Request for Placement on the Palm Desert Charter Middle School Waiting List Application Deadline is April 7, 2017 for the 2017/2018 School Year

To validate the Request for Placement, a signed and dated application MUST be hand delivered to: Palm Desert Charter Middle School, 74200 Rutledge Way, Palm Desert, CA 92260 Date

Student Last Name

Student First Name

Birth Date

Gender

Middle

Office Use Only Date Rec’d:____________ Time _________________ Staff Initials____________

Parent Name

Street Address

City, State

Zip

Mailing Address (if different than above)

City, State

Zip

Home Phone

Current Grade

Cell Phone

Grade Applying For

Current School

Sibling Information Name and grade of children already attending PDCMS: Name Grade 1. 2. Name, grade and school of other children attending DSUSD: Name Grade School 1. 2. 3.

Email Address

Home School (if different from Current School)

Is your child on an IEP (Special Education)? Middle School of Residence

Additional Information (Please mark all that apply) ___PDCMS Preference Zone ___Sibling of current PDCMS student ___Child of PDCMS or WCS Staff member ___WCS/Lincoln ES/Carter ES student on an Intra/Inter District transfer ___DSUSD Resident ___Out of DSUSD Boundary_____________________________ (list district of attendance)

Ethnicity (Please mark all that apply) Required for federal reporting purposes ___African American ___Asian/Pacific Islander ___Caucasian ___Native American ___Hispanic ___Other____________________________

I am applying for placement of my child on the waiting list for Palm Desert Charter Middle School. All information has been presented accurately. I will notify the school personnel should any residency information change. Inaccurate information will invalidate this application. For further information call the PDCMS office at 760 862-4320 and/or visit the PDCMS Web site: www.dsusd.us/schools/pdcms

Parent/Guardian Signature

Date of Application

Solicitud para Colocación en la Lista de Espera para Palm Desert Charter Middle School Fecha Limite es el 7 de abril del 2017 para el año escolar 2017/2018

Para que su petición sea valida, una solicitud con firma y fecha tiene que ser entregada a: Palm Desert Charter Middle School, 74200 Rutledge Way, Palm Desert, CA 92260 Fecha

Apellido del Estudiante

Fecha de Nacimiento

Primer Nombre del Estudiante

Género

Segundo

Solo Para Uso de Oficina Fecha de entrega:_______ Hora _________________ Iniciales de empleado____

Nombre del Padre

Dirección

Ciudad, Estado

Codigo Postal

Dirección de Envio Postal (si es diferente de arriba)

Ciudad, Estado

Codigo Postal

Teléfono de Casa

Grado Actual

Teléfono Celular

Grado para el que se esta Aplicando

Escuela Actual

Información de Otros Hermanos Nombre y grado de niños ya asistiendo PDCMS: Nombre Grado 1. 2.

Nombre, grado y escuela de otros niño/as asistiendo DSUSD: Nombre Grado Escuela 1. 2. 3.

Esta su hijo/a en IEP (Educación Especial)?

Email

Escuela Actual de Residencia

Escuela intermedia de Residencia

Información Adiciónal (Favor de marcar todo lo que aplique) ___Zona de preferencia a PDCMS ___Hermano/a de un estudiante actual de PDCMS ___Hijo/a de un empleado de PDCMS/WCS ___Estudiante de Primaria WC/Lincoln/Carter con transferencia Dentro/Fuera del Distrito ___Residente de DSUSD ___Fuera de las fronteras de DSUSD ______________ (ponga el distrito de asistencia) Etnica (Favor de marcar todo lo que aplique)

Requerida para propósitos de reportes federales ___Africano Americano ___Asiano/Pacifico Isleño ___Caucáseo ___Nativo Americano ___Hispano ___Otro____________________________

Solicito la colocación de mi niño/a en la lista de espera para Palm Desert Charter Middle School . Toda la información se ha presentado con exactitud. Notificaré al personal de la escuela si ubiese cualquier cambio de información de residencia. Información inexacta invalidará esta solicitud. Para información adicional llame a la oficina de PDCMS y/o vea el website de PDCMS. www.dsusd.us/schools/pdcms

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Firma de Padre/Guardian

Fecha de Solicitud