A

Association of Polish American Engineers “POLONIA TECHNICA Inc.” 208 E. 30th Street, New York, NY 10016 www. Polonia-Technica.org

KARTA UCZESTNICTWA JUBILEUSZ 75-LECIA „POLONIA TECHNICA” USA Zgłaszam uczestnictwo w obchodach Jubileuszu 75-lecia Stowarzyszenia Polonia Technica w dniach 20-22 maja 2016 r. w Nowym Jorku, USA Imię i nazwisko: ................................................................................................. Tytuł ,stanowsko .................................................................................................. Adres ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... Kraj: .....................Tel: .........................….... E-mail: ....................................……………...... Osoby towarzyszące : 1. ………………………………………………………………………. 2. ………………………………………………………………………. Opłata Rejestracyjna wynosi $ 100 USA od osoby. Sponsorzy i prelegenci są zwolnieni z oplaty rejestracyjnej.

Sponsor Medalu im. Tadeusza Kosciuszki $ 100.00 medal,……. $ 150.00, medal i dyplom…………. $ 250.00 - medal, dyplom i wpis do programu…………….. liczba uczestników: Suma: Total: Rejestracja ____ $ ____ $ ______ Sponsorstwo: Sponsor otrzymuje medal im. Tadeusza Kosciuszki Razem $ __________ Proponowany temat wystąpienia na sympozjum naukowym: …………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………… Dodatkowe informacje można uzyskać wysyłając Email : [email protected] lub telefonujac na numer: (610) 457-2240 do USA Kartę Uczestnictwa wraz z opłatą rejestracyjną (czekiem wypisanym na Polonia Technica) ) należy przesłać w terminie do dnia 15 kwietnia 2016 r. na adres: Polonia Technica 208E 30th Street, New York, NY 10016 USA Oplate nalezy wplacic : Polish & Slavic FCU 100 McGuinness Blvd Brooklyn New York, NY 11222 ABA # 226 082 022 Wlasciciel Konta: Polonia Technica Nr Konta 305 0000 4614 40 Kartę Uczestnictwa można przesłać poprzez Internet na adres [email protected] wraz z informacją o sposobie wniesienia opłaty.