Distrito Escolar de Eastmont- Forma Suplementaria de Educación Especial

Fecha: ________________ Mensaje a padres/tutores La información que usted provee a continuación nos ayudará a diseñar de un programa apropiado para su hijo(a). Gracias por tomarse el tiempo para proveer información actual sobre las necesidades educacionales de su hijo. Nombre legal del estudiante: Apellido:_____________________ Primer nombre:____________________ Segundo nombre:__________________

Nombre de la persona completando esta forma:________________________________________________________

Relación al estudiante:______________________________________ Teléfono:_____________________________

¿Tiene su hijo(a) un Programa Individualizado de Educación actualmente?

☐ Sí ☐ No

Marque todas las áreas en que su hijo ha recibido servicios de educación especial. ☐Lectura ☐Conducta ☐Terapia de dicción/lenguaje

☐Escritura ☐Habilidades sociales ☐Terapia ocupacional/física

☐Matemáticas ☐Técnicas de estudio

Estime la cantidad de tiempo que su hijo ha recibido servicios de educación especial en las áreas indicadas arriba. ☐ Medio día o menos (de cero a cuatro horas) ☐ Más de medio día (cuatro horas o más) ☐Ayuda especial en dicción/lenguaje y/o terapia ocupacional/física solamente ☐No sé ¿Tiene su hijo(a) algunos problemas físicos, emocionales o médicos? ☐ Sí ☐ No Si la respuesta es afirmativa describa por favor:_________________________________________________ ¿Toma su hijo algún medicamento actualmente? ☐ Sí ☐ No En caso afirmativo describa por favor:_________________________________________________________ Favor de apuntar cualquier preocupación que tenga acerca de su hijo/a (tales como necesidades de comportamiento, necesidades de salud, necesidades de instrucción). _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________

PARA USO DE OFICINA: School: ________________________________________ Student ID#_______________________ ☐Special Education Copy