SINOPSIS DE PSIQUIATRÍA Ciencias de la conducta Psiquiatría clínica Séptima edición

HAROLD I. KAPLAN, M.D. Profesor de Psiquiatría, New York University School of Medicine Psiquiatra Concurrente, Tisch Hospital, the University Hospital of the New York University Medical Center; Psiquiatra Concurrente, Bellevue Hospital; Psiquiatra Consultor, Lenox Hill Hospital, New York, New York

BENJAMÍN J. SADOCK, M.D. Profesor y Vicedirector, Departamento de Psiquiatría, New York University School of Medicine; Psiquiatra Concurrente, Tisch Hospital, the University Hospital of the New York University Medical Center; Psiquiatra Concurrente, Bellevue Hospital; Psiquiatra Consultor, Lenox Hill Hospital, New York, New York

JACK A. GREBB, M.D. Profesor Clínico Asociado de Psiquiatría, College of Medicine, University of Illinois at Chicago, Chicago, Illinois

MARCELO T. DE ALVEAR 2145 - BUENOS AIRES Bogotá - Caracas - Madrid - México - Sao Paulo

WILLIAMS & WILKINS Baltimore - Hona Konn - London - Sidnev

Evaluación clínica del paciente psiquiátrico

7.1 / Entrevista psiquiátrica, historia y evaluación del estado mental

ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA Para tratar eficazmente a un paciente psiquiátrico -independientemente de si este tratamiento es con fármacos, modificaciones ambientales o terapia de orientación psicodinámica- el psiquiatra debe hacer un diagnóstico certero y fiable; para formularlo, debe conocer tanto como sea posible de los factores genéticos, caracteriales, biológicos, del desarrollo, sociales y psicológicos que pueden estar influyendo en el paciente. El psiquiatra ha de ser capaz de transmitir preocupación, empatia, respeto y competencia para crear un "rapport" y una confianza que permitan al paciente hablar con honestidad en un clima de intimidad. Debe desarrollar habilidades y técnicas de entrevista que permitan al paciente describir de la manera más eficaz los signos y síntomas que, una vez agrupados convenientemente, constituyen los diversos síndromes definidos y potencialmente tratables. Los pacientes varían desde los que son claros, organizados y con los que resulta fácil conectar, a aquellos con pensamiento disgregado, paranoides, que responden preferentemente a estímulos internos y gravemente desorganizados. Algunas técnicas son universales para todo tipo de entrevistas; otras son específicas para determinado tipo de pacientes. Nancy Andreasen y Donald Black han hecho una lista de las once técnicas comunes a la mayoría de las entrevistas psiquiátricas (cuadro 7.1-1). Manejo del tiempo La primera consulta dura, según las circunstancias, entre 30 minutos y una hora. Las entrevistas con pacientes psicóticos o con alguna enfermedad somática son breves pues de otro modo podría resultarles estresante. En urgencias, a veces se requieren entrevistas prolongadas. Las segundas ci-

tas y las sucesivas también son de duración variable. El American Board of Psychiatry and Neurology en su evaluación clínica oral otorga una duración de 30 minutos a la evaluación psiquiátrica. El manejo de la hora de consulta por los pacientes revela aspectos importantes sobre su personalidad y modo de afrontamiento. La mayoría de los pacientes llegan a la consulta unos minutos antes de la cita. Un paciente ansioso puede llegar hasta media hora antes de lo previsto. Si esto ocurre, el médico puede intentar averiguar la causa. Cuando un paciente llega significativamente tarde a una cita pone sobre la mesa un número considerable de potenciales preguntas. Si ocurre por primera vez, el terapeuta puede escuchar la explicación ofrecida por el paciente y responder con simpatía si el retraso se debe a circunstancias más allá del control del paciente. Si el paciente comenta: "Se me olvidó la cita completamente", eso es una pista de que hay algo relacionado con ir al médico que hace sentirse al paciente ansioso o incómodo, y que requiere ser explorado más a fondo. El psiquiatra puede preguntar directamente: "¿Se sentía poco dispuesto a acudir hoy a consulta?". Si la respuesta es: "Sí", puede empezar a explorar las razones de esa posible resistencia. Si responde negativamente, probablemente sea mejor abandonar las preguntas sobre el retraso y simplemente escuchar al paciente. Si se hace cuidado-

Cuadro 7.1-1. Técnicas de entrevista más comunes 1. Establecer el "rapport" tan pronto como sea posible 2. Determinar el motivo de consulta del paciente 3. Usar el motivo de consulta para desarrollar un diagnóstico diferencial provisional 4. Descartar las distintas posibilidades diagnósticas mediante preguntas específicas y detalladas 5. Abundar en respuestas vagas u oscuras con suficiente persistencia para determinar con precisión la respuesta a una pregunta 6. Dejar que el paciente hable con libertad para determinar lo estrechas que son las conexiones entre sus pensamientos 7. Emplear una mezcla de preguntas abiertas y cerradas 8. No temer hacer preguntas relativas a temas que puedan resultar embarazosas o difíciles para el paciente 9. Preguntar sobre ideación suicida 10. Dar la oportunidad de preguntar al paciente cuando finaliza la entrevista 11. Concluir la entrevista inicial transmitiendo una sensación de confianza y, si es posible, de esperanza Cuadro adaptado de NC Andreasen, DW Black: Introductory Textbook of Psychiatry. American Psychiatric Association Press, Washington, 1991. Utilizada con autorización.

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samente, suelen percibirse temas de los cuales el paciente no es consciente, pudiendo entonces pasar, médico y paciente, a explorar juntos estos temas en un intento de comprender mejor lo que el paciente está experimentando. El manejo del tiempo por el psiquiatra es a su vez un factor importante en la entrevista. Una actitud despreocupada con la hora de consulta es indicativa de una falta de interés por el paciente. Si el psiquiatra es retenido inevitablemente por una entrevista, lo apropiado es disculparse ante el paciente por haberle hecho esperar.

(registro literal palabra por palabra de las sesiones) en pacientes concretos, escribiendo al finalizar la sesión tanto como son capaces de recordar. Las notas del proceso facilitan la determinación de las tendencias de una terapia (con respecto a lo relacionado con la transferencia y la contratransferencia) y la relectura de una sesión para recoger ideas que han podido pasar desapercibidas. Por último, si el psiquiatra está trabajando con un supervisor o un consultor. dichas notas permiten una presentación más fidedigna de una sesión en particular.

Disposición de los asientos

La mayoría de los psiquiatras recomiendan no escribir notes exhaustivas durante la sesión, pues el escribir puede interferir con la capacidad de escucha. Algunos pacientes, sin embargo, pueden mostrarse resentidos si el psiquiatra no realiza ninguna anotación durante la entrevista; pueden temer que sus comentarios no sean lo suficientemente importantes como para ser registrados o que no interesen al psiquiatra. Ya que, presumiblemente, el hecho de no tomar notas durante la sesión no tiene relación con la escucha del psiquiatra, ese tipo de sentimiento en el paciente puede ser explorado más detenidamente a fin de entender el miedo a no ser tomado en serio.

El modo en que están colocados los asientos en la consulta al psiquiatra influye en la entrevista. Ambos deben estar aproximadamente a la misma altura, de modo que ninguno de los dos tenga que mirar al otro desde arriba. La mayoría de los psiquiatras opinan que es preferible colocar ambos asientos sin que exista ningún mueble entre médico y paciente. Si en la habitación hay más de un asiento, el psiquiatra señala el suyo, dejando al paciente que elija aquel de los restantes en que se siente más cómodo. Si el paciente entrevistado es potencialmente peligroso, la puerta de la habitación donde se le entreviste debe dejarse abierta, el psiquiatra debe sentarse en la posición más cercana a la puerta sin que nada se interponga entre éste y la puerta y, si es necesario, se debe pedir a una tercera persona que espere fuera (o incluso dentro de la habitación) por si hubiera problemas. La consulta al psiquiatra El psiquiatra no puede ser un completo desconocido para el paciente. La consulta puede proporcionar una gran cantidad de información sobre la personalidad del psiquiatra. El tono de la decoración, los cuadros y diplomas en las paredes, los muebles, plantas, libros y fotografías personales describen al psiquiatra por vías que no son verbalizadas directamente. Los pacientes tienen con frecuencia reacciones hacia la consulta del psiquiatra que pueden o no ser distorsiones, pero de cuya escucha atenta es posible obtener claves para una mejor comprensión de los pacientes. Existen estudios que prueban que los pacientes responden mejor ante psiquiatras varones que llevan chaqueta y corbata. No se han hecho estudios en lo concerniente al vestuario de las mujeres psiquiatras, pero por extrapolación, podría esperarse una mejor respuesta ante un atuendo profesional. Toma de notas Por razones médicas y legales debe llevarse un registro adecuado por escrito del tratamiento de cada paciente. La historia del paciente constituye a la vez una ayuda para la memoria del psiquiatra. Cada clínico debe establecer su propio sistema de registro, y decidir qué información incluir. Muchos psiquiatras toman abundantes notas durante las primeras sesiones, mientras se completan los antecedentes. A partir de entonces, la mayoría anota únicamente nuevos antecedentes, hechos relevantes en la vida del paciente, medicación prescripta, sueño, y comentarios generales sobre el progreso del paciente. Algunos psiquiatras mantienen notas detalladas del proceso de determinados pacientes

Entrevistas subsiguientes Las entrevistas que siguen a la inicial permiten al paciente corregir cualquier mala interpretación que se produzca en el primer encuentro. A menudo es útil comenzar la segunda entrevista preguntando al paciente si ha reflexionado sobre la primera entrevista y si ha tenido alguna reacción a dicha experiencia. Otra variación de esa técnica sería: "Con frecuencia la gente, al dejar la consulta, piensa en otros temas que les gustaría comentar. ¿Qué pensamientos ha tenido?". Pueden obtenerse datos muy valiosos cuando se le pregunta al paciente si ha comentado la entrevista con alguien. Si es así, los detalles de la conversación y la persona con la que lo ha comentado resultan reveladores. No existen reglas fijas sobre los temas que deben ser abordados en la segunda entrevista. En general, a medida que aumenta la comodidad y la familiaridad que el paciente siente con el médico, lo hace su capacidad para revelar los detalles íntimos de su vida. Situaciones específicas de entrevista La manera en que se lleva a cabo la entrevista -las técnicas específicas y la estructura- varía dependiendo del contexto en el que la entrevista tiene lugar, el propósito del entrevistador y los puntos fuertes, debilidades y diagnóstico del paciente. Se enseña a los psiquiatras para que sean flexibles a la hora de adaptar su estilo de entrevista a la situación específica. Pacientes con distintos diagnósticos difieren en su capacidad para participar en la entrevista y en las dificultades que presentan para el entrevistador. Existen ciertos temas que se observan a menudo en entrevistas con pacientes que comparten diagnóstico, aunque, incluso con el mismo diagnóstico, los pacientes requieren sutiles modificaciones en la estrategia de la entrevista. Pacientes deprimidos y suicidas potenciales. Los pacientes deprimidos suelen ser incapaces de suministrar de manera espontánea un relato adecuado de su enfermedad debido a factores como el retraso psicomotor y la desespe-

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ranza que presentan. El psiquiatra debe estar preparado para preguntar al paciente deprimido de forma específica sobre la historia y los síntomas asociados a la depresión e incluyendo preguntas sobre la ideación suicida, que el paciente puede no expresar inicialmente. Otra razón para realizar preguntas específicas a los pacientes deprimidos es que pueden no darse cuenta de que síntomas como el despertarse durante la noche o el aumento de las quejas somáticas están relacionados con los trastornos depresivos. Uno de los aspectos más difíciles a la hora de tratar pacientes deprimidos es el experimentar su desesperanza. Muchos pacientes gravemente deprimidos creen que su sensación actual continuará indefinidamente y que no existe esperanza. El psiquiatra debe ser cuidadoso en no reafirmar demasiado prematuramente que todo va a ir bien, pues probablemente los pacientes vivirán esa información tranquilizadora como indicativa de que el psiquiatra no es consciente del grado de sufrimiento que sienten. Un abor daje razonable sería indicarle al paciente que se es consciente de lo mal que se siente, que es posible ayudarle, pero que es comprensible que en ese momento el paciente no crea que se le puede ayudar. Más aún, el psiquiatra debe aclarar que está dedicado a la tarea de hacerle sentirse mejor, que se emplearán todos los instrumentos psicológicos y farmacológicos que sean específicos y efectivos, y que los pacientes no serán abandonados durante lo que puede ser un período de recuperación prolongado. Hasta ese punto, todo lo que los pacientes han hecho para aliviar su malestar no ha funcionado y pueden sentirse desesperados. Puede ser un alivio para un paciente deprimido el que el psiquiatra les explique verazmente que su depresión puede ser tratada, pero que quizás lleve un poco de tiempo y trabajo al psiquiatra encontrar el método que curará más eficazmente su trastorno depresivo concreto. Ese mensaje no transmite una falsa sensación de tranquilidad, que podría hacer que los pacientes se sintieran aun más deprimidos que antes, sino el sentido de que el psiquiatra está decidido a comprender quién es el paciente y qué tratamiento será más rápido y eficaz en su caso. Todo paciente deprimido espera, consciente o inconscientemente, que el psiquiatra producirá mágicamente una cura inmediata, pero la mayoría de ellos están dispuestos a seguir un proceso terapéutico, a pesar de que una parte de ellos les dice que no hay esperanza. Los psiquiatras que entrevistan deben ser cuidadosos en no hacer promesas sobre qué tratamientos determinados serán la solución. Si resulta que dichos tratamientos no son efectivos en el paciente, la decepción puede acabar con la última esperanza del paciente. SUICIDIO. De especial relevancia en la entrevista a pacientes deprimidos es el potencial suicida. Estar atento a la posibilidad del suicidio es imperativo al entrevistar a cualquier paciente deprimido, incluso aunque no exista riesgo aparente. El psiquiatra debe preguntar con cierto detenimiento sobre la presencia de ideas de suicidio. Debe preguntarse específicamente: "¿Piensa en suicidarse?" o "¿Tiene planes para acabar con su vida?". Una nota de suicidio, el antecedente de un suicidio en la familia, o un comportamiento suicida previo en el paciente constituyen factores que incrementan el riesgo de suicidio. La evidencia de impulsividad o de pesimismo persistente sobre el futuro también supone un mayor riesgo. Si el psiquiatra decide que el paciente tiene un riesgo inminente de comporta-

miento suicida, debe hospitalizar al paciente o protegerlo de algún modo. Una situación difícil ocurre cuando el paciente no tiene un riesgo inminente, pero el potencial suicida está presente en tanto y en cuanto el paciente siga deprimido. Si se toma la decisión de no hospitalizar al paciente de forma inmediata, el psiquiatra debe insistir al paciente en que prometa llamar en cualquier momento en que la presión suicida aumente. En situaciones tales habitualmente el paciente tiene una crisis pasada la medianoche y llama al psiquiatra, que debe asegurar al paciente su completa disponibilidad. Habiendo determinado que el psiquiatra está, de hecho, disponible, el paciente se siente tranquilo y es capaz de controlar mejor sus impulsos y emplear las citas regladas para explorar sus pensamientos suicidas. Pacientes violentos. En los pacientes potencialmente violentos deben emplearse algunas de las técnicas y actitudes usadas con los pacientes suicidas. Por ejemplo, es importante indicar que se es capaz de manejar la violencia del paciente. Con ello, se transmite que uno está acostumbrado a enfrentarse a cosas desagradables (al igual que a las agradables) en la vida y que forma parte del trabajo el ayudar al paciente a mantener el control y el asegurarse que ni el paciente ni nadie va a resultar herido. Con frecuencia, el médico encuentra a un paciente violento en el ambiente hospitalario. Por ejemplo, cuando la policía trae a un paciente a la sala de urgencias, éste tiene a menudo algún tipo de contención mecánica (p. ej., esposas). El psiquiatra debe establecer si puede hacerse un contacto verbal efectivo con el paciente, o si el sentido de realidad del paciente está tan deteriorado que una entrevista efectiva es imposible. Si el sentido de realidad está dañado, el psiquiatra puede tener que medicar al paciente antes de que se inicie cualquier intento de entrevista. Si no es así, una de las primeras cuestiones a dilucidar es si es seguro el retirar las medidas de contención mecánica al paciente. Debe hacerse abiertamente, manifestando preocupación por la seguridad del paciente y de las personas de alrededor. Muchos psiquiatras optan por mantener la contención hasta que se obtiene parte de la historia y se ha establecido algo de "rapport". Si se decide retirar la contención debe observarse con cautela lo que ocurre al paciente a medida que se afloja la contención. Si el paciente permanece tranquilo y parece aliviado, el proceso de retirada de la sujeción puede continuar. Si el paciente hace o dice algo que indique que la retirada de la contención va a conducir a un aumento de la agitación, la decisión debe reconsiderarse. Con o sin sujeción, un paciente violento no debe entrevistarse a solas; al menos otra persona debe estar siempre presente, y en algunas situaciones esa persona debe ser un guardia de seguridad o un oficial de policía. Otras precauciones incluyen dejar abierta la puerta de la habitación donde se entrevista y el sentarse entre el paciente y la puerta, de modo que el entrevistador tenga acceso sin restricciones a la salida en el caso de que fuera necesario. El psiquiatra debe dejar claro, de manera firme pero sin ira, que el paciente puede decir o sentir cualquier cosa, pero que no puede actuar de manera violenta. Dicha declaración debe apoyarse en la presencia constante de un equipo de personal unido y tranquilo, de modo que el paciente entienda que están allí para proporcionar apoyo en el esfuerzo por mantener el control, incluida la capacidad de reducir físicamente al paciente si fuera necesario.

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Cuadro 7.1-2. Actitudes convenientes y evitables en el trato con pacientes violentos Conviene

Evite

Anticipar la posibilidad de reacciones violentas en pacientes hostiles, amenazantes, agitados, inquietos, abusivos o en aquellos que pierden el control por cualquier razón Haga caso a la sensación en su estómago. Si se siente asustado o incómodo, interrumpa la entrevista y obtenga ayuda Llame a tantos guardas de seguridad y celadores al primer signo de violencia. Los pacientes que ven que se les toma en serio no suelen ir más allá. Si lo hacen, estará preparado Pregunte al paciente si lleva un arma. Las armas deben entregarse al personal de seguridad. Nunca vea a un paciente armado Ofrezca ayuda, comida o medicación. Refuerce al paciente comentando su fuerza y autocontrol Si la sujeción es precisa, asigne un miembro del equipo a cada extremidad y otro para la cabeza. Sea humano pero firme, y no negocie. Registre al paciente en busca de armas o sustancias psicoactivas Si el paciente rechaza la medicación oral, ofrezca una inyección pasado un tiempo. Esté preparado para administrársela si la negativa continúa Mantenga una observación estrecha de los pacientes sujetos o sedados. Nunca debe dejarse solos a los pacientes sujetos Ingrese a aquellos pacientes que manifiesten intención de hacer daño a alguien, y se nieguen a responder preguntas sobre la persona a la que pretenden atacar, o estén consumiendo alcohol u otras sustancias de forma excesiva, sean psicóticos, tengan un trastorno cognitivo o rechacen cooperar con el tratamiento Avise a las potenciales víctimas y notifique a las autoridades pertinentes Realice el seguimiento de cualquier persona violenta, y documéntelo en su historia

No ignore la sensación en su estómago de que un paciente es peligroso. No valore a personas iracundas, amenazantes o inquietas inmediatamente No compromete sus posibilidades de escape en una situación violenta. No se siente tras un escritorio No antagonice con el paciente respondiendo airadamente o con ironía. No toque, sorprenda, ni se aproxime rápidamente al paciente sin avisarle previamente No trate de sujetar a un paciente sin personal suficiente. No olvide buscar causas orgánicas de violencia No negocie con un paciente violento sobre la necesidad de sujeción, medicación o internación psiquiátrica No olvide los aspectos médico-legales, como la completa documentación de todas las intervenciones y la obligación de avisar y proteger a posibles víctimas. Si el paciente es trasladado, informe al médico que va a encargarse del paciente de cualquier amenaza específica o de posibles víctimas No prescinda de familiares o amigos como fuentes importantes de información

Cuadro adaptado de B Dwyer, M Weissberg: Treating violent patients. Psychiatric Times p 11, December 1988. Utilizada con autorización.

Habitualmente debe evitarse la confrontación con un paciente violento, como cualquier otra actitud que pueda interpretarse como despreciativa o irrespetuosa hacia el paciente. Dentro de los límites de la seguridad, el psiquiatra debe respetar tanto como sea posible la necesidad de espacio del paciente. Entre las preguntas específicas que deben hacerse a un paciente violento se incluyen las referentes a sus acciones violentas previas y a las experiencias de violencia en la infancia. Debe determinarse qué situaciones concretas desencadenan una respuesta violenta en el paciente, y se debe obtener la corroboración por parte de familiares o amigos de los datos críticos de la historia. El cuadro 7.1-2 resume las recomendaciones y las actitudes a evitar al tratar pacientes violentos. Paciente delirante. Nunca se debe confrontar directamente a un paciente delirante. Puede pensarse que las ideas delirantes constituyen estrategias defensivas y de autoprotección, aunque maladaptativas, contra una ansiedad abrumadora, el descenso de la autoestima y la confusión. Confrontar un delirio insistiendo en que no es real o posible sirve únicamente para aumentar la ansiedad del paciente y lleva a menudo al amenazado paciente a defender su creencia de forma aun más desesperada. Sin embargo, es desaconsejable pretender que uno cree el delirio del paciente. Con frecuencia resulta de ayuda que el médico indique que comprende que el paciente crea que el delirio es real pero que no comparte la misma creencia. Probablemente para comprender la función que el delirio desempeña para el paciente sea más eficaz el concentrarse en los sentimientos, miedos y esperanzas que subyacen a dicha creencia deli-

rante. Cuanto más comprendidos, respetados y escuchados por el médico se sientan los pacientes, más fácil es que hablen de sí mismos y no del delirio. Los delirios pueden ser excesivamente fijos, inmutables y crónicos, o bien pueden ser cuestionados y puestos en duda por el paciente durando únicamente un breve periodo de tiempo. El paciente puedeestar influido por sus creencias delirantes o no y ser capaz de reconocer sus efectos. Los delirios, al igual que la mayoría de los síntomas psiquiátricos, varían en un espectro de intensidad, y el grado de intensidad debe ser evaluado en función de la fijeza, elaboración, poder de influencia en las acciones del paciente y desviación de la normalidad. Andreasen y Black han sugerido algunos métodos útiles para averiguar las creencias delirantes de los pacientes (cuadro 7.1-3). Entrevista a familiares. Las entrevistas con los miembros de la familia pueden ser a la vez valiosas y llenas de dificultades. Por ejemplo, una esposa puede estar tan identificada con el paciente que la ansiedad desborde su capacidad para proporcionar información coherente. Los familiares pueden no ser capaces de apreciar que cierto tipo de información es mejor obtenerla de un observador mientras que en otros casos es el propio paciente el mejor informador; así, los familiares pueden describir la actividad social del paciente, pero sólo el propio paciente puede decir cuáles son sus pensamientos o sentimientos. El psiquiatra debe ser especialmente sensible a las discusiones con familiares; si no se manejan adecuadamente, pueden acabar con la relación médico-paciente. Las entrevistas con los familiares pueden contemplarse desde múltiples perspectivas. Si el objetivo es el diagnósti-

EVALUACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE PSIQUIÁTRICO

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Cuadro 7.1-3. Métodos para descubrir creencias delirantes Delirio

Preguntas

Delirio de persecución (p. ej., le siguen, abren su correo, su casa está llena de micrófonos ocultos, o es vigilado por el gobierno)

¿Ha tenido problemas de relación con otras personas? ¿Ha sentido que la gente está en su contra? ¿Ha intentado alguien atacarle o conspirar contra usted?

Delirios de celos (p. ej., su pareja está ligado/a con otra/o)

¿Le preocupa que su pareja le sea infiel? ¿Qué evidencias tiene?

Delirios de culpa (p. ej., ha cometido una horrible falta, es responsable de un acto imperdonable, merece ser castigado)

¿Siente que haya hecho algo terrible? ¿Hay algo que preocupe a su conciencia? ¿Qué es? ¿Cree que merece ser castigado por ello?

Delirios de grandeza (p. ej., uno posee una identidad, poderes o dones especiales)

¿Tiene algún poder, don o habilidad especial? ¿Siente que está destinado a conseguir grandes logros?

Delirios somáticos (p. ej., cree que su cuerpo está enfermo, cambiado o alterado)

¿Hay algo extraño en el modo en que su cuerpo está funcionando? ¿Ha notado algún cambio en su apariencia? ¿Qué lo ha producido?

Ideas y delirios de referencia (p. ej., cree que comentarios insignificantes, afirmaciones o hechos se refieren a uno mismo, o tienen un significado especial)

¿Ha entrado alguna vez en una habitación y ha tenido la sensación de que la gente habla o se ríe de usted? ¿Ha encontrado cosas en la prensa o en la T.V. que hacen referencia a usted, o que tienen un significado especial para usted? ¿Ha recibido mensajes especiales por otras vías?

Difusión, inserción y robo del pensamiento

¿Ha oído sus pensamientos demasiado alto, como si hubiera una voz fuera de su cabeza? ¿Ha sentido que sus pensamientos se divulgaran y que los otros pudieran oírlos? ¿Ha sentido pensamientos que eran puestos en su cabeza por alguna persona o fuerza determinada? ¿Ha sentido que sus pensamientos le eran robados por alguna persona o fuerza determinada?

Cuadro adaptado de N C Andreasen, D Black; lntroductory Textbook of Psychiatry, American Psychiatric Association Press, Washington, 1991. Utilizada con autorización.

co de un trastorno, cuantos más hechos tenga a su disposición más fácil será realizar el diagnóstico, pronóstico y plan terapéutico. Por otra parte, desde un punto de vista analítico o dinámico, si uno ve los problemas del paciente fuertemente influenciados por la interacción con las figuras relevantes de su vida, la realidad externa es menos importante que las propias percepciones del paciente. En general, cuanto más seria es la clínica que presenta el paciente (p. ej., depresión mayor, ideación suicida, o trastorno psicótico), es más probable, y quizás aconsejable, que el psiquiatra tenga que tratar con los familiares del paciente. Uno de los aspectos más importantes en la relación con los familiares tiene que ver con la confidencialidad. Fundamentalmente, el psiquiatra tiene que aprender a transmitir información y ofrecer esperanza a la familia sin revelar información que el paciente desea que sea confidencial. Traicionar la confianza del paciente puede hacer imposible su tratamiento. Si el tema implica a la ideación suicida u homicida, dicha información no puede permanecer completamente confidencial, para la protección de otras personas y del propio paciente. HISTORIA PSIQUIÁTRICA La historia psiquiátrica es el registro de la vida del paciente, que permite al psiquiatra comprender quién es el paciente, de dónde viene y hacia dónde es probable que se dirija en el futuro. La historia constituye el relato de la vida del pa-

ciente contada con sus propias palabras y desde su punto de vista. Muchas veces incluye también información del paciente obtenida de otras fuentes, como un pariente o del cónyuge. Obtener del paciente y, si es necesario, de otras fuentes una historia detallada es esencial para formular un plan terapéutico específico y efectivo. La historia psiquiátrica difiere ligeramente de las que se hacen en medicina o cirugía. Además de recoger los hechos concretos relacionados con la cronología de la conformación del síntoma y a la historia médica y psiquiátrica, el psiquiatra debe esforzarse para deducir de la historia la imagen evasiva de las características individuales de personalidad del paciente, con sus fuerzas y sus flaquezas. La historia psiquiátrica proporciona discernimiento sobre la naturaleza de las relaciones con los más cercanos al paciente e incluye a todos los personajes significativos en su vida pasada y actual. Habitualmente, puede obtenerse también una idea razonablemente amplia del desarrollo del paciente, desde los años más tempranos de su formación hasta el momento de la consulta. La técnica más importante para obtener la historia psiquiátrica consiste en dejar al paciente que cuente su historia con sus propias palabras, en el orden en que él cree más importante. Los entrevistadores habilidosos reconocen aquellos puntos, a medida que los pacientes relatan su historia, en los que pueden introducir cuestiones relevantes concernientes a las áreas descritas en el esquema de la historia y de la evaluación del estado mental. La estructura que se presenta en esta sección no pretende ser un esquema rígido para entrevistar a un paciente; trata

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SINOPSIS DE PSIQUIATRÍA

Cuadro 7.1-4. Esquema de la historia psiquiátrica I. Datos de identificación II. Queja principal III. Historia del episodio actual: 1. Inicio 2. Factores precipitantes IV. Antecedentes personales A. Psiquiátricos B. Médicos C. Historia de abuso de alcohol u otras sustancias V. Historia personal (anamnesis) A. Prenatal y perinatal B. Primera infancia (hasta los 3 años) C. Infancia media (3-11 años) D. Infancia tardía (pubertad y adolescencia) E. Edad adulta 1. Ocupacional 2. Relaciones de pareja 3. Militar 4. Educacional 5. Religión 6. Actividad social 7. Situación vital actual 8. Antecedentes penales F. Historia psicosexual G. Antecedentes familiares H. Sueños, fantasías y valores

de ser una guía para organizar la historia del paciente cuando se escriba. Existen numerosos formatos estandarizados aceptables para la entrevista psiquiátrica. Uno de ellos se muestra en el cuadro 7.1-4. Datos de identificación Los datos de identificación proporcionan un resumen demográfico del paciente, incluidos su nombre, edad, estado civil, sexo, ocupación, lengua materna si es distinta del inglés, origen étnico y religión en tanto y en cuanto sean pertinentes, y circunstancias vitales del momento. Puede incluirse también el lugar en que tiene lugar la entrevista, las fuentes de información, la fiabilidad de la fuente, y si el trastorno actual es el primer episodio de este tipo en el paciente. El psiquiatra debe indicar si el paciente acudió por propia iniciativa, fue derivado o traído por alguien a consulta. Estos datos proporcionan un esbozo mínimo de potenciales características importantes del paciente que pueden afectar al diagnóstico, pronóstico, tratamiento y cumplimiento. Un ejemplo de un informe escrito de los datos de identificación de un paciente puede ser: John Jones es un varón de 25 años, católico, que en la actualidad carece de empleo y domicilio. La entrevista actual tuvo lugar en la sala de urgencias, en presencia de dos miembros del equipo médico y de un oficial de policía y con el paciente sometido a sujeción mecánica completa. Era la décima visita del Sr. Jones en el último año. Las fuentes de información incluían al propio Sr. Jones y al oficial de policía, que fue quien le trajo a urgencias. El policía había visto al paciente en la calle y le conocía de episodios previos. Motivo de consulta El motivo de consulta indica, en palabras del paciente, el motivo por el que ha acudido o ha sido traído en busca de

ayuda. Debe registrarse incluso si el paciente es incapaz de hablar, y se debe incluir una descripción de la persona que suministra la información. La explicación del paciente, al margen de lo extraña o irrelevante que pueda ser, debe registrarse literalmente en esta sección. Entonces las otras personas, presentes en calidad de informantes, pueden dar sus versiones de los hechos actuales en la sección historia del episodio actual. Ejemplos del motivo de consulta serían: "Me sentía muy deprimido y estaba pensando en suicidarme". "Todos los coches tienen matrículas que me mandan señales ocultas de un complot para asesinar al Presidente". "A mí no me pasa nada; es ella la que está loca". El paciente está mudo. Historia del episodio actual Esta parte de la historia proporciona una imagen exhaustiva y cronológica de los eventos que conducen al momento actual de la vida del paciente. Probablemente es la sección que resultará más útil a la hora de hacer un diagnóstico: ¿cuándo se inició el episodio actual? y ¿cuáles fueron los hechos inmediatamente precipitantes o desencadenantes? La comprensión de la historia del episodio actual ayuda a resolver la cuestión, "¿Por qué ahora?" ¿Por qué el paciente acude al médico en este momento? ¿Cuáles eran las circunstancias vitales o los cambios de comportamiento en el paciente al inicio de los síntomas? y ¿Cómo influyeron en el paciente de forma que estos síntomas se hicieron manifiestos? El conocer la personalidad del paciente, previa a su enfermedad proporciona una perspectiva del proceso actual. La evolución de los síntomas del paciente debe determinarse y sintetizarse de manera organizada y sistemática. Deben citarse aquellos síntomas ausentes. Cuanto más detallada sea la historia del episodio actual, más probable es que el clínico haga un diagnóstico preciso. ¿Cuáles fueron los factores precipitantes de la secuencia de hechos que lleva a las circunstancias actuales? ¿En qué medida la enfermedad del paciente afecta al resto de sus actividades (trabajo, relaciones personales)? ¿Cuál es la naturaleza de la disfunción (p. ej., detalles acerca de factores tales como la personalidad, memoria, lenguaje)? ¿Hay síntomas psicofisiológicos? Si existen, deben describirse su localización, frecuencia y fluctuación. Si se observa una relación entre los síntomas físicos y los psicológicos debe reflejarse. La evidencia de una ganancia secundaria -el grado en el que dicha enfermedad sirve para otro propósito- también ha de reflejarse. Es útil describir la ansiedad del paciente tanto si es generalizada e inespecífica, como si responde a una situación concreta. ¿Cómo afronta el paciente esa ansiedad? Con frecuencia, una pregunta relativamente abierta del tipo ¿Cómo empezó todo esto? conduce a un desarrollo adecuado de la historia. Un paciente organizado suele ser capaz de presentar un relato cronológico de su historia. Por el contrario, los pacientes disgregados resultan difíciles de entrevistar, pues el curso cronológico de los hechos es confuso. En ese caso, el contactar con otros informantes, como familiares y amigos, puede resultar una ayuda valiosa para aclarar la historia del paciente.

EVALUACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE PSIQUIÁTRICO

Antecedentes personales Esta sección de la historia psiquiátrica es una transición entre la historia del episodio actual y la historia personal (anamnesis) del paciente. Se describen los episodios pasados de enfermedades tanto médicas como psiquiátricas. Idealmente, en este punto se hace un recuento detallado de los substratos biológicos y psicológicos, proporcionando pistas importantes sobre áreas de funcionamiento vulnerables. Los síntomas del paciente, su grado de incapacidad, el tipo de tratamiento recibido, los centros en los que fue atendido, la duración de cada episodio, los efectos de tratamientos previos, y el grado de cumplimiento deben ser explorados y registrados de forma cronológica. Ha de prestarse particular atención al primer episodio señalado como inicio de la enfermedad, pues puede proporcionar datos cruciales sobre factores precipitantes, posibilidades diagnósticas y capacidad de afrontamiento. Con respecto a la historia médica, el psiquiatra debería obtener un resumen de los síntomas, anotando cualquier antecedente de patología somática, quirúrgica o traumatismos reseñables, especialmente aquellos que requirieron hospitalización. Los episodios de traumatismo craneoencefálico, enfermedad neurológica, tumores o crisis convulsivas son especialmente importantes en las historias psiquiátricas, como lo es el hecho de ser seropositivo para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o el tener el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Debe preguntarse de modo específico por la presencia de un trastorno convulsivo, episodios de pérdida de conciencia, cambios en el patrón habitual de jaquecas, cambios en la visión y episodios de confusión o desorientación. Un antecedente de infección por sífilis es crítico y relevante. Las causas, complicaciones y tratamientos de cualquier enfermedad, así como las consecuencias de dicha enfermedad para el paciente han de ser registradas. Han de incluirse preguntas específicas sobre trastornos psicosomáticos, como la fiebre, artritis reumatoide, colitis ulcerosa, asma, hipertiroidismo, molestias gastrointestinales, catarros recurrentes, o enfermedades cutáneas. Debe preguntarse a todos los pacientes sobre consumo de alcohol u otras sustancias, incluyendo detalles sobre la cantidad y la frecuencia de uso. A menudo es aconsejable realizar las preguntas asumiendo el consumo "¿Cuánto alcohol diría que bebe al día?" en vez de "¿Bebe usted?". Esta última pregunta puede poner al paciente a la defensiva, preocupado sobre lo que el médico pensará si la respuesta es afirmativa. Si el médico asume que es un hecho que bebe, es probable que el paciente se sienta cómodo admitiendo el uso. Historia personal (Anamnesis) Además de estudiar la enfermedad y la situación vital actuales, el psiquiatra necesita una visión panorámica del pasado del paciente y de la influencia que puede ejercer sobre el problema emocional presente. La anamnesis de la historia personal se divide habitualmente en los principales períodos del desarrollo: etapa prenatal y perinatal, primera infancia, infancia media, infancia tardía y edad adulta. Deben reflejarse las principales emociones (p. ej., dolorosa, estresante, conflictiva) asociadas con cada etapa. En fun-

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ción del tiempo y de la situación, el psiquiatra puede ahondar en detalle en cada una de las etapas. Historia prenatal y perinatal. El psiquiatra debe conocer la situación del hogar en el que el paciente nació, y si su nacimiento fue planeado y deseado. ¿Existieron problemas durante el embarazo y el parto? ¿Hubo alguna evidencia de defecto o daño al nacer? ¿Cuál era el estado emocional y físico de la madre cuando nació el paciente? ¿Existieron problemas de salud maternos durante el embarazo o el parto? ¿Consumía la madre etanol u otras sustancias de forma excesiva durante el embarazo? Primera infancia (desde el nacimiento hasta los 3 años). En esta etapa que comprende los tres primeros años de la vida del paciente es primordial la calidad de la interacción madrehijo durante la alimentación y el aprendizaje de los hábitos higiénicos. Con frecuencia es posible conocer si el niño presentó problemas en alguna de estas áreas. Trastornos precoces de los patrones de sueño son indicativos de necesidades insatisfechas, pueden proporcionar pistas de una posible deprivación materna o un problema del desarrollo. Además, debería obtenerse una historia de los contactos humanos en los tres primeros años. ¿Tuvieron los padres alguna enfermedad que haya podido interferir en la interacción paterno-filial? ¿Hubo otras personas que cuidaran del niño aparte de su madre? ¿Experimentó el paciente problemas excesivos en una etapa precoz con la ansiedad ante extraños o con la de separación? Debe explorarse sobre los hermanos del paciente y sus relaciones con ellos. La personalidad incipiente del niño constituye, asimismo, uno de los aspectos de crucial importancia. ¿Era el niño tímido, inquieto, hiperactivo, solitario, estudioso, decidido, retraído, atlético, amigable? El médico debe buscar datos acerca de la creciente capacidad de concentración, de tolerancia de la frustración, y de retrasar la gratificación. Las preferencias por roles activos o pasivos en los juegos físicos también debe reflejarse. ¿Cuáles eran los juegos o los juguetes favoritos del niño? ¿Le gustaba más jugar solo, con otros, o no le gustaba en absoluto? ¿Cuál es el primer recuerdo del paciente? ¿Existía alguna fantasía o sueño recurrente en aquella etapa? A continuación se cita un resumen de las áreas fundamentales a cubrir: HÁBITOS ALIMENTICIOS. Lactancia materna o biberón, problemas de alimentación DESARROLLO PRIMARIO. Andar, hablar, dentición, desarrollo del lenguaje, desarrollo motor, signos de necesidades insatisfechas, patrón de sueño, constancia del objeto, ansiedad ante extraños, deprivación materna, ansiedad de separación, otros cuidadores en casa ENSEÑANZA DE HÁBITOS HIGIÉNICOS. Edad, actitud de los pa-

dres, sentimientos al respecto SÍNTOMAS DE PROBLEMAS DE COMPORTAMIENTO. Chupeteo

de dedo, arranques temperamentales, tics, golpearse con la cabeza contra cosas, terrores nocturnos, miedos, enuresis o encopresis, morderse las uñas, masturbación excesiva PERSONALIDAD DE NIÑO. Tímido, inquieto, hiperactivo, solitario, estudioso, decidido, retraído, atlético, amigable; patrones de juego PRIMEROS SUEÑOS Y FANTASÍAS, SUEÑOS RECURRENTES.

Infancia media (de los 3 a los 11 años). En esta etapa, el psiquiatra puede identificar aspectos tan importantes como la identificación del género, el tipo de castigos usados en su casa, y qué persona proporcionaba disciplina e influenciaba la primera formación de la conciencia. Debe inquirir sobre las pri-

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SINOPSIS DE PSIQUIATRÍA

meras experiencias escolares, especialmente sobre cómo toleró la separación de su madre. Los datos sobre las primeras amistades y relaciones interpersonales del paciente también son relevantes. El psiquiatra debe identificar y definir el número de amigos del paciente y la cercanía con cada uno de ellos, describiendo si el paciente ejercía un rol de líder o de seguidor, su popularidad social y la participación en actividades de grupos o bandas. ¿Era capaz de cooperar con sus compañeros, de ser justo, de comprender y ajustarse a las reglas y de desarrollar una conciencia temprana? Los primeros patrones de asertividad, impulsividad, agresividad, pasividad, ansiedad o comportamiento antisocial emergen en el contexto de las relaciones escolares. Es importante disponer de un resumen del aprendizaje de la lectoescritura y de la adquisición de otras habilidades intelectivas o motoras. La historia de las dificultades en el aprendizaje, su manejo, y su efecto en el niño son de particular importancia. Debe explorarse asimismo la presencia de pesadillas, fobias, enuresis, piromanía, crueldad con animales o masturbación excesiva. Infancia tardía (pubertad y adolescencia). Durante esta etapa, las personas empiezan a independizarse de sus padres mediante las relaciones con compañeros y en grupos de actividades. El psiquiatra debería intentar definir los valores de los grupos sociales del paciente y determinar las figuras que idealiza. Dicha información proporciona pistas referentes a la emergente autoimagen idealizada del individuo. Se recomienda una exploración más detallada de la historia educacional del paciente, sus relaciones con los profesores, las asignaturas favoritas, sus intereses, tanto en la escuela como en aspectos extra-académicos. Debe preguntarse sobre la participación en deportes u otras aficiones, inquiriendo sobre cualquier problema emocional o físico que apareciese en esta fase. Los siguientes constituyen ejemplos de preguntas de empleo habitual: ¿Cuál era el sentido de individualidad del paciente? ¿Qué grado existía de uso de alcohol u otras sustancias? ¿Tenía relaciones sexuales, cuál era la calidad de dichas relaciones? ¿Se interrelacionaba e implicaba con otros compañeros, o era retraído, con tendencia al aislamiento y percibido como raro por el resto? ¿Tenía el paciente en general una autoestima intacta?, o ¿Había evidencias de un rechazo excesivo hacia sí mismo? ¿Cuál era la imagen corporal del paciente? ¿Hubo episodios suicidas? ¿Hubo problemas escolares, incluyendo faltas de asistencia excesivas? ¿A qué dedicaba el tiempo libre? ¿Cómo era la relación con sus padres? ¿Qué sensación le produjo el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios? ¿Cuál fue su reacción a la menarquia? ¿Qué actitud mostraba con respecto a las citas, caricias, juegos sexuales, flechazos o fiestas? Una forma de organizar tan vasta cantidad de información consiste en dividirla según distintos aspectos de comportamiento (p. ej., relaciones sociales, historia escolar, desarrollo psicomotor, problemas físicos y emocionales, y sexualidad), como se describe a continuación: RELACIONES SOCIALES. Actitudes hacia sus hermanos y

compañeros, número y cercanía de sus amistades, líder o seguidor, popularidad social, participación en actividades grupaÍes o de bandas, figuras idealizadas, patrones de agresividad, pasividad y ansiedad, comportamiento antisocial. HISTORIA EDUCACIONAL. Progresos del paciente, adaptación

a la escuela, relación con los profesores -complaciente frente a rebelde-, asignaturas predilectas e intereses, habilidades especiales, actividades extraescolares, deportes, aficiones, relación de problemas o síntomas con algún período social concreto.

DESARROLLO PSICOMOTOR. Aprender a leer junto a otras ha-

bilidades intelectivas y motrices, disfunciones cerebrales mínimas, trastornos del aprendizaje -su manejo y sus efectos en. el niño. PROBLEMAS EMOCIONALES Y FÍSICOS. Pesadillas, fobias.

masturbación, enuresis, fugas de casa, delincuencia, tabaquismo, consumo de alcohol u otras sustancias, anorexia, bulimia. problemas de peso, sentimientos de inferioridad, ideas y gestos autolíticos. SEXUALIDAD

a. Curiosidad temprana, masturbación infantil, juego sexual b. Adquisición del conocimiento sexual, actitudes de los padres hacia el sexo, abuso sexual c. Inicio de la pubertad, sentimientos acerca de ello, tipo de preparación, sentimientos hacia la menstruación, desarrollo de caracteres sexuales secundarios d. Actividad sexual adolescente: flechazos, fiestas, citas, caricias, masturbación, poluciones nocturnas y actitud hacia ellas e. Actitud hacia el sexo opuesto: timidez, retraimiento, agresividad, necesidad de impresionar, seducción, conquistas sexuales, ansiedad f. Prácticas sexuales: problemas sexuales, parafilias, promiscuidad g. Orientación sexual: experiencias homosexuales en adolescentes tanto homosexuales como heterosexuales, aspectos de identificación de género, autoestima Edad adulta HISTORIA OCUPACIONAL. El psiquiatra debe describir la elec-

ción por el paciente de su ocupación, los requisitos de entrenamiento y preparación, cualquier conflicto relacionado con el trabajo, y las ambiciones y metas a largo plazo. El entrevistador debería explorar, asimismo, los sentimientos del paciente acerca de su trabajo y de sus relaciones dentro del trabajo (con sus jefes, compañeros y, si es aplicable, con sus subordinados) y describir la historia laboral (p. ej., número y duración de los puestos laborales, razones para el cambio de trabajo y cambios en el status laboral). ¿En qué trabajaría el paciente si pudiera elegir libremente? HISTORIA MARITAL Y DE RELACIONES. En esta sección se

describe la historia de cada matrimonio, legal o de hecho. Las relaciones significativas con las que el paciente ha convivido durante períodos prolongados deben también ser descritas. La historia del matrimonio o de las relaciones prolongadas debe incluir una descripción de la evolución de la relación que consigne la edad del paciente cuando contrajo matrimonio o se inició esa relación prolongada. Del mismo modo, se explicitarán las áreas de encuentro y de desacuerdo -incluyendo el manejo del dinero, de los problemas domésticos, los roles de los implicados y las actitudes sobre la crianza de los hijos. Otras preguntas incluyen: ¿Tiene actualmente pareja estable? ¿Cuánto ha durado la relación más prolongada que ha tenido el paciente? ¿Qué calidad tienen sus relaciones sexuales (p. ej., vive su relación sexual como satisfactoria o como inadecuada)? ¿Qué es lo que busca en una pareja? ¿Es capaz de iniciar una relación o de aproximarse a alguien por quien se siente atraído o con quien considera que puede ser compatible? ¿Cómo describe su relación actual en términos de cualidades positivas y negativas? ¿Cómo percibe el paciente los fracasos de relaciones anteriores en términos de

EVALUACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE PSIQUIÁTRICO

comprensión de qué fue mal y a quién se debe o no se debe culpar? HISTORIA MILITAR. Debe inquirirse sobre el ajuste general a la vida militar, si entró en combate o si recibió una herida, y la naturaleza de su licénciamiento. ¿Fueron enviados alguna vez a consulta psiquiátrica, o sufrieron alguna medida disciplinaria durante sus períodos de servicio? HISTORIA EDUCACIONAL. El psiquiatra necesita tener una visión clara del pasado educacional del paciente. Dicha información puede proporcionar pistas sobre el pasado social y cultural del paciente, inteligencia, motivación y cualquier obstáculo a la consecución de sus logros. Por ejemplo, un paciente con un origen económicamente bajo que nunca tuvo la oportunidad de asistir a las mejores escuelas, cuyos padres no realizaron estudios superiores, muestra fuerza de carácter, inteligencia y una motivación tremenda para graduarse en la universidad. Un paciente que abandonó la escuela por violencia y usó de sustancias despliega creatividad y determinación asistiendo a la escuela nocturna para obtener un título de enseñanza media mientras trabaja durante el día como consejero para drogodependientes. ¿Cuál es el máximo nivel de estudios alcanzado por el paciente? ¿Qué le gustaba estudiar cuál era su rendimiento académico? ¿Hasta dónde llegaron sus familiares en la escuela, y cómo resulta al compararlo con el progreso del paciente? ¿Cuál es la actitud del paciente hacia los logros académicos? RELIGIÓN. El psiquiatra debe describir el origen religioso de ambos progenitores con detalles sobre la instrucción religiosa del paciente. ¿Era la actitud familiar hacia la religión estricta o permisiva, y existió algún conflicto entre los progenitores sobre la educación religiosa del hijo? Debe trazarse la evolución de las prácticas religiosas adolescentes a las creencias y actividades actuales. ¿Tiene el paciente una religiosidad fuerte y, si es así, cómo afecta a su vida? ¿Qué posición toma la religión del paciente sobre el tratamiento de enfermedades médicas y psiquiátricas? ¿Cuál es la actitud religiosa hacia el suicidio? ACTIVIDAD SOCIAL. Se describe la vida social del paciente y la naturaleza de sus amistades, poniendo especial énfasis en la profundidad, duración y cualidad de sus relaciones humanas. ¿Qué tipo de intereses sociales, intelectuales o físicos comparte el paciente con sus amistades? ¿Qué tipo de relaciones mantiene el paciente con personas de su mismo o distinto sexo? ¿Es esencialmente una persona asocial y aislada? ¿Prefiere el aislamiento, o se encuentra solo por ansiedad y miedos hacia la gente? ¿Quién lo visita en el hospital y con qué frecuencia? SITUACIÓN VITAL ACTUAL. Ha de pedirse al paciente que

describa dónde vive en términos de vecindario y residencia, incluyendo el número de habitaciones, el número de personas que conviven en el hogar y su distribución para dormir. Deben inquirirse además aspectos relacionados con el manejo de la intimidad, haciendo hincapié en el desnudo de padres o hermanos y en la distribución del uso del baño. Ha de obtenerse información sobre las fuentes de financiación familiares y sobre posibles dificultades económicas. Si se da el caso hay que preguntar al paciente sobre la asistencia social y sus sentimientos al respecto. Si se procede al ingreso en el hospital ¿se han hecho gestiones para evitar que el paciente pierda su trabajo o su apartamento? El psiquiatra debe preguntar sobre quién se ocupa de los niños en casa, quién visita al paciente en el hospital y con qué frecuencia. ANTECEDENTES PENALES. ¿Ha sido detenido alguna vez el paciente? Si es así: ¿Por qué motivo? ¿Cuántas veces? ¿Ha es-

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tado alguna vez en la cárcel? ¿Durante cuánto tiempo? ¿Se encontraba en prisión preventiva con cargos pendientes o era una condena firme? ¿Es enviado para tratamiento como parte de su condena? ¿Tiene antecedentes de asaltos u otros episodios violentos? ¿Contra quién? ¿Qué empleó en dicho ataque? ¿Cuál es la actitud del paciente frente a las condiciones de la detención o del internamiento en prisión? Una historia penal dilatada, unida a la actitud del paciente hacia ella, puede indicar un trastorno de personalidad antisocial. Numerosos antecedentes de episodios violentos sirven de alerta al psiquiatra sobre el uso potencial de la violencia en el futuro. Historia psicosexual. La mayor parte de la historia sexual infantil no es recuperable, si bien muchos pacientes son capaces de recordar curiosidades y juegos sexuales que tuvieron lugar entre los 3 y los 6 años de edad. Debe preguntarse por el modo en que aprendieron sobre el sexo y cuáles sentían que eran las actitudes paternas sobre su desarrollo sexual. El entrevistador tiene que preguntar si existieron abusos en la infancia. Parte del material que se discute de esta etapa puede ser cubierto al indagar sobre la sexualidad adolescente; no es tan importante en qué sección de la historia se incluye la información, siempre que dicha información conste. El inicio de la pubertad y los sentimientos del paciente sobre dicho acontecimiento son importantes. Es significativa, asimismo, la historia masturbatoria adolescente, incluidos la naturaleza de las fantasías sexuales del paciente y sus sentimientos al respecto. Las actitudes hacia el sexo deben describirse con detalle. ¿Es tímido, retraído o agresivo? ¿Tiene necesidad de impresionar a otros alardeando de sus conquistas sexuales? ¿Experimenta ansiedad en la escena sexual? ¿Existió promiscuidad? ¿Cuál era la orientación sexual del paciente? La historia sexual debe incluir cualquier síntoma sexual como anorgasmia, vaginismo, impotencia, eyaculación precoz o retardada, falta de deseo sexual y parafilias (p. ej., sadismo sexual, fetichismo, voyeurismo). Pueden discutirse las actitudes hacia la fellatio, el cunilingus o sobre las técnicas del coito. En el registro de la adaptación sexual debe incluirse una descripción de cómo se inician habitualmente las relaciones sexuales, la frecuencia de dichas relaciones, y las preferencias, variaciones y técnicas sexuales. Suele ser conveniente preguntar al paciente si se ha visto implicado en relaciones extramatrimoniales y, si es así, averiguar en qué circunstancias ocurrió y si su mujer llegó a saberlo o no. Si la esposa llegó a enterarse de esta relación, hay que pedir al paciente que describa qué sucedió. Las razones subyacentes para la relación extramatrimonial son tan importantes como la comprensión de sus efectos en el matrimonio. Las actitudes frente a la anticoncepción y la planificación familiar son de interés. ¿Qué método anticonceptivo usa el paciente? Sin embargo, el psiquiatra no debe asumir que el paciente sigue algún control de natalidad. Una paciente lesbiana a la que se le pregunte por el tipo de método anticonceptivo que usa (asumiendo que es heterosexual) puede suponer que el entrevistador no aceptará ni se mostrará comprensivo sobre su orientación sexual. Una pregunta más adecuada sería "¿Necesita emplear algún método de control de la natalidad?" o "¿Forma parte de su sexualidad la anticoncepción?". El psiquiatra debe comentar si el paciente quiere mencionar otros aspectos de su funcionamiento sexual y de su sexualidad. ¿Es consciente el paciente de los aspectos relacionados con el sexo seguro? ¿Ha contraído una enfermedad de transmisión sexual del tipo herpes o SIDA? ¿Está preocupado el paciente de ser seropositivo?

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SINOPSIS DE PSIQUIATRÍA

Antecedentes familiares. En esta sección del informe debe incluirse un breve resumen sobre cualquier enfermedad psiquiátrica, hospitalizaciones y tratamientos de familiares de grado cercano al paciente. ¿Existen antecedentes de alcoholismo u otro abuso de sustancias, o de comportamiento antisocial en la familia? Adicionalmente, la historia familiar debe recoger una descripción de la personalidad e inteligencia de las diversas personas que convivieron en el hogar familiar desde la infancia hasta el presente, así como de los distintos hogares en los que residió, definiendo qué papel desempeñó cada persona en su crianza y la relación actual que mantiene con cada una de esas personas. ¿Cuáles son las tradiciones étnicas, nacionales y religiosas del paciente? Otros informantes pueden estar disponibles para contribuir a la historia familiar, especificando la fuente por escrito. A menudo, los distintos miembros de la familia ofrecen versiones diferentes de los mismos hechos o personas. El psiquiatra debe valorar el insight (introspección) y la actitud de la familia hacia la enfermedad del paciente. ¿Siente el paciente que sus familiares le apoyan, son indiferentes o destructivos? ¿Cuál es el rol de la enfermedad en la familia? Otras preguntas que pueden proporcionar información útil en este apartado incluyen: ¿Cuál es la actitud del paciente hacia sus padres y hermanos? El psiquiatra debe pedir al paciente que describa a cada miembro de su familia. ¿A quién menciona en primer lugar? ¿A quién excluye? ¿A qué se dedica cada miembro de su familia? ¿Qué hacen sus hermanos? ¿Cómo resulta en comparación con la actividad del paciente, y cómo se siente el paciente al respecto? ¿A quién siente el paciente que se parece más en su familia y por qué? Sueños, fantasías y valores. Sigmund Freud estableció que el sueño es el camino real al inconsciente. Los sueños repetitivos son de especial valor. Si el paciente tiene pesadillas, ¿cuáles son los temas repetitivos? Algunos de los temas de los sueños más comunes son la comida, los exámenes, el sexo, el desamparo y la impotencia. ¿Puede describir el paciente un sueño reciente y discutir sus posibles significados? Las fantasías y las ensoñaciones diurnas son también una valiosa fuente de material inconsciente. Al igual que con los sueños, el psiquiatra puede explorar y registrar todos los detalles manifiestos y los sentimientos concomitantes. ¿Cuáles son las fantasías del paciente acerca del futuro? Si el paciente pudiera cambiar algo de su vida actual, ¿qué cambiaría? ¿Cuáles son las fantasías más comunes o favoritas del paciente en este momento? ¿Tiene ensoñaciones? ¿Se basan las fantasías del paciente en la realidad, o es incapaz de distinguir fantasía y realidad? El psiquiatra puede interrogar al paciente sobre su sistema de valores -tanto social como moral- incluyendo los concernientes a trabajo, dinero, ocio, hijos, padres, amistad, sexo, cuestiones comunitarias y aspectos culturales. Por ejemplo, ¿son vistos los hijos como una carga o una bendición? ¿Se vive el trabajo como un mal necesario, una tarea a evitar o una oportunidad? ¿Cuál es el concepto de lo bueno y lo malo para el paciente?

EVALUACIÓN DEL ESTADO MENTAL La evaluación del estado mental es la parte del examen clínico que describe el conjunto total de las observaciones e impresiones del examinador sobre el paciente psiquiátrico

Cuadro 7.1-5. Esquema de la evaluación del estado mental I.

II.

III. IV. V. VI.

VII. VIII. IX.

Descripción general A. Aspecto B. Comportamiento y actividad psicomotora C. Actitud hacia el examinador Humor y afecto A. Humor B. Afecto C. ¿Son apropiados? Lenguaje Trastornos de la percepción Pensamiento A. Proceso o Curso B. Contenido Sensorio y Cognición A. Alerta y nivel de conciencia B. Orientación C. Memoria D. Concentración y atención E. Capacidad para leer y escribir F. Capacidad visuoespacial G. Pensamiento abstracto H. Bases de la información e inteligencia Control de impulsos Juicio e insight (introspección) Fiabilidad

durante la entrevista. Mientras la historia del paciente es estable, su estado mental puede variar de un día para otro o en unas horas. El examen del estado mental es la descripción del aspecto del paciente, su lenguaje, acciones y pensamientos durante la entrevista. Incluso cuando un paciente está mutista o incoherente o se niega a responder preguntas, puede obtenerse gran cantidad de información a través de la observación cuidadosa. Aunque los formatos organizativos para escribir la información varían ligeramente, existen algunas categorías de obligada inclusión. En el cuadro 7.1-5 se perfila uno de dichos formatos. Descripción general Apariencia. Constituye una descripción del aspecto del paciente y de la impresión física global que transmite al psiquiatra, reflejada por su postura, pose, vestimenta y aseo. Si el paciente parece particularmente extraño, puede preguntarse: "¿Le ha hecho alguien comentarios sobre su aspecto?" "¿Cómo describiría su aspecto?" "¿Puede ayudarme a comprender algunas de sus elecciones en lo referente a su aspecto?" Entre los ejemplos de aspectos incluidos en la categoría de apariencia están el biotipo, postura, pose, vestuario, aseo, cabello y uñas. Los términos que se emplean habitualmente para describir la apariencia son sano, enfermo, enfermizo, con porte, anticuado, juvenil, desaliñado, aniñado o extraño. A continuación se citan signos de ansiedad: manos húmedas, frente sudorosa, postura tensa, ojos muy abiertos. Comportamiento y actividad psicomotora. Esta categoría se refiere a los aspectos tanto cualitativos como cuantitativos del comportamiento motor del paciente. Se incluyen los manierismos, tics, gestos, contracciones, comportamiento estereotipado, ecopraxia, hiperactividad, agitación, combatividad, flexibilidad, rigidez, marcha y agilidad.

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También se describen la inquietud, el retorcimiento de manos, las caminatas u otras manifestaciones físicas. Es importante percibir el retardo psicomotor o un enlentecimiento general de todos los movimientos corporales. Cualquier actividad sin intención o propósito claro debe ser descrita. Actitud hacia el examinador. Puede describirse como colaboradora, amigable, atenta, interesada, franca, seductora, defensiva, desdeñosa, perpleja, apática, hostil, juguetona, insinuante, evasiva o cautelosa, entre otros calificativos. Debe reflejarse asimismo el nivel de "rapport" establecido. Humor y afecto Humor. Se define como la emoción persistente y mantenida que colorea la percepción del mundo que el sujeto tiene. El psiquiatra ha de interesarse en si el paciente realiza voluntariamente comentarios sobre sentimientos o si, por el contrario, es necesario preguntárselo. Al explicitar el humor del paciente debe determinarse la profundidad, intensidad, duración y fluctuaciones. Entre los adjetivos empleados en dicha descripción se incluyen depresivo, desesperado, irritable, ansioso, iracundo, expansivo, eufórico, vacío, culpable, temeroso, fútil, autodespreciativo, asustado y perplejo. El humor puede ser lábil, cuando fluctúa o varía rápidamente entre extremos (p. ej., pasar en el transcurso de un momento de la risa sonora y expansiva al llanto desesperado). Afecto. Puede definirse como la respuesta emocional del paciente en un momento dado. Es lo que el examinador infiere de la expresión facial del paciente, incluyendo la cantidad y el rango de la expresividad. El afecto puede o no ser congruente con el humor. Se describe como dentro del rango de la normalidad, constreñido, embotado o plano. En el rango normal del afecto, existe una variación en la expresión facial, tono de voz, uso de las manos, y movimientos corporales. Cuando el afecto está constreñido, aparece una reducción clara en el rango y la intensidad de la expresión. De modo similar, cuando el afecto está embotado, la expresión está aún más reducida. Para diagnosticar un afecto plano, no debería encontrarse virtualmente signo de expresión afectiva alguna, la voz del paciente debería ser monótona, con una cara sin gesto. Embotado, plano y constreñido son términos empleados para referirse a la profundidad aparente de la emoción; al referirnos a los diversos tipos de humor hablamos de humor depresivo, orgulloso, iracundo, temeroso, ansioso, culpable, eufórico o expansivo. Es conveniente que el psiquiatra refleje cualquier dificultad del paciente a la hora de iniciar, mantener o terminar una respuesta emocional. Propiedad. La propiedad de las respuestas emocionales del paciente debe considerarse en el contexto del aspecto objeto de discusión. Un paciente delirante que describe su delirio de persecución debería mostrarse iracundo o asustado frente a las experiencias que cree que le están ocurriendo. La ira o el miedo en dicho contexto son una expresión adecuada. Algunos psiquiatras reservan el término "afecto inapropiado" para la cualidad de la expresión hallada en algunos pacientes esquizofrénicos, en la que el afecto del paciente es incongruente con lo que el paciente verbaliza (p. ej., un afecto plano mientras habla sobre impulsos homicidas).

Lenguaje Esta parte del informe describe las características físicas del lenguaje en función de su cantidad, velocidad de producción y calidad. Puede describirse al paciente como hablador, voluble, taciturno, poco espontáneo, o reactivo a las indicaciones del entrevistador. El discurso puede ser rápido o lento, presionado, dubitativo, emocional, dramático, monótono, de tono elevado, susurrante, farfullante, a trompicones o musitado. El deterioro en el lenguaje, como el tartamudeo, se incluye en esta sección. Deben indicarse los ritmos inusuales (llamados disprosodia), así como cualquier tipo de acento. ¿Es o no espontáneo el lenguaje del paciente? Alteraciones sensoperceptivas Las alteraciones sensoperceptivas, como alucinaciones o ilusiones, pueden experimentarse en referencia al yo o al ambiente. Debe describirse el sistema sensorial implicado (p. ej., auditivo, visual, olfatorio o táctil) junto con el contenido de la ilusión o experiencia alucinatoria. Las circunstancias en las que se da la experiencia alucinatoria son importantes, pues tanto las alucinaciones hipnagógicas (que ocurren cuando el sujeto se queda dormido) como las hipnopómpicas (que aparecen cuando el sujeto se despierta) son de mucho menor significación que otros tipos de alucinaciones. Las alucinaciones pueden ocurrir asimismo en períodos particularmente estresantes para el individuo. Los sentimientos de despersonalización o desrealización (sentimientos extremos de separación de uno mismo o del ambiente) constituyen otros ejemplos de alteraciones en la percepción. La formicación, sensación de tener insectos corriendo sobre o bajo la piel, se ve en la adicción a cocaína. Como ejemplos de las preguntas que se emplean para poner de manifiesto la experiencia alucinatoria se incluyen las siguientes: ¿Ha escuchado alguna vez voces o ruidos que nadie más pudiera oír o cuando no hubiera nadie a su lado? ¿Ha tenido alguna sensación extraña en su cuerpo que otros no parecen tener? ¿Ha tenido alguna vez visiones o ha visto cosas que los otros no parecen ver? Pensamiento El pensamiento se divide en curso (o forma) y contenido. El curso se refiere al modo como la persona enlaza ideas y asociaciones, la forma en que una persona piensa. El curso puede ser lógico y coherente o completamente ilógico e incluso incomprensible. El contenido se refiere a lo que la persona está pensando de hecho: ideas, creencias, preocupaciones, obsesiones. El cuadro 7.1-6 menciona los trastornos del pensamiento más comunes, divididos en curso y contenido. Curso del pensamiento (modo de pensar). El paciente puede presentar una sobreabundancia o una pobreza de ideas. Puede haber un pensamiento rápido, que llevado al extremo, se denomina fuga de ideas. Un paciente puede exhibir un pensamiento enlentecido o dubitativo. El pensamiento puede ser vago o vacío. ¿Responde el paciente realmente a las preguntas planteadas, tiene capacidad de pensamiento dirigido a un objetivo? ¿Son relevantes o irrelevantes las respuestas? ¿Existe una relación causa-efecto clara

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SINOPSIS DE PSIQUIATRÍA

Curso o forma del pensamiento Laxitud de asociaciones o descarrilamiento Fuga de ideas Aceleración del pensamiento Tangencialidad Circunstancialidad Ensalada de palabras o incoherencia Neologismos Asociaciones por asonancia Uso de términos homófonos Bloqueo del pensamiento Pensamiento vago Trastornos del contenido del pensamiento Delirios Paranoia Preocupaciones Obsesiones y compulsiones Fobias Ideas suicidas u homicidas Ideas de referencia e influencia Pobreza de contenidos

en las explicaciones del paciente? ¿Presenta asociaciones laxas (p. ej., las ideas manifestadas parecen no estar relacionadas y ser expresadas ideosincráticamente)? Los trastornos en la continuidad del pensamiento incluyen declaraciones que son tangenciales, circunstanciales, divagaciones, evasivas y perseverativas. El bloqueo del pensamiento supone la interrupción del hilo de pensamientos antes de que haya completado la idea; el paciente puede presentar una incapacidad para recordar lo que estaba diciendo o lo que pretendía decir. La circunstancialidad indica la pérdida de la capacidad de pensamiento dirigido a un objeto; en el curso de la explicación de una idea, el paciente aporta múltiples detalles irrelevantes y comentarios explicativos para eventualmente volver al punto de partida. La tangencialidad es una perturbación en la que el paciente pierde el hilo de la conversación y sigue pensamientos tangenciales estimulados por diversos estímulos, tanto internos como externos, irrelevantes sin volver a retomar el planteamiento inicial. Las alteraciones en el curso del pensamiento pueden ponerse de manifiesto como conexiones incoherentes o incomprensibles entre pensamientos (ensalada de palabras), asociaciones por asonancia, asociaciones semánticas (por el doble significado) y neologismos (palabras nuevas creadas por el paciente a través de la combinación o la condensación de otras palabras). Contenido del pensamiento. Entre las alteraciones del contenido del pensamiento se incluyen los delirios, preocupaciones (que pueden incluir la propia enfermedad del paciente), obsesiones ("¿Tiene ideas que sean intrusivas y repetitivas?"), compulsiones ("¿Existen cosas que usted hace de forma repetitiva una y otra vez?" "¿Hay cosas que usted tiene que hacer de determinada forma o en un orden concreto, y que si no las hace así, tiene que repetirlas?"), fobias, planes, intenciones, ideas recurrentes sobre suicidio u homicidio, síntomas hipocondríacos, e instintos antisociales específicos. ¿Piensa el paciente en hacerse daño? ¿Existe un plan? Una categoría principal dentro de las alteraciones del contenido del pensamiento la constituyen los deli-

rios. Los delirios o ideas delirantes pueden ser congruentes con el estado de ánimo (acordes con un humor depresivo o elevado) o no-congruentes. Los delirios son creencias falsas, fijas, que no guardan relación con el origen cultural del paciente. El contenido de cualquier sistema delirante debe • describirse, y el psiquiatra ha de intentar evaluar su grado de organización y la convicción del paciente acerca de su validez. El modo en que afecta a la vida del paciente se describe adecuadamente en la historia del episodio actual. Las ideas delirantes pueden ser extrañas y pueden implicar creencias sobre control externo. Los temas pueden ser: persecutorio o paranoide, grandioso, de celos, somático, de culpa, nihilista o erótico. Las ideas de referencia o de influencia deben también describirse. Como ejemplos de ideas de referencia pueden citarse la creencia de que la radio o la televisión están hablando sobre uno. Serían ideas de influencia las creencias que implicasen que otra persona o una fuerza controlen algún aspecto del comportamiento propio. Sensorio y cognición Este apartado de la evaluación del estado mental pretende determinar la función orgánico-cerebral y la inteligencia del paciente, su capacidad para el pensamiento abstracto y el nivel de insight (introspección) y juicio. El Mini-Mental State Examination es un instrumento rápido diseñado para una evaluación grosera de la función cognitiva. Evalúa la orientación, memoria, cálculo, capacidad de lectura y escritura, habilidad visuoespacial y lenguaje. Se hace una medición cuantitativa de dichas funciones en el paciente; un resultado perfecto supone 30 puntos. El MMSE se emplea ampliamente como un método simple y rápido para evaluar posibles déficit cognitivos. El cuadro 10.1-2 muestra un ejemplo del MMSE. Alerta y nivel de conciencia. Las alteraciones en el nivel de conciencia habitualmente indican deterioro orgánico cerebral. La obnubilación de conciencia consiste en una disminución del grado de percepción del ambiente. El paciente puede no ser capaz de mantener la atención frente a estímulos ambientales o de mantener un pensamiento o un comportamiento dirigido a un objetivo. La obnubilación o el enturbamiento de la conciencia con frecuencia no es un estado mental fijo. El paciente típico sufre oscilaciones en el grado de conciencia del ambiente que le rodea. A menudo se acompaña de un deterioro de la orientación, aunque a la inversa esta relación no se cumple necesariamente. Algunos de los términos empleados para describir el nivel de conciencia de un paciente son: obnubilación, somnolencia, estupor, coma, letargía, alerta y estado de fuga. Orientación. Los trastornos de la orientación se separan tradicionalmente en tiempo, espacio y persona. Cualquier deterioro aparece habitualmente en ese orden (es decir la orientación temporal se pierde antes que la espacial); de modo análogo, cuando el paciente mejora el deterioro desaparece en orden inverso. El psiquiatra debe determinar si el paciente puede decir la fecha y la hora aproximada del día. Además, si el paciente está en el hospital, ¿sabe cuánto tiempo lleva allí? ¿se comporta como si estuviera orientado en el presente? Con respecto a las cuestiones acerca de la orientación espacial, no es suficiente con que el paciente mencione el nombre y la situación del hospital correcta-

EVALUACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE PSIQUIÁTRICO

mente, debe además comportarse como si supiera donde está. Al evaluar la orientación en persona, el psiquiatra pregunta si el paciente conoce los nombres de las personas que rodean al enfermo/a y si entiende sus relaciones con él/ella. ¿Sabe quién es el examinador? Sólo en los casos más severos los pacientes no saben quiénes son. Memoria. Las funciones mnésicas se han dividido tradicionalmente en cuatro áreas: memoria remota, memoria del pasado reciente, memoria reciente, y retención inmediata y recuerdo. La memoria reciente puede explorarse preguntando al paciente por su apetito y después por si recuerda lo que tomó para desayunar o para cenar la noche anterior. Puede preguntársele en ese momento si recuerda el nombre del entrevistador. Un test para medir la retención inmediata consiste en pedir al paciente que repita seis números primero en el mismo orden y posteriormente en orden inverso. La memoria remota puede comprobarse pidiendo al paciente información sobre su infancia que pueda corroborarse a posteriori. Para la memoria del pasado reciente puede solicitarse al paciente que rememore algunos de los hechos o noticias más notables de los últimos meses. A menudo en los trastornos cognitivos, la memoria reciente o a corto plazo, se afecta antes, y la memoria remota o a largo plazo después. Si existe daño, ¿Qué esfuerzos hace para afrontarlo o para disimularlo? ¿Emplea la negación, fabulación, reacción catastrófica o la circunstancialidad para encubrir el déficit? Las reacciones a la pérdida de memoria pueden proporcionar importantes pistas sobre trastornos subyacentes y sobre mecanismos de afrontamiento. Por ejemplo, es más probable que muestre preocupación por la pérdida de memoria un paciente que aparenta sufrir un deterioro mnésico pero que, de hecho, está deprimido, que un paciente en el que su pérdida de memoria es secundaria a una demencia. La fabulación (responder con falsedades de manera inconsciente cuando la memoria está afectada) se asocia más estrechamente con los trastornos cognitivos. En el cuadro 7.1-7 se ofrece un resumen de las pruebas de memoria. Concentración y atención. La concentración de un paciente puede afectarse por diversas razones. Así, tanto los trastornos cognitivos, como la ansiedad, depresión, o estímulos internos -como las alucinaciones auditivas- pueden contribuir a empeorar la concentración. Ir restando a 100 de 7 en 7 es una tarea que requiere a la vez concentración junto con la integridad de las capacidades cognitivas. ¿Fue capaz el paciente de restar 7 a 100 y de seguir restando de 7 en 7? Si el paciente no podía restar de 7 en 7 ¿podía de 3 en 3? ¿Completaba tareas más sencillas: 4 x 9, 5 x 4? El examinador debe determinar en todos los casos si la dificultad es debida a ansiedad, alguna alteración del humor o de la conciencia o un déficit del aprendizaje. La atención se evalúa mediante cálculos o pidiendo al paciente que deletree la palabra "mundo" (u otras) al revés. También puede pedirse al paciente que nombre cinco cosas que empiecen por una determinada letra. Capacidad de lectura y escritura. Debe pedírsele al paciente que lea una frase (p. ej., "Cierre los ojos") y que haga lo que en dicha frase se dice. Entonces se le pide que escriba una frase sencilla pero completa. Habilidad visuoespacial. Se pide al paciente que copie una figura, como por ejemplo la esfera de un reloj o dos polígonos entrelazados.

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Cuadro 7.1-7. Resumen de los tests de memoria Trate de determinar qué parte del proceso está afectada, el registro, la retención o la evocación del material memorizado Memoria remota: Datos de la infancia, hechos relevantes que se sepa le han sucedido al paciente cuando era joven o cuando estaba sano, cuestiones personales, material neutral Memoria del pasado reciente: los meses pasados Memoria reciente: los días precedentes, el día anterior, qué ha tomado para desayunar, comer o cenar Retención y recuerdo inmediatos: medidas dígito-palmares; capacidad para repetir seis cifras, primero hacia delante y después hacia atrás (una persona con una memoria sin alteraciones suele repetir seis cifras hacia atrás sin problemas); capacidad para repetir tres palabras, inmediatamente y transcurridos 3-5 minutos

Pensamiento abstracto. El pensamiento abstracto es la habilidad del paciente para manejar conceptos. En ocasiones, presentan alteraciones en la forma en que conceptualizan o manejan ideas. ¿Puede explicar las similitudes, como las que hay entre una manzana y una pera o entre la verdad y la pureza? ¿Comprende el significado de refranes simples como "agua pasada no mueve molino"? Las respuestas pueden ser concretas (dando ejemplos específicos para ilustrar el sentido) o excesivamente abstractas (dando una explicación demasiado general). Debe reflejarse lo apropiado de las respuestas y la manera en que estas se ofrecen. En la reacción catastrófica, los pacientes con daño cerebral se vuelven muy emocionales y carecen de pensamiento abstracto. Consolidación de la información e inteligencia. Si se sospecha deterioro cognitivo, ¿Tiene problemas con tareas mentales como calcular el cambio de 10 dólares tras una compra de 6,37 dólares. Si dicha tarea resulta muy difícil, ¿Resuelve problemas sencillos (como cuántas monedas de duro hay en 1,35 dólares)? La inteligencia del paciente se relaciona con el vocabulario y con los fundamentos del conocimiento (p. ej., distancia de Nueva York a París, o la lista de los presidentes de los Estados Unidos). El nivel educacional del paciente (tanto la educación formal como la autoeducación) y el status socioeconómico deben tenerse en cuenta. El manejo por un paciente de conceptos difíciles o sofisticados puede ser reflejo de inteligencia incluso en ausencia de una educación formal o de unos extensos fundamentos. En el fondo, el psiquiatra estima la capacidad intelectual del paciente y si puede funcionar a nivel de una dotación básica. Control de impulsos ¿Es capaz el paciente de controlar los impulsos agresivos, sexuales o de otro tipo? Una evaluación del control de impulsos es crítica para aclarar la conciencia del paciente sobre el comportamiento socialmente correcto y supone una medida del peligro potencial del paciente para los demás y para sí mismo. En algunos pacientes, la incapacidad para controlar los impulsos puede ser secundaria a trastornos cognitivos, trastornos psicóticos, o resultado de defectos caracterológicos crónicos, como los observados en los trastornos de personalidad. Puede realizarse una estimación del control de impulsos a partir de la información de la historia reciente del paciente y de la observación del comportamiento del paciente durante la entrevista.

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SINOPSIS DE PSIQUIATRÍA

INFORME PSIQUIÁTRICO

Juicio e insight (introspección) Juicio. Durante la elaboración de la historia clínica, el psiquiatra debe ser capaz de evaluar numerosos aspectos de la capacidad de juicio social del paciente. ¿Comprende el paciente las consecuencias probables de su comportamiento, y le influye dicha comprensión? ¿Puede predecir el paciente lo que haría en una situación imaginaria? Por ejemplo, ¿qué haría el paciente si oliera a humo en un cine repleto de gente? Insight (introspección). El insight constituye el grado de conocimiento y conciencia que el paciente tiene de estar enfermo. Puede exhibir una completa negación de su enfermedad, o tener cierta conciencia pero echarle la culpa a otras personas, a factores exógenos, o incluso a factores orgánicos. Puede a veces reconocer que tiene una enfermedad, pero atribuirlo a una parte de sí mismos desconocida y misteriosa. El insight (introspección) intelectual aparece cuando el paciente puede admitir que está enfermo reconociendo que sus fracasos a la hora de adaptarse son, en parte, debidos a sus propios sentimientos irracionales. En cualquier caso, la principal limitación para el insight intelectual es que los pacientes son incapaces de aplicar el conocimiento para modificar futuras experiencias. El verdadero insight (introspección) emocional tiene lugar cuando el paciente cobra conciencia de sus propios motivos y sentimientos profundos que le llevan al cambio en su personalidad y su comportamiento. A continuación se presenta un resumen de los niveles de insight (introspección): 1. Negación completa de la enfermedad 2. Ligera conciencia de enfermedad y de necesitar ayuda pero negándolo al mismo tiempo 3. Conciencia de enfermedad pero culpando a los demás, a factores externos o a factores orgánicos 4. Conciencia de enfermedad que es debida a algo desconocido en el paciente 5. Insight (introspección) intelectual: Admisión por el paciente de la enfermedad y de que los síntomas o déficit en el ajuste social se deben a sus propios sentimientos irracionales u otras alteraciones sin aplicar dichos conocimientos a futuras experiencias. 6. Verdadero insight (introspección) emocional: conciencia emocional de los motivos y sentimientos en el paciente y en las personas importantes en su vida, que pueden llevar a cambios básicos en el comportamiento. Fiabilidad La sección de evaluación del estado mental concluye con la impresión del psiquiatra sobre la fiabilidad del paciente y de su capacidad para informar de modo apropiado sobre su situación. Asimismo, se acompaña de una estimación de la impresión sobre la veracidad del paciente. Por ejemplo, si el paciente trata abiertamente sobre abuso significativo de sustancias o sobre otras circunstancias que sabe que pueden causar una mala impresión (p. ej., problemas con la ley), el psiquiatra puede estimar que la fiabilidad del paciente es buena.

Cuando el psiquiatra ha completado una historia psiquiátrica y una evaluación del estado mental detalladas, la información obtenida se escribe y organiza en el informe psiquiátrico. El informe psiquiátrico sigue el esquema estándar para la entrevista psiquiátrica y la evaluación del estado mental. En dicho informe, el psiquiatra 1) señala la crítica cuestión de los estudios diagnósticos adicionales que deben hacerse, 2) añade un resumen de los hallazgos, tanto positivos como negativos, 3) realiza una tentativa de diagnóstico multiaxial, 4) da un pronóstico, 5) ofrece una formulacióa psicodinámica y 6) suministra un conjunto de recomendaciones de manejo. Estudios diagnósticos adicionales A. B. C. D.

Exploración física general Exploración neurológica Entrevistas psiquiátricas adicionales Entrevistas con familiares, amigos o vecinos por un asistente social E. Tests psicológicos, neurológicos o de laboratorio como sean indicados: electroencefalograma, tomografía axial computadorizada, resonancia magnética nuclear, pruebas de otros cuadros clínicos, comprensión de lectura y pruebas de escritura, pruebas para afasia, tests psicológicos proyectivos, test de supresión de dexametasona. test de intoxicación con metales pesados en orina de 24 horas. Resumen de los hallazgos positivos y negativos Se resumen los síntomas mentales, datos históricos (p. ej., historia familiar), hallazgos médicos y de laboratorio, junto con los resultados de las pruebas neurológicas y psicológicas si están disponibles. Diagnóstico La clasificación diagnóstica se hace de acuerdo con la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) de la Asociación Psiquiátrica Americana. El DSM-IV emplea un esquema de clasificación multiaxial que consta de cinco ejes, que deben cubrirse en el diagnóstico. El Eje I incluye todos los síndromes clínicos (trastornos afectivos, esquizofrenia, trastorno de ansiedad generalizada) y otros cuadros que pueden ser objeto de atención clínica. El Eje II consta de los trastornos de personalidad y el retraso mental. En el Eje III se incluye cualquier enfermedad (p. ej., epilepsia, enfermedad cardiovascular, trastornos endocrinos). El Eje IV se ocupa de los problemas psicosociales y ambientales (p. ej., divorcio, lesiones, muerte de un ser querido) relevantes para la enfermedad. Finalmente, en el Eje V se hace referencia a la evaluación global del funcionamiento del paciente durante la entrevista (social, ocupacional, psicológica), empleando una escala con un intervalo del 1 (funcionamiento gravemente deteriorado) al 100 (funcionamiento superior).