ెలం ాణ పభ త ం గంA: గ ంప
1. ల
సమగ క ట ంబ స
వరమ ల
ర
2. మండలం ర
4. ఆ ాసం ర /
ర/మ జ
ి ా ట ర
ర / ార
గంB: క ట ంబ వరమ ల (ఇల
ళం
1. క ట ంబ యజమ
ి ఉన ట
ఇంట
5. ామ క వరం/క లం
9.
(ఎ
ి )క
బౖ
ర
ర
ప
ఎ
క ట ంబ ల సంఖ
ర
ి
ఎ 7. ా
కం
2.తం / త /
3.క ట ంబ సభ ల
భర
సంఖ
ర
ట
ి
ర *
8.
ం. (ఆపన )
అ ధల ఎక డ వ ిసు
వ ిసూ ర ా ఉన
ేయం )
వ ం ? (1- ఉం 2- లదు)
అ ధల వ ాల (ఉన ట
ర 8. ఈ ఇంట
ర
4.మతం *
6. ా
ేట
క ట ంబ య
ామం ర
7. ఇంట ంబ
ర
మమ తప ఇంట సంఖ
- 2014
6. వ ిసున ప ేశం / ాడ / ాల
ామ పం య
3.
నూ
5.
EB ంబ
10.ఆ యం పను
ి గ
ర
సంఖ
ె ం ే క ట ంబమ (1- అవ ను,2- ాదు)
ే) ర *
అ ఆశమం ర
11
ందు, 2- మ
శమంల వ ంట అ ఆశమం ఉన
12
13
ాల
ం 4 * 1-
ంి , 3- సవ ల , 4- ిక ల , 5- జౖనుల , 6- బ దుల , 7- ఇతర ల
ాల
ం 7* 1-
ాల
ం 11* 1- ంత ఇంట , 2-బంధువ ల ఇంట , 3-బ రంగ ప ే ాలల , 4- ాడ బడ ఇంట , 5-అ
ాల
ం 15* 1-త దండ ల చ
. ి. 2- ఇం య
3-
ర 4- ఇతరమ ల
య ర , 2-త /తం వ ల ార , 3- డ క ల /క త ళ
ామం ర
వ ల ార
శమంల
శమం
అ ధ ి * ఆశమం ఉన మండలం ర 14
15
ంబ
గం C: క ట ంబ సభ ల వరమ ల : (పసుతం ామంల /పటణంల
వ ిసున
ా
(i) ప టన క ట ంబ క. సం
వ
యజమ
దల
2-ఆడ , సంబంధం
)
2
గం c
ల:
మనవడ ,18-మనవ ాల ,19-బ వ/బ వమ ాల
ం.5* 5(i)
లక 5(ii) ఏ ై
ాల
ం.6 *( ౖ ా క ి ): 1-
ాల
ం.7*(ప
న
3-
*
ఇతర ల )
3
4
/మ
ప
ౖ ా
ే
వయసు (ప
లమ య
ర ల వ ాల మ తం తప క ం
సు
ా )
బ ంక /
ే
ె యనట
ఆ ీసు
అ
క ి *
న
న
అ ంట
రత
(1-
ల*
ఉన
ఆ ీసు అ ం ఉన ట
ే
ఉన ట
ఆ ీసు ాఖ ,
బ ంక అ ం
ఆ ీ ల అ ంట
ఉన ట
ే అ ంట
బ ంక
ంబ
ర
ే
బ ంక బ ం
ర
ర
2- లదు)
సంవత ాల )* 5
, 20-వ న/మరదల , 21-బంధువ ల
6
7
8
9
11
10
12
అ
ం , 2-
రతల ): C- చంట
చదువ త
ర ,19-
ప ర
చదువ త
ర , 27- న ం ప ర
ా
ార
ఒకట ాయ ాలదు, 3-భర చ
ం
20-ఇం
న ార , 4-భరనుం
న ార ,5- ర నుం
ిలల , S- నర /ఎ . . ./య . . ./1వ తరగ
7వతరగ , 8-8వతరగ , 9-9వతరగ , 10-10వతరగ , 11-ఇంట ా ట
ే
/ (ii) ప టన
అ
ా - వలస క
సంబంధం): 1-త , 2-భర, 3- ర ,4- డ క ,5-క త ర ,6- డల ,7-అల డ ,8-త ,9-తం ,10-మ మ,11-అత,12-అన /తమ డ ,13-అక / ెల ల , 14- త,15-అమ మ ,16- నమ , 17-
ం.3*(క ట ంబ యజమ
అ
సు
(DD/MM/YYYY)
(1-మగ,
(క ట ంబ యజమ
1
ాల
ర
ంగం
వ ాల మ త
దట సం, 12-ఇంట
ం చదువ త
ం 28- .ఎ చదువ త
ర , 21- ఇం
ర , 29-
.ఎ ప ర
చదువ త
ండవ సం, 13ం ప ర
ం , 22-
ం 30-ఇతరమ ల
ర , 0- ర
దట సం, 14ి
చదువ త
న ార ,6-బ ర చ
న ార , 7-భర / ర వ
ిన ార , 8-
న వయసు
ాసు ల , 1-1వతరగ , 2- 2వతరగ , 3-3వతరగ , 4-4వతరగ , 5-5 వతరగ , 6-6వతరగ , 7ండవ సం, 15ర ,23-
ి
మ డవ సం, 16ప ర
ం
.ి
చదువ త
24-ఐ.ట.ఐ చదువ త
ర , 17-
.ి
ప ర
ర , 25- ఐ.ట.ఐ ప ర
ం
18- ా ట o
26-న ం
బ ంక అ ంట ఉన ట
పభ త
ే బ ంక అ ంట
ంబ
ఉ ో గం (1-ఉన
అ
ఉ ో గం ,
2-లదు)
ఉన ట
న
ఉ ో గం రకం*
ామ క
ే (1- ంద
పభ త ే
ర న ,
ప న
2- ాష పభ త
ింఛ
న
అ
వృ *
SHG సంఘ
రల
సభ త ం
ే, ింఛ
(1-ఉన
రకం*
న , 3 -పభ త
ఆ
,
ార (య ఐ ) ంబ
2-లదు)
రంగ సంసల న ) 13
ాల
15
ం ఉ ో గల
ాల
.. ,), 5- ౖ
ం.17* (పసుతం ేసు
ేసున
ర , 10-పసుతం ప
ఉ ో
ఉ ా /వృ
ేసున
( ల
ాల 8-క ాల
17
/ ేవ
,ీ 29-
ాళ , 30-ఏ
ాయ ): 1-వ వ ాయ క ా క ల , 11-పసుతం ప
ేయర , 31- ా తంత సమర
ం.18* ( ింఛ ర ాల ): 1-వృ ప
18
ాజ ఉ ో
19
(ఆశ ార కర, అంగ
ింఛ , 2- తంత
ేసున
, 2- నస క
, 3-వలసక
, 4-
ే త ా క ల , 12 -పసుతం ప ద ,22- ప
వ ల ాప 23-
ంత వ వ ాయం, 5- ల వ వ ాయం, 6-ప ేసున కల
ైవర 24- క
త ా క ల , 13- పసుతం ప ార ల , 25-ఇతర
ారకర, ఐ
ి, ఎ ఆ ఇ ఎ
/ఆ . .ఎ
అ
షణ, 7- ద ా ారం, 8- న ేసున మత
/ హం ార
ా ారం, 9-
ార ల , 14-పసుతం ప
ౖప ణ ం కల ా క ల , 26-గృ ణ, 27-
ింఛ , 3- ే త ా క ల
ింఛ , 4- కల ంగ ల ింఛ , 5-కల
త ా క ల ింఛ , 6-అభయహసం ింఛ ,
మ య 60 సంవత ాల ప
ా
అ
న మ ళలక మ య
కల ంగ లక మ త
7-ఎ
, 26-స ా ా
ే ాలల
ేసున స ర ార ల , కర
ధుల , 32-ఇతరమ ల ( వరమ ల ఇవ ం )
ార ల ింఛ ం.19* (SHG సభ త ం):18 సంవత ాల ప
20
తం)
15-మంగ , 16- క , 17-క మ , 18-కమ , 19-కంచ , 20-వడం ,21జ
16
ం. 15* (ఉ ో గ ర ాల ): 1- ాష పభ త ఉ ో , 2- ంద పభ త ఉ ో , 3-పభ త రంగ సంసల ఉ ో , 4- ాష పభ త
అవ ప
14
గసుల ింఛ ,
, 28-
గం D: కస.
కల ంగ ల వ ాల కల ంగ ల
గం E: ర ా క ా ధుల
ర
ఎల ంట
సదరం స
ౖకల ం
ి
సదరం స
ి
ఉన ట
ే ఐ.
ంబర
ౖకల ం ాతం
వం
*
(స
(1-ఉన
2
ాల
3
4
5
ం. 3*- 1- ా రక ౖకల ం, 2-అంధత ం, 3-మ గ ెవ డ , 4-మర గ
, 5 -క ష
ఇంట కప
2- పభ త స యం కటన ఇల 3-
ా
,
4-
కగ డ ( ా ి ీ కప
)
( 1-గ
రకం ,
క ల /బండల ,
1
ాల
ం.8*: 1- బ గ ం , 2-
ాల
ం.9*: 1-మం
సంఖ (వంట
2- ంక ల / ా )
3 - ాం
గదుల
గ
ఎక డ న ఇల వం
ా
గసుల , 6-బ
)
ఉన
ర ఎప
ఇం ా ఎక
మ ంద త/ మ న ికర గ త
ాల
వం (1-ఉన
,
2-లదు)
, 2-
3
ర
ాతం, 6-ఎ
4
ై
మర గ
ి *
బల న వ ాల గృహ
ా ణ
2
ఉన
ఇల కటన సంవత రం
ా?
నం
(1-అవ ను,
1 వ ాలం
1 వ ాలం
ల
ల
1
లక 3అ
ే
,
2-లదు)
2
అ
5
6
7
వలన కల గ ఎమ కల
ా , 10-బ ద ాల , ఇతరమ ల ఇంట
ఉన ట ే
ఉన ట
ట
సదు ా
క
యం
వం
ఉం
(1-ఉన
(1-
2-లదు)
ఉన
ే
8
, 7-ఆసమ, 8-
దు
(1-
ార కమం ల ం
ొ
ఉం
1 వ ాలం ల
3
ం. 3 * 1- ాన , 2-గ ం ె జబ -, 3- య (ట ), 4-క ష
టలదు, 2-
ా ణంల ఉం , 3-
ా ణంఆ
ం , 4-ప ర
ం
ా
వ ించడం లదు, 5-ప ర
9
ం
ట క
ంబ
,
,
10
11
12
13
ల వసల ఉం దల
ే
నం
2-లదు)
2- ాదు)
లదు) 2
గృహ ప
పభ త
ై
ఇంట సలం
(1-
ాక ం
రకం *
2
ా , 9-మ ర ఇం ా
ంత ఇల ,
ా
బ ధపడ త న వ
1
6
గం F:ఇంట వరమ ల
ాస ి
ా
ాయం )
5-ప
(1-
ర ా క
క.సం
చూ ి
,
2-లదు) 1
ి
వ ిసు
ర , 6- ంత ాడ
ం , 7-క
ం
ా ,
గం G: క ట ంబ వ వ ాయ భ వ వ ాయ భ క.
భ
వం
(1-ఉన
ఉన వ
ర
వ ాల (అ , 2- భ
పట
టవ న భమల
ఉన
ా
వ ాల
త /తం / త/ అన
స ర
ంబ
ద ఉం 3 - లదు 4- లదు ా
త ఎక ాల
గ ంటల
3
ాల
ం.6&10 *గత 5 సంవత ాల ౖ బ
ాల
ం.7* 1- ను ల , 2- ార సత ం, 3
ాల
ం.11*( ారణ ల ): 1-వ వ ాయ
గమ 12: ాగ మత
ర రకమ ( ాల
ాశ త గ ంటల
ం
ెర వ
బర
ాగ
ేసు
ర)-
6
ామంల ఉంట
త ఎక ా
నం*
గ ంటల
2. భ
క గ ంటల
ల
7
ీరం
8*
క
ాశ త
గ ంటల
ఎక ాల
9*
ి / ెలక ాశ త
ి / ెలక
ాగ ల ఉం ఎక ాల
ఉంట వ ాల :
డ * గ ంటల
అ
డ
నట
ే ారణం*
10
11
ాగ ల ల ాట గం ా
ా (క ట ంబ సభ
ర
ాం లల
, 2-
ం. 4,5,8,9 లల
ాజ ాల వ
ీరం
ద పట లక వ ిసు
ా
ర , 3-
బవల
ే ాలల
వ ిసు
ం ే ాట అ
ర , 4-ఇంట
గం H: క ట ంబ ప
ా ినప డ
వ ా రం
అ తన సంక
)ే 4- అ ౖ , 5- ఇ ం, 6-ఆ .ఒ.ఎ . ఆ , 7- ఐ. . ి. ను ల , 8-
ే మనుష ల లక, 5- ట బ లక, 6- భ
సంపద వ ాల : 1. ప
వల ఉ
అ వృ
య (ఉ
క.సం 1
ప
రకమ
-1, లవ -2)
1
5
2
ల /
3
పందుల
4
9 5
సంఖ
2 బ ల /ఆవ ల /ఎదుల / దున త ల
ళ
కల
( ళ
ఇతరమ ల
ా ాలల వ ం ే నం
ళ
స )
డ , 9- ల
ేయలక
వరమ ల ఇవ ం :
4
8
ం
న
డ *
ఎక ాల
5*
) ాల
ల
భ
సంక
ి / ెలక
ాగ ల ఉం
4*
ల భ
భ క
ఎక ాల 2
వలం
ీరం
సం
1
)
3
2. ఉన ట
ే
గం I: క ట ంబ
ంత చ ాసుల వరమ ల :
క.సం
ఉన
చ ా ి రకం
1 1
ౖ
ట
4
ట క / దు
5
ఎ
ల గ చ ాల
యంతం/
త
అ
న ాహ ల
నట
ే
ష
ండ ఉన ట
ాయం (క.సం 1 నుం
ంబ
ే ఒక
ంబ మ త
ష
4
4
మత
)ఒ
ాయం
5
ట
ాహనంఇతర
ాహ ల
యంతం / ఇతర వ వ ాయ యం ల
కం షన
16. సం ర క ట ంబ ల / జ త ల ార అ టవన
రక
3 ఉన
ాహనం /ఆట
ార / ప / జ ి /
3
3
ాల
/ సూ ట
మ డ చ ాల
2
సంఖ
లదు -2
2 ట
-1
(1-ఉన
ామం ర
ే ా
, 2-లదు) ల
18
ాసం
ఉన ట
మండలం ర
17
ాశ త
ఇతర ా ాల నుం వ
ఎంత ాలం నుం ఇక డ వ ంట
ే
ల ప ), 4-(సంవత రం ౖబ )
19
ా
వ ాల
ర * 1-(3 లల ల ప ), 2-
(6 లల ల ప ),3- (సంవత సరం
ర
ఇక డ ఉంట న
ఏ ాషం నుం
20
వ
ర
మట ే
21
ష*
వ
22
న సంవత రం 23
ధృ కరణ ౖన ె
న సమ
షయమ
రమ
ైవ ా
ాసవమ , య రమ
ా/ ఆత
క ట ంబ యజమ /సభ ల బ టన ల
ా
ా ధృ క సు
ను ధృ క సు
ను. ౖ సమ
రం తప
ఎను మ ట
సంతకం
ఎడమ ే
హ
నం. 22 * మ ట ే
షల
రదుపర
పభ త పథ ాలక అనర డ / అనర ా
మ ందు ధృ కరణ చ
ెల గ / ం /మ ాట/గ
య
ష/ ల
హ
ం:
ా సంతకం
ష ఏ ై
: బౖ
ిం ఇతర
కఅ
ర:
: బౖ
ర:
ాల
ందుచున ల
పర
ర:
మ ద*
సుక
పభ త ం నుం
ను.
క సంతకం ల
*క ట ంబ యజమ / సభ ల సంతకమ
ా ే న
ఆ
ర ను
ాయం
ం:
ా పకటంచగలర . ఇట
