Revista Peruana de Enfermedades Infecciosas y Tropicales © Sociedad Peruana de Enfermedades Infecciosas y Tropicales del Perú Vol. 1 Nº 4, 2001 Tabla de contenido EDITORIAL ARTÍCULO DE REVISIÓN Carbunco o ántrax en el Perú Laguna Alberto, Gómez Jorge

ARTÍCULOS ORGINALES Diagnóstico y tratamiento del ántrax: Medicina tradicional vs medina científica Salinas David

Eficacia del tratamiento precoz y masivo con doxiclina y azitromicina para la infección por Chlamidia trachomatis Quijana Eberth, Arias Dora, Aliaga Manuel, Reyes Nora Resistencia bacteriana en infecciones intrahospitalarias en vías urinarias Chumpitaz JE, Medina J, Huamán Ana, Sigueñaz S, Palomino Sara Evaluación clínica y de laboratorio de las infecciones producidas por Pseudomonas aerugnosa en el Hospital Arzobispo Loayza Núñez Luis, Soto Alonso, Calmet Erk, Castillo Manuel, Castillo E CASO CLÍNICO Reporte de un caso inusual de bacteriemia persistente por Bartonella bacilliformis en un paciente esplenectomizado y con estudios de PCR Y Western blot Maguiña Ciro, Henríquez César, Hinojoza Juan, Ventosiilla Palmira, Infante Verónica, Merello Jenny SESIÓN ICONOGRÁFICA Cisticercosis cerebral García-Lescano, Hugo

 

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EL BIOTERRORISMO Y LA GUERRA BIOLÓGICA... EPIDEMIAS DEL EXTERMINIO

En los últimos años, el conocimiento alcanzado en el campo de la microbiología, y su interacción con otra científica de gran auge en estos tiempos como la ingeniería genética, ha permitido un uso cada vez más frecuente y dolorosamente eficiente de microorganismos potenciados en su capacidad patogénica, con una virulencia extrema y una mayor capacidad de diseminación, para su uso con fines bélicos. Desde los inicios del siglo XX, se evidenciaron los primeros intentos por utilizar microorganismos con la finalidad de exterminar ejércitos enemigos. Sin embargo, la falta de tecnología adecuada para la producción y conservación de cepas y cultivos no pemitió su uso más sistemático hasta finales de la década de los 70, más aún cuando la novísima ingeniería genética permitió manipular los genomas de microorganismos, haciéndolos más resistentes a las condiciones ambientales- especialmente si tenían capacidad de esporulación-, como también más virulentas, sumando cuando era posible, una adecuada infectividad para garantizar su rápida diseminación. En la última década, los diferentes reportes, tanto científicos como aquellos dirigidos a la comunidad general, han identificado una gama cada vez mayor de microorganismos potenciados para servir a los propósitos de una posible guerra biológica. Los agentes productores de la peste bubónica, el botulismo, la influenza, el ántrax, la taluremia y las fiebres hemorrágicas virales, entre otras entidades, no sólo han mostrado las características biológicas necesarias para su uso como arma letal, sino también su manipulación genética ha rewsultado más accesible a la ciencia, tomándolas más infectantes y patogénicas. Sin duda alguna, el Bacillus anthracis, causante del ántrax o carbunco, ha logrado una mayor notoriedad en la opinión pública mundial ha raíz de acontecimientos actuales que involucran un nuevo fenómeno social como el Bioterrorismo, toda vez que ha mostrado una capacidad de conservación y almacenamiento muy eficientes, que le permite ser transportado a grandes distancias, gracias a su esporulación por largos períodos de tiempo. Sin embargo, el ántrax ha sobrevivido desde hace mucho tiempo y hasta la actualidad en comunidades situados en países con pobre infraestructura de salud y escasa espuesta a la crianza informal de ganado vacuno infectado. En el Perú, son frecuentes los reportes de casos y brotes presentados en áreas de alta endemicidad con Ica. Como es sabido, la forma cutánea es la presentación clínica más frecuente, en tanto que las complicaciones neumónica o gastrointestinal resultan excepcionales. Es aquí donde la manipulación genética ha logrado cepas que muestran un marcado tropismo por el tejido pulmonar y una mayor capacidad infectiva por aerosoles, ocasionando una alta morbimortalidad cuando se diseminan en una comunidad susceptible. En el presente número, hemos decidido la publicación de dos trabajos relacionados a esta enfermedad. Por una parte, el Dr. Alberto Laguna desarrolla una importante revisión sobre el tema, en tanto que el Dr. David Salinas, expone una experiencia singular sobre el impacto ejercido por la enfermedad en comunidades andinas y la cosmovisión que han desarrollado sobre el particular.

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El futuro mostrará una mayor capacidad de la ciencia para manipular genéticamente diferentes organismos vivientes. Su uso puede resultar extremadamente beneficioso para mejorar la calidad de vida de la sociedad, pero también puede significar una potencial amenaza para la salud de nuestras poblaciones. El quehacer científico no puede ceder a la manipulación política, religiosa o de cualquier otra índole. Es un reto que debe ser asumido por las sucesivas generaciones de investigadores en todo el mundo.

Dr. Hugo Manrique Chicoma Editor responsable

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1 CARBUNCO O ÁNTRAX EN EL PERÚ Víctor A. Laguna-Torres2 - Jorge Gómez-Benavides3

Introducción Es una enfermedad infecciosa superaguda o aguda de carácter septicémico y hemorrágico, que acomete a animales con alguna frecuencia y es accidental en el hombre. Esta enfermedad se encuentra en el Perú desde hace varias décadas afectando principalmente a los ganados vacuno, ovino o caprino y aparece ocasionalmente en humanos en determinadas áreas. Es conocida también como: Ántrax, pústula maligna, carbunco, carbunclo hemático, carbunco bacteridiano y fiebre esplénica. El carbunco sintomático es, en la medicina veterinaria, una enfermedad producida por clostridios, en tanto que el carbunco bacteridiano es la enfermedad bacteriana de la cual se ocupa en el presente artículo. La forma clínica más frecuente en el hombre es la cutánea, en la que la lesión inicial es una vesícula en el punto de entrada de la bacteria y, frecuentemente, es pruriginosa. La vesícula evoluciona hasta formar una escara negra y no dolorosa, razón por la cual muchos individuos no acuden a la consulta médica. Otras veces, la manipulación de carne faenada en condiciones no higiénicas y clandestinas condiciona al individuo afectado a evitar los servicios de salud públicos. En esos casos, la evolución sin tratamiento podría ser fatal por la sepsis que se desarrollaría. Historia Durante la descripción bíblica de la quinta plaga en el Génesis (capítulo 9), una enfermedad mataba al ganado de los egipcios y se piensa que podrían ser casos de carbunco. Cronológicamente esto habría ocurrido en el año 1491 aC. De manera similar en la literatura antigua de egipcios, romanos e indios existen relatos de enfermedades que atacaban al ganado y al humano, y que podrían estar relacionadas al carbunco. En el siglo XVII la pandemia del "veneno negro" asoló Europa con gran mortalidad tanto humana como animal. Posteriormente, cuando atacaba al humano se comenzó a utilizar el nombre de "pústula maligna". En el siglo XVIII, se produjeron en Alemania e Inglaterra casos de carbunco ocupacional relacionados a la actividad industrial que se desarrollaba en Europa. También en Estados Unidos aparecieron casos en personas que presentaron los síntomas de la enfermedad al contacto con tejidos de lana de animales contaminados. En el siglo XIX se caracterizó la anatomía patológica de la enfermedad y se intentó el empleo de una vacuna porque ocasionaba pérdidas ingentes en la ganadería. Pasteur, en 1881, desarrolló una vacuna para animales hecha a partir de esporas atenuadas y la probó en un ensayo en campo con ovinos. Posteriormente, en 1939, Stern desarrolló una vacuna para animales a partir de una suspensión de esporas de una cepa viva no capsulada avirulenta que

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en la actualidad resulta ser la más recomendada. En la actualidad el uso reducido de productos animales con posible contaminación, la mejora en la higiene industrial y los adelantos en la crianza animal, así como el uso de vacuna en humanos que trabajan en actividades industriales de riesgo, han contribuido en la disminución del número de casos a nivel mundial. Sin embargo, después de los hechos de setiembre del 2001 en Nueva York (EE.UU.) y la declarada amenaza de "guerra biológica", el ántrax o carbunco ha logrado una evidente notoriedad por su uso como arma biológica al haber ocasionado la muerte de por lo menos una persona en EE.UU. y la aparición de vados casos infectados. Etiología El agente etiológico es el Bacillus antrhacis, bacteria grampositiva y aerobia. Este organismo puede encontrarse en personas y animales en forma vegetativa y producir esporas cuando está en contado con el oxígeno, del aire. Las esporas son notablemente resistentes a condiciones extremas de calor, frío, PH, desecamiento, químicos -y por lo tanto a la desinfección-, irradiación y a otras condiciones adversas. Por consiguiente, el ántrax es adquirido a través de las esporas2, que permanecen viables e infectivas en el suelo por años3. Es una enfermedad de los herbívoros que la adquieren al entrar en contado con esporas que se encuentran en la tierra. La bacteria crece a 37°C en agra sangre y otros medios de cultivo, produciendo colonias irregulares con apariencia vidriosa. El bacilo es productor de dos exotoxinas llamadas factor letal y factor edema. Epidemiología (ocurrencia en el hombre) La infección humana se presenta por el contado con carne de animales o sus productos contaminados y no se ha reportado la transmisión interhumana4. En el humano la incidencia de la enfermedad se correlaciona con la incidencia de la misma en animales domésticos, salvo cuando se utiliza como arma biológica dirigida específicamente hacia el humano. Algunos países desarrollados han controlado la enfermedad y la importación de subproductos contaminados de origen animal que constituyen el principal factor de riesgo. Es diferente lo que ocurre en áreas enzoóticas (endémicas para los animales) en las que la ocurrencia de casos en humanos se presenta en forma de brotes debido a que las personas han estado en contacto con alguno de los siguientes factores condicionantes: trabajan con ganado, consumen carne mal cocida de animales enfermos o muertos, o trabajan en establecimientos donde se realiza el acopio o proceso de lanas contaminadas. El principal factor para la diseminación de la enfermedad es el desconocimiento del riesgo que conlleva manipular inadecuadamente productos contaminados. El papel de los animales en la transmisión al hombre es de suma importancia. Para la especie humana la fuente de infección está siempre en animales enfermos, en sus productos o en el medio ambiente contaminado por esporas. Los casos en humanos suelen producirse en los ambientes industriales ganaderos o agrícolas. Las formas clínicas de la enfermedad en los humanos dependen de la puerta de entrada de las esporas (vía de infección). La forma más frecuente es la cutánea que se presenta en más del 95% de los casos. Sin embargo, existen otras formas, como la gastrointestinal y por inhalación, que se asocian a una alta letalidad.

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La forma cutánea (pústula maligna) se origina del contado con pelos, cueros, pieles y lanas infectadas o en el procesamiento de restos de fibras de animales contaminados generalmente por pelo de cabra. También puede darse la infección por inoculación accidental durante la necropsia de un animal con carbunco. En la forma pulmonar la transmisión se da por la inhalación de esporas en el aire de ambientes contaminados con lanas o pelos de animales infectados. La forma gastrointestinal se contrae por la ingestión de animales infectados. Esta forma ya se observó en áreas de África y Asia con hábitos de vida muy primitivos. Los animales contraen el carbunco por vía oral en los pastos y también en el agua contaminada con esporas de B. anthracis. El animal que muere con carbunco generalmente tiene en la médula ósea gran cantidad de bacilos y, al abrir el cadáver, la forma vegetativa esporula contaminando de esporas todo el ambiente. Es importante recordar que, como enriquecedor alimenticio en los preparados especiales para animales, se incluyen raciones de harina de huesos y sangre, por lo que pueden ser un factor de riesgo. Situación en el Perú En el Perú se han venido presentando casos de ántrax en varios departamentos; sin embargo, es difícil conocer la magnitud exacta del problema por la falta de documentación adecuada7. Esta zoonosis mantiene su importancia dentro de la salud pública peruana no por su impacto, ya que relativamente son pocos los casos anuales, sino por el potencial epidémico, en especial si se presenta la forma gastrointestinal o neumónica. En enero de 1995 (de la primera a la cuarta semana epidemiológica) se produjo un brote de carbunco en la provincia del Callao5 con 25 personas infectadas por B. Anthracis. La fuente de infección fue el contado directo con vacas y cerdos. También en 1995, otro brote se presentó en el distrito de Pachacámac con ocho casos6. Un brote de carbunco aconteció en 1995 en el departamento de la libertad e incluyó casos con compromiso intestinal7, que incluso fueron intervenidos quirúrgicamente. Asimismo, en octubre de 1997, en el distrito de Guadalupe, provincia de Pacasmayo, en el departamento de la libertad, se informó de casos compatibles con carbunco. El caso índice estuvo en contacto con carne de vacuno beneficiada en un camal clandestino local7. Hubo tres casos con lesiones cicatriciales; otros seis7 ingirieron carne contaminada, pero no se evidenció sintomatología de carbunco intestinal. Otros episodios relacionados a la enfermedad han ocurrido entre 1996 y 1999 en Ancash7, Cajamarca8 y Cañete y no hubo fallecidos. La Figura 1 muestra la tendencia histórica en el periodo 1980 al 2001. El Programa de Control de Zooriosis (PCNZ) del Ministerio de Salud7,9 en los últimos años ha sido la entidad responsable de su control y coordina con la Oficina General de Epidemiología9. Así, las Direcciones de Salud de lima Sur (provincia de Lima), Cajamarca (provincias de San Pablo y Cajamarca), lima Norte (provincia de Barranca) y Ancash (provincia de Santa) fueron las más comprometidas durante 1997 y 1998, con un total de 58 casos en ambos años7. En el 2001, durante la semana epidemiológica 15 (del 8 al 14 de marzo), se notificó un brote de carbunco con siete casos humanos, cuya fuente común de infección fue el contado con carne contaminada procedente de la localidad de Rinconada Bajo, en el distrito de Lurín; y en Ayacucho un ganadero adquirió carbunco. Los casos del 2001, hasta la semana epidemiológica 41, son 21 (Figura 1) y provienen principalmente de las Direcciones de Salud de lima Sur, Lima Norte e Ica, las que son frecuentemente comprometidas en los últimos

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años. (Figura 2). Algunos aspectos críticos en los brotes son: - La notificación muchas veces no es oportuna y a veces las personas infectadas evitan los establecimientos de salud por haber manipulado carne proveniente de ganado beneficiado en camales clandestinos. - Las personas no conocen el riesgo de la enfermedad y este desconocimiento los lleva a manipular inadecuadamente, e incluso a comercializar, el producto contaminado. Este desconocimiento se presenta hasta en el personal de salud. - Muchas veces no existe documentación adecuada en salud que permita conocer la ruta de dispersión del brote. En áreas con antecedentes de carbunco animal o brote en humanos y en las zonas vecinas, el sistema de vigilancia debe mantenerse alerta ante la probable aparición de casos humanos asociados a manipulación de ganado enfermo, más aún si existe un desconocimiento de la población del riesgo que este contado ocasiona. El riesgo se torna critico si la carne de animales enfermos es comercializada. Los casos de carbunco en animales se notifican a los servicios de Sanidad Animal. En el caso del Perú, el Servicio Nacional de Sanidad Agrada (SENASA), dependiente del Ministerio de Agricultura, se hace cargo de la vigilancia y control del daño. El flujo de información se realiza a través de las agencias agrarias que informan a las coordinaciones departamentales, y éstas, a su vez, hacia el nivel central. El SENASA promueve la vacunación de los animales mayores. Un ejemplo de esta vigilancia se traduce en los datos obtenidos hasta junio de 19981, cuando se notificaron 12 casos de carbunco en bovinos. Sin embargo, sólo siete fueron confirmados, lo que muestra la dificultad para realizar la confirmación. En el Perú, al parecer no existe documentación nacional de casos de transmisión de persona a personal. Patogenia El bacilo posee tres componentes que determinan su virulencia: toxina del edema (factor 1 o factor edema), material capsular (factor II o antígeno protector) y toxina letal (factor III o factor letal). Una proteína transportadora, denominada antígeno protector, es la encargada de facilitar el efecto intracelular de los factores I y III. El antígeno protector reacciona con receptores superficiales de células del huésped y permite el ingreso del factor edema o factor letal, los que producen edema local o una reacción letal, respectivamente. Los fagocitos tienen dificultad de ingerir al bacilo por la presencia de la cápsula que contiene ácido poli-D-glutámico que ayuda y protege al bacilo. La producción de factores tóxicos y del material capsular está mediada por plásmidos específicos para cada uno.

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Figura 1. Casos y tasas de incidencia de carbunco. Perú 1980-2001

Al combinarse la acción de la toxina letal y la toxina del edema se inhibe la fagocitosis bacteriana y bloquea la explosión oxidativa de los neutrófilos. Cuando se expone el bacilo opsonizado y destruido por radiación a cada una de las toxinas de forma individual, la fagocitosis no se ve alterada. La combinación de ambas toxinas aumenta los niveles de AMPc intracelular. De esta manera se presume que los componentes proteicos de la toxina del carbunco aumentan la susceptibilidad del huésped a la infección al suprimir la capacidad de fagocitosis por los polimorfonucleares y deteriorar la resistencia del hospedero. Al ser depositadas debajo de la piel, en la mucosa respiratoria o intestinal, las esporas germinan y las formas vegetativas que aparecen se multiplican y producen la toxina. Aparece necrosis como resultado de la acción tóxica sobre el tejido circundante. La sintomatología es resultado de los microorganismos y sus toxinas que se diseminan por los vasos. En caso de diseminación por vía linfática, se produce linfangitis y adenopatía. Clínica El tiempo de incubación es de dos a cinco días. En los humanos se describen tres formas clínica10: cutánea (95%), pulmonar (5%) y gastrointestinal (más rara). La meningitis es una complicación de las presentaciones primarias y se observa en menos del 5% de los casos de carbunco. La meningitis y la sepsis por carbunco son secundarias a un sitio primario de infección. CARBUNCO CUTÁNEO Las áreas expuestas, principalmente brazos y manos seguidos de cuello y cara, presentan una pápula pruriginosa como una picadura de insecto que crece, y en 24 a 48 horas se desarrolla una úlcera rodeada por vesículas. Esta lesión llega a tener de 1 a 3 cm de diámetro y se mantiene redondeada y regular. Posteriormente, esta lesión se necrosa y se presenta una escara central negra que es característica y está asociada a edema10 (Figura 3). La lesión es indolora, y el prurito es el signo que la hace identificable por el paciente. Después de una a dos semanas la escara se seca, comienza a desprenderse y deja una cicatriz permanente. Al mismo tiempo puede aparecer linfadenitis y adenopatía regional con fiebre, malestar general y cefalea. El uso de antibióticos no modifica la progresión natural de la lesión pero disminuye el desarrollo del edema y la sintomatología sistémica.

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En el brote de carbunco cutáneo de 1995 en el Callao5 las manifestaciones clínicas más frecuentes fueron fiebre (40%), cefalea (50%) y lesión cutánea no dolorosa (100%). El 60% de los enfermos presentó lesión única; el 20%, dos lesiones; 10%, tres; y 10%, cuatro. Las lesiones cutáneas prevalecieron también en la mayoría de los episodios notificados en nuestra área endémica. CARBUNCO PULMONAR Se contrae por la inhalación de esporas de B. anthracis y es conocida como "enfermedad de los clasificadores de lana". Al principio de la enfermedad la sintomatología es inespecífica y leve, semeja cualquier infección de las vías respiratorias altas. El término relacionado a inhalación es más adecuado que el de carbunco neumónico o pulmonar porque no se produce una bronconeumonía. El patrón clínico es bifásico; la primera fase es benigna y la segunda, más grave y letal. En la primera fase se presenta malestar general, fatiga, mialgias, febrículas, tos seca y puede aparecer opresión precordial. Al examen físico no se encuentra mayor signología salvo algunos roncantes. Entre los dos y cuatro días se presenta mejoría que termina bruscamente al aparecer una mediastinitis caracterizada por dificultad respiratoria con hipoxía y disnea intensa. Puede presentarse edema subcutáneo en el cuello y tórax. Concomitantemente aparecen fiebre, crépitos y sufusión pleural ("derrame"). Radiográficamente se observan ensanchamiento mediastinal y sufusión. La hipotensión, sepsis y meningitis llevan al paciente a la muerte después de aproximadamente 24 horas del inicio de la fase aguda. El diagnóstico de esta forma de carbunco es difícil y la letalidad es alta10. CARBUNCO GASTROINTESTINAL La forma gastrointestinal se contrae por la ingestión de animales enfermos y se manifiesta por una violenta gastroenteritis con vómitos y heces sanquinolentas o manifestaciones orofaríngeas. El período de incubación varia entre tres y siete días. Lo presentación abdominal se caracteriza por presentar nauseas y vómitos, anorexia y fiebre. Pueden existir lesiones intestinales en el duodeno o áreas del intestino grueso. Posteriormente, aparece dolor abdominal, hemalemesis y diarrea con sangre, que pueden provocar choque, cianosis y muerte, entre los dos y cinco días. La forma orofaríngea se presenta con edema y necrosis tisular en la región cervical. Se ha descrito el desarrollo de lesiones inflamatorias semejantes a las cutáneas en la cavidad oral que lesiona la pared posterior del paladar duro o las amígdalas; el paciente manifiesta odinofagia, disfagia, fiebre, adenopatía regional en el cuello y toxemia. La muerte se produce por toxemia y sepsis. Es una forma muy grave y con una alta letalidad. Definiciones de caso De tipo operacional para su uso sistemático en el Ministerio de Salud y establecidas por el PCZ. CASO PROBABLE - Cutáneo: lesión dérmica ulcerada y con necrosis central y antecedente de contacto directo con animales infectados (vivos, muertos o sus carnes)

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- Intestinal: cuadro gastroentérico severo y antecedente de carne contaminada de animales infectados (cruda o mal cocida). - Neumónico: patrón clínico de infección respiratoria severa y antecedente de concurrencia a lugares infectados (por animales, establos, excrementos, almacén de pieles o lana contaminada). - Septicémico: criterios diagnósticos de sepsis en caso de carbunco no tratado.

Ver figuras2-4

CASO CONFIRMADO - Gram de secreción de lesión dérmica y/o sangre con bacilos Gram positivos. - Cultivo positivo a B. antrhacis de secreción de lesión dérmica. Contacto - Animales infectados con carbunco. - Animales muertos por esta enfermedad. - Pelos lanas o cueros contaminados procedentes de animales con carbunco. - Suelo contaminado por animales infectados. - Por inhalación de esporas. - Por ingestión de carne contaminada. Enfermedad en los animales En los animales, el carbunco también se presenta en tres formas distintas. La forma apoplética que es la más común en bovinos, ovinos y caprinos aparece súbitamente con un curso rápidamente mortal; antes que se presenten signos o síntomas, los animales aparecen muertos en el pasto. Las formas aguda y subaguda se observan en bovinos, equinos y ovinos; los animales afectados aparecen febriles, deprimidos con disnea, incoordinación de movimientos y convulsiones. La forma crónica se presenta en suinos y caprinos, y puede presentarse en bovinos; la característica principal es el edema de la faringe y la lengua que conduce a la muerte por asfixia. En los suinos puede existir una forma crónica intestinal. BOVINOS Y OVINOS En estas especies la forma sobreaguda es la más frecuente al inicio de un brote. En el curso de una a dos horas los animales pueden fallecer súbitamente sin signos premonitorios. En los sintomáticos se evidencia fiebre, temblor, muscular, disnea, congestión de mucosas y convulsión que precede a la muerte después de la cual aparece sangrado nasal, oral, anal o vulvar. La forma aguda tiene un curso de aproximadamente 48 horas. El animal está indiferente y deprimido; luego, entra en excitación. Concomitantemente a la elevación de la temperatura

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corporal (42°C) aparecen anorexia, estasis ruminal, taquipnea, taquicardia, mucosas congestivas y hemorrágicas. En caso de gravidez se produce aborto; y, si está en período de lactancia, la producción de leche disminuye y presenta color amarillo intenso o rasgos de sangre. Se presentan también, lesiones edematosas en región faríngea, esternón, perineo y flancos, diarrea y disentería.

Figura 5. Acto de esparcir cal antes de incineración.

ÉQUIDOS La enfermedad siempre es aguda. En la transmisión por vía oral aparece sepsis con enteritis y cólicos. Pueden presentarse tumoraciones subcutáneas edematosas, dolorosas y calientes en la faringe, parte inferior del cuello, tórax, abdomen, prepucio y glándulas mamarias. Habrá también fiebre, depresión y disnea consecuente a la inflamación faríngeo. El curso es de 48 a 96 horas. PORCINOS El curso es agudo o subagudo. Concomitantemente a la fiebre hay embotamiento, anorexia, edema inflamatorio característico de faringe y cara. La tumefacción no es dolorosa. Presentan temperatura elevada y puede aparecer dificultad para la deglución y respiración. Existe riesgo de producirse neumonía lobar y efusión pleural al inhalar polvos infectados. La muerte, por lo general, puede sobrevenir entre las 12 y 36 horas. Diagnóstico de laboratorio Se basa en el examen directo del fluido de las vesículas o de los edemas y sangre en los animales. El material obtenido se inocula en cobayos, muy sensibles al carbunco, que mueren entre las 36 y 48 horas postinoculación con material contaminado. Para detectar al bacilo se embebe los hisopos estériles en el líquido de las vesículas y se busca el B. anthracis con la coloración Gram y el cultivo. El empleo de antibióticos reduce con rapidez las posibilidades de aislamiento del agente etiológico. Al abrir el cobayo se nota edema generalizado, como una infiltración en el punto de inoculación. La inmunofluorescencia directa en tejidos frescos también ha sido muy preconizada. En la meningitis por carbunco es posible aislar el bacilo en el LCR. Anatomía patológica En el

carbunco gastrointestinal

se encuentra enteritis hemorrógica con congestión,

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engrosamiento y edema de las paredes intestinales. Además, en el ciego e íleon termina¡ se presentan, con alguna frecuencia, úlceras. Existe adenopatía hipertrófica regional con edema, hemorragia y hasta necrosis. En el bazo puede encontrarse esplenitis aguda y peritonitis con líquido ascítico. En el carbunco por inhalación hay una mediastinitis hemorrágica con adenopatías hemorrágicas y, posiblemente, inflamación pleural y meningitis hemorrágica. Diagnóstico diferencial Con peste, estafilococia y tularemia. Como el microorganismo puede aislarse de las heces o el vómito, debe hacerse el diagnóstico diferencial con enfermedades que producen gastroenteritis moderada como shiguelosis y gastroenteritis por Yersinia. En la forma cervical, los signos y síntomas pueden semejar una faringitis grave como en las infecciones estreptocócicas. En los animales, se debe considerar el diagnóstico diferencial con envenenamiento por sustancias tóxicas o mordedura de serpiente, que también son causa de muerte repentina. Tratamiento Penicilina G sódica, en dosis de 2 millones cada cuatro horas por 2 a 4 días hasta que desaparezca el edema; luego, se puede usar penicilinas orales hasta completar 7 a 10 días. La eritromicina, tetraciclina y el clorarrifenicol son drogas alternativas. En niños se utiliza la penicilina G sódica, 200 a 300 000 Ul/kg/día, via EV, por 7 a 10 días; o, eritromicina 50 mg/ kg/día, por 7 a 10 días. En contactos comprobados o expuestos: Penicilina clemizol 1 millón de Ul/día, IM, o eritromicina, por 7 días. A partir de los acontecimientos terroristas de setiembre del 2001 se ha propuesto el tratamiento con ciprofloxacina, principalmente en los Estados Unidos. Sin embargo, en nuestro país debe tomarse en cuenta los tratamientos clásicos relacionados al carbunco cutáneo que es el más frecuente. El tratamiento antibiótico no detiene la evolución de las lesiones; pero, sí disminuye las manifestaciones sistémicas y el edema local. La cirugía local no está indicada y el tratamiento tópico no es eficaz. Los corticoides han sido utilizados en los pacientes con edema cervical extenso y meningitis; sin embargo, no hay indicaciones claras. la traqueotomía puede ser necesaria al producirse edema cervical que comprime la vía aérea. Es importante tomar medidas de "aislamiento por contacto", en especial con los vendajes que contienen secreciones de las lesiones, los cuales deben ser incinerados, esterilizados en autoclave o eliminados como desecho de peligro biológico. No se debe olvidar las precauciones universales con todo tipo de pacientes. Inmunización Existen dos tipos de vacuna: 1) con bacilos vivos atenuados; y, 2) con bacilos muertos. En EE.UU. se usa la de bacilos muertos derivada de un componente de la exotoxina. Esta vacuna ha mostrado una eficacia de 92,5% en un estudio hecho con trabajadores textiles. Debe utilizarse en todo el personal que esté en contacto con materiales contaminados; será administrada por vía parenteral en tres oportunidades con un intervalo de dos semanas. El

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refuerzo debe hacerse con intervalos de seis meses y luego anual. En caso de oficios que tengan riesgo como veterinarios, es recomendable la inmunización. Existe actualmente la posibilidad de crear nuevas vacunas por tecnología recombinante. Estas nuevas posibilidades precisan ser probadas en el campo. Para tener información sobre la vacuna de carbunco es necesario comunicarse con el Centro de Control de Enfermedades (CDC), Departamento de Salud Pública, Michigan PO BOX 30035 N. Logan Street Lansing.10 EN ANIMALES La vacunación en los animales es de amplio uso como medida de control y se dispone de muchos tipos de vacunas como las de cepas vivas atenuadas que poseen la capacidad deformar esporas, pero tienen escasa virulencia. Esta característica de producir esporas permite conservar viva y viable la vacuna por largo tiempo. La susceptibilidad de las especies animales a la vacuna es variable. La vacuna de Steme, esporulada aviruiento, no presenta riesgo de producir enfermedad por vacunación y proporciona inmunidad por lo menos 26 meses en ovejas. Se recomiendan dos dosis, pero una es suficiente para prevenir la aparición de casos nuevos, a los ocho días de aplicada la vacuna. Si hay sospecha de contaminación de alimentos por esporas de carbunco podría vacunarse a todo el ganado y reanudar la alimentación con este material dos a tres semanas más tarde, pero siempre existe la contaminación del medio. La leche de las vacas vacunadas suele desecharse a las 72 horas siguientes de la inyección para prevenir la ingestión de bacterias presentes en la vacuna que se excreten por la leche. En la vacuna de Sterne los microorganismos no aparecen en la leche ni pueden aislarse de la sangre hasta los 7 y 10 días respectivamente, después de la vacunación. La profilaxis con dosis única de antibiótico de acción prolongada reduciría la tasa de mortalidad. En un hato todavía pueden aparecer casos, pocos días después de la vacunación, antes que la misma tenga tiempo para ejercer cualquier protección significativa. Control Ante la presencia de casos probables de carbunco es importante conocer el destino del animal para que se conozca con exactitud la dispersión del brote incluyendo el tratamiento que se le ha dado al cadáver. La prevención del carbunco se basa en: - Control de la infección animal. - Prevención del contacto con animales infectados y productos animales contaminados. - Higiene ambiental y personal en los lugares donde se manejan subproductos de origen animal (ventilación adecuada, ropa de trabajo) - Atención médica de las lesiones cutáneas. - Desinfección de pelos y lana con formaldehído caliente. - Ocasionalmente, los grupos expuestos a alto riesgo pueden beneficiarse con la vacunación.

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Carbúnculo o Ántrax en el Perú

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No se recomiendo la necropsia. El cadáver que se abre se putrefacto y la forma vegetativa de B. anthrocis es destruida en poco tiempo. Para el diagnóstico es importante tomar una muestra sanguínea de un vaso periférico y remitirla al laboratorio en recipiente estéril. Los animales deben incinerarse o enterrarse a por lo menos dos metros de proturididad y esparcir cal por encima (Fíguras 4 y 5). En los rebaños (hatos) infectados se debe instalar la cuarentena para impedir la salida de animales y productos de origen animal. Este período debe mantenerse por lo menos dos semanas después de confirmado o comprobado el último caso. Cuando exista la sospecha de carbunco en un matadero deberá suspenderse todas las operaciones hasta que se haga la confirmación del diagnóstico. En caso de ser positivo, deberá destruirse las comes expuestas y desinfectar con lejía al 5% por 8 horas antes que se reanuden las operaciones. En el laboratorio las superficies pueden descontaminarse con hipoclorito al 5% o fenol al 5% (ácido carbólico). Los instrumentos y otros equipos pueden ser esterilizados por autoclave. El bacilo puede permanecer durante años en las fábricas contaminadas durante el procesamiento de materiales provenientes de animales infectados. El medio ambiente podría ser descontaminado con el vapor de paraformaldehído, que es útil para destruir las esporas del bacilo. Los trabajadores deben ser protegidos con los adelantos de la higiene industrial que reduzcan la exposición del trabajador a materiales infecciosos y aerosoles. Es importante el uso de equipo colector de polvo durante el ciclo de procesamiento inicial y la institución de procedimientos eficaces de limpieza industrial. El ántrax como rama biológica La propiedad de este microorganismo de formar esporas al contacto con el oxigeno ha permitido que sea utilizado en aerosoles para infectar a personas por la vía inhalatoria. Se sabe que para matar al 50% de las personas expuestas son necesarias de 2500 a 55 000 esporas inhaladas. Por ejemplo, en Rusia, en 1979, a partir de una fuga de vapor accidental de un instituto de investigaciones biológicas, murieron 66 personas y sólo sobrevivieron 11 de los infectados.

Bibliografía _________________________________ 1 Basado en el Módulo Técnico Carbunco- CENDOC-OGE-MINSA. Laguna 1999 2 Médico infectólogo, MSc. Instituto de Investigaciones de Enfermedades Tropicales-NMRCD-Lima 3 Médico Epidemiólogo. PREC IV

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Revista Peruana de Enfermedades Infecciosas y Tropicales.

Vol.1 • Nº 4 • 2001

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL ÁNTRAX: MEDICINA TRADICIONAL VS MEDICINA CIENTÍFICA David Salinas-Flores «No debe avergonzarnos el tomar del pueblo todo aquello que puede ser útil para el arte de curar» Hipócrates, Siglo IV A.C.

Resumen Actualmente en algunos poblados peruanos muchos pacientes con ántrax acuden a la medicina tradicional. Por tal motivo se realizó un estudio con el fin de obtener información sobre los conocimientos, actitudes y prácticas de la población utilizodos en una zona endémica de ántrax: distrito de Santiago de Chocorvos, en Huancavelica Perú, y compararlos con los de la medicina científica. La información se obtuvo a través de un trabajo de campo realizado de octubre 1992 a septiembre 1993 y se realizaron 100 entrevistas individuales a pobladores de lo zona. Treinta de los entrevistados fueron pacientes con diagnóstico clínico de ántrax. Los resultados indicaron que el 96% de entrevistados conocían la enfermedad con una palabra quechua:”waytacho”. El 94% de los entrevistados referián que el tratamiento debía ser a base de quemaduras. Las consecuencias de estos prácticas eran grandes cicatrices y parestesias que contrastan con la terapia a base de penicilina. Palabras clave: Ántrax, Medicina Tradicional, Medicina Científico Summary At the moment in some peruvian towns many patients with anthrax go to the traditional medicine, for such a reason ¡t was carried out a study with the purpose of obtaining information on the knowledge attitudes and practical of the population about this iliness used in an endemic area of anthrax, the district of Santiago of Chocorvos (Huancavelica, Perú), and to compare them to those of the scientific medicine. The information wasobtained through a field work carried out from October 1992 to September 1993, in which were carried out 100 interviews singular to residents of the area. 30 of the interviewees were patient with diagnostic clinical of anthrax. The results indicated that in relation to the diagnosis 96% of interviewees they knew the iliness with a Quechua word: *waytacha* as for the treatment, the interviewees 94% referred that thetreatment should be with the help of burns. The consequences of these practices gave big scars and parestesias that it contrasts with the therapy with the he1p of penicillin. The faub sanitary infrastructure will allow that in the future this type of practical traditional medicine continues replacing to the scientific medicine. Words key: Anthrax, Traciffional Medicine, Scientific Medicine

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Introducción El ántrax es una zoonosis que afecta al hombre produciéndole principalmente una úlcera cutánea necrótica1. Actualmente concita la atención mundial por su potencial uso en el futuro como arma biológica en los países desarrollados2,3; sin embargo, en el presente aún es un problema de salud pública para países en vías de desarrollo como el Perú4. Estos países presentan zonas rurales con una precaria infraestructura de salud que dificulta una adecuada vacunación del ganado contra el ántrax. En el Perú, desde hace décadas existen zonas endémicas de ántrax5, una de ellas es el distrito andino de Santiago de Chocorvos6 que pertenece a la provincia de Castrovirreyna (Huancavelica). El poblado se ubica aproximadamente entre los límites de Huancavelica y Ayacucho, dos de los departamentos más pobres del Perú. Su ubicación es: latitud: 13-19´ 23” sur, longitud: 75-15' 20" oeste y está entre 2500 y 4000 metros sobre el nivel del mar. Pese a pertenecer políticamente al departamento de Huancavelica, su única comunicación terrestre es con Ica, el departamento peruano más afectado por el ántrax. La principal actividad del poblado de Santiago de Chocorvos es la ganadería, principalmente la crianza de ganado vacuno. Presentaba una precaria infraestructura de salud que se traducía en la ausencia de personal médico en muchos puestos de salud de¡ distrito y en la falta de personal veterinario. La carencia de control veterinario no permitió la vacunación del ganado contra el ántrax. No existía camal, por lo que el faenamiento del ganado era clandestino y sin control sanitario. Esta deficiente situación sanitaria permitía que el ántrax sea endémico y al no existir suficiente personal de salud en esta zona, predisponía que los pacientes con esta enfermedad acudan en su mayoría a curanderos. Existe poca información relacionada a estas prácticas tradicionales en tales zonas endémicas. Este estudio tiene como objetivo describir los conceptos, actitudes y prácticas de la medicina tradicional en relación al ántrax que poseen los pobladores de este distrito y compararla con la medicina científica. Ver figura 1

Material y métodos El estudio se basó en trabajo de campo y la técnica fue entrevistas a profundidad sobre medicina tradicional. Las entrevistas fueron realizadas entre octubre de 1992 y septiembre de 1993 a 100 pobladores: 70 personas responsables de familia encuestados en su hogar y 30 pacientes. El 54% de los entrevistados fueron mujeres y 46% varones. Sólo se consideró a personas adultas con edades entre los 20 y 60 años. La elección de los encuestados fue mediante muestreo por oportunidad. Se aprovechó las jornadas de vacunación realizadas durante el año de investigación en cada hogar. Los pacientes captados fueron entrevistados en el Centro de Salud "Santiago de Chocorvos". Tres de los pobladores encuestados eran técnicos de dicho establecimiento de salud. El estudio fue realizado de manera individual. Los 48 entrevistados procedían de diversas comunidades M distrito de Santiago de Chocorvos: 22 a Santa Rosa, 22 a San Miguel y 8 a Putaca, con altitudes aproximadas de 2500, 3000, 3500 y 4000 metros sobre el nivel de¡ mar, respectivamente. No se utilizó traductor ni se realizó un estudio piloto previo. La entrevista consistió en una entrevista a basada en tres preguntas abiertas:

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- ¿Conoce usted esta enfermedad? (Identificación con fotos de lesiones cutáneas en diferentes estadios) (Figuras 1a,1b 1c). - ¿Cómo cree usted que se origina la enfermedad? - ¿Cuál debe ser el tratamiento para esta enfermedad? La totalidad de entrevistas fue realizada exclusivamente por el médico Jefe del Centro de Salud Santiago de Chocorvos. El estudio fue dirigido principalmente hacia la forma de presentación clínica cutánea del ántrax. La definición operacional del caso de ántrax fue lesión papular que evolucionaba a una úlcera indolora de fondo necrótico. Los diagnósticos fueron clínicos, pero en once pacientes con resultados compatibles con ántrax se realizaron estudios histopatológicos y en un paciente, un frotis de coloración de Gram, en el que se visualizó el Bacillus anthracis. Las biopsias fueron realizadas por el Departamento de Patología del Hospital Dos de Mayo y la identificación microbiológica por el Instituto Veterinario de Investigaciones Tropicales de Altura, perteneciente a la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Adicionalmente a las entrevistas, se logró evaluar los efectos de la medicina científica pues, durante el período de estudio, se logró captar 35 pacientes con diagnóstico clínico de ántrax, quienes fueron tratados con penicilina V oral, 1 gramo por día, dividido en 250 mg cada 6 horas, por una semana. Se consiguió que el medicamento fuera donado a los pacientes a través de una institución humanitaria. A los pacientes se les realizó un seguimiento médico a la semana de haber recibido el tratamiento antibiótico para supervisar su cumplimiento. Se logró captar 10 pobladores que habían recibido tratamiento empírico para el ántrax anteriormente al estudio. Cinco de los pacientes que fueron diagnosticados con ántrax en el Centro de Salud durante el período de estudio no aceptaron inicialmente el tratamiento antibiótico y por razones culturales acudieron a los curanderos para su tratamiento. Esta captación de pacientes tratados por curanderos permitió una comparación de los efectos del tratamiento antibiótico para el ántrax con los obtenidos por la medicina tradicional. Paralelamente a la captación y evaluación de los encuestados se realizó la recolección y la identificación de las plantas medicinales utilizadas por los curanderos para el tratamiento tradicional del ántrax. La identificación de plantas medicinales estuvo a cargo del área de botánica de la Universidad Nacional Agraria la Molina. Resultados DIAGNÓSTICO El 96% conocía la enfermedad sólo con nombres populares: "waylacha” "grano de la peste". Carbunco fue mencionado sólo por cuatro encuestados. El nombre de ántrax era completamente desconocido incluso para el personal técnico de salud. Tabla 1. MECANISMO DE TRANSMISIÓN Un 68 % del total de encuestados (la mayoría de poblados de baja altitud), mencionaron que la enfermedad era producida por un gusano, un 27% de las personas pensaban que tenía un origen divino. Era una “marca del diablo". Un 5 % mencionó que era producida por manipular carne de animales infectados. Tabla 1. TRATAMIENTO El 94 % de encuestados referían que el tratamiento debía ser a base de quemaduras. 6 %

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mencionó que el tratamiento debía ser a base de antibióticos, éstos deberían ser empleados principalmente sólo cuando la lesión era grave. De los encuestados que aceptaban el tratamiento antibiótico, opinaban que sólo se deberían aplicar la vía parenteral en casos de extrema gravedad. Existía la frase popular: »”a ampolla choca con el cerro”. Tabla 1. MEDICINA TRADICIONAL La medicina tradicional para el ántrax en este poblado se basa principalmente en quemaduras, las cuales se realizan con la aplicación sobre la lesión cutánea de: ácidos, sal, nitrato de plata (conocido como “piedra infernal” o hierbas. El tratamiento era realizado generalmente por algún miembro de la familia del paciente, si no daba resultado el paciente consultaba a algún vecino con mayor experiencia o al técnico de salud quien también aplicaba métodos folklóricos, y en último caso acudían al médico. Generalmente esta terapia tenía éxito cuando era aplicada en estadio precoz. Cuando la lesión era más grande, y se visualizaba la escara negra característica, los empíricos extraían la escara y luego la cubrían con hierbas por una semana para posteriormente aplicar quemaduras. Un procedimiento que es muy similar al que utiliza un cirujano plástico con una úlcera necrótica sacra de decúbito: debrida el tejido necrótico esperando que crezca el tejido de granulación y luego aplica soluciones antisépticas. Los campesinos reemplazan las soluciones antisépticas con hierbas. la principal hierba empleada era el Marrubium vulgaris conocida con el nombre vulgar de shagaray. Cuando la lesión era grande el éxito era relativo y generalmente se veían obligados a acudir al Centro de salud.

Tabla I. Respuesta de cien pobladores en relación al diagnóstico, mecanismo de transmisión y tratamiento del ántrax según nivel de altitud del poblado de procedencia, Santiago de Chocorvos 1992-1993.(n=%) Diagnóstico Mecanismo de transmisión Tratamiento Respuesta "castigo carne Altitud (m waytacha carbunco "gusano" quemadura antibióticos de Dios" infectada snm) n n n n n n n - 2500

44

4

44

-

4

- 3000

22

-

- 3300

22

-

- 3500

8

- Total

96

44

6

21

-

1

22

-

2

0

-

22

-

-

1

7

-

8

4

68

27

5

94

6

m snm= metros sobre el nivel del mar.

Las consecuencias de este tratamiento tópico daban como resultado cicatrices deformantes y extensas en varias regiones corporales visibles, pues esta enfermedad se presenta en zonas expuestas. Cicatrices que causaban traumas psicológicos, así cuando los pacientes emigran a la capital por las múltiples cicatrices en las zonas expuestas eran confundidos en algunas ocasiones con delincuentes en el caso de los varones, y en el caso de las mujeres les creaba un marcado problema estético. Posterior a la quemadura los pacientes sentían pruritos y parestesias por años en la zona de la quemadura posiblemente por el daño al termina¡ nervioso.

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Figura 2. La terapia antibiotica oral con penicillina V logra la remisión total de la lesión cutánea.

MEDICINA CIENTÍFICA En cuanto a la aplicación de la medicina científica los 30 pacientes tratados durante el período de estudio permitieron confirmar lo exitoso de la terapia con penicilina. Los pacientes tratados con penicilina V oral, que fueron evaluados durante el período de estudio presentaron buena respuesta al tratamiento y la lesión cicatrizaba en un plazo de tres a cuatro semanas con regeneración total de la piel (Figuras 1c y 2). No hubo resistencia, ni reacciones adversas medicamentosas. Discusión de resultados DIAGNÓSTICO Hipócrates fue quien denominó a esta enfermedad con el nombre de ántrax, término latino que significa carbón, nombre que se basó en el aspecto negruzco similar al carbón que presenta la úlcera necrótica, el estadio tardío del ántrax7. Sin embargo los campesinos de este poblado andino identifican la enfermedad con varios nombres: "waylacha" y "grano de la peste". Waytacha, que es el nombre más común, es una palabra quechua que significa flor mala. La palabra flor está en alusión al estadio precoz de la úlcera cutánea, pues los signos inflamatorios alrededor de la lesión cutánea simulan los pétalos de una rosa y el término malo está en relación a la transformación de esta lesión vesicular en una úlcera necrótica de gran tamaño. La asociación al término flor obviamente se debe a la familiaridad con este objeto por la labor del campo que realizan. Versiones orales de algunos profesores de infectología mencionan que muchos médicos peruanos en la ciudad asocian al ántrax generalmente con la úlcera necrótica, posiblemente basados en la definición hipocrática y, cuando los pacientes llegan en estadio precoz, a veces la enfermedad no es reconocida. Los campesinos al utilizar el nombre de flor mala enfatizan el diagnóstico temprano de la enfermedad y su posterior evolución, con lo que demuestran un gran conocimiento de esta patología (Figuras 1a y 1b). En otras partes de Latinoamérica los pobladores de zonas endémicas de ántrax también le atribuyen nombres populares, así en México, en la comunidad de Zacatecas esta zoonosis es conocida con el nombre de “piojo»8. La capacidad de reconocer los estadios iniciales del ántrax les ha permitido enfrentar la enfermedad puesto que estos campesinos basan su terapia en base a quemaduras, las cuales controlan la enfermedad sin mayores complicaciones cuando las lesiones son precoces y de pequeño tamaño. Pero cuando las lesiones son de mayor tamaño, el tratamiento empírico generalmente fracasa, o produce complicaciones. Esta capacidad diagnóstica empírica debería ser aprovechada pues los empíricos se encuentran en una posición única para la detección precoz de enfermedades emergentes y reemergentes9 y

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su conocimiento podría mejorar el sistema de vigilancia epidemiológica, que es una de los prioridades del programa contra el ántrax de la Organización Mundial de la Salud (OMS)10. MECANISMOS DE TRANSMISIÓN En los diferentes niveles de altitud, el campesino muestra un concepto diferente de la enfermedad. Los poblados de más baja altitud demostraron mayor conocimiento científico de la enfermedad en cuanto a diagnóstico, mecanismos de transmisión y tratamiento, posiblemente por estar más cerca de¡ Centro de Salud y del contado con la costa. La mayor parte de los pacientes encuestados de los poblados de baja altitud mira la enfermedad en función de parámetros biológicos, piensa que es producida por un parásito que echa raíces y avanza progresivamente por lo que hay que extirparlo y luego quemarlo, de ahí el tratamiento a base de quemaduras. En los poblados de afta altitud, se cree que tiene un origen divino, un castigo de Dios. La enfermedad era vista como una sanción social, como ha sido descrito en otras sociedades tradicionales11. TRATAMIENTO Las quemaduras y escisiones quirúrgicas que realizaban eran contraproducentes porque al romper la barrera tisular se posibilitaba la presencia de¡ cuadro septicémico (Figuras 3, 4 y 5). Esta terapia contrasta con el tratamiento de la medicina científica a base de penicilina, que resulta barato, inocuo y sin secuelas. El tratamiento con penicilina es especifico y se dirige hacia la bacteria y permite la regeneración de la piel conservando la integridad tisular a diferencia del tratamiento empírico a base de quemaduras que provoca una mutilación de la piel con el fin de acabar con la infección. Aunque en otras patologías, como la le¡shmaniasis, por lo costoso y complejo del tratamiento, se haya sugerido que este tratamiento a base de quemaduras pudiera ser útil 12,13, pero en el caso del ántrax no puede ser justificado. Este tipo de terapia a base de quemaduras para tratar esta enfermedad se ha descrito en otras partes de Latinoamérica comen México, donde emplean cigarrillos encendidos para realizar las quemaduras8. En relación a la planta empleada para el tratamiento tópico del ántrax: el Marrubium vulgaris, se menciona, desde la época romano, una posible aplicación de esta hierba en las úlceras cutáneas14 . En la actualidad algunos estudios han demostrado que esta planta tiene alguna propiedad antibiótica contra ciertas bacterias: Pseudomonas aeruginosa, Escherichia col¡, Staphylococus aureus, Klebsiella sp., Salmonela tiphy 15,16, pero no hay estudios que se hayan realizado contra el Bacillus anthrocis por lo que es controversia¡ si el éxito terapéutico en el tratamiento de las úlceras cutáneas se debía exclusivamente a las quemaduras o a cierta propiedad antibiótica contenida en las plantas utilizadas tópicamente. Los pobladores probablemente prefieren la medicina tradicional por varios razones: a. Económica. Es la razón principal, pese a que la penicilina es un antibiótico de bajo costo, para los campesinos de esta zona, el tratamiento representa un costo económico muy alto, lo que lleva a que el tratamiento folklórico sea más accesible económicamente. Los pacientes que recibieron tratamiento con antibióticos durante el estudio fueron captados principalmente por el atractivo de que el antibiótico era donado. b. Geográfica. Existe una gran lejanía entre los puestos sanitarios y las aldeas. la accidentada geografía dificulta la accesibilidad al Centro de Salud.

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Figura 3. Campesina que fue diagnosticada de lesión cutánea de ántrax en región clavicular. Acude al curandero, quien le extrae la éscara necrótica, característica del ántrax, quedando la lesión como se observa en la foto.

c. Deficiente infraestructura sanitaria. Muchos puestos sanitarios están cerrados y no hay una cobertura adecuada de las necesidades de salud, lo que obliga a que el campesino se vea obligado a acudir a su propia medicina. d. Baja capacitación del personal técnico de salud.- En estas zonas alejadas los puestos están a cargos de técnicos, quienes por su bajo nivel cultural también tienen la idea de que el tratamiento de elección debe ser a base de quemaduras, y contribuyen a perpetuar este tipo de tratamientos. Las prácticas de medicina tradicional que eran la solución a corto plazo al problema de salud de este pueblo se convirtió a la larga en parte de su problema, pues los pacientes al acudir a la medicina tradicional contribuían al subregistro de la enfermedad. Ver figuras 4-5

Por otro lado, aunque algunos conocimientos folklóricos pudieran ser útiles, es necesario remarcar que la persistencia del tratamiento a base de quemaduras contribuye a mantener en la ignorancia a la población respecto a la naturaleza infecciosa y forma de transmisión de esta enfermedad y evita que la población tome así conciencia de la prevención solicitando la vacunación de su ganado. Aunque el estudio fue realizado sólo en Santiago de Chocorvos, versiones orales de los técnicos de salud de los distritos aledaños a éste: Capillas y Sangayaico, mencionaron que en dichas localidades donde también el ánthrax es endémico, la población poseían similares conocimientos populares en relación a esta enfermedad. El gran subregistro podría dar la apariencia errónea de considerar al ánthrax como "una enfermedad emergente" en dicho distrito6. Una confusión similar sucedió con la epidemia de Hantavirus en la tribu de indios navajos, en los Estados Unidos. Los norteamericanos consideraron inicialmente que esta epidemia era una enfermedad emergente, pero un posterior estudio antropológico reveló que las tradiciones médicas de los indios navajos la conocían e incluso mencionaban que los roedores eran los vectores y que deberían ser evitados, conocimiento que indicaba una antigua presencia de la enfermedad en esa tribu. Este episodio permitió objetivar que si se hubiera aprovechado el conocimiento de la medicina tradicional de los indios navajos se hubiera logrado algo más importante: evitar la epidemia17. De igual modo el gran conocimiento de¡ ántrax revelado por los pobladores del distrito de Santiago de Chocorvos nos enseña que la enfermedad probablemente sea endémica, y que debemos enfatizar el diagnóstico clínico en etapa precoz. En otras partes de Latinoamérica como Haití, esta zoonosis es también, desde hace décadas y hasta la actualidad un problema de salud pública18-20. En 1977, en una zona rural de Haití,

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Carrefour Sanori, donde no se registraban casos de esta zoonosis se presentó una epidemia de ántrax. En tal circunstancia, además de la atención por médicos, se utilizaron métodos folklóricos21. En Haití la práctica del vudú está muy enraizada probablemente debido a ello, similarmente a lo que sucedió con los pobladores que radican en zonas altas de Santiago de Chocorvos, la enfermedad fue atribuido por algunos pobladores a causas sobrenaturales. Pese a esta semejanza en cuanto a la interpretación del origen de la enfermedad hubo respuestas diferentes de la población en relación al tratamiento y la prevención del ánthrax en comparación a las descritas; en el presente estudio. Diferencias que se explican principalmente debido a que Santiago de Chocorvos presenta, de manera endémica, casos de ántrax y en Carrefour Sanori era la primera vez que los pobladores se enfrentaban a la enfermedad, esto explica que en el poblado haitiano la enfermedad -no fuera conocida con nombres populares, y aquellos que acudieron al curandero lo hicieron simultáneamente a la atención por los médicos, a diferencia de la atención secuencial descrita en Santiago de Chocorvos (primero al curandero y luego en caso de fracaso, al médico). La atención concurrente por curanderos y médicos, se debe al temor ante la nueva enfermedad, que motivó que la población de ésta comunidad haitiana usara cualquier medio para controlar a la enfermedad al más breve plazo y ha sido descrito también en otras epidemias22. Otra de las conductas desesperadas de la población que se observó en Carrefour Sanori durante la epidemia de ánthrax fue el incremento de la demanda por las vacunaciones infantiles regulares (contra la polio, difteria y tétanos), en la errónea creencia de los padres que éstas también protegerían a los niños contra la zoonosis. Por otro lado, aunque en la epidemia de ánthrax haitiana la población acudió a curanderos, éstos ufilizaron antibióticos, y no existió un sistema elaborado de tratamiento basado en quemaduras a diferencia de lo ocurrido en Santiago de Chocorvos o Zacatecas8. La comparación de ambos estudios de ántrax, el realizado en Santiago de Chocorvos y el de Carrefour Sanori, demuestra una antigua hipótesis antropológica: la adaptación de una población a una enfermedad es más efectiva cuando ésta permanece largo tiempo con la población. MEDICINA CIENTÍFICA Aunque el tratamiento con penicilina fue exitoso en los pacientes tratados, mostró algunas dificultades de aplicación. El tratamiento clásico de elección en humanos es la Penicilina G por Vio parenteral24 pero la gran distancia geográfica de aldeas a los establecimientos de salud hizo difícil que el paciente acuda varias veces al Centro de Salud para la aplicación de los inyectables. Por otro lado existe la convicción entre los pobladores de que no se debe aplicar inyectables en la altura por temor, existiendo la siguiente creencia: "la veta, una enfermedad que se produce por inhalación de las emanaciones de los cerros y la ampolla al chocar con la veta produce muerte en el paciente”. Así la ausencia del personal de salud, la inaccesibilidad geográfica, y las creencias culturales de los campesinos que rechazan la vía parenteral, hacen que en este poblado andino un esquema como el que recomienda la literatura sea difícil de realizar en la práctica. El tratamiento con Penicilina oral tiene buenos resultados y es suficiente para las formas leves, localizadas a la piel, que son la mayoría. Se recomienda por las razones expuestas que este esquema a base de penicilina oral sea el de elección en la zonas rurales, y en los pacientes con ántrax cutáneo. Todos reconocemos los aportes de la medicina tradicional a la medicina moderna. Sin embargo, es necesario conocer las limitaciones de este tipo de medicina tradicional. Su naturaleza popular no significa que sea el mejor sistema de atención sanitaria en todos sus aspectos. De los inconvenientes y efectos secundarios de la medicina tradicional apenas queda constancia porque en ese sistema no se lleva registro alguno25. Es necesario lograr que la población sea educada y se le enseñe a no realizar prácticas nocivas. Paradójicamente esta práctica tradicional era la terapia aceptada por la medicina científica hasta inicios del siglo XX. Las primeras ediciones de tratados clásicos de Medicina Interna puntualizan que el tratamiento debe ser con soluciones cáusticas como el ácido carbólico puro aplicado sobre la superficie de la piel21. Esta comparación temporal, nos revela que en la actualidad aún existen zonas en el mundo que, por razones socio-económicas aún viven en la era

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pre-antibiótica, manteniéndose la dificultad que existe, algunas veces, en establecer la diferencia entre la medicina científica y la folklórico.

Tabla 2. Comparación entre conceptos de salud en relación al ántrax de la Medicina Científica y Medicina Tradicional. Medicina Científica

Medicina Tradicional

Hipócrates: ántrax

Conocimiento generacional: "waytacha"

Nombre basado en estadio tardío

Nombre basado en estadio precoz

Ántrax cutáneo

- Diagnóstico

- Mecanismo de transmisión

Contacto con carne de ganado infectado con Bacillus anthracis

- Tratamiento

Penicilina

Poblados de baja altitud: gusano Poblados de alta altitud: concepto religioso Quemaduras, a base de nitrato de plata Shagaray (Marrubium vulgaris labidia) Lesión cutánea estadio iniciales. Mínimas complicaciones.

No complicaciones

Lesión cutánea estadio avanzado: daño piel y terminal nervioso cicatrices grandes y parestesias.

Ántrax pulmonar - Diagnóstico y tratamiento

No ha tenido éxito

Problema para investigaciones futuras

Este estudio confirma además el éxito de la medicina científica en el tratamiento del ántrax cutáneo. Sin embargo, hasta la actualidad ésta no ha tenido éxito en el tratamiento del ántrax pulmonar, la terapia antibiótica aún en dosis heroicas no es efectiva27,28. Sería útil desarrollar investigaciones con el objetivo de buscar si la medicina tradicional ha desarrollado algún método para tratar esta forma clínica (Tabla 2). Conclusiones Es necesario educar a la población sobre la enfermedad y asimilar a los empíricos al sistema de salud a fin de que actúen como parte del sistema de vigilancia epidemiológica. Simultáneamente los médicos debemos conocer los conceptos de la población acerca de la enfermedad a fin de que los acciones del programa de control del ántrax en estas zonas endémicas se desarrollen rápidamente y no fracasen como ha sucedido con otras comunidades aisladas donde se ha pretendido imponer programas de salud oficiales. Finalmente, la deficiente infraestructura sanitaria, el bajo grado de instrucción de este pueblo permitirá que en el futuro probablemente este tipo de prácticas de medicina tradicional continúen reemplazando a la medicina científica. Bibliografía

Médico asistente departemento medicinal del hospital EsSalud Alberto Sabogal Federico Villareal 592. Urb. Ingeneria San martín de Porres Teléfono: 482-0051/8945952. E_mail: [email protected]

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Revista Peruana de Enfermedades Infecciosas y Tropicales.

Vol.1 • Nº 4 • 2001

EFICACIA DEL TRAMIENTO PRECOZ Y MASIVOCON DOXICICLINA Y AZITROMICINA PARA LA INFECCIÓN POR CHUMYDIA TRACHOMATIS Eberth Quijano- Gomero 1, Dora Arias-Barandiarán1, Manuel Aliaga1, Nora Reyes- Puma2

Resumen En el Centro de Referencia paro ETS. Alberto Borton del Callao, Perú, entre Julio, de 1998 o Diciembre del 2000 fueron estudiados 7,706 diagnósticos por microscopía para recuento de polimorfonuclearés (positivo > 50 polimorfonucleares/ campo) y Eliso para Antígeno de Chlamydio de secreciones cervicales de trabajadoras sexuales. 5,268 fueron de trabajadoras sexuales controladas y 2,438 de trabajadoras sexuales no controladas. Los objetivos fueron estudiar la progresión de la incidencia en cada uno de los grupos de trabajadoras sexuales controlados y no controlados en las períodos cuando existía déficit de Doxicidina o Azitromicino para el tratamiento precoz de cervicilis diagnosticado por microscopia. Conclusiones: El riesgo relativo se halló incrementado en 3.1 cuando hubo déficit de Doxiciclino o Azitromicino para esta forma de tratamiento masivo; nosotros observamos como impacto de esto intervención una disminución en la incidencia de infección por Chlamydia en trabajadoras sexuales no controlados. Palabras claves: Infección por clamidia, Doxiciclina, Azitromicina, trabajadora sexual, incidencia. Summary In referential Cliníc for STD, Alberto Barton, from Callao, Peru, between of July 1998 and December 2000 were studied 7706 swab microscopydiagnosis (positive > 50 leukocyles/ hpf), and Chiamydial Antigen Elisa diagnosis of cervical secretions of female commercial sexworker(CSW), 5268were of -controlled CSW and 2,438 were of no controlled CSW. The objectives were to study the progression of incidence in else group controlled and no controlled, in times when we had not Doxycydine or azithromycin for treatment of cervicitis. Conclusions: Relative risk was increased in 3.1 when we had not Doxycydine or Azithromycin for this form of mass treatment; we observed a impact of this intervention in a

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reduction in Chicimydial infection incidence in no controlled CSW. Key words: Chiamydial infection, commercial sex worker, incidence.

Doxycydine,

Azithromycin

Introducción En el mundo es conocido que la infección por Chlamydia trachomatis es actualmente una de las infecciones de transmisión sexual (ITS) tratable más frecuentemente reportadas. La infección es más común en mujeres jóvenes sexualmente activas con un promedio de edad de 23 años1. La presencia de C. trachomatis es de tal magnitud que en países como Estados Unidos, se informa que el 40% de las mujeres sexualmente activas tienen anticuerpos contra C. trachomalis, lo que significa la exposición a este agente en alguna oportunidad de su vida. Un hecho importante es que el 85% de infecciones por clamidia en mujeres y 40% de infecciones en hombres son asintomáticas, y pueden persistir por meses o años en una mujer no tratada. Por tanto la búsqueda activa de ETS en personas con conductas de riesgo, especialmente en trabajadoras sexuales es necesaria2,3, como también lo es cuando la incidencia es mayor o igual al 2% en un grupo poblacional4. En el Perú está normada la búsqueda activa de clamidiasis cervical en trabajadoras sexuales5, hallándose en Lima incidencias entre 10,4% (Holmes, 1994, usando Elisa de antígeno para clamidia) y 12,8% (Getaneh, 1996, usando LCR en orina)6. En el Callao se encontró 7,7% en trabajadoras sexuales controladas y 20,5% en no controladas (Quijano y Zunt, 1997, usando PCR de cérvix)y, 0,8% en trabajadoras sexuales controladas y 8% en no controladas (Suárez y col, 1998, usando anfigeno de clamidia en cérvix)7. La clamidiasis se diagnostica en el laboratorio por pruebas cultivables y no cultivables, como microscopía, búsqueda de cuerpos elementales en el examen directo con la colaboración Wright, inmunofluorescencia, búsqueda de anticuerpos, detección de antígenos como el examen de Elisa, y detección de secuencias de ácidos nucleicos como PCR o LCR. Los test que son más sensibles para la detección de clamidiasis son los que utilizan la amplificación de ácidos nucleicos (30% más sensibles que el cultivo)8,9. El Elisa para antígeno de clamidia tiene una sensibilidad mayor cuando las prevalencias alcanzan más del 5% en un grupo estudiado, alcanzando un aproximado de 70% de sensibilidad y una especificidad entre 97 a 99%10. Aún cuando en el Centro de Salud "Alberto Barton", Centro de Referencia para ITS de la Dirección de Salud I Callao, es usada la técnica de Elisa por antígeno, a partir de un hisopado cervical, se continúa con el diagnóstico rápido usando el examen directo para recuento de leucocitos polimorfonucleares que permite la sospecha de cervicitis cuando se hallan más de 50 polimorfonucleares por campo en trabajadoras sexuales, brindándose tratamiento sindrómico para cervicitis que abarca clamidia y gonorrea. La terapia actual para clamidiasis incluye la doxicidina, azitromicina, eritromicina y ofioxadna, entre otros. El Programa Nacional de Control de ETS y SIDA provee tratamientos gratuitos con doxiciclina o azitromicina para el tratamiento de clamidiasis, diagnosticada etiológicamente por medio de Elisa por antígeno, o cervicitis cuando se diagnostica por examen directo para obtener recuento de polimiorfonucleares. En esta última situación se agrega ciprofioxacina para cubrir la posibilidad de gonorrea. El tratamiento precoz de las ITS -diagnosticadas, es una estrategia reconocida para disminuir la infección por el VIH. Dentro de este contexto la OMS permite tratamientos masivos11,12, como por ejemplo el enfoque sindrómico de las cervicitis usando el laboratorio y, como

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sucede en todo tratamiento masivo, generalmente ocurre mayor número de casos tratados en relación a los que realmente están infectados, constituyéndose en sobretratamientos. Aún cuando el Perú ha sido reconocido por la OMS como uno de los países que está efectuando la lucha contra el VIH/SIDA con un programa adecuado, y siendo una nación en vías de desarrollo, está sujeto a dificultades de tipo económico, que conllevan a variaciones en los elementos principales dentro de la dinámica de transmisión de las ETS que puede medirse por la tasa básica de reproducción constituida por el: RO = B. C. D Donde: B es la eficiencia de la transmisión de una ITS, y se modifica con el uso del condón. C es el intercambio de parejas sexuales, y se modifica por los cambios de comportamiento hacia conductos de menor riesgo. D es la duración de infecciosidad en una intervención, y se modifica por la búsqueda, diagnóstico y tratamiento de una ITS.

Si Ro es mayor que 1, indica aumento en el número de casos; si es igual a 1 indica estabilidad, y si es menor de 1, disminución de casos de ITS. El objetivo del presente estudio es averiguar si hubieron cambios en la incidencia de clamidiasis cervical en los períodos de déficit de provisión de condones y medicamentos a las trabajadoras sexuales del Callao atendidas en el Centro de Salud "Alberto Barton”. Un objetivo adicional fue observar el impacto de ésta intervención de salud en la incidencia de clamidiasis en trabajadoras sexuales no controladas. Material y métodos En el Centro de Salud "Alberto Barton" de la Dirección de Salud I Callao, entre Julio de 1998 a Diciembre del 2000, se realizó un trabajo de observación de la incidencia mensual de clamidia, detectada en cérvix por el método de antígeno de clamidia, en trabajadoras sexuales controladas, definiéndose como tales -por norma del Programa Nacional de Control de ETS y SIDA, a quienes durante los 4 meses previos a la fecha del examen acudió a un mínimo de 2 controles, siendo citadas también por norma cada 28 días. Las trabajadoras sexuales no controladas también fueron examinadas en una unidad móvil equipada para efectuar exámenes ginecológicos, con toma de muestras para antígeno de clamidia y cultivo de gonorrea, y realizar diagnósticos de laboratorio rápido como exámenes directos de recuento de polimorfonucleares, directo de Gram, puntaje de Nugent y examen en fresco para diagnóstico de tricomoniasis, candidiasis, y RPR para diagnóstico de sífilis.

Tabla 1. Número de trabajadoras sexuales controladas y no controladas en quienes se hizo búsqueda activa de clamidiasis por el método antígeno de clamidia y examen directo de recuento de polimorfonucleares, número de diagnósticos de cervicitis y diagnóstico por medio de antígeno de Clamidia. 1998 jul-dic

1999 ene-dic

2000 ene-dic

C

NC

C

NC

C

NC

- Exámenes de trabajadoras sexuales

1090

432

2088

701

2090

1305

- Caso de diagnóstico de cervicitis

349

138

570

480

572

409

- Casos diagnosticados de clamidiasis por Elisa antígeno de clamidia

12

27

60

43

35

40

Subtotal C

Total Total%

NC

5268 2438 7706

100%

1491 1027 2518 32,7%

112

110

222

2,9%

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C= Controladas. NC= No controladas

También fue objeto de observación el tratamiento precoz iniciado en el Centro de Salud y en la Unidad Móvil con provisión gratuita de Doxiciclina 100 mg, cada 12 horas por 7 días o Azitromicina 1 gr dosis única, acompañadas de Ciprofloxacina 500 mg, en dosis única. Este tratamiento precoz se realizó previo diagnóstico con una prueba rápida de examen directo para recuento de leucocitos polimorfonucleares tratándose de aquellas trabajadoras sexuales que tuvieron 50 o más polimorfonucleares por campo a 100 aumentos en el microscopio óptico. Se analizó la repercusión de¡ tratamiento precoz, diagnosticado rápidamente por recuento de polimorfonucleares sobre la incidencia de clamidiasis diagnosticada con Elisa para antígeno de clamidia, y se excluyeron a las trabajadoras sexuales no controladas (aquellas que en los últimos 4 meses no tuvieron ningún control o solo asistieron a uno), así como las seropositivas para VIH. Resultados Entre julio de 1998 y diciembre del 2000 en Centro de Referencia Alberto Barton, de la Dirección de Salud 1 Callao se realizaron 7 706 exámenes a trabajadoras sexuales, 5 268 correspondientes a trabajadoras sexuales controladas y 2 438 a trabajadoras sexuales no controladas. Dentro de los exámenes de laboratorio según normas de¡ Ministerio de Salud se les realizó recuento de linfocitos polimorfonucleares en examen directo de Gram y examen con antígeno de clamidia. Tabla 1. Las características principales de las trabajadoras sexuales controladas y no controladas que acudieron al Centro de Referencia A. Barton de la Dirección de Salud I Callao, entre julio de 1998 y diciembre del 2000 fueron, en las trabajadoras sexuales controladas: edad promedio 31,1 años, relaciones sexuales en promedio seis por día, lugar de trabajo sexual en prostíbulos 89%, bares o discotecas 7%, calle 0,2% y otros 3,8%. En las trabajadoras sexuales no controladas la edad promedio fue 24 años, el número de relaciones sexuales promedio fue 1 por día, el lugar de trabajo sexual fue prostíbulos 15%, bares o discotecas 75%, calle 9% y otros 3%.

Tabla 2. Incidencia de clamidiasis en trabajadoras sexuales controladas y no0 controladas entre julio de 1998 y diciembre del año 2000. Centro de Referencia para ETS Alberto Barton. Meses - Enero

1998 jul-dic

1999 ene-dic

2000 ene-dic

C

NC

C

NC

C

NC

-

-

1,8

8,4

2,2

1,9

- Febrero

-

-

1,4

4,6

1,6

3,7

- Marzo

-

-

4,5

6,0

0,5

2,7

- Abril

-

-

1,4

2,1

1,6

0,0

- Mayo

-

-

3,2

5,5

1,6

3,2

- Junio

-

-

1,5

9,7

1,6

3,7

- Julio

1,1

9,3

3,0

3,2

4,4

3,3

- Agosto

0,0

7,0

3,7

4,0

0,9

7,3

- Setiembre

1,6

5,2

3,0

7,6

1,6

1,2

- Octubre

0,5

2,5

4,8

5,1

1,6

1,6

- Noviembre

2,3

4,2

2,6

8,6

1,7

1,8

- Diciembre

1,0

11,5

3,7

7,5

1,1

3,7

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Figura 1. N° de casos de clamidiasis en trabajadoras sexuales controladas, por trimestre e incidencia en el Centro de Referencia para ETS-A. Barton del Callao- Perú entre julio 1998 a diciembre del 2000.

En la Figura 1 se aprecia el número de casos de clamidiasis en trabajadoras sexuales controladas, tomado trimestralmente entre julio de 1998 y diciembre M 2000, además de la curva de la incidencia de clamidiasis diagnosticado en el mismo período. Nótese el mayor número de casos en períodos de déficit de medicamentos.

Figura 2. Tasa de incidencia x 100 de clamidiasis para antígeno de clamidia en trabajadoras sexuales controladas y no controladas. Centro de referencia para ETS-A. Barton entre julio de 1998 a diciembre del 2000

La Tabla 2 permite comparar la incidencia de clamidiasis en trabajadoras sexuales controladas entre los años 1998,1999 y 2000. Vale decir que, en el año 1998 hubo un suministro adecuado de medicamentos y condones, realizándose tratamiento con doxiciclina 100 mg, cada 12 horas, por 7 crías, suministrado por el personal del Centro de Salud Barton a aquellas que tuvieron diagnóstico de cervicitis, mientras que, entre mayo a diciembre de 1999, hubo una falta de distribución gratuita de medicamentos. Posteriormente, durante el año 2000 hubo un suministro gratuito de azitromicina 1 g Vía oral dosis única y vigilada. Entre setiembre y noviembre del año 2000 hubo déficit en la distribución gratuita de condones; se nota la mayor incidencia por 100 de clamidiasis en las trabajadoras sexuales no controladas.

Tabla 3. Correlato entre diagnósticos de clamidiasis por técnica de antígeno, con recuentos rápidos de polimorfonucleares, incidencia de clamidiasis y cervicitis. Julio 1998-diciembre 2000. Centro de Referencia para ETSA. Barton. 1998 jul-dic

* % PMN > 50 de Elisa de antígeno de clamidia reactivo

1999ene-dic

2000 ene-dic

C.

N.C

C

N.C

C

N.C

5/12

31/27

36/60

23/43

14/35

19/40

(41%)

(85%)

(36%)

(58%)

(40%)

(47%)

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* % Elisa de antígeno de clamidia reactiva de cervicitis diagnosticadas * Incidencia acumulada de clamidia por técnica de antígeno de clamidia

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12/349

27/268

60/570

43/25

35/572

40/409

(3,1%)

(10%)

(10%)

(9%)

(6%)

(9%)

12/1090

27/432

60/2988

43/701

35/2090

40/1305

(1,1%)

(6,2%)

(2,8%)

(6,1%)

(1,6%)

(3%)

C= Controladas. NC= No controladas.

La Figura 2 permite apreciar el impacto de la intervención de salud con un descenso gradual pero sostenido de la incidencia en trabajadoras sexuales no controladas con excepción de un pico donde coincide el período donde no hubo provisión de medicamentos gratuitos. La curva en trabajadoras sexuales controladas tiende a ser estable con excepción en períodos de falta de medicamentos. Se halló que el riesgo relativo para adquirir infección por clamidia detectado por la técnica de antígeno aumentó 3,1 en los meses que no hubo provisión de medicamentos en forma gratuita; mientras que en los períodos que hubo deficiencia en la entrega de condones el riesgo relativo aumentó a 1,7. Se correlacionó los diagnósticos de antígeno de clamidia con los diagnósticos rápidos de recuento de polimorfonucleares mayor de 50 que indica diagnóstico de cervicitis, hallándose una correlación entre 58 a 85% cuando las incidencias de clamidiasis fueron mayores al 6%; y con una correlación entre 36 y 47% cuando las incidencias de clamidiasis fueron menores al 3% como se muestra en la Tabla 3 y las Figuras 3 y 4. Ver figuras 3-4

Discusión En el mundo, la estrategia para el control de clamidiasis más aceptada en países desarrollados es el despistaje o búsqueda activa de clamidia en grupos considerados con riesgo para tener clamidiasis, como son las mujeres sexualmente activas y reclutas entre otros, habiéndose reportado éxito en países como Estados Unidos y Suecia13-15. Los métodos de laboratorio más aceptados en estos países para el despistaje son el PCR o LCR. Tales métodos de amplificación de ácido nucleico tienen una sensibilidad elevada. En países en vías de desarrollo como el Perú, los esfuerzos para el control de clamidiasis se hacen mediante manejo sindrómico en la población en general y se ha normado la búsqueda activa de casos solamente en trabajadoras sexuales, usando el Elisa de Antígeno de Clamidia, que tiene una sensibilidad cercana al 70%, dependiendo de la prueba de confirmación o gold standard utilizado, y la incidencia mayor o menor de clamidiasis, hallándose más sensible cuando la incidencias son mayores de 5 x 100. Para aumentar la cobertura de casos tratados y a la vez hacer un tratamiento en base a un diagnóstico rápido, se usa además el examen directo para recuento de polimorfonucleares. Si se hallan más de 50 PMN se da tratamiento para cervicitis. La cervicitis es un síndrome que incluye manejo de gonorrea y clamidia, pero también puede ser producida por estreptococos, herpes genital y Papiloma virus, entre otros. En el Perú se ha señalado la mayor validez de la prueba de ELISA en trabajadoras sexuales no controladas del Callao, grupo en el que seria más útil por su mayor prevalencia7; en nuestro trabajo observamos mayor coincidencia entre diagnósticos de cervicitis por examen directo de recuento de linfocitos y examen de antígeno de clamidia especialmente durante el año 1998 cuando la incidencia de clamidiasis en trabajadoras sexuales no controladas era mayor al 6%,

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llegándose a una concordancia de¡ 85%. Pero cuando la incidencia de clamidiasis era menor al 3% se llegó a una concordancia o coincidencia de entre el 36 al 47% (Tabla 3). Cuando se administra tratamiento sindrómico, por lo general, existe sobretratamiento de casos, pero se logra aumentar la cobertura de casos tratados. En nuestro trabajo se llegan a diagnosticar y tratar más de¡ 32% de casos de cervicitis basándonos en la microscopía, por tanto podemos hablar de un manejo masivo de casos y de un tratamiento precoz de clamidiasis con azitromicina 1 g VO dosis única o doxiciclina 100 mg VO, cada 12 horas, por 7 días, y ciprofloxacina 500 mg en dosis única para gonorrea. En la literatura internacional se señala que el uso de una evaluación de riesgo, examen clínico, microscopia, la tira reactiva para leucocito esterasa, usados solos o en combinación, son de limitada utilidad en mujeres asintomáticas con bajo riesgo, lógicamente donde pudiera esperarse incidencias bajas de clamidiasis17 Sin embargo, en el grupo poblacional que hemos estudiado queda evidente que la microscopía óptica con coloración de Gram ha permitido mediante un manejo masivo mantener una incidencia baja de clamidiasis, medida por el método de antígeno de clamidia, en trabajadoras sexuales controladas y, lo que es más resaltante, un impacto en las trabajadoras sexuales no controladas, se nota claramente la tendencia a una disminución en la incidencia de clamidiasis usando la misma metodología. También algunos investigadores peruanos, buscando un mejor costo-beneficio, han realizado 18 variantes del Papanicolaou para diagnóstico de clamidia, con resultados satisfactorios aunque la literatura dirigida a las ITS, considera los métodos que no son de amplificación de ácidos nucleicos como pocos sensibles y aún anticuados para el diagnóstico de clamidiasis8. Mientras que en nuestro trabajo existió provisión de tratamiento en forma gratuita y se inició una terapia en el mismo centro de referencia desde el inicio de la intervención, abarcando el periodo de julio de 1998 a abril de 1999, usando la doxiciclina en el tratamiento de cervicitis se mantuvo una incidencia baja de clamidiasis en trabajadoras sexuales controladas, disminuyendo la existente en trabajadoras sexuales no controladas, deduciendo que hubo aceptación por la paciente, y eficacia con el uso de doxiciclina en el manejo masivo de casos. Sin embargo, en la época que hubo escasez de doxiciclina, de mayo a diciembre de 1999, se observa que la clamidiasis se incrementó; se deduce que la trabajadora sexual no asumió la compra de doxiciclina, probablemente por sentirse asintomática, y no percibió su infección por clamidia como productor de enfermedad, entre otras razones que podrían ser motivo de otro estudio. Pero, cuando se vuelve a dar tratamiento gratuito, esta vez con azitromicina, de diciembre de 1999 a diciembre de¡ 2000, se observó que la incidencia de clamidiasis disminuyó otra vez y se halló que también hubo una buena respuesta al manejo masivo con azitromicina. Aún cuando no ha sido objetivo del presente estudio hacer una diferenciación entre los tratamientos aplicados, hallamos similar eficacia tanto con la doxicidina como con la azitromicina, basándonos en la disminución de incidencias de clamidiasis mientras hubo provisión de medicamentos y en la intervención de salud analizada en el presente trabajo, corroborando lo descrito en otros estudios, sin embargo habría menor tolerancia de los pacientes con la doxiciclina y menor cumplimiento de la dosis que no afectada la eficacia cuando se incumple el tratamiento por más de 24 horas, en tanto que la azitromicina es más 19-11 costosa pero seda en dosis única y puede supervisarse el cumplimiento del tratamiento . Ver figura 5

Una observación que desprendemos de nuestro trabajo es que dentro de los tratamientos masivos, el destinado para clamidiasis tendría una rápida respuesta disminuyendo la incidencia, pero concluido la intervención masiva en grupos con conducta de riesgo, esta incidencia volvería a aumentar mostrando una respuesta parecida al manejo masivo de la gonorrea y el chancroide, pero diferente al de la sífilis donde si se ha demostrado la eficacia del tratamiento profiláctico masivo11,12. Sin embargo, creemos que si la intervención en salud para el control de clamidiasis fuera permanente, y luego de vados años, habría una mayor eficacia que depende de un trabajo efectivo en el manejo de contactos y de la identificación y manejo de reservorios de clamidiasis no intervenidos, como las parejos

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afectivas de la trabajadora sexual entre otros. Sin embargo, la idea de universalizar los tratamientos masivos deben obedecer no sólo los principios médicos sino también éticos y legales, por lo que no estamos de acuerdo en estrategias usadas para universalizar la profilaxis contra clamidiasis en clínicas que en el extranjero atienden la terminación del embarazo mediante el aborto22, pero si debe apoyarse la búsqueda activa de clamidiasis en el caso de puérperas o en centros de planificación familiar, con un manejo adecuado que incluya a los contactos23. Del mismo modo, al disminuir la sensibilidad de la microscopía y la incidencia de clamidiasis, el valor de métodos más específicos como el antígeno de clamidia, PCR, LCR u otros procedimientos que midan secuencias de ácidos nucleicos- aumenta porque nos permitirán diagnosticar etiológicamente más casos no deseados por métodos pocos sensibles. Sin embargo, éste es nuestro trabajo y nos da las pautas necesarias para poder argumentar que hasta ahora el uso de la microscopio y el manejo masivo de cervicitis ha brindado beneficios en la disminución de incidencias de clamidiasis, pero su eficacia correría peligro si se suspende físicamente, y podría limitarse al seguirse disminuyendo las incidencias de clamidiasis, debiendo agregarse nuevas estrategias para su control en las trabajadoras sexuales del Callao. Se observó que durante el déficit de provisión de condones hubo un combo menos significativo de incidencia de clamidiasis. Pensamos que a través del trabajo iniciado hace más de 20 años de intervención para el mercadeo social del condón, se ha logrado que la trabajadora sexual del Callao utilice el condón en un porcentaje elevado, de menos del 30% 13 en 1987 a más del 90% en 1999 . Sin embargo, hemos observado que las trabajadoras sexuales usan, en menor proporción, el preservativo con sus parejas afectivas, parejas estables o dientes conocidos, por lo que creemos que estos grupos de varones constituyen reservorios importantes de clamidiasis que provocarán, si no existen intervenciones permanentes en las trabajadoras sexuales, un incremento en el número de casos por tal razón. Asimismo, la duración de la infecciosidad, calculada en 1,5 años en el Perú, va a estar influida por la no percepción de su ITS por parte de las trabajadoras sexuales, especialmente si se trata de una clamidiasis que, por lo general, es asintomática si es que no existe un tratamiento precoz y aún mejor supervisado. La paciente aún no asume el gasto de sus medicamentos, por tanto no iniciará tratamiento y el número de casos de clamidiasis aumentará, quedándonos el reto de trabajar una mayor percepción de riesgo con respecto a infecciones comúnmente asintomáticas, como la clamidiasis. Conclusiones 1. El tratamiento para clamidia basado en el diagnóstico de cervicitis por medio del examen directo de recuento de polimorfonucleares, resulta ser un tratamiento masivo, llegando a tratarse más del 32% de casos expuestos en esta intervención. 2. El porcentaje de diagnósticos de recuento de linfocitos en examen directo con coloración Gram coincidente con los exámenes de antígeno de clamidia fue mayor (entre 58 y 85%) cuando la incidencia de clamidiasis fue mayor de 6%, y fue menor (entre 36 y 47%) cuando la incidencia estuvo por debajo de 3%. 3. El tratamiento precoz para la cervicitis por clamidia en el establecimiento de salud con doxiciclina o azitromicina resultó ser eficaz para bajar la incidencia mensual de clamidiasis, observándose también un impacto de la intervención, con el descenso de clamidiasis en trabajadoras sexuales no controladas. 4. Creemos que los tratamientos masivos para clamidia serían eficaces mientras dura la intervención de salud, y los casos volverían a incrementarse rápidamente si no hay intervención efectiva. Este comportamiento podría cambiar si también se interviene adecuadamente grupos poblacionales que actúan como reservorios.

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5. El riesgo relativo para el aumento de incidencia de clamidiasis en períodos que no hubo provisión de doxiciclina o azitromicina fue 3,1, respecto a los períodos que sí hubo provisión adecuada de medicamentos, y el riesgo relativo en periodos de falta de condones fue de 1,7 con respecto a períodos en que se entregó 50 condones cada 28 días. Agradecimientos Al apoyo no pecuniario de la Dirección de Salud I Callao, Del Centro de Salud Alberto Barton, del Círculo Dermatológico del Perú, del Laboratorio Pfizer y del Dr. Víctor Suárez. A Mariela mi esposa. A Gustavo Y Yolanda, mis hijos Bibliografía

1. Centro de Referencia para ETS, CS A lberto Barton, Dirección de Salud I Callao 2.Dirección de Salud I Callao; Universidad Nacional Mayor de San Marcos Correspondencia: Manuel Raygada (Ex Lazareto) 515, Callao, Lima- Perú

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Resistencia Bacteriana en Infecciones Intrahospitalarias

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Revista Peruana de Enfermedades Infecciosas y Tropicales.

Vol.1 • Nº 4 • 2001

RESISTENCIA BACTERIANA EN INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS DE VÍAS URINARIAS

JE Chumpitaz-Conde1, J Medina-Flores1, Ana Huamán1, S Cigüeña- Siaden1, Sara Palomino 2

Resumen Objetibo: Hallar lo susceptible de bacterias causantes de infecciones urinarios introhospitolarias. Material y Métodos-Estudio de 216 cosos de pacientes internados en los hospitales Edgardo Rebagliati Martins e instituto de Salud del Niño, sometidos a cateterismo vesical por diversos razones. Resultados: Se observa alta resistencia o betalactámicos como ampicilina 83%, cefalotina 79%, carbenicilina 74% y ticorcilina 82%; ácido nalidíxico 75%, tetrocidina 77%, ciprofloxacina 64% en bacilos gramnegativos, predominando Escherichia colí, Klebsiella pneumonioe y Pseudomonas aeruginosa, ésta última resistente al 70% de los antibióticos usados. Conclusiones: Las enterobocterias y bacilos Gramnegativos no fomentadores, predominan en las infecciones urinarias intrahospitalarias. El porcentaje de resistencia a la mayoría de antibióticos usados en el tratamiento de cada infección, lleva a recomendar el uso normal de antibióticos como son los amínoglucósidos, corbopenems y ceftazidima. Palabras clave: Infección urinario introhospitolorio. Resistencia bacteriono. Bacilos gramnegativos.

Sumary Objective: To find the susceptibility of causing bacteria of nosocomial urinary infections. Material and Methods: 216 cases of patients admitted to the Hospital Edgardo Rebagliati Martins and Institute al Health of the Boy, subjected to ves¡cal catheterism for reasons diverse. Resuits: High resistance was observed vWth betaladamics like ampicillin 83%, cephalothin 79%, carbenicillin 74% and ticarcyline 82%; nalidixic acid 75%, tetracydine 77%, ciprofioxacin 64% in Gram-negative bacilli, prevailing E. col¡, Klebsiella pneumoniae and Pseudomonas aeruginosa, this last resistant to 70% of the used antibiotics. Conclusions: The enterobacteria and gramnegative non fermentatives bacilli prevail in the nosocomio¡ urinary infections. The percentage resistance to most of antibiotícs used in the treatment of each infedion, take us to recommend the normal use of antibiotics as aminoglucosides, carbapenems and ceffazidime. Key words: Nosocomial urinary Infections. Resistance bacteria, Gram-negative bacilli.

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Resistencia Bacteriana en Infecciones Intrahospitalarias

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Introducción El tracto urinario es la causa del 40% de las infecciones nosocomiales. Con excepciones, los pacientes que adquieren infecciones del tracto urinario han sido sometidos a alguna forma de instrumentación, generalmente cateterización vesical1. Los microorganismos responsables de la infección son la flora endógena, aunque también pueden introducirse "flora hospitalaria" como resultado del poco cuidado en la práctica de diversas técnicas de asepsia por parte del personal hospitalario, según trabajos anteriores las cepas más frecuentemente encontradas son los bacilos a diferencia de ellas, gramnegativos4-1 multirresistentes a la mayoría de antibióticos 9 utilizados en la práctica médica . El presente estudio trata de conocer el estado actual de la resistencia bacteriana en las infecciones urinarias intrahospitalarias para tomar las medidas necesarios de control en los hospitales del Perú y el uso racional de los antibióticos a emplear en dichos infecciones. Los principales objetivos del trabajo son: 1. Aislamiento de intrahospitalarias.

las

bacterias

causantes

de

infecciones

urinarias

2. Susceptibilidad de las bacterias aisladas a los antibióticos más utilizados en nuestro medio por técnicas in vitro. 3. Determinar patrones de resistencia bactericina de las bacterias aislados. Materiales y métodos Se han procesado 216 muestras de orina de pacientes hospitalizados en los servicios de Urología de los hospitales Edgardo Rebagliati Martins; (HNERM) e Instituto de Salud del Niño OSN). las edades fluctuaron entre 0 a 70 años de pacientes sometidos a cateterismo vesical por diversos motivos. Se recolectó la muestra de orina en un frasco estéril o bolsita colectora procediéndose al traslado inmediato al laboratorio para el procedimiento de urocultivo. Se hizo el estudio del sedimento urinario para la determinación de leucocituria y coloración de Gram para determinar el tipo de microorganismos. Así mismo se procedió al estudio cuantitativo de la muestra obtenida para determinar la infección urinaria. Los medios de cultivo utilizados fueron el agur MacConkey, agar Manitol salado y agar sangre azida, y para la bioquímica se emplearon los medios SLU, TSI, Citrato, LIA, caldo peptonado, MRVP, caldo plasmo y reactivo de oxidasa. Para el estudio de la susceptibilidad antimicrobiana se procedió a utilizar el método de disco difusión en agur (método de Kirby-Bauer), para lo cual se utilizó el medio de cultivo Muller Hinton con los discos de sensibilidad de antibióticos comerciales, previo control de calidad de acuerdo a las recomendaciones técnicas estandarizados.

Tabla 1. Bacterias aisladas en infecciones urinarias intrahospitales

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Resistencia Bacteriana en Infecciones Intrahospitalarias

3 de 6

Bacterias

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Aislamientos N

%

107

49,54

* Pseudomonas aeruginosa

31

14,35

* Klebsiella penumoniae

21

9,72

* Klebsiella sp.

17

7,87

9

4,17

* Escherichia coli

* Enterobacter sp. * Enterobacter aerogenes

7

3,24

* Serratia sp.

6

2,78

* Proteus vulgaris

4

1,85

* Enterobacter cloacae

3

1,39

* Proteus mirabilis

3

1,39

* Providencia beimbachae

2

0,93

* Acinetobacter sp.

2

0,93

* Pseudomonas sp.

2

0,93

* Citorbacter freundii

1

0,46

* Proteus rettgeri

1

0,46

216

100,00

Total

Resultados Como se observa en la Tabla 1 y la Figura 1, la bacteria más frecuente aislada fue Escherichia col¡, seguida por Pseudomonos aeruginosa y luego Klebsiella pneumoniae. Para la susceptibilidad a los antibióticos, se han utilizado los 22 antibióticos más empleados en la rutina para el tratamiento de las infecciones urinarias. En la Tabla 2 se observa una alta resistencia bacteriana de los gramnegativos a los betalactámicos, como la ampicilina, 83%; cefalotina, 75%; carbenicilina, 78%; y ticarcilina, 80%. En menor escala, el ácido nalidíxico, 77%; tetraciclina, 77%; trimetoprimsulfametoxazol, 70%; norfloxacina, 64%; ticarcilina-ácido clavulánico, 59%, y ampicilinasulbactam, 52%. las bacterias fueron menos resistentes al imipenem, 3%; cefepima, 10%; ceftazidima y cefotaxima, 16%. En la Tabla 3 muestra la sensibilidad de la Pseudomonas aeruginosa; se ha empleado sólo 12 antibióticos seleccionados, a la mayoría las bacterias fueron resistentes en más del 70%; las bacterias fueron menos resistentes al imipenem, 22%; ceftazidima, 36%; y amikacina, 42%.

Tabla 2. Suceptibilidad antimicrobiana de los bacilos gramnegativos Antibióticos

Total

Moderada sens

n

%

Sensible

Intermedio

Resistente

n

%

n

%

n

%

* Ácido nalidíxico

Na 30

183

31

16,94

13

7,10

139

75,96

* Amikacina

AK 30

184

141

76,63

10

5,43

33

17,93

* Ampicilina

AM 10

175

13

7,43

1

0,57

146

83,43

15

8,57

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4 de 6

* Ampicilinasulbactam

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SAM 20

184

28

15,22

51

27,72

CAR

139

16

11,51

20

14,39

CEC 30

140

21

15,00

62

44,29

* Cefalotina

KF 30

168

19

11,31

15

8,93

* Cefepima

FEP

136

113

83,09

2

CTX30

150

13

8,67

109

72,67

FOX

137

23

16,79

75

54,74

* Ceftazidima

CAZ 30

184

7

3,80

144

78,26

* Ceftriaxona

CRO

179

15

8,38

129

72,07

2

* Ciprofloxacina

CIPS

184

2

1,09

62

33,70

* Cloranfenicol

C 30

181

1

0,55

72

* Gentamicina

CN 10

182

* Imipenem

IPM 10

183

* Nitrofurantoína

FD 300

183

* Norfloxacina

NOR 10

* Trimetoprim sulfametoxazol

SXT 25

186

TE 30

183

* Ticarcilina

TIC

140

13

* Ticarcilina-ácido clavulánico

TIM

181

16

* Carbenicilina

* Cefaclor

* Cefotaxima * Cefoxitina

* Tetraciclina

104

56,52

103

74,10

56

40,00

134

79,76

1,47

21

15,44

1

0,67

27

18,00

1

0,73

38

27,74

33

17,93

1,12

33

18,44

1

0,54

119

64,67

39,78

14

7,73

94

51,93

98

53,85

10

5,49

74

40,66

177

96,72

5

2,73

77

42,08

30

16,39

76

41,53

48

25,81

1

0,54

132

70,97

31

16,94

10

5,46

142

77,60

9,29

12

8,57

115

82,14

8,84

50

27,62

115

63,59

1

5

2,69

1

1

0,54

0,71

Discusión Las infecciones urinarias son las de más afta incidencia entre las infecciones intrahospitalarias y aproximadamente el 80% se asocia al uso de sonda uretral y otros 5 a 1 10% ocurren luego de manipulaciones genitourinarias .

Tabla 3. Suceptibilidad antimicrobiana de Pseudomonas aeruginosa. Total

Antibióticos

Moderada sensib n

* Amikacina

AK 30

32

* Carbenicilina

CAR

22

2

%

9,09

Sensible

Intermedio

Resisitente

n

%

n

%

n

%

6

18,75

1

3,13

24

75,00

1

4,55

19

86,36

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* Cefotaxima

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CTX 30

30

8

26,67

1

3,33

21

70,00

* Ceftazidima CAZ 30

32

2

6,25

18

56,25

12

37,50

* Ceftriaxona

CRO

31

8

25,81

3

9,68

20

64,52

* Ciprofloxacina

CIP 5

32

7

21,88

25

78,13

20

5

25,00

1

5,00

14

70,00

1

3,13

2

6,25

29

90,63

24

72,73

9

24,24

5

16,13

25

80,65

24

92,31

27

81,82

* Cefepima * Gentamicina

CN 10

32

* Imipenem

IPM 10

33

* Norfloxacina

NOR 10

31

* Ticarcilina

TIC

26

* Ticarcilinaácido clavulánico

TIM

33

1

2

3,03

7,69 6

18,18

1

3,23

La E. col¡ es la bacteria más frecuente aislada en la mayoría de estudios, se ha demostrado la presencia de cepas uropatógenas de los serogrupos 1, 2, 4, 6, 7, 9,11, 22, 25, 62 y 75, en las cuales se detectan adhesinas específicas para la mucosa de las vías urinarias, también presenta sideróforos que pueden captar hierro de los tejidos2. Las otras bacterias encontradas también se han reportado en anteriores trabajos1, 5, 9. La resistencia bacteriana a los betalactámicos, como la ampicilina, carbenicilina, cefalotina y ticarcilina, se debe a la presencia de una betalactamasa clase A, tipos TEM 1-2, SHV 1, 0XA1 mediada por plásmidos, que se observa en la mayoría de los bacilos gramnegativos. Una minoría de la resistencia puede producirse por betalaciamasa clase C de localización 2 cromosómica . La resistencia de la P. aeruginosa a la carbenicilina, ticarcilina, ceftriaxona y cefotoxima se debería a la presencia de betalactamasa de clase A tipos Pse 1 (inducible de tipo cromosómico). La resistencia a las tetraciclinas y cloramfenicol se debe a la interferencia de síntesis proteico a nivel ribosómico y la resistencia al trimetoprim-sulfametoxazo, a una alteración enzimática bacteriana. La resistencia a la ciprofloxacina y norfloxacina, muy utilizados en hospitales, es 64%. Se pensaba que podían curar los plásmidos, pero se ha demostrado que las bacterias resistentes poseen una enzima ADNgirasa que altera el transporte a nivel celular2. Los antibióticos más efectivos contra la mayoría de enterobacterias, bacilos gramnegativos no fermentadores y pseudomonas, actúan principalmente por ayuda de proteínas de la pared bacteriana que facilita su ingreso al interior de la célula. Conclusiones Las enterobacterias y los bacilos gramnegativos no fermentadores predominan en las infecciones urinarias intrahospitalarias. El porcentaje de resistencia bacteriano resultó elevado en las bacterias aisladas, incluso a antibióticos de reciente introducción en el tratamiento de la infección urinaria. Se recomienda el uso racional de los antibióticos todavía con gran susceptibilidad, como los aminoglucósidos, carbapenems y ceftazidima.

Bibliografía

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Resistencia Bacteriana en Infecciones Intrahospitalarias

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1. Instituto de Medicina Tropical "Daniel Alcides Carrión" Universidad Nacional Mayor de San Marcos 2. Hospital Edgardo Rebagliati Martins Chumpitaz-Conde J. Av. Recavarren II73 Surquillo. Telf. 4463411

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evaluación_Clínica_Laboratorio_Pseudomas

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Revista Peruana de Enfermedades Infecciosas y Tropicales.

Vol.1 • Nº 4 • 2001

EVALUACIÓN CLÍNICA Y DE LABORATORIO DE LAS INFECCIONES PRODUCIDAS POR PSEUDOMONAS AERUGINOSA EN EL HOSPITAL ARZOBISPO LOAYZA Luis Núñez 1, Alfonso Soto 2, Erick Calmet3, Manuel Castillo 3, E. Casalindo 4

Resumen Objetivo. Evaluar las características clínicas y eslablecer los patrones de resistencia de las Pseudomonos aeruginosa a los antibióticos. Diseño: Estudio descriptivo de corte transversal en el Hospital Arzobispo Loayza que incluyó a pacientes con cultivo positivo para P. aeruginosa desde el 1 de setiembre hasta el 30 de noviembre de 1999. Mediciones y resultados: Cumplieron con los criterios de inclusión 33 pacientes, cuyo tiempo de hospitalización promedio hasta presentar cultivo positivo fue 23 días; de estos pacientes, en 54,6% infección se localizó en la piel; en 33,3%, en trado urinario; y en 12,1%, en tracto respiratorio. En cuanto al patrón de resistencia antibiótica, fue elevada frente a gentamicina (87.5%), ciprofioxacina 168,8%) y amikacina (63,6%), es importante la resistencia a ceftazidima (41,4%), cefpiromo (39,3%) y cefoperazona (37.9%). Por otro lado la escasa o nula resistencia a aztreonam, imipenem y meropenem las convierte en las armas más importantes para el frotamiento de las infecciones por Pseudomonas. Conclusión: Al momento de realizarse este estudio, P aeruginoso presento una alto resistencia frente a las quinolonas y las aminoglicósidos, 41% de resisiencia a la ceftazidima y es casi completamente sensible al atreonam, meropenem e imipenem. Palabras clave: Pseudomonos. Resistencia bacteriana.

Summary Objective: Evoluate the clinical Characteristics and establish the patterns of resistance al P. aeruginosa. Design: Cross-sectional descriptive study took place in Hospital Arzobispo Loayza and included patients with a positive culture for P. aeruginosa, from september Y lo november 30,1999. Measurements and resulfs: 33 patients met the inclusion criterio, their average hospitalization period until a positive culture was obtained, was 23 days; the site al infection was, skin in 54,6%, urinary tract 33,3% and respiratory tract in 12,1%. The resistance was high against gentamicine(87,5%), ciprofioxacin (68,8%) andamikacin (63,6%), it's important lo notice the resistance agoinst cefiazidime (41,4%), cefpirome (39,3%) and cefoperazonel sulbactam (37,9%), on the other hand the low or no resistance against aztreonam, Imipenem and Meropenem, make these antibiotics the most important weapons against Pseudomonos infections, making their indiscriminate and irrational use a risk. Conclusion: At the time of this research, P.

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aeruginosa showed a high resistance against quinolones and aminoglicosides, showinga 41% resistance against ceftazidime, on the other hand ¡t was almost completely sensitive against aztreonom, meropenem and imipenem. Key words: Pseudomonas. Resistance

Introducción La Pseudomonas aeruginosa, germen gramnegativo, es causa frecuente de infecciones agudas y oportunistas en pacientes cuyas barreras defensivas están disminuidos o alteradas(1). Al parecer la lesión inicial provocada por la P. aeruginasa al epitelio respiratorio y otras mucosas está mediada por pili o fimbrios y por un exopolisacórido mucoide conocido como alginato. Existen receptores de estas adhesinas en las células epaeliales. El microorganismo produce diversas enzimas extracelulares como la proteasa alcalina, elastasa, fosfolipasa, citotoxina y exoenzimas A y S. la alteración de los tejidos del huésped por estos productos bacterianos extracelulares crea las condiciones necesarias para la 2 proliferación e invasión bacteriana y la consiguiente destrucción del tejido La Pseudomonas aeruginosa frecuentemente ocasiona infecciones adquiridas en el hospital, prolongando el período de hospitalización, incrementando los costos médicos, particularmente en pacientes inmunocomprometidos o críticamente enfermos3. Estas infecciones son difíciles de tratar debido a que las cepas responsables pueden ser resistentes a múltiples antibióticos, incluyendo cefalosporinas de tercera generación4. Puede ocurrir resistencia antibiótica durante o después del tratamiento de las infecciones por P. aeruginosa5. El espectro clínico de las infecciones es muy cambiante y está influenciado por factores dependientes del huésped, el agente y el medio ambiente, por ello es importante revisar periódicamente las características clínicas y microbiológicas de las infecciones como parte de un sistema de vigilancia epidemiológica y control de las mismas. El objetivo del presente estudio es evaluar las características clínicas y los patrones de resistencia antibiótica de las infecciones por P. aeruginosa en el Hospital Arzobispo Loayza en el período de estudio; as¡ como determinar las localizaciones más frecuentes de las infecciones por P. aeruginosa. Pacientes y métodos Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal en el Hospital Arzobispo Loayza teniendo como población a todos los pacientes hospitalizados en los diferentes servicios de éste, desde el lo de setiembre hasta el 30 de noviembre de 1999, de acuerdo con el siguiente criterio: cultivo positivo para P. aeruginosa. PROCEDIMIENTO De todas las muestras enviadas al servicio de microbiología del laboratorio central del hospital, se seleccionaron aquellas que resultaron positivas para P. aeruginosa, a las que se les practicó un antibiograma mediante la técnica de Kirby-Bauer de sensibilidad in vitro utilizando discos de sensibilidad.

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Posteriormente se ubicó a los pacientes y se procedió al llenado de una ficha clínica que sirvió para su seguimiento hasta la fecha del alta. Definiciones operacionales: 6 1. Infección del tracto urinario: si se presentaron por lo menos dos de los siguientes criterios; a) fiebre mayor de 38°C; b) dolor lumbar y/o suprapúbico; c) disuria y/o poliaquiuria; d) leucocitosis con desviación izquierda. 6 2. Neumonía: Si se presentan por lo menos dos de los siguientes criterios: a) fiebre mayor de 38°C; b) tos con expectoración purulenta o cambios en la característica del esputo; c) auscultación anormal con crepitantes, roncantes o respiración soplante; d) radiografía anormal con infiltrados nuevos; e) leucocitosis con desviación izquierda. 3. Sepsis:6 Por lo menos dos de los siguientes criterios: fiebre mayor de 38°C; b) taquicardia (mas de 90 latidos cardiacos por minuto); c) polipnea (frecuencia respiratoria mayor de 30 por minuto); d) leucocitosis con desviación izquierda. 4. Infecciones dérmicas y de partes blandas (úlceras, quemaduras, heridas operatorias, etc)6 por lo menos dos de los siguientes criterios: a) secreción purulenta; b) eritema o edema; c) dolor, d) decoloración negruzca o violácea; e) fiebre, f) leucocitosis con desviación izquierda. ANÁLISIS DE DATOS: La información obtenida fue tabulada y analizada con el uso de promedios y medidas de tendencia central para las variables continuas mediante el uso del paquete estadístico Epi-Info6. Resultados Durante el período de estudio se registraron 33 casos de cultivos positivos solo para P. aeruginosa, las características clínicas y microbiológicas de éstas se presentan a continuación. La edad de los pacientes varió entre 4 meses y 92 años con un promedio de 53 + 23 años. Más de la tercera parte de los casos de infecciones por Pseudomonas se dio entre los 65 y 80 años de edad. las infecciones por Pseudomonas se observaron más frecuentemente en el sexo femenino, con una relación varón/mujer de 1,36/1. El tiempo transcurrido desde el ingreso al hospital y el cultivo positivo fue en promedio 23 días. Sólo cuatro pacientes no utilizaron ningún antibiótico antes del cultivo de Pseudomonas, los 29 restantes utilizaron como promedio dos antibióticos diferentes antes del aislamiento de Pseudomonas,

Tabla 1. Distribución de los casos según la localización de la infección. Localización

N°

%

* Tracto respiratorio

4

12,1

* Tracto urinario

11

33,2

* Piel

18

54,6

Total

33

100,0

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En 16 casos la infección no estuvo asociada al uso de catéteres, tubos o sondas. Las cuatro infecciones respiratorias y 10 de las 11 infecciones urinarias estuvieron asociados al uso de tubo endotraqueal y sonda foley respectivamente. (En 18 casos no existió una condición clínica predisponente identificable. La diabetes fue el factor más frecuentemente asociado, encontrándose en cinco de los casos, correspondiendo tres de ellos a infección urinaria y dos a infección en la piel. Discusión La distribución por edad y sexo de los pacientes mostró un amplio rango de edad, con una concentración en la tercera edad, lo que guarda relación con la mayor frecuencia de procesos 7 debilitantes subyacentes en este grupo etáreo . La predominancia de casos en mujeres sobre varones dependería de que el Hospital Loayza atiende una mayor proporción de población femenina en general. En cuanto a la distribución de los casos según el sitio primario de infección no resulta llamativo el hecho que la mayor parte de aislamientos se hayan realizado en piel y tracto urinario, en contraste con los pocos casos registrados en sangre y tracto respiratorio. La Pseudomonas aeruginosa se ha aislado en diferentes aparatos y sistemas corporales, pero tiene predilección por el tracto urinario y la piel, donde encuentra medios más adecuados 8 para su proliferación . El tiempo transcurrido desde la hospitalización de los pacientes hasta la realización del cultivo que detectó Pseudomonas varió entre 1 y 118 días, con un promedio de 23 crías, encontrándose que solo 3 de los 33 casos reportados tenían menos de 48 horas de hospitalización, por lo que más del 90% de los casos presentados corresponde a infecciones intrahospialarias. Este hecho es muy importante porque se sabe que a nivel hospitalario es donde se seleccionan las cepas de mayor resistencia que pueden asociarse con mayor 9 letalidad de las infecciones . La mayoría de pacientes ya se encontraba recibiendo antibióticos al momento de la toma de muestra para el cultivo de Pseudomona, por lo general más de un antibiótico, siendo los más frecuentemente utilizados las cefalosporinas, quinolonas y clindamicina. Estos hallazgos guardan relación con la emergencia de cepas cada vez más resistentes a antibióticos que no hace más de una década eran muy efectivos para combatir las infecciones por Pseudomona. El uso indiscriminado de antibióticos es la principal causa de la aparición de multirresistencia, las causas de este hecho han sido muy bien estudiadas y demostradas10 sin embargo resulta sumamente difícil de erradicar en nuestro medio debido a los múltiples factores involucrados. En cuanto a las características crónicas de las infecciones, es mejor estudiarlos según el sitio primario de infección. Las infecciones de piel estuvieron relacionadas principalmente con grandes quemaduras, intervenciones quirúrgicas y úlceras crónicas o escaras, esto resalta nuevamente la presencia de un contexto clínico, fundamental, debilitante y condicionante de la infección que ya ha sido mencionado6. En términos generales, la infección de herida quirúrgica, grandes quemaduras y traumatismo o celulitis, se encontraron en 72 % de los casos. Por otro lado casi todas las infecciones del tracto urinario estuvieron relacionadas con el uso de sonda Foley, un hecho que es muy bien conocido y ha sido estudiado extensamente 11 por otros autores . Finalmente la asociación entre intubación endotraqueal e infección por Pseudomonas se dio en los cuatro casos registrados, conociéndose la importancia y la fuerza de esta asociación a través de estudios previos12.

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Tabla 2. Antibióticos frente a los que se encontró resistencia. N°

%

* Gentamicina

Localización

28/32

87,5

* Pefloxacina

19/23

82,6

6/8

75,0

22/32

68,8

* Norfloxacina * Ciprofloxacina * Amikacina

21/33

63,6

* Ticarcilina/ácido clavulánico

16/27

59,3

* Ceeftazidima

12/29

41,4

* Cefpiroma

11/28

39,3

* Cefoperazona/Sulbactam

11/29

37,9

* Cefipima

8/24

33,3

* Aztreonam

2/27

7,4

* Imipenem

0/16

0

* Meropenem

0/29

0

Tabla 3. Presencia de enfermedades asociadas condicionantes. Enfermedad * Diabetes

N° 5

* Insuficiencia renal

3

* Tuberculosis

2

* Obstrucción urinaria

2

* Otras * Ninguna

8 18

En cuanto a la presencia de enfermedades asociadas, se encontró que la diabetes mellitus fue el factor más frecuentemente asociado con infección por Pseudomonas, tanto en infecciones de piel como del tracto urinario. Estos hallazgos se relacionan con la alteración de la 13 inmunidad en esta enfermedad que predispone a la infección por Pseudomonas . La Pseudomonas aeruginosa se caracteriza por su baja susceptibilidad intrínseca a muchos antibióticos y su capacidad para adquirir mecanismos adicionales de resistencia frente a drogas usualmente activas14, debido a la baja permeabilidad de la membrana externa y la presencia de numerosas bombas múltiples de eflujo de drogas15. Este hecho la convierte en sujeto de estrecha vigilancia farmacológica debido al espectro creciente de su resistencia16. Actualmente la atención se centra principalmente en ceftazidima y cefalosporinas de cuarta y tercera generación, tradicionalmente muy activos frente a Pseudomonas. Estudios previos 15 han reportado resistencias que varían entre 4% y 34%17 frente a ceftazidima, mientras que el presente estudio reporta una resistencia de 41%, cifra bastante elevada y preocupante tomando en cuenta que corresponde a un hospital general. Asimismo, la elevada resistencia frente a ciprofloxacina y amikacina, nos lleva a considerar a estos antibióticos como drogas de segunda o tercera línea, ya que existen otros antibióticos que aún muestran eficacia y serían el tratamiento de elección en estas infecciones. Cabe mencionar además, la resistencia a cefpiroma y a cefoperazona/sulbactam. Por otro lado la escasa o nula resistencia a Aztreonam, Imipenem y Meropenem convierte a estos antibióticos en las armas más importantes para el tratamiento de infecciones por 16 Pseudomona , teniendo como inconveniente principal su elevado costo, asimismo se

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evaluación_Clínica_Laboratorio_Pseudomas

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presenta como riesgo su uso indiscriminado e irracional. En conclusión el sitio primario de infección fue, en orden de frecuencia: piel, tracto urinario y tracto respiratorio. Por otra parte se observó que la mayor parte de pacientes había recibido más de un antibiótico al momento del aislamiento de Pseudomonas. Además al momento de realizarse el estudio la P. aeruginosa presenta una alta resistencia frente a quinolonas y aminoglicósidos, presentando además 41% de resistencia frente a ceftazidima, siendo casi completamente sensible frente a aztreonam, meropenem e imipenem. Bibliografía

1.Residente Cuidados Intensivos Hospital Arzobispo Loayza (HAL) 2. Residente Medicina Interna 3. Médico UPCH 4. Médico Internista Asistente HAL

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Revista Peruana de Enfermedades Infecciosas y Tropicales.

Vol.1 • Nº 4 • 2001

REPORTE DE UN CASO INUSUAL DE BACTERIEMIA PERSISTENTE POR BARTONELLA BACILLIFORMIS EN UN PACIENTE ESPLENECTOMIZADO Y ESTUDIOS DE PCR WESTERN BLOT Ciro MMaguiña1,2, César Henriquez 3, Juan C Hinojoza3, Palmira Ventosilla1,4 Verónica Infante3, Jenny Merello 3

Resumen Reportamos el coso de un varón de 56 años esplenectomizado que desarrolló bacteriemias persistentes por Bartonella bacilifformis adquirida durante un viaje a una zona endémica. Se confirmó el diagnóstico por métodos microbiológicos y moleculares. Discutimos a través de una revisión de la literatura las circunstancias de persistencia de bacteriemia en esta enfermedad. Palabras claves. Bacteriemia. bacillilarmis. Bartonelosis.

Esplenectomía.

Bozo,

Bartonella

Abstract We report the case al a 56 year-old male that was splenectomed and developed persistent bacteremy for Bartonella bacilliformis acquired during a trip to an endemic area. The diagnosis was confirmed using microbiologic and molecular methods. We discuss through a revision of the literature the circumstances of persistent baderemy in this iliness. Key words: Bacteremy. Splenectomy. Spleen. Bartonella bacilliformis. Bartonellosis.

Introducción La bartonelosis humana inicialmente fue asociada a la especie Bartonella bacilliformis, pero hoy en día se han descubierto hasta 18 especies de bartonelas que afectan al humano y a varios animales domésticos y silvestres, ocho de las cuales son patógenas al ser humano. Asimismo, se han encontrado otras Bartonellas sp. en diversos animales (vacas, toros, alces, ciervos, coyotes, perros, león americano, entre otros) procedentes de Estados Unidos, Francia, Suiza y Canadá. La Bartonella bacilliformis es un parásito bacteriano intracelular facultativo de los eritrocitos humanos y de las células endoteliales. La enfermedad de Carrión, fiebre de la Oroya o verruga peruana, son todos los términos que describen las consecuencias patológicas de la infección humana por Bartonella baciliformis. Aunque las infecciones que involucran especies de bartonella tales como Bartonella henselae y Bartonella quintana ocurren en todo el mundo, la enfermedad de Carrión únicamente es endémica en Sudamérica. las infecciones por B. baciliformis son un problema de salud en numerosas áreas rurales de Sudamérica, y para los viajeros que visiten estas regiones. Se han reportado brotes de bartonelosis en las regiones andinas montañosas y selváticas de Perú, Ecuador y Colombia.

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Figura 1. Hemocultivo de Bartonella bacilliformis.

En el Perú se presenta en los valles interandinos que se ubican entre los 500 a 3200 m.s.n.m., los valles occidentales entre los 800 a 3200 m.s.n.m. y los valles orientales del norte, así como algunas áreas de selva alta donde existen condiciones ecológicas favorables que permiten que vectores del género Lutzomyia transmitan la enfermedad 1,2,3. Existen zonas endémicas en los Departamentos de Piura, la libertad, Ancash, lima, Cajamarca, Amazonas, Junín, Huancavelica y se han reportado casos en Ayacucho y el valle del Mantaro. El departamento de Ancash es la zona endémica de mayor incidencia, reportándose casos en el Callejón de Huaylas y en el Callejón de Conchucos4,9. Las zonas "nuevas" donde se han reportado brotes se encuentran en San Ignacio (Cajamarca), Churuja (Amazonas) y en el valle de Urubamba, Calca y Quillabamba en Cusco10,12, considerándose en la actualidad como una enfermedad reemergente. El agente etiológico de esta enfermedad, Bartonella bacilliformis, es una bacteria aeróbica Gram negativa, pleomórfica, móvil, que mide 2 a 3 mm de largo y 0,2 a 0,5mm de ancho13,14. Penetra y parasita glóbulos rojos, observándose formas cocoides o cocobacilares en frotises de sangre periférica teñidos con coloración de Wright, Giemsa o Leishman15,16. En cuanto al diagnóstico de la enfermedad, puede ser presuntivo por epidemiología, clínica y examen del frotis de sangre. Sin embargo, el diagnóstico definitivo depende del crecimiento de colonias en cultivo, cuya duración es de dos a cuatro semanas. En cuanto a otros métodos diagnósticos, la búsqueda de anticuerpos contra la bartonella usando técnicas de ELISA e IFI encuentra positividad en más del 60% en pobladores nativos asintomáticos17,20. Otra ayuda diagnóstica parte de la biología molecular a través de técnicas como la reacción en cadena de la polimerasa o PCR21,26.

Tabla 1. Exámenes de laboratorio. * Hematocrito * Leucocitos

40% 17900 Abastonados: 7% Segmentados: 73% Basófilo: 3% Monocitos: 0%

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Eosinófilos: 5% Linfocitos: 12% * Plaquetas

226000

* TP

11,5/11,1

* TTP

30,1/28,4

* INR * Sedimento urinario

1,04 Leucocitos 2 a 3/ campo Hematíes 0 a 1/campo

* Bilirrubina total

1,23

* Bilirrubina indirecta

0,67

* Bilirrubina directa

0,56

* Fosfatasa alcalina

484

* TGO * TGP * Glucosa * Úrea

33 85 126 39

* Creatinina

0,96

* Sodio

139

* Potasio

3,3

* Cloro

110

Reportamos el primer caso de barionelosis causado por la Bartonella bacilliformis en un paciente foráneo, posespienectomizado por PTI, a la vez que discutimos a través de una revisión de la literatura, las circunstancias de persistencia de bacteriemia así como datos epidemiológicos y clínicos acerca de esta enfermedad. Caso clínico ARE, varón de 56 años, mestizo, técnico electricista, natural de Trujillo y procedente de Huallanca, con un tiempo de enfermedad de dos semanas antes del ingreso caracterizado por fiebre cuantificada en 40°C, escalofríos, debilidad, mialgias, polipnea y malestar general. Refiere el antecedente de una estadía por 2 meses en Huallanca en el departamento de Ancash (Figura 3). Estando previamente asintomático nota la aparición, seis semanas atrás, de sensación de alza térmica, malestar general, debilidad y mialgias, por lo que acude a la posta médica de Huallanca, siendo diagnosticado de bartonelosis aguda por frotis de sangre periférica, recibiendo tratamiento por dos semanas con clorarrifenicol, mejorando sintomatología. Sin embargo, hace dos semanas recurren síntomas por lo que acude al IMT Mexcinder von Humboldt donde se decide su hospital¡zación. En cuanto a los antecedentes patológicos tuvo diagnóstico de PTI hace 20 años en Hospital Guillermo Alemenara, refractario a tratamiento con corticoides por lo que se le realizó esplenectomía, presentando un aumento en el recuento plaquetario a la semana de realizada la intervención, para disminuir más adelante. No recibió tratamiento posteriormente. Al examen físico se evidenció: frecuencia cardiaca, 120 por minuto, frecuencia cardíaca, 30 por minuto, presión arterial, 110/50 mm Hg; y temperatura oral, 39°C. El paciente lucía en mal estado general, disneico y piel con leve ictericia. Se evidencia cicatriz oblicua en flanco derecho. Resto del examen no contributorio. Los exámenes de laboratorio (Tabla 1) demuestran leucocitosis con desviación izquierda, bilirrubinas discretamente elevadas e incremento en la fosfatasa alcalina y transaminasa glutámico-pirúvica.

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Así mismo, se realizó un frofis en el cual se observaron formas bacilares infectando un 90% de eritrocitos por campo, se obtuvo PCR positivo utilizando los primeros de la región del espacio intergénico 16S, 23S y del gen citrato sintasa (Figura 1), Western blot positivo (Figura 2) y cultivo en agar Columbia sangre, se observa colonias de Bartonella bacilliformis. Se realizó un estudio ecocardiográfico en el cual no se evidenció efusión pericárdica ni alteraciones en la contractilidad miocórdica. la radiografía de tórax no mostró anormalidades.

Figura 2. PCR utilizando el primer citrato sintetasa. PCR (+) B. bacilliformis

Evolución Se inició tratamiento con ciprofioxacina 500 mg, vía ora, cada 12 horas; se evidenció una caída de la fiebre y disminución notable de artralgias, cefalea y malestar general a las 12 horas de iniciado el tratamiento. Fue dado de alta a la semana con frotis negativo y con tratamiento por tres días más. Sin embargo, acudió nuevamente a consultorio externo por recurrencia de sintomatología inicial a la semana de culminado el tratamiento. Se realizó un frotis de sangre periférica y se observó formas cocobacilares compatibles con Bartonella bacilliformis (parasitemia de 10%). Se inició nuevamente tratamiento con ciprofioxacina y se extendió la duración del tratamiento por tres semanas mas. A las tres semanas, el control de frofis de sangre periférica fue negativo y se logró remisión sintomatológica, El paciente deja de tomar ciprofloxacina por quince días y nuevamente presenta malestar, fiebre, escalofríos, palidez y cansancio. Se realiza un nuevo frotis y se obtiene presencia positiva a B. bacilliformis por lo que se da un nuevo curso de ciprofloxacina, 500 mg, dos veces por día por 14 crías; la sintomatología mejora a los tres días. Luego de culminada la terapia se le administró ciprofloxacina 250 mg por día, lo que viene tomando por dos meses sin volver a presentar síntoma alguno. Discusión La clínica de la enfermedad de Carrión es muy variada, muchos pacientes no presentan síntomas y otros tienen las dos formas clásicas: Fase aguda hemática y fase eruptiva crónica. Clásicamente el periodo de incubación ha sido considerado en 21 días, pero según nuestros estudios la media es de dos meses (límites: 10 y 270 días). La lutzomyia verrucarum introduce al huésped, la Bartonella bacilliformis, que se localiza principalmente en los endotelios capilares y linfáticos (células de Strong) y luego penetran activamente a los glóbulos rojos para residir dentro de ellos (endoglobulares); esto estimula el sistema retículo endotelial y hace que los histiocitos y macrófagos produzcan una intensa erítrofagocitosis del complejo hematíe-bartonella, que puede llevar a una anemia severa de tipo hemolítico y extravascular.

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Una vez que un paciente susceptible es picado por el insecto transmisor, puede cursar sin síntomas o desarrollar diferentes y variados síndromes clínicos.

Figura 3. Ubicación de la provincia de Huallanca, Ancash.

Estudios recientes han demostrado que los pacientes pediátricos y adultos jóvenes son las más afectados. En relación al sexo predomina el masculino en ambas fases. Respecto al tiempo de enfermedad la mayoría de pacientes en fase aguda presentan un menor tiempo en relación a los pacientes en fase eruptiva. Fase aguda De inicio brusco o insidioso, dura aproximadamente cuatro semanas. Los síntomas de la fase aguda son diversos, destacando los de un proceso infeccioso general tales como fiebre, molestar general, palidez, hiporexia; desarrollando anemia severa, hepatoesplenomegalia, ictericia, linfoadenomegalia; en ocasiones pueden presentar derrame pericárdico, anasarca y convulsiones. La depresión transitoria de la inmunidad celular durante la fase aguda, explica la presencia de algunas infecciones oportunistas como es la reactivación de la toxoplasmosis. Las complicaciones más frecuentes son las producidas por los microorganismos oportunistas, tales como salmonellas tíficas y no tíficas, Plasmodium vivax, Mycobacterium tuberculosis, Pneumocistis carinii, Toxoplasma gondil, Histoplasma capsulatum, entre otros. La mortalidad fue más del 90% en la era preantibiótica. Actualmente, la letalidad en

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pacientes hospitalizados es de 8,8%, pero continúa como un problema de salud pública. El tratamiento en esta fase es muy efectivo con antibióticos como clorarrifenicol solo o combinado con penicilinas. El uso de ciprofloxacino es de gran util¡dad. Fase eruptiva La fase crónica eruptiva conocida como verruga peruana, es muy frecuente a nivel pediátrico, muchos niños preescolares y escolares de las zonas endémicas presentan en cara, extremidades superiores e inferiores diversas formas de verruga. Las formas descritas son: miliar (pequeños), mular (grande) y nodular (subdérmico). Éstas muchas veces curan solas en tres a seis meses; ocasionalmente se ha detectado en algunos pacientes (13%) con verruga peruana, presencia de bartonellas en sangre sin cuadro anémico severo. Los signos y síntomas que destacan son: sangrado de las verrugas, palidez leve, fiebre, malestar, prurito, dolor articular y linfoadenomegalia. La letalidad es excepcional en esta fase. Las lesiones eruptivas se confunden con tumores cutáneos tales como: granuloma piogénico, angiomatosis bacilar, varicela, molusco contagioso, sarcoma de Kaposi, hemangioma, tumor de Spitz, fibrosarcoma y otros. Clásicamente se usó para el tratamiento la estreptomicina, pero se ha demostrado que la rifampicina logra en un menor tiempo la disminución y desaparición de las verrugas, tal como se confirma en el caso reportado. En los últimos años, la ciprofloxacina también se ha usado con éxito. Además, hemos observado algunos pacientes con diagnóstico de verruga peruana tratados y curados adecuadamente, que han recurrido con un nuevo episodio, lo cual era desconocido. La enfermedad de Carrión continúa siendo una enfermedad interesante, no sólo por sus diversas y variadas presentaciones clínicas, muchas de ellas atípicas o desconocidas, sino por las complicaciones inusuales, es por ello que reportamos por primera vez un paciente esplenectomizado infectado por Bartonella bacilliformis, en el que se ha demostrado bacteriemia persistente por métodos microbiológicos, inmunológicos y moleculares Es conocida la utilidad del bazo como órgano linfoide y su acción fagocitaria contra gérmenes capsulados y eritrocitos dañados. Tal importancia lo demuestra la ocurrencia de sepsis por neumococo y Haemophilus en los pacientes que no reciben protección inmunológica a través de vacunas para dichos gérmenes. Los primeros estudios en perros esplenectomizados, inoculados con Bartonella canis, demostraron infecciones severas persistentes que produjeron anemias severas fluctuantes o la muerte, siendo el modelo animal más próximo para bacteriemia persistente27. Nuestro paciente, en fase aguda de la infección, no presentó anemia. Sin embargo tenía una bacteriemia de 90%, que persistió postratamiento. Esto podría explicarse por la falta de eliminación de eritrocitos infectados y deformados por la infección, denotando una inadecuada capacidad fagocítica del RES para eliminar la bartonella sin ayuda del bazo. Con respecto a los métodos diagnósticos, el frotis sanguíneo resultó un método bastante sensible por el alto nivel de baderiemia, siendo confirmado por métodos más específicos como Western blot y PCR, aislándose la cepa en cultivo. Clásicamente el tratamiento en la fase aguda ha sido el empleo de cloramfenicol, pero debido a la resistencia de la Bartonella bacilliformis (vista en algunos casos) y a las diversas

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complicaciones bacterianas (salmonellas, shigellas, sepsis a Enterobacter, a Pseudomonas, etc.). Desde hace unos años, empleamos la ciprofloxacina tanto en la fase aguda como en la eruptiva, demostrando ser de gran utilidad en el control de la bartonelosis y de las superinfecciones oportunistas asociadas. Debido a la ausencia del bazo, este paciente tuvo varios episodios de bacteriemia persistente, lo que obligó al uso repetido de la ciprofioxacina, y luego del último episodio, nos vimos obligados a usar en forma crónica la ciprofloxacina a dosis bajas, con lo cual se ha controlado por el momento la enfermedad recurrente. A pesar que la Bartonella bacilliformis no es un encapsulado como los neumococos o el Hemophilus influenza, en todo paciente posesplenectomizado se lo debe considerar. Correspondencia Dr Círo Maguiña Vargas: [email protected] César Henrriquez Camacho: [email protected] Agradeciemientos Agradecemos a la fundación Instituto Hipólito Unanue por su valiosa contribución a la realización de este Trabajo. Bibliografía

1. 2. 3. 4.

Instituto de Medicina Tropical “Alexander Von Humboldt” Universidad Peruana Cayetano Heredia Departamento de Enfermedades Transmisibles Y Dermatológicas Hospital Nacional Cayetano Heredia Facultad de Medicina Universidad Peruana Cayetano Heredia Laboratorio de Bacteriología Experimental y Biología Molecular del IMT “Alexander Von Humboldt”

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Héctor García

Figura 1. Cisticercosis ocular: quiste viable flotando en el vítreo.

Figura 2. Quistes de cisticerco de Taenia Solium extraídos de carne de cerdo (cortesía Dr. Hermes Escalante, Univerisdad Nacional de Trujillo)

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Figura 3. Tomografía axial computarizada cerebral mostrando un quiste gigante de cisticerco

Figura 4. Quiste gigante de cisticerco (cortesía del Departamento de patología, Instituto de Ciencias Neurológicas, Lima, Perú)

Figura 5. Infestación cerebral masiva (cortesía del Departamento de patología, Instituto de Cencias Neurológicas, Lima, Perú).

Departamento de Microbiología, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Departamento de Enferemdades Transmisibles, Instituto de Ciencias Neurológicas, Lima, Perú

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