse espacios en blanco. Además el investigador promotor dispondrá de un archivo que contendrá un modelo del CRD, formularios de corrección de datos, plantillas, documentación fuente, registros de monitorización y planificación de las visitas, documentos reguladores (p. ej. Protocolo firmado, enmiendas, correspondencia con Comité Ético, aprobación, versión de la hoja de información al paciente aprobada, consentimientos firmados por los pacientes, compromiso del investigador, autorización de agencias reguladoras,…). Se deberá proteger la confidencialidad de aquellos documentos que pudieran identificar a los sujetos, respetando su intimidad y las reglas de confidencialidad de acuerdo con los requisitos reguladores aplicables. El investigador mantendrá una Hoja de Firmas para documentar las firmas iniciales de todas las personas autorizadas para realizar entradas y/o correcciones en los CRDs. Una corrección deberá realizarse trazando una línea sobre la entrada incorrecta e indicando la información correcta en un espacio adyacente a la incorrecta. La corrección deberá acompañarse de las iniciales de la persona que la realiza, y de la fecha de la corrección, así como de su explicación (si es necesario), y no debe ocultarse la entrada original. Los CRD cumplimentados deberán ser revisados, firmados y fechados inmediatamente por un médico cualificado, que será un investigador o subinvestigador. El investigador deberá conservar una copia de los CRDs incluyendo los detalles de los cambios y correcciones.
15.2.
Conservación de los archivos
Los documentos que constituyen el archivo maestro de un ensayo clínico deberán conservarse durante el tiempo y conforme a las especificaciones establecidas en las instrucciones para la realización de ensayos clínicos en España o, en su caso, las directrices de la Comisión Europea que publicará el Ministerio de Sanidad y Consumo (RD 223/04 art 39) y que mientras esto no se produzca se seguirá con la normativa aplicable al respecto (RD 561/93 y ICH E6 GCP 1997). El promotor es el responsable del archivo de la documentación del ensayo. El investigador conse4rvará los códigos de identificación de pacientes durante al menos 15 años después de concluido o interrumpido el ensayo. Las historias clínicas de los pacientes y demás datos originales se conservarán el máximo periodo de tiempo que permita el hospital, la institución o la consulta donde se hayan realizado el ensayo. El informe final del investigador a las autoridades y al CEIC y documentos esenciales específicos del promotor , se conservarán como mínimo 2 años después de la última aprobación de comercialización o mientras no se contemple o se tenga pendiente ninguna aprobación o como mínimo Protocolo TELEREHAB Versión 1.1 (20/12/2013)
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hayan transcurrido 2 años desde la finalización del último ensayo clínico del producto en investigación (ICH E6 GCP 1997). El investigador deberá ponerse en contacto con el promotor antes de destruir cualquier registro asociado al estudio. El promotor notificará al investigador en el momento en el que la conservación de los archivos del ensayo ya no sea necesaria. Si el investigador se retirase del estudio (por ejemplo traslado, jubilación), los registros deberán ser transferidos a otra persona cuya designación haya sido mutuamente acordada (por ejemplo, otro investigador, CEIC). La notificación de dicha transferencia deberá enviarse por escrito al promotor.
16. MANEJO MUESTRAS CLÍNICA Y ETIQUETAS
PARA
INVESTIGACIÓN
NO APLICA
17. FINANCIACIÓN Y SEGUROS De acuerdo con el Real Decreto 223/2004, el promotor solicitará la Póliza de Seguros para Ensayos Clínicos contratada por la Administración de la Comunidad del País Vasco en el momento de obtener el dictamen favorable del CEIC de Referencia. Dicha póliza de seguros cubre en sus términos y condiciones, la responsabilidad legal por daños ocasionados a las personas participantes y derivados de esta investigación, realizada estrictamente en conformidad tanto con el protocolo científico como la ley aplicable y los estándares profesionales (ver Anexo Certificado de Seguro).
18. RESPONSABILIDAD DE LOS PARTICIPANTES El estudio se llevará a cabo tal y como está descrito en este protocolo aprobado. Todas las revisiones deberán ser discutidas, y preparadas por el promotor. Cualquier modificación en las condiciones autorizadas para un ensayo clínico que se considere relevante no podrá llevarse a efecto sin el previo dictamen favorable del Comité Ético de Investigación Clínica correspondiente y la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Sin perjuicio de lo anterior, si la modificación se refiere exclusivamente a documentos específicos que deben ser evaluados por el CEIC, únicamente se requerirá el dictamen favorable de dicho comité para su aplicación. Por el contrario, si la modificación se refiere a la documentación que deba ser evaluada únicamente por la Agencia, solamente se requerirá la autorización de esta. Si se dieran las circunstancias que pudieran poner en peligro la seguridad de los sujetos, el promotor y el investigador adoptarán las medidas urgentes oportunas para proteger a los sujetos de cualquier riesgo inmediato.
18.1.
Responsabilidad del Investigador
El investigador deberá estar de acuerdo con el protocolo y conocer a fondo las propiedades del programa de Telerehabilitación utilizados en el ensayo clínico. El investigador debe entregar la Hoja de Información al paciente y colaborar con éste para que pueda entender la explicación que se le proporciona en la misma. Es importante que comunique al paciente que su participación en el estudio es completamente voluntaria y que ello no afectará a la relación paciente-médico. Protocolo TELEREHAB Versión 1.1 (20/12/2013)
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El investigador o alguno de sus colaboradores, serán los encargados de recoger, registrar y notificar los datos de forma correcta en los soportes facilitados por el promotor, Cuadernos de recogida de Datos CRD electrónicos. Es también responsabilidad de investigador garantizar la notificación inmediata de los acontecimientos adversos graves o inesperados en 24 horas al responsable de la monitorización del ensayo, quien a su vez dispone de 24 horas para notificárselo al promotor del ensayo. Es deber del investigador informar regularmente al Comité Ético de Investigación Clínica de la marcha del estudio y corresponsabilizarse con el promotor de la elaboración del informe final.
18.2.
Responsabilidad del Monitor
El monitor se encargará de efectuar un seguimiento directo o telefónico de la realización del ensayo siguiendo las directrices de las Buenas Prácticas Clínicas (GCP). Las obligaciones del monitor quedan especificadas en el artículo 36 del RD 223/2004 del 6 de febrero de 2004. El monitor responsable de la monitorización, designado por el promotor, realizará una visita al centro o realizará una llamada telefónica para verificar la calificación de cada investigador, comprobar las instalaciones del centro de estudio e informar al investigador sobre las responsabilidades y los procedimientos para garantizar la adecuada y correcta documentación del estudio. Es obligación del monitor verificar y revisar las entradas de los Cuadernos de recogida de Datos de los pacientes y comprobar que son adecuadas y exactas, diseñadas para registrar todas las observaciones y datos relevantes para los participantes en el estudio. Toda la información registrada en los CRDs para el ensayo clínico debe ser coherente con la documentación original de los pacientes. Todos los datos del estudio registrados en los documentos originales se transcribirán en los CRDs. Los datos del estudio se introducirán en un sistema de procesamiento de datos validado y seguro, se realizarán copias de seguridad. Se documentará cualquier modificación en los datos del estudio. Durante el curso de estudio, el monitor hará visitas o llamadas telefónicas a los centros para comprobar el cumplimiento del protocolo, comparar los CRDs y las historias médicas de los pacientes individuales y garantizar que el estudio se está desarrollando de acuerdo con los requisitos. La comprobación de las historias médicas se realizará de manera que se garantice la confidencialidad del paciente. Los casos de omisión de datos o datos que no se puedan interpretar se tratarán con el investigador para su resolución.
18.3.
Responsabilidad del Promotor
El promotor del ensayo clínico es la persona física o jurídica que tiene interés en su realización, firma las solicitudes de autorización dirigidas al CEIC y/o a la Agencia Española del Medicamento y Producto Sanitario (AEMPS) y se responsabiliza del mismo, incluyendo su realización, comienzo y finalización. Dr. JUAN BAUTISTA GALDIZ ITURRIZ (promotor) asume las obligaciones del promotor recogidas en el Artículo 35 del RD 223/2004 del 6 de febrero de 2004, disponiendo todos los medios y colaboradores precisos para cumplir con plenas garantías dicha responsabilidad.
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19. POLITICA DE PUBLICACIÓN El promotor del ensayo declara su voluntad de hacer públicos los resultados del ensayo, independientemente de cuáles sean estos a través de medios de difusión científicos, preferentemente a través de publicaciones sometidas a proceso de revisión por pares.
19.1.
Normativa básica de la publicación del ensayo
El investigador Principal y/o el HOSPITAL, se obligan a no utilizar ni transmitir a terceros, ni a divulgar y/o publicar los resultados obtenidos en este Ensayo sin el consentimiento previo y escrito del Dr. JUAN BAUTISTA GALDIZ ITURRIZ promotor del ensayo. En cualquier caso, deberán respetarse las siguientes condiciones: o o o
o
Los resultados del presente estudio no podrán ser publicados hasta la finalización del ensayo o anteriormente, si se acuerda por ambas partes. El promotor no citará el nombre de los investigadores sin su autorización, excepto en el caso de referencia a trabajos ya publicados. El promotor permitirá la publicación de los datos obtenidos en este ensayo a revistas de reconocido prestigio científico y su divulgación en seminarios y conferencias dentro del ámbito profesional médico, siempre y cuando se respete lo establecido en el párrafo a) de este apartado y que se permita la revisión del borrador definitivo del articulo por el promotor en un plazo mínimo de 30 días. No se permitirá la publicación de datos parciales del ensayo (por ejemplo datos de un único centro) hasta que se hayan publicado los resultados del ensayo global, Excepción a esta norma se dará si: i) el PROMOTOR autoriza expresamente la publicación de los datos parciales, a requerimiento de un investigador colaborador y/o ii) transcurre más de un año entre la finalización del ensayo (última visita del último paciente) y no se han publicado ó están en fase de publicación los resultados globales del ensayo.
19.2.
Condiciones de publicación
En los trabajos derivados de este ensayo se deberán observar las siguientes indicaciones: o
o
o o o
o
En todos los trabajos se hará constar el nombre de todos los centros participantes, y figurarán como autores los participantes en el diseño, seguimiento, análisis de los resultados y redacción del trabajo (el orden vendrá dado por la aportación o contribución al ensayo de cada investigador) La redacción definitiva del texto del artículo podrá ser sometida a juicio y visto bueno de algún otro miembro de la Unidad de Epidemiología Clínica y Soporte Metodológico del Hospital Universitario Cruces para que con sus sugerencias y modificaciones mejore la calidad del trabajo. Está persona podrá figurar como coautor a criterio de los responsables, en caso contrario se deberá de mencionar en el apartado de agradecimientos. La inclusión del Data Manager como coautor a criterio de los responsables, en caso contrario se deberá de mencionar en el apartado de agradecimientos. El estadístico, si lo hubiere, como coautor a criterio de los responsables, en caso contrario se deberá de mencionar en el apartado de agradecimientos. Se determinará un máximo de autores por centro participante en el estudio par a su inclusión en el encabezamiento del artículo. Esta selección se realizará de acuerdo al criterio del equipo investigador y siguiendo las normas editoriales de la revista científica en la que se pretenda publicar. Si existiera una limitación de autores por parte de la organización del congreso o de la revistas, el número se reduciría atendiendo al grado de participación de los investigadores en el ensayo o en el aspecto destacado en la comunicación ó ponencia correspondiente.
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o
En un apéndice constarán todas las instituciones, así como las personas que hayan participado en el protocolo. Figurará siempre el apoyo de la UEC-SM del Hospital Universitario Cruces.
Antes de remitir el trabajo para publicación se enviará una copia a cada uno de los autores para que efectúen las modificaciones que consideren oportunas. En el caso de que no exista respuesta en el máximo plazo que indique el responsable del protocolo se considerará que se está de acuerdo con el contenido del trabajo. Dado que puede existir un número considerable de autores y que, en algunas ocasiones, las sugerencias pueden ser redundantes, contradictorias o no sustanciales, la versión definitiva del trabajo queda bajo la responsabilidad de las personas que hayan efectuado la redacción inicial del mismo.
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20. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1.- ACCP/AACVPR Pulmonary rehabilitation Guidelines Panel. Pulmonary rehabilitation. Joint ACCP/AACVPR Evidence-Based Guidelines. Chest 1997; 112: 1363-1396. 2.- Goldstein RS., Gort EH., Guyatt GH. Economic analysis of respiratory rehabilitation. Chest 1997; 112: 372-379. 3.- Pulmonary Rehabilitation. BTS statement. Thorax 2001; 56: 827-834. 4.- Lacasse Y., Wrong E., Guyatt GH., et al.: Meta-analysis of respiratory rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease. Lancet 1996; 348: 1115-1119. 5.- Vale F., Reardon J., ZuWallack RL. The long-term benefits of outpatient pulmonary rehabilitation on exercise endurance and quality of life. Chest 1993; 103: 42-45. 6-Ketelaars CAJ., Abu-Saad HH., Schlösser MAG., et al. Long-term outcome of pulmonary rehabilitation in patients with COPD. Chest 1997; 112: 363-369. 7.-Guyatt GH., Berman LB., Townsend M. Long-term outcome after respiratory rehabiitation. CMAJ 1987; 137: 1089-1095. 8.- Finnerty JP., Keeping I., Bullough I., Jones J. The effectiveness of outpatient Pulmonary Rehabilitation in Chronic Lung Disease. Chest 2001; 119: 1705-1710. 9- Grosbois JM., Lamblin C., Lemaire B., et al. Long-term benefits of exercise maintenance after outpatient rehabilitation program in patients with chronic obstructive pulmonary disease. J. Cardiopulm Rehabil 1999; 19: 216-225. 10.- Troosters T., Grosselink R., Decramer M. Short and long-term effects of outpatient rehabilitation in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a randomized trial. Am J Med 2000; 109: 207-212. 11.- Ries A.L., R.M. Kaplan, T.M. Limberg et al. Effects of pulmonary rehabilitation on physiologic and psychosocial outcomes in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Ann. Intern. Med. 1995;122: 823-832. 12.- Guell R., Casan P., Belda J., et al. Long term effects of outpatient rehabilitation of COPD: a randomized trial. Chest 2000; 117: 976-983. 13.- Mall RW., Medeiros M. Objective evaluation of results of a pulmonary rehabilitation program in a community hospital. Chest 1988; 94:1156-1160. 14.- Wijkstra P.J., E.M.TenVergert, R. van Altena, et al. Long term benefits of rehabilitation at home on quality of life and exercise tolerance in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax. 1995; 50: 824-828. 15.-Strijbos J.H., D.S. Postma, R. van Altena, et al. A comparison between an outpatient hospital-based pulmonary rehabilitation program and a home-care pulmonary rehabilitation program in patients with COPD. A follow-up of 18 months. Chest. 1996;109: 366-372. 16.-Guell R., Casan P., Belda J., et al. Effects of maintenance techniques on the results of pulmonary rehabilitation programme for COPD patients. Eur Respir J 1997; 10: 394s. 17. Engstrom CP, Persson LO, Larsson S, Sullivan M. Long-term effects of a pulmonary rehabilitation program in outpatients with chronic J Rehabil Med 1999;31:207–213.
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18. Ries AL, Kaplan RM, Myers R, et al. Maintenance after pulmo¬nary rehabilitation in chronic lung disease. Am J Respir Crit Care 2003;167: 880–888 19.Brooks D, Krip B, Mangovski-Alzamora S, et al. The effect of post rehabilitation programs among individuals with chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2002; 20: 20–29, 20.Steele BG, Belza B, Cain KC, et al. A randomized clinical trial of an activity and exercise adherence intervention in chronic disease. Arch Phys Med Rehabil 2008; 89: 404–41212 21. Liu WT, Wang CH, Lin HC, et al. Efficacy of a cell phone-based exercise program for COPD. Eur Respir J 2008; 32: 651–659 22. Moullec G, Ninot G, Varray A, et al. An innovative maintenance follow-up program after a first inpatient pulmonary rehabilitation. Respir Med 2008; 102: 556–566. 23.- Michael K Stickland, Tina Jourdain, Eric YL Wong, Wendy M Rodgers,Nicholas G Jendzjowsky, G Fred MacDonald -Using Telehealth technology to deliver pulmonary rehabilitation to patients with chronic obstructive pulmonary disease. Can Respir J 2011;18(4):216-220. 24.- Dinesen B, Ege BM, Nielsen C, Grann O, Toft E, Hejelsen OK, et al. Tele-rehabilitation of COPD patients across sectors. In:Jordanova M, Lievens F, editors. International Society for telemedicine and ehealth. Luxembourg: Proceedings of the Global Telemedicine and eHealth Updates, Knowledge Resources; 2010 Apr 14–16. p.198–202. 25.- Paré G, Jaana M, Sicotte C. Systematic review of home telemonitoring for chronic diseases: The evidence base. Journal of the American Medical Informatics Association 2007;14(3):269–77 26.- Lemmens KMM, Nieboer AP, Huijsman R. A systematic review of integrated care use of disease management interventions in asthma and COPD. Respiratory Medicine 2009;103:670– 91. 27,- Haesum LK, Soerensen N, Dinesen B, Nielsen C, Grann O, Hejlesen O, Toft E, Ehlers L. Cost-Utility Analysis of a Telerehabilitation Program: A Case Study of COPD Patients. Telemed J E Health. 2012 Sep 28. 28.-Foglio K., Bianchi L., Ambrosino N. Is it really useful to repeat outpatient pulmonary rehabilitation programs in patients with chronic airway obstruction? A 2 year controlled study. Chest 2001; 119:1696-1704
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ANEXO I: Guía Rehabilitación Respiratoria Facultativo
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ANEXO II: Guía Rehabilitación Respiratoria Paciente
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ANEXO
III:
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Centros
y
Equipo
Investigador
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X
Fin de estudio
X
Medicación concomitante
Cumplimiento tratamiento
Abandonos Ingresos Hospitalarios Ingresos Urgencias Visitas No programadas AP
AA/RA
COMPROBACION/SEGUIMIENTO DE DATOS PACIENTE:
Tratamiento RR Mantenimiento * G Experimental --> Telerehabilitación RR (Bici, PDA, Mancueranas) * G Control --> RR Mantenimiento estandar no tutelado
Aleatorización
Actividad física : 1º semana y 8º semana del periodo intensivo.
X
X
Indice Charlson
Consentimiento Informado
X
Indice GESEPOC
X
X
X
Indice Gold
Criterios inclusión/exclusión
Clasificación de Severidad
Cálculo del Índice BODE
Borg Fin Piernas
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Prueba de los 6 minutos de la marcha
X
X
X
X
Cuestionarios de calidad de vida relacionada con la salud: CRQ (versión autoadministrada), y SF-36
X
X
X
X
X
Prueba de esfuerzo máxima de extremidades inferiores
Ultimo día Rri
1ª semana/ 8ª semana 3d/3h X
VO
RRi 1-8
RR INTENSIVA ALEATORIZACION
X
X
Pruebas funcionales respiratorias: * espirometría * volúmenes pulmonares * capacidad de transferencia al CO * presiones respiratorias máximas * gases arteriales
Borg Inicio Disnea Evaluación de la disnea al esfuerzo mediante la escala de Borg al inicio y al final Borg Inicio Piernas de la prueba de los seis minutos Borg Fin Disnea
X
Radiografía de tórax y Electrocardiograma
X
escala de CAT X
X
escala de MRC
Exploración física: Peso, talla, Índice de masa corporal
Historia clínica: Puntuación disnea
SELECCIÓN V2
V3
X
X
Gexp
X
X
Gexp
Gexp
Gexp
Gexp
Gexp
Gexp
Gexp
Gexp
Gexp
X
X
Gexp
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X
Gexp
Gexp
Gexp
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X
Gexp
Gexp
Gexp
Gexp
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
3 meses 9 meses 12 meses desde V0 desde V0 desde V0 ± 1 semana ± 2 semanas ± 2 semanas
V1
TRATAMIENTO
ANEXO IV: Desarrollo de las Visitas
