Robert Werthwein, PhD, Director, Office of Behavioral Health Camille M. Harding, LPC, Division Director, Community Behavioral Health, Office of Behavioral Health

CONSENTIMIENTO PARA OBTENER INFORMACION CONFIDENCIAL SOBRE LAS CLASES Y TRATAMIENTO DE ALCOHOLISMO NIVEL I Y II Por favor, escriba su nombre completo, incluyendo su segundo nombre. Su firma es requerida. Por favor, espere de 7 a 10 días hábiles para recibir una notificación por escrito de los resultados de sus registros. NOMBRE: __________________________ INICIAL: _____ APELLIDO: ________________________________ SEUDONIMO: _______________________________________ FECHA DE NACIMIENTO:_________________ DOMICILIO: _________________________________________________________________________________ CIUDAD: _______________________________ ESTADO: ______ ZONA POSTAL: _______________________ NUMERO DE TELEFONO: _____________________O CORREO ELECTRONICO:_______________________ NOMBRE DE LA AGENCIA O AGENCIAS QUE ATENDIO: _________________________________________ Mes y Ano que inicio su education/tratamiento: _______________________________________________ Mes y Ano que complete su education/tratamiento: ____________________________________________ Fecha de la ultima ofensa de DUI/DWAI en Colorado: __________________________________________ Autorizé a la Oficina de Salud del Comportamiento (OBH), Departamento de Servicios Humanos de Colorado a liberar cualquier registro de tratamiento. Esta información se refiere a la asistencia y la terminación de la educación y el tratamiento de alcohol y / o drogas. Autorizo a OBH a darme esta información con el propósito de verificar tal asistencia y terminación. Esta autorización para la divulgación de información expira 90 días después de la fecha de mi firma. FIRMA: ___________________________________ FECHA: ___________________________________

POR FAVOR REGRESE ESTE FORMULARIO COMPLETADO A: Jackie L. Urioste, Lead Provider Liaison 3824 W. Princeton Circle Denver, CO 80236 Phone: (303) 866-7484 Fax: (303) 866-7281 [email protected]

David Corral, Provider Liaison 3824 W. Princeton Circle Denver, CO 80236 Phone: (303) 866-7415 Fax: (303) 866-7281 [email protected]

____________________________________________________________________________________________ Para OBH use solamente Fecha de consentimiento recibido: __________ Fecha en que DRS envió: ______________________ Ningún record fue encontrado:_______________ Revised 11/13/17

3824 W. Princeton Circle, Denver, CO 80236 P 303.866.7400 F 303.866.7481 www.colorado.gov/cdhs John W. Hickenlooper, Governor | Reggie Bicha, Executive Director