Niepubliczna Poradnia Psychologiczno-Pedagogiczna Pro Edu w Łomży ul. Wojska Polskiego 113, 18-400 Łomża tel. 792 193 234, e-mail: [email protected], www.poradnia-lomza.pl -

Zgłoszenie dziecka do udziału w zajęciach: „Mam dwie ręce, nimi kręcę” – ćwiczenia usprawniające grafomotorykę dzieci pięcio- i sześcioletnich. 1. Imię/imiona i nazwisko dziecka: ................................................................................................................................................................... 2. PESEL ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 3. Data i miejsce urodzenia dziecka: ..................................................................................................................................................................... 4. Imię i nazwisko matki/ojca/opiekuna prawnego (osoby zgłaszającej dziecko) ..................................................................................................................................................................... 5. Adres zamieszkania: ...................................................................................................................................................................... 6. Telefon: ....................................................................................................................................................................... 7. Przedszkole i grupa wiekowa ....................................................................................................................................................................... 8. Istotne informacje o stanie zdrowia dziecka, które mogą mieć wpływ na aktywność fizyczną przewidzianą podczas zajęć: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………..................................................... Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych moich i dziecka na potrzeby zdiagnozowania dziecka w Poradni, dokumentowania przebiegu zajęć terapeutycznych oraz obowiązujących przepisów o statystyce publicznej zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm). Dane osobowe nie będą wykorzystywane w celach marketingowych. Powyższy zakres danych wymagany jest podczas kontroli wizytatorów z Kuratorium Oświaty. …………………………………………………….………………………………………………. data i czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego