Please fax packet to: Attn: Sarelli Rossi at 919.688.7102

Telepsychiatry Referral to El Futuro - Uninsured Client 1. Name of patient: __________________________________ 3. SSN: __________________

2. DOB: ____________

4. Address: _______________________________________________

5. Phone #: _____________ 6. County: ____________ 7. Referring Provider: _____________________ 8. Primary reason for consultation (please state as a question)

*** required - please complete above items #1 - 8

(optional: please fill out this remaining portion as you are able)

9. Date when you spoke with the patient about this referral: _________ 10. Patient is aware of referral?

yes

no

11. Has a rating scale been used? If so, list scale and score:

12. Past psychiatric treatment experience (if applicable)-including any medications prescribed now/past

Children: Hearing screen: normal abnormal Vision screen: normal abnormal Active Health Problems (please list)

13. What interventions have you offered to this patient so far?

14. Comments on how well the patient has engaged in treatment, treatment effects, limitations.

15. Please describe any local mental health or substance abuse treatment resources that might be helpful in treatment planning for this particular patient (ie. agencies that offer psychotherapy, parenting class, etc.)

Summary and recommendation will be sent within 24 hour by fax.

El Futuro, Inc. El Futuro Durham 136 E. Chapel Hill St. Durham, NC 27701

El Futuro Siler City 319A E. 3rd St Siler City, NC 27344

___________________________________________________________________________________________

Consentimiento para El Tratamiento Nombre de la persona que está dando consentimiento: ________________________________________________________________________________ Relación al cliente: ( ) Cliente (adulto o menor emancipado) ( ) Madre o padre ( ) Tutor(a) legal o guardián Doy mi consentimiento a “El Futuro” para proporcionar los servicios indicados debajo: ( ) Evaluación ( ) Servicios en oficina, clínica o comunidad ( ) Otro (especifique): ___________________________________________________________ En una emergencia médica, autorizo al programa a la administración de primeros auxilios. Si mi médico no está disponible, autorizo a “El Futuro” para llamar a un médico o dentista, o a transportar al cliente nombrado hasta el hospital más cercano, por ambulancia si es necesario. Entiendo que seré responsable por todos los gastos incurridos. Entiendo que puedo descontinuar este consentimiento en cualquier momento. Este consentimiento es efectivo hasta la fecha de finalización de los servicios. Entiendo esta autorización completamente y doy mi consentimiento libremente. _______ Le doy permiso al El Futuro a dejar mensajes de voz en los números de teléfono que he brindado. _______ Si mi proveedor se encuentra en otro local de El Futuro, doy mi permiso para que se use el equipo de telemedicina para comunicarme con mi proveedor.

Firma __________________________________________________ ( ) Cliente ( ) Padre ( ) Madre ( )Tutor(a)

Fecha ___________________

Testigo ____________________________________________

Fecha ___________________

El Futuro, Inc. Autorización para compartir y obtener información Authorization to Release and Obtain Confidential Information Durham 136 E. Chapel Hill St. Durham, NC 27701

Nombre del Cliente: Patient Name

____________________________

Siler City 319A E. 3rd St Siler City, NC 27344

Fecha de Nacimiento: Date of Birth

___________________

Nombre de la persona que está dando consentimiento: Name of the person giving consent

Por la presente, yo autorizo a El Futuro, Inc., a revelar a y obtener de (persona/agencia con dirección, número de teléfono, y/o fax) la siguiente información del expediente del cliente: By means of this document, I authorize El Futuro, Inc., to reveal to and obtain from (person/agency with address, phone number, and/or fax) the following information from the client’s (my) chart: _______________________________________________________________________________________________ _______ Evaluación/diagnósticos Evaluation/diagnosis _______ Intercambio verbal Verbal Exchange _______ Autorizo el intercambio periódico de información entre “El Futuro” y la agencia listada. I authorize the periodic exchange of information between El Futuro, and the listed agency. _______ Autorizacion para compartir información relacionada con el abuso de drogas y/o el VIH/SIDA. Authorization to share information related with drug abuse and/or HIV/AIDS. _______ Clientes de SA & DWI/SA & DWI clients: Conocimiento de pedido/atentado para obtener una evaluación de DWI o una evaluación ya previamente hecha; DHR DMV 508; AOC310; o fallo de la jurisprudencia; resultados de evaluación de abuso de substancia, clínico y estandarizado; Nota de finalización o falta de cumplimiento con los servicios recomendados; otra información relevante con relación a uso de substancias, historia legal, etc., como sea requerida por las leyes y reglas judiciales, médicas y administrativas de este estado y/o otros estados. Acknowledgment of request/attempt to obtain a DWI Assessment or of prior rendered assessment; DHR DMV 508; AOC310 or Court Judgment; Results of any Substance Abuse Assessment/Evaluation, clinical & standardized; Notice of completion OR failure to comply with recommended services; Other pertinent information with regard to substance use, legal history, etc., as may be required by Judicial, Medical and Administrative rulesand regulations of this state and/or other states. Otros/Other: ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________

Propósito de la autorización: Purpose of the release: _______ Coordinación de cuidado médico Care coordination _______ Compartir archivos médicos Release of records _______ Comunicación con la escuela Communication with school _______ Registro de asistencia Attendance record _______ Clientes de SA & DWI/SA & DWI clients: Cumplimiento/no-cumplimiento con el Proyecto del Senado 508, Chapter 797, G.S. 20-179(m) 1987 u otro DMV/servicio de abuso de substancia ordenado por corte. Entiendo que la verificación al cumplimiento/no-cumplimiento de evaluación y servicios recomendados es necesaria para el restablecimiento de mi privilegio de conducir, y es legalmente mandatorio. La falta de cumplimiento puede resultar en que se someta un reporte de no-cumplimiento y que la sentencia suspendida sea activada. También entiendo que tengo que notificar a la agencia de todas las evaluaciones previamente hechas para que esa información pueda ser usada en evaluaciones futuras. Compliance/non-compliance with Senate Bill 508, Chapter 797, G.S. 20-179(m) 1987 or other DMV/court ordered Substance Abuse Services. I understand that verification of my compliance/non-compliance with the assessment and recommended services is necessary for reinstatement of my driving privilege, and legally mandatory. Failure to comply can result in a report of non-compliance being filed and the suspended sentence may be activated. I further understand that I am required to notify an agency of all previous assessments so that the information may be utilized in subsequent assessments. Otros/Other: ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________

El Futuro, Inc. puede revelar u obtener la información indicada a/de (persona/agencia con dirección, número de teléfono, y/o fax:) El Futuro, Inc. can reveal or obtain the indicated information to/from (person/agency with address, phone number, and/or fax): ________________________________________________________________________________________ *Clientes de SA & DWI/SA & DWI Clients – El Futuro, Inc. puede revelar u obtener la información indicada a/de: El Futuro, Inc. can reveal or obtain the indicated information to/from: NC DIVISION OF MH/MR/SAS; NC DHR FACILITIES; NC DIVISION OF MOTOR VEHICLES; NC DEPT. OF CORRECTIONS; NC DEPT. OF PROBATION & PAROLE; NC DISTRICT & SUPERIOR COURT OFFICIALS; NC OFFICE OF THE COURTS; ANY DWI PROVIDER APPROVED BY THE STATE OF NORTH CAROLINA El compartir la información se limita a lo mínimo que sea necesario para evaluar, planificar el tratamiento, recomendar, y/o coordinar los servicios. La información compartida es confidencial y se prohíbe volver a compartirla excepto tal como lo autoriza la ley estatutaria 122FC, de las secciones 53 a la 56. Comprendo que la ley federal (45 CFR Sección

164) sobre la privacidad de la información de la salud puede que no prohiba al destinatario que vuelva a revelarla. Sin embargo, otras leyes pueden prohibir que se vuelva a revelar. Comprendo qué tipo de información va a ser compartida, el propósito de compartir la información y que existen leyes que protegen la privacidad de dicha información. “El Futuro” tiene normativas que describen las circunstancias en las que se permite (o esta requerido por ley) compartir la información del cliente. The sharing of information is limited to the minimum necessary to evaluate, plan treatment, make recommendations, and/or coordinate services. The information disclosed is confidential and may not be released again except as authorized. I understand that the federal law (45 CFR Section 164) about the privacy of health information may not prohibit that the recipient discloses the information again. However, other laws may prohibit its repeated release. I understand what kind of information will be shared, the goal of sharing the information and that laws which protect the privacy of this information exist. La información divulgada proviene de expedientes protegidos por las Reglas de Confidencialidad Federales (42CFR Parte 2). Las reglas federales prohíben divulgaciones adicionales de la información a menos que sea expresamente permitida por consentimiento escrito por la persona a quien pertenece o de otra manera permitido por 42CFR Parte 2. The information disclosed is from records protected by Federal Confidentiality Rules (42CFR Part 2). The Federal rules prohibit further disclosure of the information unless further disclosure is expressly permitted by the written consent of the person to whom it pertains or as otherwise permitted by 42CFR Part 2. Doy mi autorización de forma voluntaria. “El Futuro” no condicionará ni mi tratamiento ni los costos si no firma esta autorización. Comprendo que puedo suspender dicha autorización al autorizarlo por escrito a las agencias que me proporcionan. Dicha suspensión no afecta la validez de la autorización antes de su suspensión. Si no ha sido suspendida anteriormente, esta autorización caduca de forma automática en un año desde la fecha de su firmo o ___________________________________ (indique fecha o evento), cualquiera que ocurra primero. I am giving my authorization voluntarily. El Futuro, Inc., will not alter my treatment or the costs of treatment if I don’t sign this authorization. I understand that I can suspend this authorization by writing to the appropriate person/agencies. This suspension does not affect the validity of the authorization before its suspension. If it hasn’t been suspended before, this authorization expires automatically one year after the date it is signed or _______________________________________ (indicate date or event), whichever occurs first. Firmado/Signed _____________________________________________  Cliente  Madre  Padre  Tutor legal/representante Client Mother Father Guardian/legal representative

Fecha/Date ________________

Presenciado por/Witnessed by_______________________________________ Fecha/Date ________________ (Sólo se requiere la firma del testigo si la solicitud se envía fuera del estado o si la firma del paciente consta simplemente de un señal.) (The signature of a witness is only required if the form is sent out of state or if the patient’s signature is just a symbol.)

Suspensión / Withdrawal of Consent Por la presente, el paciente o representante nombrado a continuación autoriza la suspensión de esta autorización al firmar y fecharla: By signing and dating this document, the patient or representative named below requests the suspension of this authorization.

EL FUTURO SCREENING FORM

Firmado/Signed _____________________________________________ Fecha/Date ________________  Cliente  Madre  Padre  Tutor legal/representante Información Client Personal Mother Father Guardian/legal representative El Paciente me ha notificado verbalmente que desea suspender esta autorización desde la fecha/ The patient has notified me verbally that s/he wants to suspend this authorization from (date): ___________ Firmado/Signed __________________________________________ Personal de “El Futuro”

Fecha/Date _________________

Nombre del cliente: ____________________________ IMS # _________________________________ SS#: ______ - ____ - ______

(Es requisito para todos los clientes con seguro medico)

Fecha de nacimiento: ___________________________________________________________________ Dirección postal: _______________________________________________________________________ Dirección física: ________________________________________________________________________ Teléfono: casa: _________________________

celular: ____________________________

Condado de residencia: ___________________________ Sexo:

____________________

¿Quién lo refirió a El Futuro? _____________________________________________________________

Contacto de emergencia (debe ser diferente a los números mencionados arriba) Nombre: _______________________________

Tel. contacto de emergencia: ____________________

Relación al cliente:_____________________ (madre, padre, abuelos, tíos, amigo, otro) _________ Autorizo a El Futuro a contactar esta persona con el propósito de comunicarse conmigo o para localizarme. (Iniciales del cliente/responsable si esta en acuerdo.) Para clientes mujeres solamente: ¿Esta usted embarazada? Estado Civil del cliente Divorciado:____ Separado: ____

Casado: ____ Viudo:____

Sí ____

No____

Soltero:_____ (nunca se ha casado) Pareja doméstica:_____

Raza/país de origen del cliente: ___________________________________________________________ Tiempo en E. U. A. del cliente:

_____ años _____ meses

¿Alergias y medicamentos del cliente? ____________________________________________________

Información de empleo Medio tiempo:___ Tiempo completo:___ Desempleado:___

Retirado:___ Trabajador de

temporada: ____ No en la fuerza laboral: Ama de casa: _____ Estudiante: ____ Condado donde trabaja:

_______________________________________________________________

Tipo de empleo (a que se dedica): ________________________________________________________ Nombre y dirección del doctor primario (Clínica, hospital): ______________________________________________________________________________________

Educación Grado más alto completado: _____________________________________________________________ Idioma primario: _______________________________________________________________________ ¿Bilingüe? Sí: ____

No:____

¿Es el cliente un estudiante? Sí:____

No:____

Medio tiempo:____

Tiempo completo____

Sólo para clientes menores de edad Nombre del Padre: _______________________________ Teléfono #: ____________________________ País de origen: _________________________________________________________________________ Nombre de la Madre: _______________________________ Teléfono #: __________________________ País de origen: _________________________________________________________________________ Notas acerca de la custodia: ______________________________________________________________ Nombre de la escuela: ___________________________________________________________________ Grado al que asiste: _____________________________________________________________________ Condado donde se encuentra la escuela: ___________________________________________________